機械通氣血流動力學效應(yīng)-劉大為幻燈

機械通氣的血流動力學效應(yīng)

機械通氣方法學進展嚴重低氧血癥PEEP、肺復(fù)張俯臥位通氣、允許性高二氧化碳限制因素已經(jīng)存在的循環(huán)功能改變一般氧輸送問題Circulatorycollapse肝臟、腎臟、其他因素容量、壓力的增加RM（PEEP）呼吸-循環(huán)相互作用影響因素循環(huán)充盈狀態(tài)心臟收縮舒張功能肺臟充血程度肺不張、實變比例肺復(fù)張速度肺、胸壁順應(yīng)性不確定性監(jiān)測——個體化的重要性機械通氣

——不僅是胸腔內(nèi)壓升高肺復(fù)張的選用方法45for40s35Peak45/16and1:2for120sCritCareMed2004;32:2378–2384容量與容量反應(yīng)性劉大為北京協(xié)和醫(yī)院血流動力學支持評估心輸出量是否可以滿足組織灌注的需求如果不能確定影響組織灌注的具體因素重新建立組織灌注的供需平衡氧供需平衡氧耗量氧需量OUTPUTINPUT血流動力學常用參數(shù)壓力參數(shù)流量參數(shù)容積參數(shù)氧輸送相關(guān)參數(shù)前負荷壓力指標：臨床常用充盈壓力評價前負荷CVP、PAWP容積指標：容積是判斷前負荷的“最好”指標RVEDV、LVEDV、GEDV

流量指標靜脈回流量壓力指標

——討論基礎(chǔ)壓力不是容量壓力不代表容量壓力與容量有關(guān)壓力只是壓力!中心靜脈壓容易測量、ICU病人常規(guī)與右心房之間幾乎沒有阻力測量原因：了解心臟功能了解容量狀態(tài)？CVP心臟功能從靜脈把血抽出降低CVP回流功能從循環(huán)血池到心臟增加CVP正常范圍：8-12cmH2O“安全范圍”病人個體化容量=前負荷臨床已經(jīng)可以直接測量VentriclesizeGEDV學術(shù)上多年期盼判斷前負荷的“最好”指標？右室舒張末容積(RVEDV/CEDV)肺動脈漂浮導(dǎo)管左室舒張末面積(LVEDA)超聲心動圖Globalend-diastolicvolume(GEDV)全心舒張末容積胸腔內(nèi)血液容積(ITBV)熱－染料雙指示劑法容積及容量反應(yīng)性容量的組成應(yīng)激容量（Stressvolume）與壓力有關(guān)影響靜脈回流影響心輸出量非應(yīng)激容量（Unstressvolume）與壓力無關(guān)不直接影響靜脈回流ModelofthesystemiccirculationEurRespirJ.,1997;10:226–237.流量指標通常情況下:

心輸出量=回心流量CVP的相關(guān)因素循環(huán)充盈壓力中心靜脈壓力PQ心功能曲線心輸出量足夠嗎?組織灌注是否合適？否！心輸出量可否提高？容量（前負荷）反應(yīng)性組織需求可否降低？LVStrokeVolumeLVEnd-DiastolicVolume容量反應(yīng)性決定于：初始容量和心肌收縮力FluidChallenge目的評估心血管系統(tǒng)反應(yīng)迅速糾正容量缺失避免容量負荷過多容量負荷試驗500ml晶體液或等量膠體速度越快，總量越少，晶膠差別越小CVP至少升高2mmHg陽性結(jié)果

CO升高組織灌注改善容量負荷試驗≠容量復(fù)蘇下肢被動抬高試驗（PLR）仰臥位下肢抬高45°，持續(xù)4分鐘120

40455AirwayPressure(cmH2O)

ArterialPressure(mmHg)

2seconds

PulsePressure(PP)=PPmax-PPminSystolicPressure(SP)=SPmax-SPminPPmaxPPminSPmaxSPminDefinitions:DPulsePressure&DSystolicPressureMichardetal.AmJRespirCritCareMed159:935-9,1999DPP(%)=100x(PPmax–PPmin)/[(PPmax+PPmin)/2]ZEEPDPP:9%CI3.7L/min/m2120mmHgPEEP5cmH2ODPP:11%100mmHgCI2.5L/min/m2PEEP5cmH2OAftervolumeinfusionDPP:3%135mmHgCI4.5L/min/m2EffectofPEEPandVolumeExpansiononDPPandIVCdiameterJardin&Vieillard-Baron.IntensiveCareMed29:1426-34,2003容量復(fù)蘇反映前負荷的指標偏低容量負荷試驗陽性不一定需要進行容量復(fù)蘇前負荷靜態(tài)測量反映前負荷指標有明確的局限性CVP,RAP,PAOP心室容積不應(yīng)單獨應(yīng)用某個指標代表前負荷動態(tài)監(jiān)測容易受多種因素影響Takehome