不穩(wěn)定心絞痛病歷模板

住院病歷首頁醫(yī)院：育新鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療付款方式：農(nóng)村合作醫(yī)療第1次入院病案號：姓名王希仁性別11男2女出生1950年12月09日年齡66歲婚姻21未2已3離4喪職業(yè)農(nóng)民出生地通遼省（市）科區(qū)縣民族漢族國籍中國身份證號工作單位及地址科區(qū)育新鎮(zhèn)西乃營子村 電話郵政編碼戶口地址科區(qū)育新鎮(zhèn)西乃營子村郵政編碼028000聯(lián)系人姓名王希仁關(guān)系本人地址西乃營子村電話入院日期2016年04月20日8時(shí)入院科別內(nèi)科病室4-3轉(zhuǎn)科科別出院日期2016年04月27日8時(shí)出院科別內(nèi)科病室4-3實(shí)際住院6天門（急）診診斷不穩(wěn)定型心絞痛入院情況31危2急3一般入院診斷不穩(wěn)定型心絞痛 入院確診日期2016年04月20日出院診斷不穩(wěn)定型心絞痛高血壓出院情況1治愈2好轉(zhuǎn)3未愈4死亡5其他主要診斷不穩(wěn)定型心絞痛J其他診斷：高血壓J醫(yī)院感染名稱：無病理診斷：無損傷、中毒及外部因素：無過敏藥物：否認(rèn) HBsAg上HCV-Ab1HIV-Ab10未做1陽性2陽性育新鎮(zhèn)衛(wèi)生院入院記錄住院號：姓名：王希仁性別：男姓名：王希仁性別：男年齡：66歲民族：漢族婚姻狀況:已婚出生地：通遼市供史者及可靠程度：本人，可靠入院時(shí)間：2016.03.21記錄時(shí)間:2016.03.21住址及電話：育新鎮(zhèn)西乃營子村病史主訴：反復(fù)胸悶不適3月余?，F(xiàn)病史：患者于2016年1月勞作時(shí)出現(xiàn)胸悶，呈悶痛，范圍約一拳大小，無手臂及肩背部放射痛，無惡心嘔吐，無咳嗽咳痰，無發(fā)熱畏寒等不適，持續(xù)約數(shù)十分鐘，休息后能緩解，未予重視和治療。越來活動(dòng)后胸悶不適數(shù)次，性質(zhì)同前。2016年1月4日餐后三小時(shí)后再次出現(xiàn)心前悶痛，疼痛范圍同前，性質(zhì)較前劇烈，持續(xù)4-5小時(shí)方能完全緩解，無大汗，心悸，氣急等不適。今日來院就診，心電圖示竇性心律，T波異常，QTc延長。門診以“不穩(wěn)定性心絞痛”收入院。病程中無抽搐，無昏迷，飲食及睡眠正常，二便正常。既往史：高血壓病是20余年，血壓最高160/100mmHg，近期口服厄貝沙坦，1片1次/日，博蘇5mg，3次/日，血糖控制尚可，否認(rèn)結(jié)核，肝炎等傳染病是，否認(rèn)外傷史、手術(shù)史，否認(rèn)輸血史，否認(rèn)食物及藥物過敏史，預(yù)防接種史不詳。個(gè)人史：久居原籍，否認(rèn)疫水，有毒，化學(xué)性，放射性物質(zhì)接觸史，吸煙20支/日，已勸戒1月，社交性飲酒史?；橐鍪罚阂鸦?。生育史：子女體健。家族史：無特殊記載。否認(rèn)家族遺傳病史。育新鎮(zhèn)衛(wèi)生院

住院病歷續(xù)頁姓名：王希仁性別：男年齡：66歲床號4-3住院號：體格檢查體溫36.5℃脈率78次/分鐘呼吸頻率18次/分鐘血壓150/100mmhg一般情況：發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，表情正常，言語流利，自動(dòng)體位，走入病房，意識清楚，查體合作。皮膚粘膜色澤正常，毛發(fā)分布正常，溫濕度及彈性正常，無皮下出血，無水腫，無肝掌及蜘蛛痣，全身淺表淋巴結(jié)無腫大。頭顱大小正常，無畸形。雙側(cè)眼瞼無下垂，鞏膜無黃染，眼球及角膜正常，瞳孔等大同圓，對光反射靈敏。耳無畸形，外耳道無分泌物，無耳突壓痛，聽力正常。鼻無畸形，無鼻翼扇動(dòng)，無出血、阻塞及鼻中隔偏曲。鼻竇無壓痛。鼻唇溝無偏移，口唇紅潤，粘膜無蒼白及出血點(diǎn)，口腔無異味。腮腺導(dǎo)管開口正常。舌正常。伸舌正中。牙齒排列齊，齒齦正常。咽喉正常，扁桃體無腫大，聲音正常。