醫(yī)藥衛(wèi)生 PICCO監(jiān)測的意義及影響因素

醫(yī)藥衛(wèi)生PICCO監(jiān)測的意義及影響因素重癥患者我們關(guān)注什么？容量組織器官灌注心功能肺部情況氧供、氧耗血壓、心率CVP、PAWP皮膚彈性尿量心血管彩超血氧飽和度氧分壓、二氧化碳分壓（敏感性、特異性差，主觀性強，影響因素多，缺乏連續(xù)性）PICCO監(jiān)測技術(shù)直觀準(zhǔn)確特異性連續(xù)性3次熱稀釋校準(zhǔn)經(jīng)肺熱稀釋曲線injectiontT

動脈脈搏輪廓分析Pt

＝兩種技術(shù)

經(jīng)熱稀釋方法得到的非連續(xù)性參數(shù)

心輸出量

CO

全心舒張末期容積

GEDV

胸腔內(nèi)血容量

ITBV

血管外肺水

EVLW*

肺血管通透性指數(shù)

PVPI*

心功能指數(shù)

CFI

全心射血分?jǐn)?shù)

GEF

動脈輪廓分析法得到的連續(xù)性參數(shù)

連續(xù)心輸出量

PCCO

動脈壓

AP

心率HR

每搏量

SV

每搏量變異

SVV

脈壓變異

PPV

系統(tǒng)血管阻力

SVR

左心室收縮力指數(shù)

dPmax*血液動力學(xué)和容量進行監(jiān)護管理＋兩部分參數(shù)PiCCOPiCCO(PulseindicateContourCardiacOutput)脈搏輪廓動脈壓波形分析法中心靜脈導(dǎo)管注射液溫度探頭容納管PV4046PCCIAP13.0316.28

TB37.0AP14011792(CVP)5SVRI2762PCCI3.24HR78SVI42SVV5%dPmx1140(GEDI)625壓力線206PMK動脈熱稀釋導(dǎo)管PULSION一次性壓力傳感器PV8115（包括PV4046）溫度測量電纜PC80150注射液溫度電纜PC80109導(dǎo)管連接PICCO2連接圖ScvO2–中心靜脈氧飽和度通過標(biāo)準(zhǔn)中心靜脈導(dǎo)管放置SvO2(混合靜脈氧飽和度)目前只能通過高創(chuàng)傷性的右心導(dǎo)管獲得ScvO2和SvO2之間有良好的相關(guān)性正常值范圍: ScvO2 70-80%

SvO2 65-75%氧供和氧耗DO2I–氧供(Index)通過CI，血紅蛋白，動脈血氧飽和度來計算VO2I

–氧耗(Index)通過CI，血紅蛋白，動脈以及混合靜脈氧飽和度來計算

正常值范圍:

DO2 400-650ml/min/m2

VO2 125-175ml/min/m2S(c)vO2CO,HbOxygenintakeOxygentransportOxygendeliveryOxygenconsumptionVO2I=CIxHbx1,34x(SaO2–S(c)vO2)

DO2I=CIxHbx1,34xSaO2

SaO2ConsumptionDelivery經(jīng)肺熱稀釋在中心靜脈內(nèi)注射冷（<8oC）生理鹽水作為指示劑動脈導(dǎo)管尖端的熱敏電阻測量溫度下降的變化曲線使用Stewart-Hamilton公式計算得出心輸出量（CO）

PiCCO測得的CO與肺動脈導(dǎo)管測得的CO相關(guān)良好

[s]010203040500,00,20,40,6[°C]-DT注射熱稀釋測量曲線Tb=血流溫度Ti=注射指示劑溫度Vi=注射指示劑容積∫?Tb.

dt=熱稀釋曲線下面積K=校正系數(shù)Correctionconstant,madeupofspecificweightandspecificheatofbloodandinjectate熱稀釋曲線下的面積與心輸出量成反比

36,537510熱稀釋曲線NormalCO:5.5l/min36,53736,537TimelowCO:1.9l/minHighCO:19l/minTimeTimeTemperatureTemperatureTemperatureMTt:MeanTransittime

平均通過時間themeantimerequiredfortheindicatortoreachthedetectionpointDSt:DownSlopetime斜面下時間

theexponentialdownslopetimeofthethermodilutioncurveRecirculationte-1TbFromthecharacteristicsofthethermodilutioncurveitispossibletodeterminecertaintimeparameters根據(jù)熱稀釋曲線可以算出時間參數(shù)對熱稀釋曲線做進一步分析IntroductiontothePiCCO-Technology–ThermodilutionInjectionInTbMTtDStTb=bloodtemperature;lnTb=logarithmicbloodtemperature;t=timePulmonaryThermalVolumePTV肺內(nèi)熱容積=DstxCOByusingthetimeparametersfromthethermodilutioncurveandtheCOITTVandPTVcanbecalculated計算ITTV與PTVIntroductiontothePiCCO-Technology–ThermodilutionRecirculationte-1TbInjectionInTbIntrathoracicThermalVolumeITTV胸腔內(nèi)熱容積=MTtxCOMTtDStPulmonaryThermalVolume(PTV)IntrathoracicThermalVolume(ITTV)CalculationofITTVandPTVEinführungindiePiCCO-Technologie–ThermodilutionITTV=MTtxCOPTV=DstxCORARVLALVPBVEVLWEVLWGEDVisthedifferencebetweenintrathoracicandpulmonarythermalvolumesGlobalEnd-diastolicVolume(GEDV)Volumetricpreloadparameters–GEDVRARVLALVPBVEVLWEVLWITTVGEDVPTVIntroductiontothePiCCO–Technology–ThermodilutionVolumetricpreloadparameters–ITBVIntrathoracicBloodVolume(ITBV)GEDVITBVPBVRARVLALVPBVEVLWEVLWIntroductiontothePiCCO–Technology–ThermodilutionITBVisthetotaloftheGlobalEnd-DiastolicVolumeandthebloodvolumeinthepulmonaryvessels(PBV) ITTV

