心臟驟停的搶救處理

心臟驟停的搶救處理心臟驟停是醫(yī)學(xué)搶救中最為緊迫的，最具挑戰(zhàn)的，且又是最基本的救命技術(shù)。2005年1月美國心臟學(xué)會(huì)（AHA）在達(dá)拉斯制定了心肺復(fù)蘇（CRP）與心血管急救（ECC）最新指南2021/4/272主要內(nèi)容診斷問題胸外按壓人工呼吸除顫CRP的基礎(chǔ)生命支持（BLS）流程心肺復(fù)蘇時(shí)的藥物應(yīng)用復(fù)蘇后治療2021/4/273診斷問題病人無反應(yīng)，應(yīng)該迅速識(shí)別主要：大動(dòng)脈搏動(dòng)身體活動(dòng)呼吸2021/4/274新指南改進(jìn)病人僅有臨終呼吸應(yīng)判斷為心臟驟停，開始胸外按壓。判斷是否存在呼吸，檢查大動(dòng)脈搏動(dòng)是否存在應(yīng)≤10秒如不確定，也應(yīng)開始做胸外按壓。2021/4/275胸外按壓有效不間斷的胸外按壓的重要意義被提到前所未有的高度2021/4/276胸外按壓按壓部位：胸部正中乳頭連線水平按壓方法：迅速有力均勻，使胸壁充分彈性復(fù)位；用雙手，一手掌根接觸按壓部位，另一手重疊于上方按壓。按壓深度：約4-5cm可觸及頸動(dòng)脈或股動(dòng)脈搏動(dòng)為有效按壓頻率：100次/分按壓通氣比：30：2（以往是15：2）除顫：強(qiáng)調(diào)只除顫一次雙人或多人在場(chǎng)實(shí)施CRP時(shí)，在每2分鐘或5個(gè)周期CRP（每個(gè)周期CRP包括30次按壓和2次人工呼吸）更換按壓者。雙人CRP時(shí)，如高級(jí)人工氣道已建立，不應(yīng)中斷按壓，按壓者連續(xù)給予胸外按壓，另一施救者給予頻率8-10次/分的通氣（每6-8秒通氣一次）避免給予過度通氣2021/4/277應(yīng)當(dāng)反復(fù)強(qiáng)調(diào)：按壓頻率不夠、深度不足、按壓停頓、換氣過度的后果就降低心輸出量、冠脈和腦血管血流量，從而降低復(fù)蘇的成功率2021/4/278人工呼吸1、打開氣道（將病人頭側(cè)轉(zhuǎn)并抬起下巴）檢查呼吸，如果沒有呼吸，就進(jìn)行2次通氣。2、每次通氣都應(yīng)在1秒鐘內(nèi)完成，并引起可以看到的胸廓起伏。按壓與通氣的比例為30：2。3、對(duì)于有心跳，僅需要提供呼吸支持的患者，成人需要10-12次/分的通氣，或每5-6秒通氣一次。4、當(dāng)人工氣道建立后，如果2人進(jìn)行的CRP，按壓不需被通氣打斷，通氣頻率為8-10次／分。5、口對(duì)口人工呼吸2021/4/279口對(duì)口人工呼吸應(yīng)先通暢病人氣道，捏住病人鼻子，并要用嘴封閉病人嘴巴。給予一次超過１秒的吹氣，正常呼吸（不是深呼氣，也不是深吸氣，這可防止自己不要因此而頭昏眼花或頭暈），對(duì)于有些人指出口對(duì)口呼吸可能傳染疾病，新指南強(qiáng)調(diào)，研究數(shù)據(jù)表明感染傳播的機(jī)會(huì)非常低，并鼓勵(lì)任何對(duì)此有顧慮的人使用隔離裝置進(jìn)行通氣。指南也鼓勵(lì)那些不愿進(jìn)行口對(duì)口人工呼吸的人首先尋求幫助，并只進(jìn)行胸外按壓。2021/4/2710注意事項(xiàng)及討論1、在心臟驟停（SCA）的起初幾分鐘內(nèi)，人工呼吸的重要性不及胸外按壓，因?yàn)樵谛奶鴦偼Ｖ沟膸追昼妰?nèi)血氧水平仍較高。