發(fā)熱性疾病的診斷與鑒別診斷剖析

發(fā)熱性疾病的診斷與鑒別診斷剖析發(fā)熱的概念正常人的體溫受體溫調(diào)節(jié)中樞所調(diào)控，并通過神經(jīng)、體液因素使產(chǎn)熱和散熱過程呈動態(tài)平衡，保持體溫在相對恒定的范圍內(nèi)。當機體在致熱源作用下或各種原因引起體溫調(diào)節(jié)中樞的功能障礙時，體溫升高超出正常，稱發(fā)熱。正常體溫一般為36-37℃〔腋測法〕。區(qū)別：生理性體溫升高、過熱。發(fā)熱的分度按發(fā)熱的上下可分為：l低熱：37.2-38℃l中等度熱：38.1-39℃l高熱：39.1-41℃l超高熱：41℃以上發(fā)熱的機制〔1〕致熱源性發(fā)熱外源性致熱源〔微生物病原體及其產(chǎn)物、炎癥滲出物、無菌性壞死組織、抗原抗體復(fù)合物〕→白細胞〔巨噬細胞、中性粒細胞、嗜酸性粒細胞〕→內(nèi)源性致熱源〔IL-1、TNF、干擾素〕→體溫調(diào)定點→發(fā)熱。發(fā)熱的機制〔2〕非致熱源性發(fā)熱〔過熱〕體溫調(diào)節(jié)中樞的病變：顱腦外傷、出血、炎癥等。引起產(chǎn)熱過多的疾?。杭卓骸d癇持續(xù)狀態(tài)。引起散熱減少的疾?。簭V泛性皮膚病、心衰。發(fā)熱的病因分類感染性發(fā)熱。非感染性發(fā)熱。無菌性壞死物質(zhì)的吸收：手術(shù)后組織損傷、溶血、惡性腫瘤壞死、內(nèi)臟梗死、肢體壞死等?？乖?抗體反響：風濕性疾病、血清病、藥物熱等。內(nèi)分泌代謝障礙〔過熱〕。皮膚散熱減少〔過熱〕。體溫調(diào)節(jié)中樞功能失?！策^熱〕。自主神經(jīng)功能紊亂〔過熱〕：感染后低熱、原發(fā)性低熱等。對發(fā)熱的診斷有重要意義的臨床表現(xiàn)體溫的上升與下降方式、熱型。寒戰(zhàn)。中毒病癥。皮疹。淋巴結(jié)腫大。肝脾腫大。出血傾向。關(guān)節(jié)痛。結(jié)膜充血。單純皰疹。主要熱型稽留熱：24小時體溫相差不超過1℃，體溫維持在39-40℃，見于傷寒、斑疹傷寒、大葉性肺炎。弛張熱：24小時體溫相差超過1℃，體溫常在39℃以上，最低點未達正常。見于傷寒緩解期，流行性出血熱、敗血癥。間歇熱：體溫驟升達頂峰后持續(xù)數(shù)小時，又迅速降至正常，無熱期可持續(xù)1天至數(shù)天，如此高熱期與無熱期反復(fù)交替出現(xiàn)。見于瘧疾、急性腎盂腎炎、敗血癥。不規(guī)那么熱：發(fā)熱的體溫曲線無一定規(guī)律，可見于結(jié)核病、風濕熱、胸膜炎。二、如何對“發(fā)熱〞的病人作出診斷？長程發(fā)熱與短程發(fā)熱長程發(fā)熱：一般是指發(fā)熱在2-3周以上，經(jīng)常規(guī)的檢查未能明確病因者。也稱原因不明發(fā)熱〔FUO〕。短程發(fā)熱：發(fā)熱在2-3周內(nèi)。在臨床上極為常見，遠遠超過長程發(fā)熱。其中不少病例構(gòu)成臨床上的診斷困難，因此是我們工作和本次學習的重點。短程發(fā)熱患者診斷的“定律〞〔1〕急性起病、病程短〔2-3周〕的患者，除非病史、體查、初步實驗室檢查明顯提示非感染性疾病，絕大局部是感染性疾病。發(fā)熱伴有定位的病癥和體征考慮局灶感染〔內(nèi)科系統(tǒng)各科均常見，往往不構(gòu)成診斷困難，復(fù)習常見的局灶性感染〕。