原發(fā)性腦出血

原發(fā)性腦出血教學(xué)目的1、熟悉原發(fā)性腦出血病因。2、了解原發(fā)性腦出血發(fā)病機(jī)制及病理3、掌握原發(fā)性腦出血臨床表現(xiàn)4、掌握原發(fā)性腦出血治療原則2021/4/272腦出血定義

腦出血定義：是指原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血，也稱自發(fā)性腦出血，占急性腦血管病的20%~30%。年發(fā)病率為（60-80）/10萬(wàn)人，急性期病死率為30%~40%，是急性腦血管病中病死率最高的。在腦出血中大腦半球出血約占80%，腦干和小腦出血約占20%。2021/4/273病因

臨床上可分為損傷性和非損傷性兩大類，非損傷性又稱原發(fā)性或自發(fā)性腦出血。今天主要討論局灶性原發(fā)性腦內(nèi)出血，它的主要病因是高血壓。高血壓伴發(fā)腦內(nèi)小動(dòng)脈病變，當(dāng)血壓驟升時(shí)破裂出血，又稱高血壓性腦出血。其他的病因還有腦動(dòng)靜脈畸形破裂，淀粉樣血管病，系統(tǒng)性出血性疾病及應(yīng)用抗凝藥物不當(dāng)?shù)榷喾N原因。2021/4/274高血壓腦出血常見(jiàn)于下列部位：

⑴外囊—?dú)ず?35％～50％)；⑵內(nèi)囊—丘腦(10％～15％)；⑶橋腦中央(10％～15％)；⑷小腦(10％～30％)；⑸皮層下白質(zhì)（少數(shù)），例如在額葉、顳葉及枕葉的極區(qū)。2021/4/275腦深部基底節(jié)、丘腦等部位的血供主要由大腦中動(dòng)脈及大腦前動(dòng)脈的深部穿透支供應(yīng)，這些細(xì)小的穿透動(dòng)脈呈垂直方向從主干分出，容易受血壓波動(dòng)的影響形成微型動(dòng)脈瘤而破裂出血。微型動(dòng)脈瘤的形成和高血壓有密切聯(lián)系。此外，高血壓也造成小動(dòng)脈硬化，導(dǎo)致壞死性血管變性引發(fā)出血。2021/4/276發(fā)病機(jī)制腦內(nèi)動(dòng)脈壁薄弱，中層肌細(xì)胞和外膜結(jié)締組織較少，而且無(wú)外彈力層。長(zhǎng)期高血壓使腦細(xì)、小動(dòng)脈發(fā)生玻璃樣變及纖維素性壞死，管壁彈性減弱，血壓驟然升高時(shí)血管易破裂出血。在血流沖擊下，血管壁病變也會(huì)導(dǎo)致微小動(dòng)脈瘤形成，當(dāng)血壓劇烈波動(dòng)時(shí)，微小動(dòng)脈瘤破裂而導(dǎo)致腦出血。高血壓腦出血的發(fā)病部位以基底節(jié)區(qū)最多見(jiàn)，主要是因?yàn)楣?yīng)此處的豆紋動(dòng)脈從大腦中動(dòng)脈呈直角發(fā)出，在原有血管病變的基礎(chǔ)上，受到壓力較高的血流沖擊后易致血管破裂。2021/4/277病理

腦出血的常見(jiàn)部位是殼核，占全部腦出血的30%~50%。其次為丘腦、腦葉、腦橋、小腦及腦室等。不同病因的腦出血，出血方式不同。高血壓病、腦淀粉樣血管?。–AA）、腦動(dòng)脈瘤和腦動(dòng)靜脈畸形等常導(dǎo)致血管破裂，出血量大，病情較重；血液病、腦動(dòng)脈炎及部分梗死后出血常表現(xiàn)為點(diǎn)狀、環(huán)狀出血、出血量小，癥狀相對(duì)較輕。