SCA后，機(jī)體的氧儲(chǔ)備在12分鐘內(nèi)可能消耗用盡）。在心臟停止的早期，心肌和腦氧供有賴于已降低的血流而不是缺乏的那部分氧。在CRP時(shí)，血流可因胸外按壓產(chǎn)生。2021/4/2711注意事項(xiàng)及討論2、在較長(zhǎng)時(shí)間的室顫（VF）的SCA者，胸外按壓和人工通氣同樣重要，因?yàn)檠械难鯕庖押谋M。通氣和按壓在窒息者如兒童和淹溺者也一樣重要。因?yàn)檫@種病人的心臟停止是由于低氧所致。2021/4/2712注意事項(xiàng)及討論3、在CRP期間，到達(dá)肺部的血流明顯減少，因此低潮氣量和呼吸頻率能夠保證恰當(dāng)?shù)耐猓鞅戎?。施救者不?yīng)給予過度通氣（呼吸過快或潮氣量過大）。過度的通氣沒有必要而是有害的，因?yàn)樗鼤?huì)增加胸內(nèi)壓，減少靜脈回流到心臟，減少心輸出量，并降低存活率。2021/4/2713注意事項(xiàng)及討論4、避免通氣過大或太用力，沒必要這種通氣，并能引起胃擴(kuò)張及由此導(dǎo)致的并發(fā)癥。2021/4/2714除顫CRP和除顫何為先？2000年指南建議對(duì)已有心臟驟停成年人盡快使用自動(dòng)體位除顫儀（AED）除顫。新指南根據(jù)最新的臨床試驗(yàn)結(jié)果作如下修訂2021/4/2715在現(xiàn)場(chǎng)有AED的情況下，任何人目擊成人突然意識(shí)喪失，應(yīng)立即除顫（Ⅰ級(jí)推薦）。當(dāng)有一人以上參與搶救時(shí)，一人實(shí)施CRP直至AED到位，電極連接完畢并分析心律和考慮除顫。2021/4/2716早期（驟停后5分鐘內(nèi)）電除顫的理由：引起心臟驟停最常見的致命的心律失常是室顫，在發(fā)生心跳驟停的患者中約80-90％為除顫；室顫最有效的治療是電除顫；除顫成功的可能性隨著時(shí)間的流逝而減少或消失。室顫可能在數(shù)分鐘內(nèi)轉(zhuǎn)為心臟驟停。2021/4/2717多項(xiàng)研究表明，除顫開始時(shí)間和目擊者開始CRP早晚與心臟驟停存活率有關(guān)。自VF的心臟驟停病人倒下至除顫，每延后一分鐘，如果不做CRP，病人存活率下降7-10％。如果有目擊者作CRP，自病人倒下至除顫，每延后一分鐘病人存活率下降3-4％。目擊者立即CRP并最快除顫，存活率可提高2-3倍。目擊者立即CRP，許多VF的成人可能無神經(jīng)功能障礙存活，尤其是在心驟停發(fā)生5分鐘內(nèi)進(jìn)行除顫者。2021/4/2718當(dāng)急救人員到達(dá)未被目擊的院外猝死現(xiàn)場(chǎng)，在檢查心電圖和除顫前應(yīng)該給予5個(gè)周期（約2分鐘）的CRP（Ⅱb級(jí)推薦）。2021/4/2719當(dāng)急救人員接求救電話到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)的時(shí)間超過4-5分鐘時(shí)，應(yīng)考慮制定如下程序：對(duì)于既往有突發(fā)意識(shí)喪失的患者，除顫前進(jìn)行5個(gè)周期的CRP(Ⅱb級(jí)推薦)。因?yàn)檩^長(zhǎng)時(shí)間的心驟停經(jīng)胸外按壓后再除顫，成功率更高。