短程發(fā)熱患者診斷的“定律〞〔2〕發(fā)熱無定位病癥和體征首先考慮系統(tǒng)性感染〔傳染病〕其次隱匿性局灶感染。但傳染病也可表現(xiàn)為發(fā)熱伴一個或多個系統(tǒng)的病癥和體征。皮疹、淺表淋巴結(jié)腫大、肝脾腫大等伴隨病癥的出現(xiàn)大大縮小鑒別診斷的范圍。〔體檢時重點檢查〕血常規(guī)對鑒別診斷具有極為重要的意義〔見病例分析1，3〕。CRP、ESR對區(qū)分細菌與病毒感染有一定意義。短程發(fā)熱患者診斷的“定律〞〔3〕外周血及骨髓細胞學檢查對難以診斷的病人均應(yīng)實施。特異性檢查是確診的依據(jù)，是積累可靠臨床資料的源泉。努力開展特異性檢查提高診斷水平。熟悉常見的以發(fā)熱為主要臨床表現(xiàn)的疾病是診斷的前提。短程發(fā)熱患者診斷的“定律〞〔4〕詳細詢問病史、認真的體格檢查、合理的實驗室和其他檢查、充分注意病情變化、科學的臨床思維是作出正確診斷的必要和充分條件。常見的局灶性感染頭顱：腦炎、腦膜炎、中耳炎、鼻竇炎、牙齦炎、咽炎、扁桃體炎、腮腺炎。頸部：淋巴結(jié)炎。胸部：支氣管炎、肺炎、肺結(jié)核、胸膜炎、心包炎、心內(nèi)膜炎、乳腺炎〔女性〕。腹部：胃腸炎、膽囊炎、膽管炎、肝膿腫、闌尾炎、腸結(jié)核、腹腔膿腫、腹膜炎、細菌性痢疾、〔胰腺炎〕、膀胱炎、腎盂腎炎、急性前列腺炎、盆腔炎等。皮膚、傷口感染：皮膚膿腫、帶狀皰疹、丹毒、蜂窩織炎。常見傳染病出疹大致時間順序第一天：水痘、風疹、手-足-口病。第二天：猩紅熱。第四天：麻疹。第六天：傷寒。傳染性單核細胞增多癥常在發(fā)病1-2周出疹，持續(xù)時間長短不一。幼兒急診在高熱3-5天后熱退疹出。水紅花麻斑傷。常見傳染病的疹形態(tài)玫瑰疹：傷寒。紅斑疹：點狀或片狀充血，猩紅熱。淤點、淤斑：流腦、敗血癥、麻疹、出血熱。皰疹：水痘、帶狀皰疹、單純皰疹、手-足-口病。斑丘疹：麻疹、其它病毒疹?？谇火つふ?。出疹的其他特征出疹順序。疹退后表現(xiàn)。伴隨的病癥體征等。發(fā)熱、淋巴結(jié)腫大常見疾病局部淋巴結(jié)腫大：局部炎癥引流引起的非特異性淋巴結(jié)炎。局部腫瘤轉(zhuǎn)移致淋巴結(jié)腫大。淋巴結(jié)結(jié)核、壞死性淋巴結(jié)炎，。風疹、恙蟲病、傳染性單核細胞增多癥等傳染病可引起全身淺表淋巴結(jié)腫大也可引起局部淋巴結(jié)腫大。發(fā)熱、淋巴結(jié)腫大常見疾病全身淋巴結(jié)腫大：傳染?。核?、麻疹、傳染性單核細胞增多癥、獲得性免疫缺陷綜合征、恙蟲病、結(jié)核病、鉤體病、梅毒等。血液病：白血病、淋巴瘤。壞死性淋巴結(jié)炎，風濕性疾病。其他。常見“發(fā)熱待查〞傳染病早期診斷要點〔1〕

〔根據(jù)本地區(qū)特點、個人經(jīng)歷〕沙門菌感染：發(fā)熱、血象WBC總數(shù)不高、嗜酸細胞減少，無定位病癥和體征/或有腹瀉。病程4天以上。腎綜合征出血熱：發(fā)熱伴顯著頭痛/或腰痛，血小板明顯減少提示診斷。尿蛋白++以上、低血壓、尿量減少、鼠類接觸史進一步支持診斷。常見“發(fā)熱待查〞傳染病早期診斷要點〔2〕

〔根據(jù)本地區(qū)特點、個人經(jīng)歷〕傳染性單核細胞增多癥〔EBV/CMV感染〕：往往造成診斷困難。發(fā)熱伴頸部淋巴結(jié)腫大，原因不明考慮該病。皮疹、咽痛支持診斷，外周血異型淋巴細胞>10%初步診斷，開展特異性檢查提高確診率！注意：早期外周血可以分葉核為主，異淋可在疾病后期出現(xiàn)?！安坏湫筒《靖腥鲸暎喊l(fā)熱、無定位病癥和體征，外周血象WBC不高，病程短〔1周內(nèi)〕、退熱快。脾不大。一般診斷“上感〞。常見“發(fā)熱待查〞傳染病早期診斷要點〔3〕

