疾病救治與安全

疾病救治與安全瑞安市人民醫(yī)院紅十字分院胡永啟孫子曰：兵者，國之大事，死生之地，存亡之道，不可不察也。醫(yī)者，人之大事，死生之地，存亡之道，不可不察也。●●●●●●●●●●●●●1●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●1●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●1●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●疾病救治醫(yī)患安全毛澤東：戰(zhàn)略上藐視敵人，戰(zhàn)術(shù)上重視敵人急診主要臨床決策方法的特點上消化道大出血初步評估：評估生命體征開放靜脈通道初步快速：問病史體查談話告知：病情進(jìn)一步檢查初步診療：維持生命體征輔助檢查進(jìn)一步評估：生命體征變化分析檢查結(jié)果進(jìn)一步詳細(xì)：問病史體查咯、嘔上、下大、小液體質(zhì)量：晶、膠血管活性：是、否檢查：全身、局部初步印象：病危？進(jìn)一步發(fā)展：死亡？檢查：全身、局部談話告知：病情選擇針對性診療：理化止血胃鏡解剖結(jié)構(gòu)病理生理功能分級思考：整體與個體協(xié)調(diào)：會診與報告考慮：?？婆c全科確定：記錄與書寫溝通：保守與積極保證：運送與去向觀察、監(jiān)護(hù)觀察、監(jiān)護(hù)改變策略、再造流程會診？隱私？院感？沒有運動或反應(yīng)撥打120，取得AED，或讓另一個人去（如可能）在AED/除顫儀到達(dá)前CPR(30：2)到醫(yī)務(wù)人員接手或患者開始活動檢查心律，可以除顫？電擊1次，再進(jìn)行5周期CPR進(jìn)行5周期CPR，每5周期檢查心律，到醫(yī)務(wù)人員接手或患者開始活動12357可以除顫不可除顫no沒有運動或反應(yīng)沒有呼吸或沒有正常呼吸（如僅有喘息）撥打120，取得AED，或讓另一個人去（如可能）如沒反應(yīng)，檢查脈搏：你能在10秒內(nèi)確定嗎？1/5-6秒人工呼吸每2分鐘檢查脈搏AED/除顫儀到達(dá)電擊1次，再進(jìn)行2分鐘CPR進(jìn)行2分鐘CPR，每5周期檢查心律，到醫(yī)務(wù)人員接手或患者開始活動13468可以除顫不可除顫yesBLS流程ACLS流程心臟驟停求助/啟動急救反應(yīng)系統(tǒng)開始CPR·吸氧·連接監(jiān)護(hù)儀/除顫儀是否可除顫心律？室顫/室速心室停搏/PEAshockCPR2分鐘·治療可逆性病因CPR2分鐘·胺碘酮·治療可逆性病因CPR2分鐘·腎上腺素，每3-5分鐘·考慮高級氣道、CO2

波形圖CPR2分鐘·建立IV/IO通道·腎上腺素，每3-5分鐘·考慮高級氣道、CO2波形圖CPR2分鐘·建立IV/IO通道shockshock是可除顫心律？是可除顫心律？否可除顫心律？是否可除顫心律？·若沒有ROSC的表現(xiàn)，返回10或11·若有ROSC，開始心臟驟停后治療返回5或7否否是是是否1234567891011否救治策略