2021/4/27202000年指南建議對(duì)于室顫（VF）和無脈室速（VT），給予連續(xù)3次除顫，其間并不進(jìn)行胸外按壓。新指南建議一次電除顫并應(yīng)立即進(jìn)行CRP，先行胸外按壓（Ⅱa級(jí)推薦）,而心跳檢查應(yīng)在實(shí)施5個(gè)周期CRP（約2分鐘）后進(jìn)行（除顫后最初幾分鐘常出現(xiàn)無效灌注心律）2021/4/2721在最近一個(gè)心臟驟停VF的研究中，只有25－40％的病人在除顫后60秒內(nèi)產(chǎn)生規(guī)則的心律，其中至少能產(chǎn)生有效泵血。因?yàn)榈谝淮纬澇晒β屎芨撸ㄓ绕涫请p向波除顫，其除顫成功率大于90％）而且盡量減少胸外按壓中斷是極為重要的。2021/4/2722實(shí)驗(yàn)表明，如果第一次除顫后，VF沒有停止，第二次除顫增加的好處降低，而開始CRP更有價(jià)值。做了5周期（約2分鐘）的CRP后，用AED分析心律，如果有合適可進(jìn)行再除顫。如果非除顫心律，AED會(huì)先知立即繼續(xù)CRP2021/4/2723除顫能量：使用單相波除顫時(shí)，首次除顫能量為360J，如重復(fù)除顫則使用上述相同能量；如使用雙相波除顫時(shí)，選用能量為150-200J或直線雙相波選用120J。2021/4/2724附：心前叩擊：沒有前瞻性研究評(píng)估起作用。在3個(gè)病例報(bào)告中，胸部叩擊能使VF或無脈電活動(dòng)轉(zhuǎn)為可灌注心律。相反，其他研究發(fā)現(xiàn)叩擊后使心律惡化，如使VT加快，VT轉(zhuǎn)為VF，或轉(zhuǎn)為完全性心臟阻滯或心臟停搏。根據(jù)其有限的有效證據(jù)，和已報(bào)道的潛在危害，不推薦也不反對(duì)使用該法2021/4/2725附：起搏：經(jīng)皮起搏隊(duì)心動(dòng)過緩者有效，對(duì)無效收縮狀態(tài)的心臟無效。因此，在心搏停時(shí)不推薦使用經(jīng)皮起搏治療。2021/4/2726１、無反應(yīng)２、撥打120、啟動(dòng)EMS、獲得AED３、打開氣道，檢查呼吸４、沒有呼吸、吹氣２次，使胸廓起伏５、沒有反應(yīng)，檢查脈搏，能確定脈搏？５A(chǔ)、每5-6秒吹氣一次，每隔2分鐘檢查1次脈搏有脈搏無脈搏6、按壓：通氣（30：2），直到AED到達(dá)/專業(yè)救護(hù)車接受/患者活動(dòng)；按壓頻率100次/分，盡可能減少干擾7、除顫器到達(dá)8、檢查心律，除顫心律？9、除顫一次，立即CRP，5個(gè)周期10、恢復(fù)CRP，5個(gè)周期，每5個(gè)周期檢查1次心律，直至專業(yè)救護(hù)車接手或患者活動(dòng)是成人BLS流程圖(虛線方框?yàn)閷I(yè)急救者施行的步驟和程序)否2021/4/2727心肺復(fù)蘇時(shí)的藥物應(yīng)用由于缺乏藥物治療可改善心臟驟停病人長(zhǎng)期轉(zhuǎn)歸的充足證據(jù)，所以應(yīng)泛化CRP措施中給藥的重要性。常用藥物有以下幾種2021/4/2728腎上腺素：1mg靜注每3-5分鐘一次，仍是首選。9000例心臟驟停的隨機(jī)研究中，與標(biāo)準(zhǔn)劑量相比，高劑量的腎上腺素并不改善病人的存活率或神經(jīng)功能結(jié)果，故已棄用，只限用于?