– ITBV= EVLWTheExtravascularLungWateristhedifferencebetweentheintrathoracicthermalvolumeandtheintrathoracicbloodvolume.Itrepresentstheamountofwaterinthelungsoutsidethebloodvessels.CalculationofExtravascularLungWater(EVLW)IntroductiontothePiCCO–Technology–ExtravascularLungWater容量測量小結(jié)ITTV=CO*MTtTDaPTV=CO*DStTDaITBV

=1.25*GEDVEVLW=ITTV-ITBVGEDV

=ITTV-PTVRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVPBVRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVPTVPTVEVLWEVLWTranspulmonaryThermodilutionThepulsecontouranalysisiscalibratedthroughthetranspulmonarythermodilutionandisabeattobeatrealtimeanalysisofthearterialpressurecurve動脈脈搏波形校準(zhǔn)IntroductiontothePiCCO-Technology–PulsecontouranalysisInjectionPulseContourAnalysisT=bloodtemperaturet=timeP=bloodpressureCOTPD=SVTDHR脈搏輪廓分析Cal=校準(zhǔn)系數(shù)來自經(jīng)肺熱稀釋方法Surface

=Cal.x

Strokevolume動脈脈搏輪廓分析壓力曲線下面積壓力曲線型狀PCCO=cal?HR?SystoleP(t)SVR+

C(p)?dPdt()dt動脈順應(yīng)性參數(shù)心率與病人有關(guān)的校正因子t[s]P[mmHg]t[s]P[mmHg]左心室收縮力指數(shù)dPmx

=

動脈壓力曲線的上升枝PiCCO心肌收縮力參數(shù)收縮力參數(shù)dPmx指的是左心室壓力曲線上的最大值。SVmax–SVminSVV=SVmeanSVmaxSVminSVmeanTheStrokeVolumeVariationisthevariationinstrokevolumeovertheventilatorycycle,measuredovertheprevious30secondperiod.IntroductiontothePiCCO-Technology–PulseContourAnalysisDynamicparametersofvolumeresponsiveness–StrokeVolumeVariationSVV提示心臟對容量治療的反應(yīng)好壞每博量變異是每博量在一個呼吸周期中的變異，它所測量的是之前30秒的值。PPmax–PPminPPV=PPmeanThepulsepressurevariationisthevariationinpulsepressureovertheventilatorycycle,measuredovertheprevious30secondperiod.IntroductiontothePiCCO-Technology–PulseContourAnalysisDynamicparametersofvolumeresponsiveness–PulsePressureVariationPPmaxPPmeanPPmin脈壓變異是在一個呼吸周期里面脈搏壓力的變異，它測得的是之前30秒的值。GEF是4倍的SV除以全心舒張末期容量它反應(yīng)的是全心功能參數(shù)GEF=GlobalEjectionFractionContractilityparametersfromthethermodilutionmeasurementIntroductiontothePiCCO-Technology–Contractilityparameters4xSVGEF=GEDVLALVRARV

CFI是CI除以全心舒張末期容量指數(shù)它與GEF相似，是反映全心功能的參數(shù)CFI=CardiacFunctionIndexCICFI=GEDVIIntroductiontothePiCCO-Technology–ContractilityparametersContractilityparametersfromthethermodilutionmeasurement作為一個后負(fù)荷指數(shù)，它是心血管狀況更深層的決定性因素。這是一個非常重要的參數(shù)，它可以提示容量控制和兒茶酚胺的治療。(MAP–CVP)x80SVR=COAfterloadparameter后負(fù)荷SVR=SystemicVascularResistance全身血管阻力MAP=MeanArterialPressureCVP=CentralVenousPressureCO=CardiacOutput80=FactorforcorrectionofunitsIntroductiontothePiCCO–Technology–AfterloadparameterDifferentiatingLungOedemaPVPI=PulmonaryVascularPermeabilityIndex肺血管通透性指數(shù)

肺血管通透性可以鑒別肺水腫的類型（靜水壓型vs滲透型）EVLWPVPI=PBVPBVEVLWIntroductiontoPiCCOTechnology–PulmonaryPermeabilityPBV肺血容量靜水壓肺水腫滲透性肺水腫PVPI=PBVEVLW正常升高升高PVPI=PBVEVLW升高升高正常PVPI=PBVEVLW正常正常正常PBVEVLW*PBVEVLW*PBVEVLW*正常肺EVLW血管外肺水用肺血管通透性指數(shù)（PVPI）判斷肺水腫的種類相關(guān)要素指示劑量、溫度、注射速度血溫、心率、血壓熱稀釋波形脈搏波形輪廓患者身高、體重

全心舒張末期血容量（GEDV）巨大主動脈瘤會造成數(shù)值偏高當(dāng)血管內(nèi)容量嚴(yán)重不足時，數(shù)值偏大血管外肺水（EVLW）巨大肺栓塞的時候，數(shù)據(jù)偏大肺切除病人，數(shù)據(jù)偏低經(jīng)肺熱稀釋法所得參數(shù)左向右分流時，無法進行測量體外循環(huán)期間影響容量參數(shù)的監(jiān)測脈搏輪廓分析所得參數(shù)當(dāng)病人使用IABP時皆不可測得嚴(yán)重心率不齊時皆不可測得哪些情況會造成PiCCO參數(shù)準(zhǔn)確性偏差？冷注射液<8℃；（成人10-15ml；兒童3-5ml；單次不能超過20ml）。注射速度應(yīng)快速、均勻，以5秒為佳；三次測量時間控制在15min