孕產(chǎn)婦危急重癥的

孕產(chǎn)婦危急重癥的產(chǎn)科急危重是孕產(chǎn)婦死亡的主要原因，孕產(chǎn)婦死亡的前六位原因是：羊水栓塞（死亡率達(dá)70%-80%），產(chǎn)后出血（臨床上常低估出血量）妊娠合并心臟?。喝焉锲诟哐獕杭膊死于并發(fā)癥、肺水腫、心衰、腦出血、腦水腫及Hellp綜合癥（延誤診斷死亡率可達(dá)50%）死于醫(yī)源性：硫酸鎂中毒]肺栓塞，異位妊娠等。一、急重癥的初步快速診斷當(dāng)孕產(chǎn)婦出現(xiàn)異常，必須進(jìn)行相關(guān)疾病的初步快速診斷，并迅速檢查以便駐時評估疾病的嚴(yán)重程度。（一）相關(guān)疾病的快速初步診斷要點評估項目危險指標(biāo)考慮診斷呼吸道及呼吸望：發(fā)鉗，呼吸困難查：皮膚蒼白聽：肺哮鳴音或羅音心衰肺炎重度貧血哮喘休克的信號查：皮膚：冷濕脈搏：細(xì)速≥110次/分血壓：收縮壓＜90mmHg陰道出血孕早、中、晚期或產(chǎn)褥期問：停經(jīng)史，是否妊娠，妊娠周數(shù)最后一次分娩胎盤娩出情況查：陰道出血量腹部：早孕：腹部有無壓痛，反跳痛。中晚孕：有無宮縮，宮體有無壓痛。產(chǎn)褥期：宮底高度，有無子宮收縮，乏力，壓痛，膀胱脹否產(chǎn)道有無裂傷，胎膜是否完整?！袟l件可以做”B”超協(xié)助診斷：孕晚期出血不能做陰道檢查。流產(chǎn)，宮外孕，葡萄胎胎盤早剝，前置胎盤，子宮破裂，宮縮乏力胎盤殘留產(chǎn)道損傷子宮內(nèi)翻評估項目危險指標(biāo)考慮診斷高熱問：發(fā)生在流產(chǎn)后，妊娠期還是產(chǎn)后是否無力，有無尿頻，尿急，尿痛查：體溫≥38℃淺表呼吸神志不清，頸強直肺：聽珍有實音，腹：壓痛、肌緊張外陰：有膿性分泌物陰道檢查：宮底、宮旁有壓痛乳房：紅、腫、脹腎區(qū)：妊娠期有叩痛查血尿常規(guī)補助診斷妊娠合并生殖系統(tǒng)感染、流產(chǎn)并發(fā)癥泌尿系統(tǒng)感染肺炎產(chǎn)褥感染乳腺炎妊娠期機型腎炎腎盂腎炎評估項目危險指標(biāo)考慮診斷腹部疼痛可發(fā)生在早孕、中晚孕產(chǎn)后問：是否妊娠，妊娠周數(shù)查：血壓、收縮壓∠90mmHg脈搏>110次/分體溫≥38℃子宮:軟硬度大小腹部：疼痛部位有無壓痛、反跳痛、肌緊張、有無腫物妊娠子宮有無宮縮、宮體壓痛。產(chǎn)后子宮、宮旁有無壓痛。※有條件可做”B”超輔助診斷。異位妊娠、晚期流產(chǎn)、卵巢囊腫闌尾炎、附件炎足月或早產(chǎn)臨產(chǎn)羊膜炎、胎盤早剝子宮破裂產(chǎn)褥感染（二）對一下癥狀的婦女也應(yīng)該重視，并做適當(dāng)處理1、胎膜早破2、面色蒼白、無力3、虛脫4、嚴(yán)重頭痛5、視物不清6、嘔吐7、出血傾向8、全身水腫（三）識別高危孕產(chǎn)婦的產(chǎn)科相關(guān)急診如孕產(chǎn)婦出現(xiàn)下列癥狀應(yīng)視為急診：1、呼吸困難（心肺疾患）2、虛弱、脈快、膚冷（休克）3、妊娠各期及產(chǎn)后的異常出血（產(chǎn)前或產(chǎn)后出血）4、抽出或昏迷（子癇、腦?。?