受體阻滯劑或鈣拮抗劑過量者。2021/4/2729血管加壓素：對(duì)難治性室顫與腎上腺素相比，血管緊張素作為CRP一線藥物效果好。1186例的各種類型心律的院外心臟驟停多中心研究中，用血管加壓素40μg（必要時(shí)重復(fù)一次）作為起始用藥與腎上腺素（1mg，必要時(shí)重復(fù)）作為起始用藥相比，心臟停搏亞組病人的出院存活率更高，但神經(jīng)功能沒有區(qū)別。2個(gè)劑量血管加壓素+1mg腎上腺素優(yōu)于1mg腎上腺素，兩種藥物合用效果可能會(huì)更好。對(duì)于無脈電活動(dòng)腎上腺素、血管加壓素均未證明有效。2021/4/2730阿托品：能逆轉(zhuǎn)膽堿能介導(dǎo)的心率下降，全身血管收縮和血壓下降?？煽紤]用于心臟停搏或無脈電活動(dòng)，起始劑量為1-2mg靜注。可每3-5分鐘重復(fù)使用（最大總量為三次或3mg）。胺碘酮：可用于對(duì)CRP、除顫和血管加壓素?zé)o反應(yīng)的VF或無脈VT。起始劑量300mg靜注，可接著用150mg靜注。2021/4/2731鎂劑：兩個(gè)觀察性的研究發(fā)現(xiàn)靜脈注射鎂能有效終止尖端扭轉(zhuǎn)型室速（TDP），我們亦有成功病例報(bào)導(dǎo)。當(dāng)VF或無脈VT心驟停時(shí)與TDP相關(guān)時(shí)，可使用1-2g硫酸鎂稀釋后靜注。必要時(shí)可重復(fù)使用或滴注。纖維蛋白溶解劑（TPA）：沒有充分證據(jù)證明要求對(duì)心臟驟停的病人用或不用纖維蛋白溶解治療。只有在懷疑為肺栓塞引起的病人考慮使用2021/4/2732堿性藥物：在CRP時(shí)沒有足夠證據(jù)支持可使用堿性藥物。故不建議心跳驟?；颊叱Ｒ?guī)使用堿性藥物。在高級(jí)生命支持時(shí)，使用碳酸氫鈉是安全的。對(duì)于高鉀血癥導(dǎo)致的心臟停搏或威脅生命的高血鉀，應(yīng)用碳酸氫鈉時(shí)有效的。對(duì)三環(huán)抗抑郁藥導(dǎo)致的心臟毒性（低血壓心律失常），使用碳酸氫鈉可預(yù)防心臟停搏。(血?dú)夥治鼋Y(jié)果并不能反映組織的酸堿狀態(tài)，不能指導(dǎo)心臟驟停復(fù)蘇的救治)常規(guī)補(bǔ)液：沒有充分的證據(jù)要求心臟驟停時(shí)常規(guī)補(bǔ)液治療，但血容量不足時(shí)應(yīng)補(bǔ)足。2021/4/2733復(fù)蘇后治療對(duì)改善血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和多器官功能衰竭的早期病死率，以及腦損傷引起的病死率，有重要的潛在意義。⑴優(yōu)化血流動(dòng)力學(xué)、呼吸、和神經(jīng)支持；⑵確認(rèn)并治療引起心臟驟停的可逆性病因；⑶監(jiān)測(cè)體溫，并考慮體溫和代謝調(diào)節(jié)障礙的處理措施。2021/4/2734病人是否存在“H”和“T”并做出相應(yīng)處理。低血容量（Hypovolemia）、低氧血癥（Hypoxia）、氫離子（酸中毒）（Hydrogenion[Acidosis]）高/低鉀血癥(Hyper-/Hypokalemia)、低血糖（Hypoglycemia）、低體溫（Hypothermia）、中毒（Toxins）、填塞（心臟）（Tamponade[cardi