醫(yī)院ICU胰島素強(qiáng)化治療

醫(yī)院ICU胰島素強(qiáng)化治療學(xué)習(xí)重點(diǎn)高血糖對人體的影響胰島素強(qiáng)化治療的意義胰島素強(qiáng)化治療的方法存在問題高血糖狀態(tài)的機(jī)體組織滲透壓增高，滲透性利尿，水電解質(zhì)紊亂組織和細(xì)胞脫水，容易造成腦細(xì)胞損傷白細(xì)胞趨化和吞噬能力下降，易發(fā)生感染淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化率降低，影響切口愈合二氧化碳生成增多，造成呼吸功能不全嚴(yán)重者導(dǎo)致高滲性非酮性昏迷和酮癥酸中毒應(yīng)激性高血糖應(yīng)激性因素如手術(shù)、麻醉、創(chuàng)傷、低溫以及血液稀釋等因素對機(jī)體造成強(qiáng)烈刺激，導(dǎo)致全身代謝和神經(jīng)內(nèi)分泌改變，引起血漿兒茶酚胺、腎上腺素及胰高血糖素等分泌增加和組織對胰島素敏感性降低，產(chǎn)生胰島素抵抗（InsulinResistance，IR），使血糖顯著增高。應(yīng)激性高血糖依照現(xiàn)代全身炎癥反應(yīng)綜合癥的概念，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，應(yīng)激性高血糖是發(fā)生在全身炎癥反應(yīng)綜合征的危重病人超常應(yīng)激反應(yīng)時(shí)的糖代謝異常。

臨床觀察重點(diǎn)應(yīng)激性高血糖對機(jī)體的影響高血糖，是重癥病患者常見的并發(fā)癥，大部分的臨床實(shí)驗(yàn)證實(shí)與發(fā)病率和死亡率呈正相關(guān)，使重癥病患者預(yù)后變差，引起遠(yuǎn)期并發(fā)癥如嚴(yán)重感染，心肌梗死，多發(fā)神經(jīng)病變和多臟器功能衰竭。DiringerMN，Neurology2005;64:1330–1.應(yīng)激性高血糖對機(jī)體的影響胸部手術(shù)后應(yīng)激性高血糖對病人預(yù)后的影響隨著血糖濃度增高，感染、并發(fā)癥發(fā)生和病死率明顯增高血糖濃度與術(shù)后傷口感染、泌尿系感染、肺部感染及其并發(fā)癥和病死率呈現(xiàn)正相關(guān)關(guān)系應(yīng)激性高血糖對機(jī)體的影響術(shù)后血糖，感染發(fā)生率是血糖正常者的5倍VanDenBerghe大樣本隨機(jī)對照研究：術(shù)后應(yīng)激性高血糖是影響病人預(yù)后的獨(dú)立因素應(yīng)激性高血糖對機(jī)體的影響Woo等指出：糖尿病病人與應(yīng)激性高血糖盡管有相同的血糖濃度，但應(yīng)激性高血糖病人病重、預(yù)后差，病死率高積極控制血糖對改善病人預(yù)后具有重要作用血糖水平和ICU死亡率的相關(guān)性VandenBerghe等人早期研究發(fā)現(xiàn)血糖的嚴(yán)密控制低于6.1mmol/L,心臟ICU患者的死亡率降低達(dá)到45％，在范圍更廣的ICU患者中，血糖控制低于7.75mmol/L,死亡率降低達(dá)到17－29％.臨床表現(xiàn)應(yīng)激性血糖增高的高峰發(fā)生在術(shù)后當(dāng)日，以后呈現(xiàn)下降趨勢，至術(shù)后第4d減弱創(chuàng)傷大、時(shí)間長的手術(shù)較創(chuàng)傷較小、時(shí)間短些的手術(shù)增高明顯需要更多的治療及藥物