、視力模糊、眼冒金星、頭痛（如妊娠高血壓疾病、子癇前期）6、持續(xù)腹痛（急腹癥、胎盤早剝）7、高熱（感染）8、面色蒼白、頭暈、無力（重度貧血）二、急診的初步處理處理任何急診時首先應(yīng)做到：1、讓患者平靜、醫(yī)務(wù)人員的思考要有邏輯、關(guān)注患者的需要。2、要時刻有人關(guān)照患者。3、專人負(fù)責(zé)、以免造成混亂。4、呼救：醫(yī)生在發(fā)現(xiàn)急診病人需要其它醫(yī)務(wù)人員協(xié)助準(zhǔn)備好急救設(shè)備及供應(yīng)（氧氣筒、急救箱等）是應(yīng)及時呼救，并清相關(guān)科室會診、請上級醫(yī)生。5、如患者昏迷則評估其呼吸道是否通暢、呼吸及循環(huán)狀況。6、如已經(jīng)表現(xiàn)為休克、則立刻進(jìn)行搶救（保持呼吸道通暢、建立靜脈通道等)如懷疑休克、應(yīng)立即治療、如目前還沒有出現(xiàn)休克的表現(xiàn)、但在進(jìn)一步檢查處理過程中有可能發(fā)展成為休克，應(yīng)立即做好休克的預(yù)防工作。7、將患者左側(cè)臥位、下肢抬高、解開衣服。8、與患者交談，幫助她們平靜下來、并詢問有什么癥狀及疾病的發(fā)展過程——協(xié)助診斷。9、在與患者交談、安頓患者的同時、盡快進(jìn)行快速檢查、包括生命體征（血壓、脈搏、呼吸、體溫）皮膚顏色、估計失血量評估、癥狀及體癥等。10、緊急轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院。11、轉(zhuǎn)診前完成所有緊急治療和處理。失血量的評估可以有以下幾種出血量的評估方法：一稱重法失血量（ml)=失血的重量（稱重：實際重量—原紗布重量）/1.05(血液比重)二、面積法：根據(jù)血液滲濕布單的面積估算失血量單層中單：面積17cm×18cm=10ml血雙層單：面積16cm×17cm=10ml血四層紗布墊：面積11cm×12cm=10ml血或按事先測算過的血液浸濕的面積10cm×10cm=10ml15cm×15cm=15ml計算三、血紅蛋白血紅蛋白每下降1g出血等于400-500ml四、紅細(xì)胞紅細(xì)胞下降10×10/L血紅蛋白至少下降3-4g五、體克指數(shù)S1=脈搏（次／分）／收縮壓（mmHg)：總血容量=體重×8%S1<0.5無休克S1=05.-1血容量丟失<20%，失血量<1000mlS1=1.0血容量丟失20-30%失血量1000-1500mlS1=1.5血容量丟失30-50%失血量1500-2500mlS1>=2.0血容量丟失50-70%失血量>2500ml六、休克程度：輕度失血：血容量丟失20%中度失血：血容量丟失20-40%重度失血：血容量丟失40%七、量具準(zhǔn)確測量出血量※目測法比客觀測定少48%±

血及血制品、擴容劑的臨床應(yīng)用液體治療在婦產(chǎn)科疾病治療中占有重要地位，特別是急危重的搶救過程中做為臨床醫(yī)生必須掌握，血及血制品、擴容劑的臨床應(yīng)用。一、靜脈補夜靜脈補液是處理低血容量的一線措施這些液體作為初步處理可以救命并提供控制出血的時間爭取需要得到血源的時機。二、擴容劑的選擇（一）晶體液——作為首選擴容劑1、理由⑴與血漿內(nèi)鈉深度相同。⑵納不能穿過細(xì)胞膜進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，因此分布于所有細(xì)胞外液。⑶可以透過毛細(xì)血管膜，從血管內(nèi)進(jìn)入組織間液，從而補充組織間液的丟失。⑷一般情況下，輸入的晶體液僅有1/4停留在血管體內(nèi)，保持循環(huán)血量。晶體液輸入量應(yīng)至少3倍于丟失量

