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文檔簡介
難治性高血壓的診斷和處理一、定義
難治性高血壓(RH)指≥3種抗高血壓藥物應用足量后血壓仍未達標的高血壓,或至少需要4種藥物或以上藥物才達標者。三種藥物中是包含噻嗪類利尿劑在內(nèi)的抗高血壓藥。二、診斷——原因篩查三步走(一)判斷是否是假性高血壓、白大衣高血壓。(二)尋找影響高血壓治療的原因和并存癥。包括:1,患者服藥的依從性;2,降壓藥選擇不當(劑量、聯(lián)合應用);
3,聯(lián)合應用其它藥物的影響;
4,未改變生活方式;
5,容量負荷過重(包括腎功能受損);
6,慢性疼痛、長期焦慮等(三)有無繼發(fā)性高血壓的線索可尋?年齡過小或老年發(fā)病新近發(fā)生的高血壓而進展較快者血壓升高與靶器官損害不匹配(包括對心、腦、腎、眼底改變等)青年高血壓腦卒中高血壓伴低血鉀、伴肥胖或消瘦陣發(fā)性高血壓嚴重鼾癥者四肢血壓超出常理的變化大血管區(qū)聞及血管雜音(四)啟動繼發(fā)性高血壓的篩查病況RH中的患病率診斷試驗治療證據(jù)OSAHS60~70%多導睡眠監(jiān)測CPAP高原醛7~20%血Ald/PRA螺內(nèi)酯、手術高腎動脈狹窄2~24%雙側(cè)腎多普勒選擇性腎A造影后介入或手術高腎實質(zhì)疾病1~2%血尿檢、影像學病因治療,藥物高藥物、酗酒2~4%病史收集停用中甲狀腺病<1%TSH、T3、T4等基礎病治療中嗜鉻細胞瘤<1%血尿兒茶酚胺、影像學檢查手術中主動脈縮窄<1%MRI、DSA動脈造影手術中三、生活方式干預限制鈉鹽:1.7克/日,使診所血壓下降5/3mmHg;1.1克/日,使血壓下降23/9mmHg每天至少有氧健身運動30分鐘,通過8~12周,使血壓下降6/3mmHg。四、RH處理流程建議(七步法)
1,排除假性和白大衣高血壓;如血壓<130/80,治療不變
3,如>130/80,評估攝鈉量、成癮藥物、降壓藥審核、依從性
5,如不達標,查血鉀Ald/PRA、睡眠監(jiān)測、腎動脈B超、CT,甲功系列
2,HBPM、ABPM監(jiān)測
4,如eGFR>30ml/min用氯噻嗪,如<30ml/min用呋噻米6,如eGFR>30ml/min血鉀不高,加用螺內(nèi)酯等四線藥物
7,如血壓不降,加用五線藥五、藥物治療方案首先是一線三種藥物聯(lián)合應用,并且進行劑量調(diào)整;如不能達標,可加用第四種藥物如不適應,或有不良反應、禁忌癥,可選用第五線類藥物使用。降壓一線藥三種——利尿劑(排鉀)排鉀利尿劑劑量范圍次/日不良反應特殊適應癥證據(jù)噻嗪類氫氯噻嗪12.5~5011,低鈉低鉀低血容量ISH開始高吲達帕胺1.25~512,血尿酸、美托拉宗2.5~101血糖升高氯噻酮12.5~2513,腎功不全襻利尿劑呋塞米20~1602低鉀,低容量腎功不全心衰進展CKD中托拉塞米2.5~801~2一線降壓藥——保鉀利尿劑、D-CCBs藥物劑量次/日不良反應特殊適應癥證據(jù)保鉀利尿劑阿米洛利5~20mg1高血鉀,中氨苯蝶定25~1001腎功不全D-CCBs氨氯地平2.5~101下肢水腫ISH高非洛地平2.5~201~2牙齦增生尼卡地平30~1202硝苯地平30~1201西尼地平5~101~2少拉西地平2~4~61少樂卡地平10~201少貝尼地平4~81少一線降壓藥——ND-CCBs、ACEIsNDP-CCBs地爾硫卓120~540mg/d1次/日下肢水腫傳導阻滯SVT中維拉帕米120~4801牙齦增生、心衰ACEIs貝那普利10~801~2咳嗽、高鉀、血管性水腫CHF、CKD高卡托普利25~1502·~3依那普利2.5~401~2福辛普利10~801~2賴諾普利10~401~2培多普利4~16mg1雷米普利2.5~201奎那普利5~801群多普利1~8mg1一線降壓藥——ARBs藥物劑量范圍(天)次/日不良反應特殊適應癥證據(jù)ARBs氯沙坦25~100mg/d2高血鉀CHF、CKD高纈沙坦80~3201~2厄貝沙坦150~3001~2坎地沙坦4~32mg1替米沙坦20~801奧美沙坦5~401依普沙坦400~8001~2阿奇沙坦40~801四線降壓藥藥物劑量范圍次/日不良反應特殊適應癥證據(jù)鹽皮質(zhì)素受體拮抗劑螺內(nèi)酯12.5~400mg1~2高血鉀、低容量、腎損CHF原醛高依普利酮25~1001~2心梗后心功不全五線降壓藥種類藥物劑量mg/日次/日反應強適應癥證據(jù)腎素抑制劑阿利吉侖75~3001高鉀、腹瀉無中B-Bs阿替洛爾25~1001心率減慢高倍他洛爾5~201AVB比索洛爾2.5~201美托洛爾50~4502~3心梗美托(琥)50~2001~2心衰普奈洛爾40~1802支氣管痙攣、抑郁拉貝洛爾200~4002卡維地洛6.25~502種類藥物劑量/日次/日不良反應強適應癥證據(jù)a受體阻滯劑多沙唑嗪1~16mg1體位低血壓嗜鉻細胞瘤中哌唑嗪1~40mg2~3特拉唑嗪1~20mg1前列腺增生酚芐明20~120mg血管擴張藥肼屈嗪10~2002心動過速LE現(xiàn)象無中米諾地爾25~1001水腫、多毛經(jīng)導管腎交感神經(jīng)射頻消融術對頑固性高血壓,藥物治療不能達標者,而腎動脈
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