麻醉期間的體溫管理(新版)

麻醉期間的體溫管理中山一院麻醉科張輝恒溫動物變溫動物區(qū)別在于體核溫度*體核溫度（core

temperature）：食道、鼓膜體表溫度（shell

temperature）：皮膚體溫的生理Coolshellhotcore體溫調(diào)節(jié)的自動控制示意圖

（自主性和行為性）調(diào)定點下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞產(chǎn)熱裝置（骨骼肌，肝臟）散熱裝置（汗腺，皮膚血管）深部溫度溫度感受裝置體溫麻醉后體溫的變化年齡：老年、早產(chǎn)兒、低體重新生兒和嬰幼兒手術(shù)操作的影響：消毒，暴露、沖洗室溫麻醉作用產(chǎn)熱不足：危重病人、極度衰竭病人圍術(shù)期體溫下降的原因肌肉薄靜息的肌張力低體表面積/體重增大皮膚收縮血管反應(yīng)能力降低老年病人容易出現(xiàn)低溫的原因體表面積/體重增大熱傳導(dǎo)高皮下組織少缺乏寒顫反應(yīng)體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育不完善早產(chǎn)兒缺乏棕色脂肪小兒容易出現(xiàn)低溫的原因長時間的暴露大面積的暴露沖洗液術(shù)中體液的大量交換外科操作導(dǎo)致低溫體溫的再分布輻射蒸發(fā)傳導(dǎo)對流圍術(shù)期體溫下降的方式心血管：SVR↑室性心律失常心肌抑制低血壓降低組織代謝率，減少組織灌注增加血液粘滯度，氧離曲線左移，凝血功能障礙，血小板減少降低腦血流，腦血管阻力增加，MAC下降，蘇醒延遲肝腎血流下降，藥物代謝減慢，麻醉用藥減量寒顫產(chǎn)熱可增加300%，伴隨氧耗最高增加至500%低溫對機體的影響術(shù)前評估和預(yù)熱體表加溫紅外線輻射器變溫毯壓力空氣加溫器輸入液體加溫圍術(shù)期保溫維持環(huán)境溫度大于21℃覆蓋保溫毯液體加溫大量輸液和沖洗使用緊閉或半緊閉麻醉循環(huán)回路，減少蒸發(fā)人工鼻、霧化器（大流量呼吸機）低溫的預(yù)防和治療病人情況：嚴(yán)重感染、膿毒癥、脫水、甲亢手術(shù)室溫度和濕度過高手術(shù)無菌單覆蓋過多抗膽堿能藥物阻滯節(jié)后膽堿能神經(jīng)，抑制腺體分泌二氧化碳蓄積骨水泥置入惡性高熱圍術(shù)期體溫升高的原因連續(xù)監(jiān)測體溫正確選擇抗膽堿藥物手術(shù)室合適的溫度23-25℃和濕度60-70%麻醉避免缺氧和二氧化碳蓄積各種沖洗液和輸注液體保持合適的溫度物理降溫：冰袋和酒精擦浴圍術(shù)期體溫升高的防治在全身麻醉中，應(yīng)用某些藥物（如酚噻嗪類藥物）阻滯自主神經(jīng)系統(tǒng)，用物理降溫的方法將病人體溫降至預(yù)定的范圍，以降低組織代謝，提高機體對缺氧的耐受能力，適應(yīng)治療或手術(shù)上的需要，稱為人工低溫。人工低溫的定義低溫的程度淺低溫：34~30℃中低溫：30~28℃深低溫：<20℃超深低溫：<15℃體溫和意識的關(guān)系

34℃神志清，記憶力減弱或消失

33~32℃開始嗜睡，對簡單命令有反應(yīng)能隨意運動，但表達能力減退

32~31℃開始有麻醉作用，隨意運動失調(diào)

29℃對命令仍有反應(yīng)，但隨意運動喪失

27℃反應(yīng)遲鈍，命令無反應(yīng)，不能說話

26~25℃瞳孔對光反射、嘔吐反射全消失

20~18℃意識完全消失耗氧量、代謝率降低心臟作功減少減少麻醉藥的用量抑制酶的活性和細菌的活力抗凝作用，但不延長出血時間低溫的特點心血管手術(shù)神經(jīng)外科手術(shù)肝腎手術(shù)創(chuàng)傷大、出血多的手術(shù)控制高溫腦復(fù)蘇人工低溫的適應(yīng)癥體溫℃阻斷循環(huán)時間（min）32-308-930-2810-1528-1815-45低于1845-60不同體溫時阻斷循環(huán)的安全時限37℃28-32℃25℃大腦3814-15脊髓30-45腎30-4060肝2060不同溫度下重要臟器耐受循環(huán)阻斷時限（min）避免寒顫反應(yīng)肌肉完全松弛末梢血管擴張麻醉選擇——全身麻醉降溫方法體表降溫：（1）冰水浴或冰屑降溫法：①方法：身體的大部分浸泡在冰水中維持水溫0~4℃