2、晶體液的選擇⑴生理鹽水⑵乳酸林格液⑶碳酸氫納林格液（1000ml格林液+5%碳酸氫納100ml葡萄糖不斷作為擴容劑使用，除非無其它液體，不用于低血容量的治療3、輸液速度⑴最初15-20分鐘內(nèi)快速輸入1000ml，⑵第一小時內(nèi)至少輸血2000ml。（二）膠體液1、理由：⑴一般輸入晶體1000-2000ml后，再輸膠體500ml-1000ml。⑵有證據(jù)證明在急救時，膠體液應(yīng)用過多可能增加死亡率。⑶膠體液比晶體流貴⑷注射用水不能做為靜脈輸液用，因其可引起溶血，甚至致命。2、膠體液選擇⑴低分子右旋糖酐（24小時不應(yīng)超過1000-1500ml，少尿者慎用）⑵706代血漿（是較好的增容劑），血代，琥珀酰明膠（血淀安）賀斯等。膠體液在急救復(fù)蘇時的作用是極有限的3、輸液速度膠體液輸入量總量一天不起過1000ml（三）輸血1、輸血指征⑴輸液后生命體征無改善者⑵血紅蛋白≤70g/L血細(xì)胞比容≤24%可以考慮輸血。2、輸血效果⑴輸全血：500ml，血細(xì)胞比容升高3%-4%⑵輸紅細(xì)胞：250ml血細(xì)胞比容升高3%-4%⑶輸血漿：250ml增加凝血因子工（纖維蛋白原）150ml及其他凝血物質(zhì)。⑷輸血小板：50ml增加血小板5000-8000/ul輸入液體總量應(yīng)達(dá)到血液丟失的3倍3、輸入各種擴容劑的比例：失血量占血量的百分比%晶體膠體血液＜20%（失血＜1000ml)可用晶體20-40%（失血是1000-2000ml)31140-80%（失血＞2000ml)311.5＞80%31≥2縮宮素在產(chǎn)程中的應(yīng)用[縮宮素引產(chǎn)與催產(chǎn)]一、適應(yīng)證及禁忌證（一）適應(yīng)證1、過期妊娠，無陰道分娩禁忌證者2、胎膜早破且有感染征象，或胎膜早破＞12小時，孕周≥36周，胎兒成熟者，3、有潛伏期延長趨勢，潛伏期＞8小時，經(jīng)過休息后排隊不協(xié)調(diào)宮縮和頭盆不稱者。4、活躍期繼發(fā)性宮縮乏力者（排除頭盆不稱）。（二）禁忌癥1、明顯并沒有盆不稱或骨盆雖正常，但胎兒巨大，相對頭盆不稱，不能經(jīng)陰道分娩者，2、胎位異常者，如橫位、臀位3、產(chǎn)道阻塞，骨盆狹窄4、子宮過度膨脹，如雙胎，羊水過多，巨大兒等。5、5胎以上經(jīng)產(chǎn)婦或35歲以上的初產(chǎn)婦。6、子宮較大，斑痕，如剖宮產(chǎn)史，肌瘤剔除史7、胎兒窘迫8、胎盤功能嚴(yán)重減退者9、妊娠并發(fā)癥：如前置胎盤，胎盤早剝，羊水過少等。10、孕婦不能耐受陰道分娩負(fù)荷，如心功能ⅢⅣ的重度肝腎疾患，重度子癬前期并發(fā)臟器損傷。11、縮宮素藥物過敏者。二、縮宮素應(yīng)用方法（一）濃度縮宮素2.5單位放入5％葡萄糖液或生理鹽水500ml中。