頸部對稱，無抵抗，無頸靜脈怒張，無肝靜脈回流征及頸動(dòng)脈搏動(dòng)異常，氣管正中，甲狀腺無腫大，對稱質(zhì)軟，無壓痛、震顫及血管雜音。胸廓無畸形，無局部隆起、塌陷及壓痛，呼吸節(jié)律及頻率正常，乳房正常對稱，胸壁無靜脈曲張、皮下氣腫，呼吸運(yùn)動(dòng)對稱，無胸膜摩擦感，無語顫及皮下捻發(fā)感，叩診音清，肺下界移動(dòng)度正常，呼吸規(guī)整，雙肺未聞及干濕羅音，無胸膜摩擦音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)正常，無心包摩擦音。未見異常周圍血管征。腹平坦，未見胃腸型及腸蠕動(dòng)波，無腹壁淺靜脈曲張、無腹壁肌緊張，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，murphy征陽性，無移動(dòng)濁音，腸鳴音正常，無震水音及血管雜音。肛門及外生殖器未查。脊柱無畸形，無壓痛及叩擊痛，肢體活動(dòng)靈便，肌力正常，生理反射存在，病理反射未引出。輔助檢查；心電圖：T波異常，QTc延長。?？魄闆r：血壓150/100mmhg,神清，言語流利，雙瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，無頸強(qiáng)，頭痛、胸悶，雙肺未聞及干濕羅音，心臟無雜音，肝脾未觸及，murphy征陽性，右上腹不適，生理反射存在，病理反射未引出。診斷依據(jù)：1、反復(fù)胸悶不適3月余。2、血壓150/100mmhg，神清，言語流利，雙瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，無頸強(qiáng)，雙肺可聞及干濕羅音，心臟無雜音，肝脾未觸及，murphy征陽性，生理反射存在，病理反射未引出。3、心電圖：T波異常，QTc延長。初步診斷：不穩(wěn)定型心絞痛醫(yī)師簽字：劉景莉2016年04月20日入院診斷：不穩(wěn)定型心絞痛醫(yī)師簽字：劉景莉2016年04月20日育新鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院病歷續(xù)頁姓名：王希仁性別：男年齡：66歲床號4-3住院號：首次病程記錄2016年04月20日8:00患者：王希仁，男，66歲，育新鎮(zhèn)西乃營子村人，因“反復(fù)胸悶不適3月余。”于2016年04月20日8時(shí)00分由門診收入院。病歷特點(diǎn)：現(xiàn)病史：患者于2016年1月勞作時(shí)出現(xiàn)胸悶，呈悶痛，范圍約一拳大小，無手臂及肩背部放射痛，無惡心嘔吐，無咳嗽咳痰，無發(fā)熱畏寒等不適，持續(xù)約數(shù)十分鐘，休息后能緩解，未予重視和治療。越來活動(dòng)后胸悶不適數(shù)次，性質(zhì)同前。2016年1月4日餐后三小時(shí)后再次出現(xiàn)心前悶痛，疼痛范圍同前，性質(zhì)較前劇烈，持續(xù)4-5小時(shí)方能完全緩解，無大汗，心悸，氣急等不適。今日來院就診，心電圖示竇性心律，T波異常，QTc延長。門診以“不穩(wěn)定性心絞痛”收入院。病程中無抽搐，無昏迷，飲食及睡眠正常，二便正常。既往史：高血壓病是20余年，血壓最高160/100mmHg，近期口服厄貝沙坦，1片1次/日，博蘇5mg，3次/日，血糖控制尚可，否認(rèn)結(jié)核，肝炎等傳染病是，否認(rèn)外傷史、手術(shù)史，否認(rèn)輸血史，否認(rèn)食物及藥物過敏史，預(yù)防接種史不詳。體格檢查：體溫36.5℃脈搏78次／分鐘呼吸18次／分血壓150/100mmhg，神清，言語流利，雙瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，無頸強(qiáng)，雙肺可聞及干濕羅音，心臟無雜音，肝脾未觸及，murphy征陽性，生理反射存在，病理反射未引出。輔助檢查：心電圖：T波異常，QTc延長。診斷依據(jù)：1、反復(fù)胸悶不適3月余。