及時，有效?。【让谝槐Ｗo(hù)器官第二恢復(fù)功能第三

評估意識、呼吸、循環(huán)（CAB），病情變化再評估采取措施保護(hù)功能，以減緩各種痛苦搶救CAB，保證呼吸、循環(huán)監(jiān)護(hù)生命體征、監(jiān)護(hù)各器官功能，貫穿搶救始終診斷采用降階梯原則急救流程呼叫，打電話研究任何過程，如果是存在著兩個以上矛盾過程的話，就要用力找出它的主要矛盾，捉住了這個主要矛盾，一切問題就迎刃而解了?！珴蓶|第十八計擒賊先擒王生死生：新事物成長到一定程度（量變），打破其原有的平衡狀態(tài)，突破重重障礙而展現(xiàn)出新的面貌（質(zhì)變）。生物：有生命的物體,具有生長、發(fā)育、繁殖等能力,能通過新陳代謝作用與周圍環(huán)境進(jìn)行物質(zhì)交換。生命的哲學(xué)定義：生命是生物的組成部分，是生物具有的生存發(fā)展能力和意識，是人類通過實踐活動從生物中發(fā)現(xiàn)、界定、彰顯、抽取出來的具體事物和抽象事物。死亡：是機體內(nèi)同化、異化過程這一對矛盾的不斷運動的終止。死：喪失生命。損傷因素破壞平衡疾病恢復(fù)功能不全功能衰竭臨床死亡生物學(xué)死亡生死如果開始就從“是否會死亡”的角度考慮，將思維拉向極端的高度，可以保持相當(dāng)?shù)木X性。在臨床急救中采取“降階梯思維”方式是客觀需要，而不是醫(yī)生自我保護(hù)的權(quán)宜之計。損傷因素破壞平衡疾病恢復(fù)功能不全功能衰竭臨床死亡生物學(xué)死亡生死瀕死的／非瀕死的致死的／非致死的器質(zhì)性的／功能性的傳染/非傳染假定重病，舉輕若重：未知死，焉知生瀕死致死器官性功能性破裂：出血、穿孔阻塞：梗死、充血特殊感染：部位、病原體重大創(chuàng)傷：部位、多發(fā)傷重度中毒水電酸堿等嚴(yán)重失衡全身或局部（重要部位）血液及體液循環(huán)障礙高度死亡可能性！循環(huán)障礙和呼吸障礙，最終造成心跳呼吸停止即死的指征脈搏(b/min)血壓(mmHg)呼吸(b/min)氣道微弱或觸不到測不到不規(guī)則Ⅳ級喉梗阻<4060/0嘆氣樣>180雙吸氣長吸氣點頭樣紫紺極煩躁生命征異常致命性指征脈搏(b/min)≥130-140；≤40收縮壓(mmHg)<90呼吸(b/min)>30-40;<9體溫(℃)>41；<36意識嗜睡；譫妄尿量(ml)200/8h;200/24h氧飽合度<90%完整的意識障礙概念意識=覺醒+意識內(nèi)容下降？？嗜睡、昏睡、昏迷正常、亢進(jìn)？？Confusion,譫妄任何病人出現(xiàn)意識障礙，提示病情危重精神癥狀——危重癥昏迷很熟悉；譫妄很生疏，據(jù)報告：老年人出現(xiàn)譫妄其預(yù)后較差煩躁不安——confusion尿潴留全面檢查，查明原因生命體征、血氣、SaO2可用適量鎮(zhèn)靜劑（不可盲目使用）缺氧休克心衰顱內(nèi)壓增高瀕死前征兆是常見危重急癥，應(yīng)隨時注意識別。表現(xiàn)：四肢厥冷，冷汗，指壓痕，呼吸急促，心率加快，少尿，血壓下降，脈壓差縮小，早期血壓可正常，甚至升高。發(fā)現(xiàn)愈早，預(yù)后愈好。強調(diào)病因診斷和治療，絕不應(yīng)局限于提高血壓，只盲目用縮血管藥升血壓，會導(dǎo)致可悲的結(jié)局休克休克休克的病因診斷線索喉頭水腫，哮鳴音，提示過敏性休克腹痛、腹脹提示低血容量性休克右心衰竭提示右室梗塞，肺栓塞，心包填塞色素沉著提示腎上腺功能不全毛發(fā)稀疏，產(chǎn)后大出血，垂體切除后提示垂體功能不全四肢癱瘓?zhí)崾旧窠?jīng)源性休克由于成人在靜息狀態(tài)下，每天約有10000L氣體進(jìn)出呼吸道，肺具有廣泛的呼吸面積，成人總呼吸面積約100m2，有大量毛細(xì)血管，有大量血管內(nèi)皮細(xì)胞，各種炎癥介質(zhì)作用于內(nèi)皮細(xì)胞，首先引起呼吸的改變，所以呼吸是最敏感的生命指征肺是全身最大的靜脈濾器2/3危重病人有呼吸異常。呼吸——第一生命指征極危指征不規(guī)則或淺慢；RR>40次/分或<5次/分；SaO2<85%（吸氧濃度>35%）。危重表現(xiàn)端坐呼吸，紫紺、大汗淋漓；呼吸時抬頭聳肩，輔助呼吸肌參與呼吸，語不成句或說話不能；有奇脈，頸靜脈怒張，三凹征。極危疾病嚴(yán)重氣道阻塞；張力性氣胸；瀕死性哮喘；嚴(yán)重肺水腫。呼吸異常最敏感—全身性炎癥反應(yīng)綜合癥(SIRS)最緊急—窒息、張力性氣胸最常見—端坐呼吸最復(fù)雜—ARDS最隱蔽—肺栓塞、心包積液、神經(jīng)肌肉病其他呼吸異常27A第一步判斷(貫穿)Assessment是否昏迷？