（二）方法一般采用小劑量靜脈點滴，先將5％葡萄糖液或生理鹽水500ml按8滴/分鐘，調(diào)整好滴速再將2.5單位縮宮素溶于液體中。有條件使用輸液泵控制滴數(shù)。（三）滴塑調(diào)整根據(jù)宮縮強度和頻率及胎心音調(diào)整滴數(shù)。1、每30分鐘增加10-15滴/分鐘（1ml單位=20滴），直至有好的宮縮（3次/10分鐘，每次宮縮持續(xù)40秒）出現(xiàn)。2、維持此速度點滴直至分娩。3、如發(fā)生過度刺激（宮縮持續(xù)＞60秒或10分鐘內(nèi)有4次以上宮縮），應(yīng)該停止點滴或減慢速度，用宮縮松馳劑使子宮放松。4、如10分鐘內(nèi)沒有3次持續(xù)40秒以上的宮縮，滴數(shù)逐漸增加至50滴/分鐘為止。5、用于引產(chǎn)每日以1000ml溶液為限。三、監(jiān)測（一）記錄至少每30分鐘記錄一次縮宮素用量及滴速。（二）監(jiān)測胎心音每30分鐘聽一次胎心，每次1分鐘，宮縮之后立即聽，宮口開全后，每5-10分鐘聽一次。如在宮縮停止后，胎心音久不恢復(fù)或超過160次/分鐘或低于120次/分鐘、或胎心不規(guī)律，或胎心監(jiān)護(hù)儀顯示胎心有減速，則均表示胎兒窘迫，應(yīng)立即關(guān)閉縮宮素液體，給產(chǎn)婦吸氧，通知醫(yī)生尋找原則。（三）觀察子宮收縮將手放在產(chǎn)婦腹部，摸到子宮體部感受子宮肌張力的變化。宮縮時，子宮體部變硬，間隙時變軟，每次觀察3次以上宮縮，記錄其周期，持續(xù)時間的規(guī)律性，子宮收縮后子宮放松情況，每半小時檢查記錄1次。（四）產(chǎn)程進(jìn)展的觀察產(chǎn)程開始時，根據(jù)胎次、產(chǎn)次、宮縮強弱、產(chǎn)程進(jìn)展情況、適時進(jìn)行肛查或陰道檢查（了解宮口軟硬度、厚薄、擴張程度、胎膜是否破裂、羊水性狀、顏色、胎方位、胎頭下降程度，骨盆大小等）。（五）產(chǎn)婦一般狀況的觀察1、觀察體溫、脈搏、血壓，一般每4小時監(jiān)測記錄1次，有特殊情況隨時監(jiān)測記錄。2、觀察產(chǎn)婦有無并發(fā)癥征象，異常宮縮（持續(xù)時間長，收縮過頻）子宮過度堅硬，下腹持續(xù)疼痛，產(chǎn)婦煩躁不安，警惕有無胎盤早剝，羊水栓塞，藥物過敏等并發(fā)癥。3、觀察飲食攝入情況，宮縮間隙時，間斷性攝入一些清淡而且營養(yǎng)豐富的半流質(zhì)飲食，對不能進(jìn)食又有嘔吐者，應(yīng)靜脈補充能量。4、觀察排尿情況，每2-3小時鼓勵排尿1次，防止膀胱充盈，影響胎頭下降，延長產(chǎn)程，對膀胱充盈而不能自解者，應(yīng)行導(dǎo)尿。5、注意清潔衛(wèi)生，協(xié)助產(chǎn)婦進(jìn)行個人衛(wèi)生，胎膜早破者每日外陰清潔2次，并墊無菌會陰墊，以防感染。四、注意事項1、使用縮宮素引產(chǎn)或催產(chǎn)前，應(yīng)了解在無藥物過敏史。2、醫(yī)務(wù)人員專人陪伴，仔細(xì)觀察并做好記錄。3、胎兒娩出前縮宮素只能微量滴入，決不可肌內(nèi)注射，皮下穴位注射或滴鼻。4、宮口開大2-3cm，發(fā)現(xiàn)潛伏期延長，首先行人工破膜觀察1-2小時，根據(jù)情況再決定是否靜滴縮宮素。