2、血壓156/90mmhg,神清，言語流利，雙瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，無頸強(qiáng)，雙肺未聞及干濕羅音，心臟無雜音，肝脾未觸及，murphy征陽性，生理反射存在，病理反射未引出。3、心電圖：T波異常，QTc延長。初步診斷：不穩(wěn)定性心絞痛高血壓鑒別診斷：1、腦出血：該病患者起病急，昏迷深而持續(xù)，常有高血壓病史，發(fā)病多在活動(dòng)時(shí)，兩側(cè)瞳孔則大小不一，該病不支持。2、高血壓腦?。涸摬』颊叱Ｓ卸嗄甑母哐獕翰∈罚呐K叩診明顯擴(kuò)大，尤其是左室，同時(shí)伴有主動(dòng)脈球突出，該病主要以頭暈頭痛為主，伴或不伴惡心嘔吐。該病不支持。診療計(jì)劃：1、改善心肌供血，抗栓，抗凝及清除自由基。2、抗高血壓治療3、抗生素治療醫(yī)師簽字：劉景莉：2016年04月20日育新鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院病歷續(xù)頁姓名：王希仁性別：男年齡：66歲床號4-3住院號：病程記錄2016年03月21日該患入院第二天，查房患者仍有頭痛、胸悶，無發(fā)熱，無抽搐，飲食和二便正常。查體：血壓140/90mmhg,五官正常，頸軟，心律規(guī)整，雙肺未聞及干濕羅音，繼續(xù)用藥。醫(yī)師簽字：劉景莉2016年03月24日該患者精神狀態(tài)佳，頭痛、胸悶明顯減輕，無右上腹不適。查體：血壓135/90mmhg,今張志明副主任醫(yī)師查房，支持診斷，繼續(xù)執(zhí)行原治療。醫(yī)師簽字：劉景莉2016年04月27日患者生命體征平穩(wěn)，精神佳，無發(fā)熱、無頭暈頭痛。無胸悶，無呼吸困難，飲食及二便正常。查體：血壓130/85mmhg,頸軟，雙肺無干濕羅音。患者及家屬要求出院，囑回家繼續(xù)口服用藥，加強(qiáng)鍛煉，擇時(shí)復(fù)診。醫(yī)師簽字：劉景莉育新鎮(zhèn)衛(wèi)生院

出（轉(zhuǎn)）院記錄姓名：王希仁性別：男~~年齡：66歲住址：西乃營子村入院日期：2016.03.21 出院日期：2016.03.28出院科室：內(nèi)科 住院天數(shù)：6天入院時(shí)情況（主要癥狀、體征、檢查結(jié)果）患者于2016年1月勞作時(shí)出現(xiàn)胸悶，呈悶痛，范圍約一拳大小，無手臂及肩背部放射痛，無惡心嘔吐，無咳嗽咳痰，無發(fā)熱畏寒等不適，持續(xù)約數(shù)十分鐘，休息后能緩解，未予重視和治療。越來活動(dòng)后胸悶不適數(shù)次，性質(zhì)同前。2016年1月4日餐后三小時(shí)后再次出現(xiàn)心前悶痛，疼痛范圍同前，性質(zhì)較前劇烈，持續(xù)4-5小時(shí)方能完全緩解，無大汗，心悸，氣急等不適。心電圖示竇性心律，T波異常，QTc延長。病程中無抽搐，無昏迷，飲食及睡眠正常，二便正常。入院診斷：不穩(wěn)定型心絞痛診療經(jīng)過（病情變化、治療經(jīng)過、名稱、切口愈合情況等）給予改善心肌供血，抗栓、抗凝及清除自由基、抗高血壓和抗生素治療。出（轉(zhuǎn)）院情況（存在的癥狀、體征等）患者一般狀態(tài)尚可，無發(fā)熱、無咳嗽和咳痰，無喘息，無抽搐，無呼吸困難。頸軟，心音低鈍，雙肺無異常呼吸音。murphy征（-），尿路刺激征（-）。出（轉(zhuǎn)）院醫(yī)囑：繼續(xù)口服用藥，加強(qiáng)鍛煉，擇時(shí)復(fù)診。、入 院育新通鎮(zhèn)衛(wèi)生院知 書姓名：王希仁性別：男年齡：66歲民族：漢族職業(yè)：農(nóng)民機(jī)關(guān)單位及現(xiàn)住址：育新鎮(zhèn)西乃營子村就診日期：2016年04月20日臨床主要癥狀、體征：于2016年1月出現(xiàn)胸悶，呈悶痛，范圍約一拳大小，無手臂及肩背部放射痛，無惡心嘔吐，無咳嗽咳痰，無發(fā)熱畏寒等不適，持續(xù)約數(shù)十分鐘，休息后能緩解，未予重視和治療。越來活動(dòng)后胸悶不適數(shù)次，性質(zhì)同前。2016年1月4日再次出現(xiàn)心前悶痛，疼痛范圍同前，性質(zhì)較前劇烈，持續(xù)4-5小時(shí)方能完全緩