呼吸機相關(guān)肺炎

呼吸機相關(guān)肺炎病史資料患者：***，男，46歲，因“突發(fā)呼吸困難伴失語2小時”入院。2小時前患者在睡眠中突感呼吸困難，向其家屬打電話，不能說話，口吐少許白沫，無肢體抽搐、大小便失禁，呼之不應，家屬發(fā)現(xiàn)后立即送入我院急診科，予心電監(jiān)護、積極完善相關(guān)檢查。

2021/4/272診斷學/器械檢查/心電圖病史資料查體：神志模糊，HR99次/分，BP242/118mmHg，患者SpO2不能維持正常，立即予氣管插管，氣管內(nèi)吸氧后上升至正常，既往有高血壓史，長期服用降壓藥，具體不詳。2021/4/273診斷學/器械檢查/心電圖輔助檢查

頭顱CT提示“腦干出血”。請神經(jīng)外科醫(yī)生會診后無手術(shù)指征，因病情危重，為進一步加強監(jiān)護治療，于2013年10月8號5時30分平車氣管插管，氣管內(nèi)吸氧轉(zhuǎn)入ICU。2021/4/274診斷學/器械檢查/心電圖病史資料進入ICU時，查體：氣管在位，雙瞳正圓等大，直徑約2mm，未見對光反應，GCS5分，稍煩躁，頸軟，胸廓無畸形，雙肺聽診呼吸音粗，未聞及明顯干濕啰音，心率107次/分，心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及心臟雜音。腹軟，肝脾未觸及，腸鳴音未聞及，刺痛右側(cè)肢體屈曲，左側(cè)肢體無反應，雙側(cè)巴氏征陽性。2021/4/275診斷學/器械檢查/心電圖病史資料患者心跳突然降低至52次/分，醫(yī)生立即予心肺復蘇術(shù)，氣管插管在位，呼吸機輔助呼吸，經(jīng)積極搶救后心率恢復正常。相繼完善相關(guān)檢查，向家屬交代病情。2021/4/276診斷學/器械檢查/心電圖輔助檢查頭顱CT提示“腦干出血”血象：WBC16.6×109/L鉀3.34mmol/L其他血象及血氣分析：無明顯異常。2021/4/277診斷學/器械檢查/心電圖初步診斷1、心肺復蘇術(shù)后2、高血壓腦出血腦干出血3、急性呼吸衰竭2021/4/278診斷學/器械檢查/心電圖病情發(fā)展嚴密心電監(jiān)護，呼吸機輔助呼吸，保持氣道通暢；積極抗感染、止血、抑酸；醒腦、脫水降顱壓；維持水電解質(zhì)酸堿平衡及對癥支持治療。因患者短期內(nèi)不能脫離呼吸機，有氣管切開指征，于2013.10.09.10:50行氣管切開術(shù)，呼吸機輔助呼吸。2021/4/279診斷學/器械檢查/心電圖病情發(fā)展轉(zhuǎn)入后GCS5~7分，時有煩躁，15號（入ICU第7天）GCS8分，可自動睜眼，呼之有反應，雙瞳正圓等大，對光反應遲鈍。17日（入ICU第9天）開始體溫36.6~39.6℃，最高達39.6℃，予以物理降溫，抗生素治療，抽血作血培養(yǎng)，復測T36.6℃，血培養(yǎng)結(jié)果提示產(chǎn)吲哚黃桿菌。2021/4/2710診斷學/器械檢查/心電圖病情討論

患者體溫升高，血象增高，伴有大量黃色膿痰，出現(xiàn)明顯肺部感染癥狀

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呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）2021/4/2711診斷學/器械檢查/心電圖定義HAP：入院48小時以后發(fā)生的肺炎[1]ChinJInternMed,June2013,Vol.52,No.6[2]AmJRespirCritCareMed,2005,171:388~416氣管插管或氣管切開新的肺實質(zhì)感染機械通氣48小時后撤機拔管48小時內(nèi)2021/4/2712診斷學/器械檢查/心電圖VAP的診斷臨床診斷病原學診斷其它：感染生物標志物

2021/4/2713診斷學/器械檢查/心電圖臨床診斷

臨床表現(xiàn)：(1)體溫>38℃或<36℃；(2)外周血白細胞計數(shù)>10×109/L或<4×109/L；(3)氣管支氣管內(nèi)出現(xiàn)膿性分泌物。(4)胸部X線影像可見新發(fā)生的或進展性的浸潤陰影--需除外肺出血、急性呼吸窘迫綜合征、肺不張、肺栓塞等疾病。

