人感染HN禽流感防控指南

國家衛(wèi)生委?人感染

H7N9禽流感醫(yī)療救治專家共識?南昌大學一附院H7N9禽流感醫(yī)療救治專家組年5月2日第一頁，共25頁。一、病原學及相關檢測抗病毒治療之前必須采集呼吸道標本送檢(如鼻咽分泌物、口腔含漱液、氣管吸出物或呼吸道上皮細胞)。有病原學檢測條件的醫(yī)療機構應盡快檢測,無病原學檢測條件的醫(yī)療機構應留取標本送指定機構檢測。第二頁，共25頁。一、病原學及相關檢測(一)甲型流感病毒抗原篩查(二)H7N9核酸檢測(三)病毒別離(四)特異性抗體檢測第三頁，共25頁。二、胸部影像學檢查人感染H7N9禽流感病毒的病例發(fā)生肺炎時肺部出現(xiàn)不同范圍的片狀影像。影像學的病變嚴重程度與臨床表現(xiàn)根本一致。本病進展迅速,多數(shù)病例在初次影像檢查時即表現(xiàn)為重癥肺炎。對于有流行病學史,臨床疑心肺炎的患者,應及時行胸部影像檢查。X線胸片不能明確診斷的病例,須行CT檢查。第四頁，共25頁。二、胸部影像學檢查(一)病變早期。在發(fā)病2天內肺部即可出現(xiàn)病變影像,早期多為小片狀影,呈單發(fā)或多發(fā)。病變以磨玻璃密度影為主,可合并肺實變。片狀影分布在雙側肺或主要位于一側肺(二)重癥肺炎。1.片狀影像范圍超過3個肺野。2,病變進展迅速,1~2日內肺內病變增加50%以上。對于重癥肺炎患者,根據(jù)臨床要求每1~2天行胸片檢查。(三)急性呼吸窘迫綜合征。1.重癥肺炎的患者可能發(fā)生ARDS。尤其病變范圍占整個肺野的60%以上,或肺內實變影所占比例增大的患者。2.Ⅹ線胸片表現(xiàn)為“白肺〞,是ARDS的典型征象。3.常規(guī)體位CT檢查顯示,位于肺部背側的病變主要為實變影,腹側為磨玻璃密度影。此為典型的ARDS表現(xiàn)。CT比胸片更清楚地顯示ARDs的影像學征象。(四)其他影像表現(xiàn)。可具有少量胸腔積液和肺間質增厚,可出現(xiàn)繼發(fā)的縱隔氣腫、肺氣腫和肺炎等。第五頁，共25頁。三、人感染H7N9禽流感病例的早期識別早期識別H7N9禽流感病毒感染者并給予早期干預,是降低重癥病例發(fā)生率及病死率的關鍵。第六頁，共25頁。有疫情地區(qū)人感染H7N9禽流感早期識別流程圖