更多的并發(fā)癥和感染機(jī)會(huì)留院時(shí)間更長住院危重病人，無論有無糖尿病，高血糖和胰島素抵抗現(xiàn)象很普遍，而導(dǎo)致：死亡率增高費(fèi)用大大增長積極控制血糖對改善病人預(yù)后具有重要作用尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)術(shù)后血糖超過何水平開始胰島素治療胰島素用量如何采用何種治療方法?血糖控制水平

我科選擇

－胰島素治療的意義強(qiáng)化治療還顯著縮短了機(jī)械通氣時(shí)間,并對感染控制與多器官功能障礙預(yù)防有益。由于成效顯著,臨床試驗(yàn)在中期評(píng)估后即終止。該研究治療目標(biāo)直接針對外科高血糖,預(yù)后改善的證據(jù)令人信服,既是確立胰島素強(qiáng)化治療在外科高血糖控制中地位的里程碑,也是近年來在危重病治療領(lǐng)域取得的重大臨床成就。胰島素治療臨床多數(shù)采用當(dāng)術(shù)后血糖>8mmol/L，給予小劑量胰島素強(qiáng)化治療胰島素用量從（kg·h）開始，降糖力求平穩(wěn)，逐漸降低血糖水平。每小時(shí)降2－3mmol血糖在術(shù)后6~12h降至8mmol/L以下，目標(biāo)控制在正常范圍水平胰島素治療方法靜脈RI治療（ClementS,etal.DiabetesCare.2004;27:553–591.）（1）隨時(shí)監(jiān)測鉀離子濃度，如果需要及時(shí)補(bǔ)充（2）常規(guī)RI濃度為1U/mL（3）靜滴速度可以按的劑量調(diào)整（4）床邊血糖監(jiān)測1/h（血糖穩(wěn)定時(shí)1/2h）胰島素治療方法術(shù)后早期因應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)烈，血糖波動(dòng)大，經(jīng)靜脈泵入短效的普通RI對血糖進(jìn)行精細(xì)調(diào)節(jié)是十分必要和有效的。將血糖控制在理想水平是降糖治療的根本目的，因?yàn)槠洳l(fā)癥是血糖水平過高而不是胰島素不足所引起的。如果口服藥或皮下注射RI能將血糖控制在理想水平，則沒有必要全程使用RI，靜脈RI可作為其他兩種方法的補(bǔ)充具體操作初始劑量初測血糖值（mmol/L）胰島素用法～12.22uivBolus,2u/hr泵入維持～15.94uivBolus,4u/hr泵入維持～33.36uivBolus，4u/hr泵入維持>33.310uivBolus，6u/hr泵入維持波特蘭標(biāo)準(zhǔn)（PortlandProtocol）起始胰島素輸注率血糖mmo/L起始胰島素速度(U/h)術(shù)前非胰島素依賴性糖尿病或非糖尿病患者起始胰島素速度(單位/小時(shí))術(shù)前胰島素依賴性糖尿病患者4.4-6.60.516.7-9.91210.0-13.323.513.4-16.63.5516.7-19.956.5≥20.06.58根據(jù)血糖變化調(diào)整胰島素3.3~3.8如果≥上一次檢測，維持同樣的速度如果低于上一次檢測1.1mmo/L以上，速度降低50%如果低于上一次檢測不到1.1mmo/L

，速度降低0.5單位/小時(shí)30分鐘內(nèi)重復(fù)檢測血糖3.8~6.1調(diào)整滴速使血糖穩(wěn)定在這個(gè)范圍內(nèi)！建議：如果高于上一次檢測0.5mmo/L以上：速度增加0.5單位/小時(shí)如果低于上一次檢測0.5mmo/L以上：速度降低0.5單位/小時(shí)如果在上一次血糖的0.5mmo/L范圍內(nèi)：如果血糖持續(xù)下降：速度降低0.3單位/小時(shí)如果血糖持續(xù)升高：速度增加0.2單位/小時(shí)6.2~8.3如果高于上一次檢測1.1mmo/L以上：速度增加1單位/小時(shí)如果在上一次檢測的1.1mmo/L范圍內(nèi)：速度增加0.5單位/小時(shí)如果低于上一次檢測1.1~4.4mmo/L：同樣的速度如果低于上一次檢測4.4mmo/L以上：速度降低50%要點(diǎn)