2021/4/278出血側(cè)大腦半球腫脹，腦回寬，腦溝淺，血液可破入腦室系統(tǒng)或流入蛛網(wǎng)膜下腔。腦出血后由于血腫的占位效應(yīng)，及血腫周圍腦組織水腫，引起顱內(nèi)壓升高，使腦組織受壓移位。幕上半球的出血，血腫向下擠壓丘腦下部和腦干，使其變形、移位和繼發(fā)出血，并常出現(xiàn)小腦天幕疝；如中線結(jié)構(gòu)下移，可形成中2021/4/279心疝；如顱內(nèi)壓增高明顯或小腦大量出血時(shí)可發(fā)生枕骨大孔疝。腦疝是導(dǎo)致患者死亡的直接原因。新鮮的出血呈紅色，紅細(xì)胞降解后形成含鐵血黃素而帶棕色。血塊溶解，吞噬細(xì)胞清除含鐵血黃素和壞死的腦組織，膠質(zhì)增生，小出血灶形成膠質(zhì)瘢痕，大出血灶形成中風(fēng)囊，囊腔內(nèi)有含鐵血黃素等血紅蛋白降解產(chǎn)物及黃色透明黏液。2021/4/2710臨床表現(xiàn)2021/4/2711特點(diǎn)⑴多見(jiàn)于50歲以上高血壓病人。⑵常在白天活動(dòng)、或在過(guò)分興奮或情緒激動(dòng)時(shí)發(fā)病。⑶腦出血發(fā)生前常無(wú)預(yù)感，個(gè)別人在出血前數(shù)小時(shí)有短暫的手腳行動(dòng)不便，言語(yǔ)含糊或短暫意識(shí)模糊。⑷絕大部分病人突然起病，在數(shù)分鐘到數(shù)小時(shí)內(nèi)病情發(fā)展到高峰。2021/4/2712臨床表現(xiàn)依出血部位、累及范圍及全身情況而定。發(fā)病時(shí)感到劇烈頭痛伴頻繁嘔吐，可合并胃腸道出血，嘔吐物呈栗殼色，意識(shí)逐漸模糊。常于數(shù)十分鐘內(nèi)轉(zhuǎn)為昏迷。呼吸深沉帶有鼾聲，脈搏緩慢而有力，面色潮紅或蒼白，全身大汗淋漓，大小便失禁，血壓升高(收縮壓達(dá)180mmHg以上)。若意識(shí)障礙不深時(shí)可見(jiàn)明顯偏癱、失語(yǔ)等情況。但在深昏迷時(shí)四肢呈弛緩狀態(tài)，局灶體征較難發(fā)現(xiàn)，需與其他昏迷狀態(tài)相鑒別。2021/4/2713(一)殼核出血(35％～50％)為最常見(jiàn)出血部位。大的殼核出血病人在數(shù)分鐘到數(shù)小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)嗜睡或進(jìn)入昏迷。當(dāng)血腫擴(kuò)大并累及到內(nèi)囊時(shí)，會(huì)出現(xiàn)病灶對(duì)側(cè)偏癱及中樞性面癱，同向偏盲和兩眼向病灶同向凝視，不能看向偏癱側(cè)。

2021/4/2714(二)丘腦出血(10％～15％)發(fā)病早期常有意識(shí)喪失，但在清醒者?？砂l(fā)現(xiàn)對(duì)側(cè)偏身感覺(jué)障礙早于對(duì)側(cè)偏癱。常伴有對(duì)側(cè)同向偏盲。丘腦出血可造成兩眼向上凝視障礙，但不會(huì)出現(xiàn)兩眼側(cè)向凝視障礙，這是和殼核出血的鑒別點(diǎn)。

2021/4/2715(三)橋腦出血(10％～15％)起病即出現(xiàn)昏迷。一側(cè)少量橋腦出血可出現(xiàn)偏癱，但多數(shù)累及兩側(cè)橋腦，除深昏迷外，雙側(cè)瞳孔針尖般縮小，但對(duì)光反應(yīng)存在。四肢癱瘓或呈去腦強(qiáng)直，伴中樞性高熱及呼吸困難，預(yù)后很差。

2021/4/2716(四)小腦出血(10％～30％)突然發(fā)病，通常神志清楚，首發(fā)癥狀為后枕部痛，伴嚴(yán)重的反復(fù)嘔吐及眩暈，繼之行走不穩(wěn)或不能行走、手部動(dòng)作笨拙等共濟(jì)失調(diào)癥狀。神經(jīng)系統(tǒng)檢查可發(fā)現(xiàn)眼球震顫、共濟(jì)失調(diào)等小腦體征。通常肢體癱瘓癥狀不明顯，也無(wú)淺感覺(jué)障礙。隨著病情進(jìn)展，當(dāng)血腫增大壓迫腦干或破入第四腦室，可引起對(duì)側(cè)偏癱及枕大孔疝，病人很快進(jìn)入昏迷，呼吸不規(guī)則或停止。因此凡擬為小腦出血或有可能者應(yīng)盡快作頭顱MRI予以證實(shí)，并積極進(jìn)行手術(shù)治療之。2021/4/2717實(shí)驗(yàn)室檢查