2/前三項+第4項2021/4/2714診斷學/器械檢查/心電圖

VAP的病原學診斷方法

氣道污染

侵入性開胸肺活檢經(jīng)胸肺穿刺吸引肺泡灌洗(BAL)保護性毛刷(PSB)氣管內(nèi)吸引(ETA)（取樣快，操作簡便）2021/4/2715診斷學/器械檢查/心電圖VAP的發(fā)病機制原因胃十二指腸定植菌逆行與移位上呼吸道和胃腔內(nèi)定植菌誤吸氣道防御機制受損機體免疫力下降抗酸劑的濫用醫(yī)務人員手的媒介傳播呼吸機管道的污染2021/4/2716診斷學/器械檢查/心電圖◆一、操作相關(guān)預防◆二、藥物預防◆三、器械相關(guān)預防◆四、集束化方案(ventilatorcarebundles，VCB)預防2021/4/2717診斷學/器械檢查/心電圖操作相關(guān)預防經(jīng)口插管聲門下分泌物引流抬高床頭(30-45°)鼻腸管營養(yǎng)-胃殘余量套囊壓力＞20mmH2O手衛(wèi)生口腔護理2021/4/2718診斷學/器械檢查/心電圖藥物預防消化道去污染(SDD)口咽部去污染(SOD)通過清除患者消化道內(nèi)可能引起繼發(fā)感染的潛在病原體，達到預防嚴重呼吸道感染或血流感染。PTA-口服/涂抹口腔P：多粘菌素ET：妥布霉素A：兩性霉素B2021/4/2719診斷學/器械檢查/心電圖器械相關(guān)預防呼吸機的清潔與消毒（1B）無需定期更換呼吸回路(1A)密閉式吸痰裝置無須每日更換(1B)2021/4/2720診斷學/器械檢查/心電圖集束化方案(VCB)美國健康促進研究所（IHI）主要包括以下4點：1）抬高床頭；2）每日喚醒和評估能否脫機拔管；3）預防應激性潰瘍；4）預防深靜脈血栓?？谇蛔o理、清除呼吸機回路的冷凝水、手衛(wèi)生、戴手套、翻身等。1C2021/4/2721診斷學/器械檢查/心電圖五、護理措施（一）ICU的管理ICU的患者進行侵入性的操作較多。應保持室內(nèi)空氣清新、濕潤,有條件的地方可實行層流凈化,室溫保持在22℃左右,相對濕度50%～60%。每月進行細菌學檢測,ICU空氣菌落<200cfu/m3，物體表面<5cfu/cm2。對耐甲氧西林金葡菌、銅綠假單胞菌、耐萬古霉素腸球菌的患者或帶菌者應相對隔離。

2021/4/2722診斷學/器械檢查/心電圖五、護理措施（二）防止交叉感染“勤洗手是預防VAP簡單而有效的措施”。醫(yī)護人員應做到有效洗手，特別是接觸呼吸道分泌物和插管前后要洗手。

2021/4/2723診斷學/器械檢查/心電圖五、護理措施

（三）合理的臥位：采取半臥抬高床頭30~45度有利于食物靠動力作用通過幽門進入小腸,減少胃內(nèi)容物潴留,利于胃內(nèi)容物排空和食物消化,可有效減少或避免反流與誤吸,明顯降低胃內(nèi)細菌的逆向定植及VAP的發(fā)生。

2021/4/2724診斷學/器械檢查/心電圖五、護理措施：呼吸道管理

（一）氣囊的管理

氣囊的壓力是決定氣囊是否損傷氣道黏膜的重要因素。過高有導致黏膜缺血的危險，過低氣體從氣囊周圍溢出。

一般氣囊的壓力應維持在25~30cmH2O.的水平。2021/4/2725診斷學/器械檢查/心電圖五、護理措施：呼吸道管理

（二）充分濕化氣道根據(jù)痰液黏稠度來調(diào)整濕化液量,每日濕化液量則不應少于250mL?！皩⑻狄旱男再|(zhì)及吸痰時在玻璃管內(nèi)壁上的附著情況作為判斷標準”痰液的黏稠度分為3度？2021/4/2726診斷學/器械檢查/心電圖五、護理措施