靜脈推注胰島素必須遵醫(yī)囑我們的推薦血糖值目標(biāo)值：6-8mmol／L（<8.3mmol／L）>8.3mmol／L（150mg/dl）,開始靜脈注射RI給予負(fù)荷量＋維持量(丁香園版)根據(jù)最近兩次血糖值及胰島素的輸注速度來調(diào)整劑量控制糖的滴速與腸內(nèi)營養(yǎng)的滴速三升袋的應(yīng)用,降低糖的濃度停用糖或腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí),要及時(shí)停用靜脈應(yīng)用胰島素.穩(wěn)定的病人可以過渡到中效胰島素加餐前胰島素的方法.血糖監(jiān)測嚴(yán)密的血糖監(jiān)測是控制血糖的前提血糖監(jiān)測帶來的好處：直接了解即時(shí)機(jī)體實(shí)際血糖情況,發(fā)現(xiàn)低血糖；血糖監(jiān)測對于禁食病人的血糖監(jiān)測，初測每小時(shí)一次，若連續(xù)3~4次血糖值在之間，改為每4小時(shí)一次；對有經(jīng)胃腸內(nèi)營養(yǎng)或持續(xù)胃腸外營養(yǎng)，血糖監(jiān)測應(yīng)以每2小時(shí)一次為宜，待血糖連續(xù)3~4次維持在之間，改為每4小時(shí)一次。注意血糖2.3~3.3mmol/L時(shí)，停用胰島素同時(shí)靜推30%GS~50%GS20g后，10分鐘后重測血糖。**若較前次增加20%，胰島素增加20%；若較前次降低20%，胰島素降低20%。血糖監(jiān)測用量：24h胰島素最多可用100u以上不必：擔(dān)心胰島素是否過量關(guān)鍵：及時(shí)測定血糖，必要時(shí)1/30min防止：血糖降得過低、過快臨床意義血糖持續(xù)高水平與病人的病情嚴(yán)重程度成正相關(guān)，隨著病人病情的好轉(zhuǎn)，血糖逐漸得到控制。術(shù)后血糖濃度持續(xù)高水平且胰島素難于控制是病情嚴(yán)重的一個(gè)強(qiáng)力信號(hào)，給臨床治療和估計(jì)預(yù)后提供了有力依據(jù)。減少應(yīng)激

控制術(shù)后應(yīng)激性高血糖的關(guān)鍵是減少機(jī)體應(yīng)激維持術(shù)中循環(huán)穩(wěn)定，改進(jìn)手術(shù)技術(shù)，縮短手術(shù)時(shí)間術(shù)后做好鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、降溫控制好術(shù)后血液循環(huán)，維持水電解質(zhì)酸堿平衡改善心肺功能，降低肺高壓積極預(yù)防和抗感染注意控制血糖策略一旦開始實(shí)施，就應(yīng)通過持續(xù)補(bǔ)充葡萄糖來最大限度減少低血糖血癥的發(fā)生，實(shí)施后除非患者存在明確的嚴(yán)重高血糖，均應(yīng)通過靜脈輸注質(zhì)量分?jǐn)?shù)為5%或10%的葡萄糖以及隨后在腸道功能允許條件下實(shí)施腸道營養(yǎng)支持的方法來補(bǔ)充葡萄糖。輸液泵《2004嚴(yán)重感染和感染性休克治療指南》停藥胰島素敏感性恢復(fù)后可考慮終止強(qiáng)化治療,一般多在治療6～12d開始減量直至撤除胰島素給藥.如有必要,在靜脈給藥停止后可給予皮下注射混合胰島素長效+短效。當(dāng)患者發(fā)生感染或再次感染后胰島素抵抗將加重,停藥時(shí)間應(yīng)推后。記錄