⑴急性腦出血病者周圍血細(xì)胞可以輕度升高，并以中性升高為主。⑵部分病者血糖增高。⑶心電圖檢查多數(shù)正常，少數(shù)病例可出現(xiàn)心肌缺血、QRS增寬、S-T段降低等改變，⑷血清鉀降低等。⑸腦脊液檢查約有半數(shù)病者可見(jiàn)腦脊液中紅細(xì)胞增多。⑹頭顱CT檢查可見(jiàn)高信號(hào)出血病灶，發(fā)病1～2天內(nèi)出血周邊水腫不明顯，3～5天后，血腫周邊水腫明顯；1周后血腫逐步消退，若出血量不大者一般可在4～6周左右血腫完全消除，代替以低密度腦組織損傷傷區(qū)。2021/4/2718診斷與鑒別診斷根據(jù)高血壓史，突然起病、有頭痛嘔吐和肢體癱瘓等體征考慮腦出血的診斷一般并不困難。但應(yīng)當(dāng)立即作頭顱CT檢查予以證實(shí)或否定。臨床思維中應(yīng)與腦梗塞、蛛網(wǎng)膜下腔出血和腦栓塞相鑒別。2021/4/2719治療急性期的主要治療目標(biāo)是搶救生命，盡可能地終止出血。發(fā)病24小時(shí)后病人死亡的主要原因是各種并發(fā)癥及腦水腫。因此，基礎(chǔ)護(hù)理，維持水及電解質(zhì)平衡，控制感染及維護(hù)好心腎功能等措施是極為重要的。2021/4/2720(一)一般治療1．為防止出血加重，首先要保持病人安靜，避免不必要的搬運(yùn)。要保持呼吸道通暢，勤吸痰，通常需要作氣管內(nèi)插管或氣管切開(kāi)術(shù)。2．嚴(yán)密觀察意識(shí)、瞳孔、血壓、心律及血氧飽和度等生命體征。保持血壓穩(wěn)定和心功能正常。收縮壓控制在150～160mmHg為妥。3．要重視基礎(chǔ)護(hù)理，防治泌尿道、呼吸道感染及褥瘡等并發(fā)癥?；杳圆∪诵璋仓帽秋暪?，以利抽吸胃內(nèi)容物，防止嘔吐引起的窒息。若無(wú)消化道出血可予胃管內(nèi)補(bǔ)給營(yíng)養(yǎng)品及藥物。保持電解質(zhì)平衡，維持營(yíng)養(yǎng)及適當(dāng)?shù)娜胨俊?．若并發(fā)感染應(yīng)選用適當(dāng)?shù)目股亍?021/4/2721(二)脫水劑應(yīng)用

病人意識(shí)障礙逐漸加重，頻繁嘔吐，血壓升高及心率減慢往往提示腦水腫加重，及可能出現(xiàn)腦疝。因此控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓極為重要。1．應(yīng)用20％甘露醇125ml-250ml，每日2～4次靜滴。短期應(yīng)用，但不主張把甘露醇作為預(yù)防腦水腫用。2．速尿20～40mg靜脈推注，每日2～4次。既可降低顱內(nèi)壓，又能降血壓。3．10％復(fù)方甘油或甘油果糖均可應(yīng)用。2021/4/2722(三)保護(hù)腦細(xì)胞

近年來(lái)有研究認(rèn)為，出血性腦水腫和出血灶周圍的凝血酶及腦組織缺血有關(guān)。主張?jiān)谀X出血時(shí)可應(yīng)用腦細(xì)胞保護(hù)劑，但效果不肯定。2021/4/2723(四)手術(shù)治療血腫在皮質(zhì)下、殼核(大腦半球血腫量大于30m1)或小腦半球(血腫量大于10m1)，意識(shí)狀態(tài)處于中、淺昏迷，或從清醒剛轉(zhuǎn)入淺昏迷者，或早期出現(xiàn)腦疝表現(xiàn)時(shí)應(yīng)考慮手術(shù)治療。年齡過(guò)大，病情迅速惡化，出現(xiàn)腦干損傷癥狀及有嚴(yán)重其他系統(tǒng)并發(fā)癥或多臟器功能衰竭者，不宜手術(shù)。腦葉出血手術(shù)效果較好，大腦半球深部如丘腦以及腦干的血腫清除效果不佳。小腦出血死亡率高，應(yīng)及早診斷，作血腫清除術(shù)(血腫量大于l0ml)或作側(cè)腦室引流術(shù)，均能得到良好療效。2021/4/2724(五)康復(fù)

針灸、體療等均可應(yīng)用。2021/4/2725預(yù)后和預(yù)防腦出血急性期死亡率高于腦梗塞，但當(dāng)病人從急性期搶救存活后，以后的肢體軀體功能，日常生活能力及認(rèn)知功能，通常均比腦梗塞要恢復(fù)得好。和蛛網(wǎng)膜下腔出血相比較，腦出血復(fù)發(fā)和再出血的危險(xiǎn)性也要低得多。定期檢查和治療中風(fēng)的各種危險(xiǎn)因子，特別