開放氣道Airwayopen如果昏迷或者呼吸道阻塞、立即開放氣道第二步呼吸

Breathing有效吸氧人工呼吸

第三步

循環(huán)Circulation

心臟（心率、心律）血管（有無出血）血液（量和質(zhì)）第四步診斷Diagnoses

生命八征心電監(jiān)護(hù)脈氧飽和度BCD子曰：未知生焉知死，意思是說，不必過多地去考慮死亡這種終極問題，先好好活著再說。未知死焉知生。英國歷史學(xué)家湯恩比曾經(jīng)寫過這樣一段人生格言：“世上有許多事情是我們無法預(yù)知的，但有一件事我們卻清楚地知道，且一定會發(fā)生，那就是‘死亡’。聰明人會好好預(yù)備，愚蠢人則只知逃避?！北F神速：早《孫子·九地》：“兵之情主速?！奔痹\強調(diào)時間窗概念，強調(diào)早期目標(biāo)治療，越早治療臨床預(yù)后越好。CPR：＜6min；ACS溶栓：30min；PCI：90min；糖尿病酮癥：補液2000ml/初2hr；降糖3.9-6.1mmol/L/h；膿毒癥：EGDT＜6hr；睪丸扭轉(zhuǎn)＜6hr；低血糖昏迷＜6hr。時間就是生命時間就是器官最重要的專業(yè)思路與對策——對有生命危險的急癥者，必須先“開槍”、再“瞄準(zhǔn)”，即：判斷、但暫不診斷對癥、但暫不對因救命、但暫不治病診斷要模糊

女性右下腹痛伴壓痛反跳痛

診斷：局限性腹膜炎不診斷：闌尾炎輸尿管結(jié)石卵巢和輸卵管炎患者病情按輕重緩急分為五類(

criticalpatient

)(acutepatient)(emergencypatient)(non-emergencypatient)5～10分鐘內(nèi)接受病情評估和急救措施30分鐘內(nèi)急診檢查及急診處理30分鐘至1小時予急診處理可根據(jù)當(dāng)時急診搶救情況適當(dāng)延時給予診治(fatalpatient)刻不容緩地立即搶救，心肺復(fù)蘇生命垂危患者