〔根據(jù)本地區(qū)特點、個人經(jīng)歷〕敗血癥：發(fā)熱、常有寒戰(zhàn)，中毒病癥重，血象分葉核顯著升高提示診斷，原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶的存在進一步提示診斷，血培養(yǎng)確定診斷。瘧疾：間日虐常有發(fā)作期〔寒戰(zhàn)、高熱、大汗〕、間歇期典型過程。惡性虐可有不規(guī)那么發(fā)作，流行病學史、貧血、脾大提示診斷。反復(fù)屢次血、骨髓涂片找瘧原蟲確定診斷。常見“發(fā)熱待查〞傳染病早期診斷要點〔4〕

〔根據(jù)本地區(qū)特點、個人經(jīng)歷〕恙蟲病：并不復(fù)雜。發(fā)熱、中毒病癥、焦痂/潰瘍、淋巴結(jié)腫大臨床診斷。流行季節(jié)、草地/野外接觸史提示診斷，關(guān)鍵仔細尋找焦痂。流行性腦脊髓膜炎：發(fā)熱伴瘀點、瘀斑、外周血白細胞總數(shù)明顯升高，無原發(fā)灶需考慮該病，腦膜刺激征及腦部病癥進一步提示，腦脊液化驗是關(guān)鍵〔別忘了沉渣G染色找細菌——立刻〕。病例1患者王××，男，32歲，廣東汕頭市人。司機。因持續(xù)發(fā)熱7天于2002年12月21日入院?；颊?天前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，早上低熱，下午體溫漸高，至零晨體溫減退，熱退時全身出汗。發(fā)熱第一天有畏寒、寒戰(zhàn)，后未在出現(xiàn)。發(fā)熱嚴重時伴頭痛，熱退時頭痛緩解。自服中藥及感冒藥〔具體不詳〕，療效欠佳。曾到本院查瘧原蟲，未找到。今天到本院就診，門診擬“發(fā)熱待查〞收本科。發(fā)病來無咳嗽、咽痛、流涕；無腰痛；無尿頻、尿急、尿痛；無腹痛、腹瀉；無皮疹。精神、食欲稍差。無類似患者接觸史，有外出就餐史，無鼠類接觸史，無草地接觸史，在深圳居住多年，今年無外出旅游史。體查：T39.7℃，P120次/分。余體查無異常。血常規(guī)：WBC：7.0×109/L，N：58.6%，E：0.6%。尿：pro：+。討論本例發(fā)熱的特點?？偨Y(jié)本例的病例特點?；颊叩脑\斷與鑒別診斷?；颊哌M一步檢查，目前治療。本例發(fā)熱的特點：短程發(fā)熱，起病急。持續(xù)性發(fā)熱，可能為弛張熱。病初有畏寒、寒戰(zhàn)。伴頭痛、但無嘔吐，神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常，熱退時頭痛緩解。中毒病癥不重。本例特點：輕壯年男性，急性起病。以發(fā)熱為主要臨床表現(xiàn)，無明確的定位病癥和體征，中毒病癥不重。血象不高。診斷分析〔1〕本例導(dǎo)出感染病科最常見的一類鑒別診斷：即無明顯定位病癥和體征的發(fā)熱、血象不高。根據(jù)“定律〞，首先考慮系統(tǒng)性感染〔傳染病〕其次隱匿性局灶感染。原因不明、血象不高主要考慮病毒感染和特殊細菌和少數(shù)特殊感染。本地區(qū)主要的疾病有：上呼吸道感染、傳染性單核細胞增多癥、腎綜合征出血熱、麻疹早期；恙蟲病；沙門氏菌感染〔傷寒、副傷寒〕、G-陰性菌感染、結(jié)核??；瘧疾?！灿涀。　吃\斷分析〔2〕：以上疾病的鑒別診斷上呼吸道感染：發(fā)熱、中毒病癥不重支持上感；但無上呼吸道病癥、發(fā)熱1周仍不退不支持上感。進一步排除其它診斷、觀察抗生素療效確定診斷。傳染性單核細胞增多癥：相對少見、無咽痛、皮疹、淋巴結(jié)腫大暫不考慮。腎綜合征出血熱：有發(fā)熱、頭痛需考慮該病，但發(fā)熱超過6天的腎綜合征出血熱少見且無腰痛，尿蛋白不多，無鼠類接觸史，可能性較小。診斷分析〔3〕：以上疾病的鑒別診斷麻疹：發(fā)熱一周未出疹，無呼吸道病癥，無柯氏斑暫不考慮。G-陰性菌敗血癥：無原發(fā)灶、無嚴重中毒病癥、后期無寒戰(zhàn)，有待血培養(yǎng)等進一步觀察。恙蟲?。簾o焦痂、淋巴結(jié)腫大、無草地接觸史、不是流行季節(jié)，可能性小。肺結(jié)核：無結(jié)核中毒病癥、無肺部病癥，急性起病可能性較少。有待胸片等檢查排除。瘧疾：無寒戰(zhàn)、高熱、大汗淋漓，發(fā)作期、間歇期交替的發(fā)作?？赡苄孕　Ｔ\斷分析〔4〕：以上疾病的鑒別診斷沙門氏菌感染：本例發(fā)熱1周，無定位病癥和體征，中毒病癥不重，血象不高符合沙門氏菌感染的表現(xiàn)，可能性大。隱匿性局灶感染有待觀察病情、各項檢查進一步排除。總之，本例初步考慮：沙門氏菌感染。進一步觀察病情、檢查排除：上呼吸道感染、腎綜合征出血熱、肺結(jié)核、瘧疾等疾病。進一步檢查、治療三大常規(guī)，血培養(yǎng)，電解質(zhì)，肝、腎功能，血沉，CRP，肥達反響，胸片、腹部B超。骨髓培養(yǎng)及細胞學檢查。治療：氟羅沙星——廣譜、對沙門菌有針對性、經(jīng)濟。檢查結(jié)果血常規(guī)：WBC：7.0×109/L，N：58.6%，E：0.1%。ESR：17mm/h，CRP：66.7mg/L。胸片正常，B超：肝實質(zhì)回聲增粗。血培養(yǎng)：傷寒沙門菌?！皩Ω鞣N抗生素敏感〞。結(jié)論通過血培養(yǎng)，本例患者確立了傷寒的診斷。證實了診斷的思路。經(jīng)歷〔地區(qū)性經(jīng)歷，僅供參考。不要求掌握〕：①“畏寒非傷寒〞是不對的！傷寒可以有畏寒、寒戰(zhàn)，尤其是在疾病早期，但持續(xù)有畏寒仍要考慮傷寒，至少本地區(qū)如此。②熱型對診斷的幫助已大為降低，多數(shù)病例難以發(fā)現(xiàn)階梯狀上升的體溫。③原因不明發(fā)熱一周以上考慮傷寒顯然太晚，對無明顯定位病癥和體征/或消化道病癥、體征的發(fā)熱、4天以上，血象不高，流行地區(qū)需考慮傷寒。病例2患者朱××，男，45歲，因“乏力4天，間歇性發(fā)熱3天。〞于2001年12月9日入院，患者于4天前無明顯誘因出現(xiàn)全身乏力，3天前出現(xiàn)發(fā)熱，呈間歇性，體溫最高達39℃，伴畏寒、寒戰(zhàn)、大汗淋漓、全身肌肉酸痛、頭暈、頭痛、腰痛、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉，尿量減少，嘔吐胃內(nèi)容物共約10次，非噴射狀；腹瀉黃色稀便約6次，每次量不多，無粘液膿血。無眼眶痛，無咽痛、咳嗽、咳痰，無腹痛，無尿頻、尿急、尿痛，無抽搐、昏迷。于當?shù)財M“感冒〞予“必理通、病毒唑、先鋒霉素、來比林、海王感冒膠囊〞等治療后，療效欠佳，為進一步治療即到我院就診，門診擬“發(fā)熱待查〞收入我科?！