氣體濕化不足可以引起：破壞氣道纖毛和粘液腺假復層柱狀上皮和立方上皮的破壞和扁平化基膜破壞氣管、支氣管粘膜細胞膜和細胞質(zhì)變性痰液變濃，容易形成痰痂，造成堵管2021/4/2727診斷學/器械檢查/心電圖濕化過度：易造成黏膜水腫,氣道狹窄,呼吸道阻力增加,甚至誘發(fā)支氣管痙攣;也可導致體內(nèi)水潴留,加重心臟負荷。注意呼吸道黏膜的溫濕化,近端氣道溫度應調(diào)節(jié)為32~36度,氣體濕度達60%~70%,以維持纖毛運動的生理要求,利于肺內(nèi)分泌物的排出。2021/4/2728診斷學/器械檢查/心電圖五、護理措施：呼吸道管理I度(稀痰),痰液如米湯或泡沫樣,吸痰后玻璃管內(nèi)壁上無痰液滯留,如量過多,提示要適當減小氣道濕化。II度(中度黏痰),痰液外觀較度黏稠,吸痰后有少量痰液在玻璃管內(nèi)壁上滯留,易被水沖洗干凈,提示氣道濕化滿意。III度(重度黏痰),痰液外觀明顯黏稠,常呈黃色,吸痰后有大量痰液在玻璃管內(nèi)壁上滯留,且不易被水沖洗干凈,提示氣道濕化嚴重不足及肺部感染嚴重。2021/4/2729診斷學/器械檢查/心電圖五、護理措施：呼吸道管理

（三）呼吸機管路的管理由于呼吸機管路是細菌寄居的重要部位,有專家報道呼吸機管路7d更換1次,能有效地降低VAP的發(fā)生率。“定時對氣管深部的分泌物進行細菌培養(yǎng)”管道中的冷凝液及時倒掉,冷凝液收集瓶應置于管路最低位置,防止倒流誤吸?！薄岸ㄆ诟鼡Q消毒呼吸機的空氣過濾器!傳感器和氣體濾過管道!復蘇囊等切斷寄植感染環(huán)節(jié),加強對呼吸管路消毒,縮短機械通氣時間,嚴格消毒器械是預防不動桿菌導致VAP的關(guān)鍵。2021/4/2730診斷學/器械檢查/心電圖五、護理措施：呼吸道管理

（四）適時吸痰

是保持呼吸道通暢,確保機械通氣治療效果的關(guān)鍵,國外總結(jié)了一套正確的排痰程序即霧化吸入藥物!變換體位!叩打!使用振動器。國內(nèi)常采用三步排痰法,即一吸(通過霧化吸入溶解!稀釋干燥痰液),二打(翻身叩背,使附著于肺泡周圍!支氣管壁的痰液松動!脫落,易于吸出),三吸(吸痰),吸痰前加大吸氧濃度甚至可用純氧“進食30min內(nèi)盡量不要吸痰”。根據(jù)病人需要進行適時吸痰,可減少吸痰次數(shù),從而減少了對病人的機械性刺激,使機械通氣病人發(fā)生VAP的機會降低。

2021/4/2731診斷學/器械檢查/心電圖報道,采取氣管內(nèi)吸痰,嚴格無菌操作,能使氣道分泌物培養(yǎng)陽性率由100.0%降至47.2%,胸部X線片示肺部感染加重由46.6%下降至22.2%。

密閉式吸痰管比開放式吸痰管有更多的優(yōu)勢：在吸痰操作時可以保持通氣、給氧和呼氣末正壓；減少下呼吸道與外界的接觸，從而降低病原菌進入呼吸道的機會；避免呼吸道開放，降低環(huán)境和操作這被污染的機會。2021/4/2732診斷學/器械檢查/心電圖五、護理措施：呼吸道管理

（五）口腔護理口腔護理對人工氣道者非常重要,每天2次,根據(jù)口腔pH值選用口腔清洗液,pH值高選用2%~3%硼酸擦拭；pH值低采用2%碳酸氫鈉擦拭；pH值中性時用1%~3%過氧化氫溶液或生理鹽水擦拭,以預防由于口腔病原菌逆流而引起呼吸道感染。2021/4/2733診斷學/器械檢查/心電圖

小結(jié)降低機械通氣并發(fā)VAP的發(fā)生率,在臨床護理過程中應以預防為主：加強醫(yī)護人員感染控制的教育,強調(diào)醫(yī)護人員勤洗手,嚴格