有生命危險急癥者暫無生命危險急癥者普通急診患者

非急診患者

急者治其標(biāo)緩者治其本對威脅生命時要考慮藥物的有效性重癥感染：降階梯治療——重拳出擊外傷休克：完全開放液路，膠晶體輸入對不威脅生命時要考慮其安全性如：抗感染藥物：抗菌譜，藥效動力學(xué)，藥代動力學(xué)，耐藥性和藥敏團(tuán)結(jié)就是力量《孫子·謀攻》：“識眾寡之用者勝。”?撥打120，取得AED，或讓另一個人去（如可能）2沒有運動或反應(yīng)撥打120，取得AED，或讓另一個人去（如可能）在AED/除顫儀到達(dá)前CPR(30：2)到醫(yī)務(wù)人員接手或患者開始活動檢查心律，可以除顫？電擊1次，再進(jìn)行5周期CPR進(jìn)行5周期CPR，每5周期檢查心律，到醫(yī)務(wù)人員接手或患者開始活動12357可以除顫不可除顫no沒有運動或反應(yīng)沒有呼吸或沒有正常呼吸（如僅有喘息）撥打120，取得AED，或讓另一個人去（如可能）如沒反應(yīng)，檢查脈搏：你能在10秒內(nèi)確定嗎？1/5-6秒人工呼吸每2分鐘檢查脈搏AED/除顫儀到達(dá)電擊1次，再進(jìn)行2分鐘CPR進(jìn)行2分鐘CPR，每5周期檢查心律，到醫(yī)務(wù)人員接手或患者開始活動13468可以除顫不可除顫yes胸外按壓單純胸外按壓的CPR人工呼吸多名施救者協(xié)作進(jìn)行CPR團(tuán)隊合作搶救不是一個人的事心肺復(fù)蘇操作需要同時進(jìn)行，團(tuán)隊合作可減少胸外按壓的中斷，高效團(tuán)隊溝通可最大程度減少錯誤的發(fā)生，提高復(fù)蘇成功率●●●●●●●●●●●●●1●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●1●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●1●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●疾病救治醫(yī)患安全誰給我們安全？在這重重醫(yī)患矛盾里毛澤東：戰(zhàn)略上藐視敵人，戰(zhàn)術(shù)上重視敵人醫(yī)療管理相關(guān)的法律法規(guī)一、醫(yī)療方面《中華人民共和國母嬰保健法》（1994年）《中華人民共和國獻(xiàn)血法》（1997年）《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》（1998年）《中華人民共和國藥品管理法》（2001年）《中華人民共和國職業(yè)病防治法》（2001年）《中華人民共和國傳染病防治法》（2004年）國務(wù)院《醫(yī)療用毒性藥品管理辦法》（1988年）國務(wù)院《放射性藥品管理辦法》（1998年）國務(wù)院《醫(yī)療器械監(jiān)督管理條例》（2000年）國務(wù)院《醫(yī)療事故處理條例》（2002年）國務(wù)院《醫(yī)療廢物管理條例》（2003年）國務(wù)院《中醫(yī)藥條例》（2003年）國務(wù)院《麻醉藥品和精神藥品管理條例》（2005年）衛(wèi)生部《醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及實施辦法》（1988年）衛(wèi)生部《性病防治管理辦法》（1991年）衛(wèi)生部《醫(yī)師資格考試暫行辦法》（1999年）衛(wèi)生部《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊暫行辦法》（1999年）衛(wèi)生部《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定暫行辦法》（2002年）衛(wèi)生部《醫(yī)療事故分級標(biāo)準(zhǔn)（試行）》（2002年）衛(wèi)生部《重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告制度的規(guī)定》（2002年）衛(wèi)生部《醫(yī)療事故爭議中尸檢機構(gòu)及專業(yè)技術(shù)人員資格認(rèn)定辦法》（2002年）衛(wèi)生部《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》（2002年）衛(wèi)生部《放射診療管理規(guī)定》（2005年）衛(wèi)生部《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》（2005年）衛(wèi)生部《處方管理辦法》（2006年）衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理辦法》（2006年）衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》（2010年）二、管理方面國務(wù)院《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》（1994年）國務(wù)院《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》（2003年）公安部、衛(wèi)生部《關(guān)于維護(hù)醫(yī)院秩序的聯(lián)合通告》（1986年）衛(wèi)生部《全國醫(yī)院工作條例》（1982年）衛(wèi)生部《全國衛(wèi)生系統(tǒng)榮譽稱號暫行規(guī)定》（1991年）衛(wèi)生部《醫(yī)療機構(gòu)評審辦法》（1995年）衛(wèi)生部、外經(jīng)貿(mào)部《中外合資、合作醫(yī)療機構(gòu)管理暫行辦法》（2000年）衛(wèi)生部《衛(wèi)生部業(yè)務(wù)主管社會團(tuán)體登記管理辦法》（2000年）衛(wèi)生部《突發(fā)公共衛(wèi)生事件交通應(yīng)急規(guī)定》（2004年）衛(wèi)生部《衛(wèi)生行政許可管理辦法》（2004年）衛(wèi)生部《醫(yī)院管理評價指南（試行）》（2005年）衛(wèi)生部《關(guān)于衛(wèi)生監(jiān)督體系建設(shè)的若干規(guī)定》（2005年）衛(wèi)生部《關(guān)于疾病預(yù)防控制體系建設(shè)的若干規(guī)定》（2005年）衛(wèi)生部《衛(wèi)生部關(guān)于全面推行醫(yī)院院務(wù)公開的指導(dǎo)意見》（2006年）衛(wèi)生部《醫(yī)療機構(gòu)校驗管理辦法（試行）》（2009年）衛(wèi)生部《醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)單位信息公開管理辦法（試行）》（2010年）衛(wèi)生部《全國醫(yī)院工作制度與人員崗位職責(zé)》（2010年）要明白人會出錯的原因要明白人怎樣把信息傳遞-是否有限制要明白在什么情況下會增加出錯的機會俗話說：人無完人金無足赤工作流程救護(hù)車病人徒步病人搶救分診會診臨床即時檢驗血液檢驗影像檢驗治療臨床操作程序住院普通病房監(jiān)護(hù)病房留觀出院轉(zhuǎn)診回診過度擁擠急診室設(shè)計，工效上問題分診誤差換班，轉(zhuǎn)送疲勞，輪班團(tuán)隊協(xié)作問題決策錯誤信息不足認(rèn)知誤區(qū)打擾分心會診偏差用藥錯誤操作失誤儀器故障通信問題誤讀運送延遲被忽略病人等候入院時間延長入院醫(yī)療計劃不足回診計劃不足出院醫(yī)療計劃不足去除先入為主——定向思維對其他醫(yī)院或醫(yī)生診斷要認(rèn)真思考對儀器或化驗結(jié)果要正確分析儀器或化驗結(jié)果對疾病診斷強度要正確評價不要以為上個醫(yī)生已經(jīng)徹底為病人檢查治療過了——這樣做是自找麻煩?。。。≡趺窗l(fā)生我們的臨床思維會受到情感的影響。有時候病人或狀況使我們生氣，影響了我們的判斷。有時候我們因“可獲得性偏差”，依靠我們不客觀記憶直覺為病人下結(jié)論。有時候我們把病人定型，導(dǎo)致我們把問題歸咎于病人而非狀況。可能存在著“權(quán)威梯度”，下級懼怕上級，即使高層做出錯誤決定也不敢懷疑。權(quán)威、專業(yè)地位、公認(rèn)的專業(yè)知識造成交流障礙。如何減少失誤呢？1.認(rèn)識到自己知識匱乏2.意識到我們受到情緒波動3.認(rèn)識到我們所用策略的弱點4.意識到我們的偏見5.看到自己的思維方向假定重病，舉輕若重：從死亡的高度、從器官功能喪失的高度，保持高度警覺性樹立全局觀，整體觀效率優(yōu)先，注重時效動態(tài)評估，權(quán)衡利弊提高自己的警覺性，考慮到是否有作出錯誤的診療，改進(jìn)我們的思維能力。怎樣作出正確的思考與決定呢？KuhnGJ曾說過：“醫(yī)生所面臨的最復(fù)雜最具挑戰(zhàn)性的任務(wù)之一，是為病人作出正確的診斷”。錯誤的診斷會導(dǎo)致錯誤治療，臨床后果非常嚴(yán)重。我們作出診斷的臨床思維有兩種模式：1.啟發(fā)式，直觀的：依靠病理特征呈現(xiàn)的識別，搭配醫(yī)師的經(jīng)驗。這種臨床思維大多時候快而有效，能出正確診斷，但有時會出差錯2.分析式，系統(tǒng)的：是一個假設(shè)演繹模型，它比較慢，但準(zhǔn)確度高。急診醫(yī)生如何同時平衡運用這兩種系統(tǒng)是很重要的。Wilpert和Klumb認(rèn)為，安全文化比規(guī)則更重要。規(guī)章制度安全計劃組織實踐診斷安全文化安全行為前饋反饋事故分析事故知識、技能、態(tài)度——積極面對，相信方法永遠(yuǎn)比問題多——關(guān)注細(xì)節(jié)，細(xì)微之處見品質(zhì)——主動承擔(dān)，是為自己負(fù)責(zé)——對結(jié)果負(fù)責(zé)，沒有任何借口人生的終極意義在于承擔(dān)責(zé)任！責(zé)任是承擔(dān)認(rèn)錯就是這么難！三思而行：病因a．這是唯一的病因嗎？b．其它病因的可能性有多大，如何排除？c．請哪些?？漆t(yī)師幫助我？評估

(Evaluation)行動(Action)交互循環(huán)施行吾一日三省吾身，為人而不忠乎？

與朋友交而不信乎？傳不習(xí)乎？三思而行：治療a．好轉(zhuǎn)：正確b．無效：為什么？診斷問題？藥物問題？吾一日三省吾身，為人而不忠乎？

與朋友交而不信乎？傳不習(xí)乎？評估

(Evaluation)行動(Action)交互循環(huán)施行孫子兵法知己知彼，百戰(zhàn)不殆不戰(zhàn)而屈人之兵，善之善者也四到位--防范糾紛的關(guān)鍵記錄到位技術(shù)到位溝通到位流程到位質(zhì)量好服務(wù)好病人滿意按壓深度？posture：仰臥于堅硬平坦的平面上。體位？整體翻轉(zhuǎn)，頭、頸身體同