疤悄虿〃暡∈啡辍！?，P88次/分，R20次/分，BP120/85mmHg．神清，精神稍差，未見皮疹、瘀斑、皮下出血點，口唇無發(fā)紺，上腭粘膜可見散在出血點，咽稍紅。頸軟，雙肺呼吸音清，未聞及干、濕羅音，心率88次/分，律齊，無雜音，腹平，軟，上腹輕壓痛，無反跳痛，未捫及包塊，肝肋下1CM可及，質(zhì)軟、無壓痛；脾肋下僅及，質(zhì)中、無壓痛，肝區(qū)無叩痛，雙腎區(qū)無叩痛，腸鳴音4次/分。輔助檢查：血常規(guī)：WBC×109/L，NE%:72.1%，RBC:6.14×1012/L，PLT:47×109/L，尿：RBC++、WBC0—2個/HP、PRO+++、BLD++。血GLU9.4mmol/L。本例特點中年男性，急性起病。間歇高熱為主要表現(xiàn)，伴頭痛、腰痛及明顯乏力〔中毒病癥〕。血小板減少、咽部出血點、尿RBC++提示出血傾向。尿蛋白+++，腰痛提示腎損害。住院后經(jīng)過出現(xiàn)熱退、少尿、多尿等經(jīng)過，腎綜合征出血熱IgM抗體陽性。沙門氏菌感染與腎綜合征出血熱鑒別〔1〕沙門氏菌感染與腎綜合征出血熱鑒別〔2〕沙門氏菌感染與腎綜合征出血熱鑒別〔3〕沙門氏菌感染與腎綜合征出血熱鑒別〔4〕思考題患者張××，男，28歲，因“發(fā)熱6天，腹瀉3天〞于2002年8月2日入院。住院號：68896。患者6天前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高39.6℃，伴畏寒、寒戰(zhàn)，無頭痛。曾到私人診所輸液治療〔具體用藥不詳〕，無明顯好轉(zhuǎn)。3天前出現(xiàn)腹瀉黃色水樣便，3—8次每天，乃到本院急診科就診，經(jīng)“頭孢噻肟鈉〞治療3天后效果不明顯，體溫仍未退至正常，門診擬“發(fā)熱待查，敗血癥？〞收本科。發(fā)病來無咳嗽、流涕、咽痛、胸痛、呼吸困難；無腹痛；無尿頻、尿急、尿痛；無關(guān)節(jié)痛等。小便如常?！?，P95次/分，R20次/分，Bp140/90mmHg，神清，對答切題，精神好，皮膚鞏膜無黃染，未見皮疹、淤點、淤斑。全身淺表淋巴結(jié)未觸及，咽無充血，雙扁桃體無腫大，外表無膿點，頸軟、對稱，X10E9/L，MID%11.6%。肝功能：ALT：74IU/L，TB：17.3umol/L，DB：5.6umol/L，IDB：11.7umol/L，ALB：34.6G/L，GLB：35.4G/L，GGT：235U/L。ESR：110mm/H，CRP：204MG/L。本例的診斷與鑒別診斷。長程發(fā)熱主要見于特殊感染性疾病血液病風濕性疾病惡性腫瘤。結(jié)核病診斷要點〔1〕結(jié)核?。焊鶕?jù)發(fā)熱伴結(jié)核中毒病癥和/或呼吸道病癥/體征，胸片發(fā)現(xiàn)，入院后常規(guī)檢查胸片發(fā)現(xiàn)也不少見。結(jié)核病患者出現(xiàn)高熱時往往有明顯的中毒病癥〔消瘦、精神萎靡等〕或/及呼吸道病癥。血型播散性結(jié)核病、不典型部位的肺內(nèi)結(jié)合、肺外結(jié)核〔腦膜、深部淋巴結(jié)、肝、腎、腸、腹膜等〕是長期發(fā)熱的重要原因見長程發(fā)熱。結(jié)核病診斷要點〔2〕有意義的檢查：PPD陽性、ESR、CRP、γ球膽白升高。胸片的變化多數(shù)較慢〔2-3月內(nèi)無明顯變化〕、但也有變化快者〔1周內(nèi)明顯惡化的