第七頁，共25頁。四、重癥病例的診斷(一)誘發(fā)人感染H7N9禽流感重癥病例的危險因素。1.年齡≥60歲;2.合并嚴重根底病或特殊臨床情況,如心臟或肺部根底疾病、高血壓、糖尿病、肥胖、腫瘤,免疫抑制狀態(tài)、孕婦等;3.發(fā)病后持續(xù)高熱(T>39C)3天及3天以上;4.淋巴細胞計數(shù)持續(xù)降低;5.CRP、LDH及CK持續(xù)增高;6.胸部影像學提示肺炎。出現(xiàn)以上任一條情況的患者,可能進展為重癥病例或出現(xiàn)死亡,應當高度重視。第八頁，共25頁。四、重癥病例的診斷(二)人感染H7N9禽流感重癥病例的診斷標準。人感染H7N9禽流感確診病例,符合以下任一條標準,即診斷為重癥病例:1.Ⅹ線胸片顯示為多葉病變或48小時內病灶進展>50%;2.呼吸困難,呼吸頻率>24次/分;3.嚴重低氧血癥,吸氧流量在3-5升/分條件下,患者Sp02<92%;4.出現(xiàn)休克、ARDS或MODs(多器官功能障礙綜合征)第九頁，共25頁。五、重癥病例的治療對出現(xiàn)呼吸功能障礙者給予吸氧及其他相應呼吸支持,(一)氧療:患者病情出現(xiàn)以下情況之一,應進展氧療1.吸空氣時,患者Sp02<92%;2.平臥位時,患者呼吸頻率增快(呼吸頻率>24bpm),呼吸困難或窘迫。第十頁，共25頁。五、重癥病例的治療(二)呼吸功能支持。1.機械通氣:患者經氧療(雙腔鼻管或面罩吸氧,氧流量5升/分鐘)2小時,Sp02仍﹤92%,或呼吸困難、呼吸窘迫改善不明顯時,應進展機械通氣治療。重癥患者病情進展迅速,可較快開展為ARDS。在需要機械通氣的重癥病例,可參照ARDS機械通氣的原那么進展治療(1)無創(chuàng)正壓通氣(2)有創(chuàng)正壓通氣第十一頁，共25頁。ARDS的治療流程

第十二頁，共25頁。五、重癥病例的治療(三)循環(huán)支持1.加強循環(huán)評估,及時發(fā)現(xiàn)休克患者。2.合理使用血管活性藥物。3.有條件的,可進展血流動力學監(jiān)測并指導治療。4.在循環(huán)穩(wěn)定的前提下,注意液體平衡。第十三頁，共25頁。(四)抗病毒治療