血糖、胰島素微泵起止、更改時(shí)間、皮下注射時(shí)間詳細(xì)記錄所有的液體、腸內(nèi)營養(yǎng)起止時(shí)間、詳細(xì)記錄胰島素正規(guī)胰島素諾和靈R門冬胰島素

低血糖反應(yīng)

臨床表現(xiàn)急救處理調(diào)整胰島素輸注速度如果血糖低于80mg/dl（60mg）停止輸注RI并給予25ml50%的高糖每半小時(shí)查血糖直到達(dá)到或高于95mg/dl然后重新開始輸注新的速度應(yīng)該是原來的速度的50%。

如果輸入25ml50%高糖后血糖任低于70mg/dl就通知主管醫(yī)生。

提醒：如果口服，胃腸內(nèi)，胃腸外或含糖液體輸注減少或停止須減少或停止胰島素滴速并通知主管醫(yī)生;如果病人對胰島素沒有反應(yīng)，檢查靜脈回路確定管道沒有滲出;如果病人吃東西須考慮通知醫(yī)生開始在餐前皮下胰島素注射;胰島素輸入最好和其他靜脈輸注分開;5.任何輸注的速度和劑量的改變必須和另一個(gè)護(hù)士雙重核對。

血糖監(jiān)測測指尖或動(dòng)脈血糖或中心靜脈血糖須棄去適量的液體（管道內(nèi)）。不要從正在輸注胃腸外營養(yǎng)或任何糖的中心靜脈中回抽血糖測試的偏差的來源

同一個(gè)人使用不同的血糖儀，可能得到不同的測試結(jié)果同一個(gè)人使用同一個(gè)人使用同一臺(tái)血糖儀，可能得到不同的測試結(jié)果這些不同的測試結(jié)果被稱為結(jié)果的差異如果血糖儀本身是工作正常的，那么是什么原因造成結(jié)果的差異？偏差的來源是什么呢？血糖監(jiān)測注意事項(xiàng)使用者技術(shù)試紙瓶打開有多久了呢?試紙的使用時(shí)間?過期日期丟棄日期(依賴于首次開瓶日期)試紙是否暴露在空氣中，潮濕的環(huán)境中或是高溫環(huán)境中呢?化學(xué)成分發(fā)生變化?與血糖儀的代碼是否一致請勿將不同代碼的試紙混合存放血糖監(jiān)測注意事項(xiàng)使用者技術(shù)Check:檢查儀器的設(shè)定Coding:儀器的代碼調(diào)校Cleaning:儀器的清潔Control:模擬血糖液的測試Check:試紙的檢查操作不正確引起的誤差：消毒手指后未干燥采血——血糖值偏低，酒精刺激手指采血部位引起疼痛。血量偏少——血糖值偏低。血量不夠用力擠壓手指——血糖值偏低。手指不清潔。操作者手指帶糖血糖測試中產(chǎn)生偏差的原因1.

測試的樣本6.樣本收集的時(shí)間2.儀器的血糖校準(zhǔn)方式7.添加劑3.樣本的來源8.干擾物質(zhì)4.血細(xì)胞壓積率9.使用者的技術(shù)5.糖酵解使用者技術(shù)通常，它是大部分錯(cuò)誤結(jié)果的來源正確的培訓(xùn)，遵守操作程序，做好模擬血糖液測試血樣量技術(shù)質(zhì)量控制試劑的處理注意事項(xiàng)試制的使用及保存：避光，陰涼,干燥；開瓶后4個(gè)月內(nèi)用完;每次取出試紙及時(shí)蓋上；操作者手指盡量避免接觸試紙測試區(qū)。