溫度降至34~33℃→撤去冰水②體溫續(xù)降：少者2~3℃，多者5~6℃續(xù)降程度：體型、室溫、藥物、冰浴時間③注意：心前區(qū)、耳廓、指趾、會陰勿與冰塊接觸④優(yōu)點：效果好、簡單，不需體外循環(huán)冰袋、冰帽降溫法方法：冰袋置于大血管淺在部位，頭部置于冰槽或戴冰帽或二者聯(lián)合應(yīng)用特點：降溫緩慢，寒戰(zhàn)反應(yīng)少，體溫續(xù)降少適應(yīng)證：適用于嬰幼兒、腦復(fù)蘇、術(shù)中高熱、嚴(yán)重感染缺點：成人降溫效果差、尤其體胖者變溫毯降溫法方法：變溫毯內(nèi)管道充滿冰水，并與冷熱水交換機相連，管道內(nèi)的水不斷流動、循環(huán)→體溫下降適用：淺低溫、低溫的維持體腔降溫多用于胸、腹腔手術(shù)方法：0~4℃生理鹽水灌洗胸、腹腔注意：冰水接觸心臟→心律失常缺點：需大量生理鹽水，操作時需暫停手術(shù)輔助手段、補救方法，一般不單獨應(yīng)用體外循環(huán)血液降溫法：體外循環(huán)手術(shù)裝置：人工心肺機、熱交換器（變溫器）方法：血流引向體外→熱交換器冷卻→用泵將血回輸體內(nèi)特點：降溫、復(fù)溫快，可控性好，血流豐富的心、腦、肝、腎降溫快

注意：降溫不均勻、溫差大→代謝性酸中毒水和血溫差≤8~10℃，以免形成氣栓最高水溫不宜>42℃，以免破壞RBC體外循環(huán)與體表降溫相結(jié)合的方法方法：體表降溫至32℃→開胸連接體外循環(huán)機→體外循環(huán)血液降溫適應(yīng)證：深低溫停循環(huán)的手術(shù)注意：應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和循環(huán)阻斷時限靜脈輸入冷液體(4~6℃)降溫適用于術(shù)中高熱、嚴(yán)重創(chuàng)傷注意：冷液體輸注過快→心律失常體表復(fù)溫：變溫毯腹腔或胸腔用40-45℃鹽水復(fù)溫體外循環(huán)下復(fù)溫復(fù)溫低溫麻醉術(shù)中監(jiān)測體溫監(jiān)測：降溫過程中，身體各部分溫度下降程度不一致鼻咽溫度：反映腦的溫度食管溫度：相鄰主動脈→大血管溫度，可稱為中心溫度直腸溫度：下降最慢→腹部臟器溫度血流溫度：需特殊的溫度探頭循環(huán)監(jiān)測血壓：中度以上低溫→袖帶聽診法深低溫→動脈直接測壓ECG：PR間期、QRS叢、QT間期延長，產(chǎn)生“游走性節(jié)律點”→心律失常室顫CVP：血液滯留在V系統(tǒng)→CVP↑其他監(jiān)測尿量電解質(zhì)和血氣監(jiān)測血液流變學(xué)監(jiān)測避免寒顫反應(yīng)防止凍傷復(fù)溫用水或復(fù)溫毯溫度不宜超過45℃避免降溫時身體各部位溫差過大體表體腔降溫防止室顫和腦損害嚴(yán)格掌握低溫條件下的阻斷時間低溫期間的注意事項低溫的并發(fā)癥御寒反應(yīng)麻醉深度不夠→嚴(yán)重御寒反應(yīng)→耗氧量↑↑措施：適當(dāng)加深麻醉吩噻嗪類藥、肌松藥心律失常降溫→各種心律失常，如頻發(fā)室早、室速室顫：體溫<28℃時易發(fā)生

臨界溫度：成人為26~28℃

兒童可更低而不發(fā)生室顫

誘發(fā)原因：交感相對興奮酸堿失衡（酸、堿中毒）電解質(zhì)紊亂（低鉀、高鈣）

措施：

①加強監(jiān)測，避免中心體溫<28℃②充分供氧，避免過度通氣和CO2蓄積