爭取早期應用,盡量在發(fā)病48小時內使用。重癥患者,根據(jù)氣道分泌物病毒核酸檢測結果,可適當延長療程,并可根據(jù)病情酌情加量,但應注意藥物的不良反響。第十四頁，共25頁。(五)糖皮質激素。不推薦常規(guī)應用。當患者出現(xiàn)感染性休克經液體復蘇、血管活性藥物治療無效時,可使用。(六)中醫(yī)藥治療。早期可選擇具有清熱解毒、涼血活血、瀉肺通腑成效的中藥湯劑或中成藥,推薦方劑為銀翹散、白虎湯、宣白承氣湯、清營湯等,推薦使用連花清瘟膠囊、蒲地蘭口服液、痰熱情注射液、熱毒寧注射液、血必凈注射液等。第十五頁，共25頁。(七)其他治療。1.人工器官支持:持續(xù)腎臟替代治療(CRRT)∶假如患者出現(xiàn)急性腎損傷,推薦使用CRRT,不推薦使用間歇血液透析。2.抗菌藥物的使用:本病為病毒性疾病,不應常規(guī)使用抗菌藥物;但應當親密監(jiān)測病情變化,一旦出現(xiàn)繼發(fā)性細菌感染征象或存在細菌感染的高危因素,應選擇抗菌藥物治療。3.早期腸內營養(yǎng),保持腸道微生態(tài)平衡。第十六頁，共25頁。(八)重癥患者轉運與集中救治對于重癥患者,建議集中在當?shù)鼐吒骶戎螚l件的定點醫(yī)院進展救治。如醫(yī)院不具各必要的重癥病例救治條件,充分評估轉運的風險后,在保障轉運平安的根底上,可考慮轉到具備良好救治和隔離條件的定點醫(yī)院進展救治。第十七頁，共25頁。六、預后人感染H7N9禽流感患者預后差,大約有57%的患者開展為ARDS。影響預后的因素包括高齡、合并根底疾病以及存在肥胖、腫瘤、免疫抑制狀態(tài)、妊娠等臨床情況等。老年和肺部有根底疾病的患者,例如肺氣腫、肺間質纖維化等疾病,由于肺臟儲各才能差,預后較一般人群差。第十八頁，共25頁。江西省疑似人感染H7N9禽流感患者進展核酸檢測及使用抗病毒藥物治療指征一、進展人感染H7N9禽流感病毒核酸檢測指征：〔一〕發(fā)熱〔腋溫≥38℃〕?！捕沉鞲袠硬“Y，如發(fā)熱、咳嗽、咯痰、頭痛、全身酸痛、乏力。部分病例出現(xiàn)腹痛、腹瀉、嘔吐等消化道病癥?！踩嘲准毎倲?shù)一般不高或降低、白細胞總數(shù)及淋巴細胞減少，可有血小板降低?！菜摹逞瘷z查：多有肌酸激酶、乳酸脫氫酶、天門冬氨酸氨基轉移酶、丙氨酸氨基轉移酶升高等。〔五〕具有肺炎的影像學特征。符合上述五個條件，并排除了季節(jié)性流感或其他非典型肺炎的病例或經縣級以上衛(wèi)生行政部門組織專家會診考慮高度可疑的病例必須進展人感染H7N9禽流感病毒核酸檢測，特別是有從事禽類養(yǎng)殖、銷售、宰殺、加工業(yè)，以及在發(fā)病前1周內接觸過禽類者等流行病學史的患者要作為重點對象進展核酸檢測。第十九頁，共25頁。二、使用奧司他韋等抗病毒藥物治療的指征〔一〕上述疑似或確診人感染H7N9禽流感患者?！捕巢幻髟蚍窝撞±簯瑫r具備以下4條，不能明確診斷為其它疾病的肺炎病例：1.發(fā)熱(腋下體溫≥38℃)。2.發(fā)病早期白細胞總數(shù)降低或正常,或淋巴細胞分類計數(shù)減少。3.具有肺炎的影像學特征。4.經標準抗菌藥物治療3天(參照中華醫(yī)學會呼吸病學分會公布的2006版?社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南?),病情無明顯改善或呈進展性加重。第二十頁，共25頁?！踩骋韵氯巳撼霈F(xiàn)發(fā)熱及流感樣病癥。1.有親密接觸者〔包括醫(yī)護人員〕出現(xiàn)流感樣病癥者；發(fā)生聚性流感樣病例及在1周內接觸過禽類的流感樣病例；2.伴有以下疾病或狀況者：慢性呼吸系統(tǒng)疾病、心血管系統(tǒng)疾病〔高血壓除外〕、腎病、肝病、血液系統(tǒng)疾病、神經系統(tǒng)及神經肌肉疾病、代謝及內分泌系統(tǒng)疾病、免疫功能抑制(包括應用免疫抑制劑或HIV感染等致免疫功能低下)、19歲以下長期服用阿司匹林者。3.年齡≥65歲的老年人。4.年齡<5歲的兒童〔年齡<2歲更易發(fā)生嚴重并發(fā)癥〕。5.妊娠期婦女。6.肥胖者〔體重指數(shù)≥40危險度高，體重指數(shù)在30-39可能是高危因素〕。第二十一頁，共25頁。三、抗病毒藥物用法〔一〕奧司他韋〔Oseltamivir〕：成人劑量75mg每日2次，重癥者劑量可加倍，療程5-7天。1歲及以上年齡的兒童患者應根據(jù)體重給藥：體重缺乏15Kg者，予30mg每日2次；體重15-23Kg者，予45mg每日2次；體重缺乏23-40Kg者，予60mg每日2次；體重大于40Kg者，予75mg每日2次。對于吞咽膠囊有困難的兒童，可選用奧司他韋混懸液。〔二〕扎那米韋〔Zanamivir〕：成人及7歲以上青少年用法：每日2次，間隔12小時；每次10mg〔分兩次吸入〕。〔三〕帕拉米韋〔Peramivir〕：重癥病例或無法口服者可用帕拉米韋氯化鈉注射液，成人用量為300-600mg，靜脈滴注，每日1次，療程1-5天。目前臨床應用數(shù)據(jù)有限，應嚴密觀察不良反響。第二十二頁，共25頁。南昌大學第一附屬醫(yī)院

人感染H7N9禽流感發(fā)熱門診診治流程圖第二十三頁，共2