肺栓塞指南解讀

急性肺血栓栓塞癥

---診斷與治療

第一頁，共49頁。推薦類別I類：指那些已證實和(或)一致公認有益、有用和有效的操作或治療，推薦使用。Ⅱ類：指那些有用／有效的證據(jù)尚有矛盾或存在不同觀點的操作或治療。

Ⅱa類：有關證據(jù)／觀點傾向于有用／有效，應用這些操作或治療是合理的。

Ⅱb類：有關證據(jù)／觀點尚不能充分證明有用／有效，可以考慮應用。Ⅲ類：指那些已證實和(或)一致公認無用和(或)無效，并對一些病例可能有害的操作或治療，不推薦使用。第二頁，共49頁。證據(jù)程度的分級證據(jù)程度A：資料來源于多項隨機臨床試驗或薈萃分析。證據(jù)程度B：資料來源于單項隨機臨床試驗或多項非隨機對照研究。證據(jù)程度C：僅為專家共識意見和(或)小規(guī)模研究、回憶性研究、注冊研究。第三頁，共49頁。根本概念流行病學易患因素病理生理臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷策略治療方案第四頁，共49頁。根本概念肺栓塞〔pulmonaryembolism,PE):是以各種栓子堵塞肺動脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞等。肺血栓栓塞癥〔pulmonarythromboembolism,PTE):是指來源于靜脈系統(tǒng)或右心血栓堵塞肺動脈或其分枝引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征。肺動脈血栓形成〔pulmonarythrombosis〕指肺動脈病變根底上〔如肺血管炎、白塞氏病等〕原位血栓形成，多見于肺小動脈，并非外周靜脈血栓脫落所致，臨床不易與肺栓塞相鑒別。第五頁，共49頁。根本概念肺梗死〔pulmonaryinfarction,PI):是指肺栓塞發(fā)生后引起肺組織出血或壞死。深靜脈血栓形成〔deepvenousthrombosis,DVT):纖維蛋白、血小板、紅細胞等血液成份在深靜脈管腔內形成凝血塊〔血栓〕。靜脈血栓栓塞癥〔venousthrombolism,VTE):PTE和DVT是同一疾病過程中兩個不同階段，統(tǒng)稱為VTE.第六頁，共49頁。根本概念第七頁，共49頁。根本概念流行病學易患因素病理生理臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷策略治療方案第八頁，共49頁。流行病學情況急性PE是VTE最嚴重的臨床表現(xiàn)，多數(shù)情況下PE繼發(fā)于DVT。PE可以沒有病癥，有時偶爾發(fā)現(xiàn)才得以確診，甚至某些PE患者的首發(fā)表現(xiàn)就是猝死，因此很難獲得準確的PE流行病學資料。根據(jù)流行病學模型估計，2004年總人口為億的歐盟6國，與PE有關的死亡超過317,000例。其中，突發(fā)致命性PE占34％，其中死前未能確診的占59％，僅有7％的早期死亡病例在死亡前得以確診。我國肺栓塞防治工程對1997年~年全國60多家三甲醫(yī)院的PE患者進展了登記注冊研究，在16,792,182例住院患者中共有18,206例確診為PE，發(fā)生率為0.1%。第九頁，共49頁。流行病學情況臨床誤診與漏診情況漏診率67％假陽性率63％正確診斷率9％阜外醫(yī)院資料，院外肺栓塞的誤診率為79%國內另一組82例肺栓塞誤診63例〔76.8%〕國外報道本病生前診斷率不到50%國內兩組尸檢報告，在90例及64例中生前作出診斷者分別為7.8%〔7例〕及12.5%〔8例〕。據(jù)國外資料，誤診中60年代主要為漏診，80年代以后又主要為過診。第十頁，共49頁。根本概念流行病學易患因素病理生理臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷策略治療方案第十一頁，共49頁。靜脈血栓栓塞易患因素患者自身因素：多為永久性因素環(huán)境因素：多為暫時性因素6周到3個月內的暫時性或可逆性危險因素〔如外科手術、創(chuàng)傷、制動、妊娠、口服避孕藥或激素替代治療等〕可誘發(fā)VTE在缺少任何危險因素的情況下，PE也可以發(fā)生第十二頁，共49頁。靜脈血栓栓塞易患因素易患因素患者相關環(huán)境相關強易患因素〔OR＞10〕下肢骨折〔髖部或腿〕3個月內因心力衰竭、心房顫抖或心房撲動入院髖或膝關節(jié)置換嚴重創(chuàng)傷3月內發(fā)生過心肌梗死既往靜脈血栓栓塞癥脊髓損傷第十三頁，共49頁。靜脈血栓栓塞易患因素易患因素患者相關環(huán)境相關中等易患因素〔OR2－9〕膝關節(jié)鏡手術 自身免疫性疾病 輸血 中心靜脈置管 化療 慢性心力衰竭或呼吸衰竭應用促紅細胞生成因子激素替代治療體外受精 感染〔尤其呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)感染或HIV感染〕 炎癥性腸道疾病 〔續(xù)左〕易患因素患者相關環(huán)境相關中等易患因素〔OR2－9〕惡性腫瘤 口服避孕藥治療 卒中癱瘓 產后 淺靜脈血栓 遺傳性血栓形成傾向第十四頁，共49頁。靜脈血栓栓塞易患因素易患因素患者相關環(huán)境相關弱易患因素〔OR＜2〕臥床＞3天糖尿病高血壓久坐不動〔如長途車或空中旅行〕年齡增長腹腔鏡手術〔如膽囊切除術〕肥胖懷孕/產前靜脈曲張注：OR=oddsratio，相對危險度40歲以上人群，每增齡10歲PE增加約1倍第十五頁，共49頁。根本概念流行病學易患因素病理生理臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷策略治療方案第十六頁，共49頁。病理生理急性PE導致肺動脈管腔阻塞，血流減少或中斷，引起不同程度的血流動力學和氣體交換障礙。輕者幾無任何病癥，重者因肺血管阻力突然增加，肺動脈壓升高，壓力超負荷導致右心室衰竭，是PE死亡的主要原因。第十七頁，共49頁。病理生理血流動力學改變：PE可導致肺循環(huán)阻力增加，肺動脈壓升高。肺血管床面積減少＞85%可導致猝死。右心功能：肺血管阻力突然增加導致右心室壓力和容量增加、右心室擴張，使室壁張力增加、肌纖維拉伸，影響右心室的收縮性。右室壁張力增加使右冠狀動脈相對供血缺乏，同時右室心肌氧耗增多，可導致心肌缺血，加重右心功能不全，心室超負荷。心室間互相作用：右心室收縮時間延長，室間隔在左心室舒張早期突向左側，右束支傳導阻滯可加重心室間不同步，引起左心室舒張早期充盈受損，加之右心功能不全導致左心回心血量減少，使心輸出量降低，造成體循環(huán)低血壓和血液動力學不穩(wěn)定。呼吸功能：心輸出量的降低引起混合靜脈血氧飽和度降低；阻塞血管和非阻塞血管毛細血管床的通氣/血流比例失調，導致低氧血癥。由于右心房與左心房之間壓差倒轉，1/3的患者右向左分流，引起嚴重的低氧血癥，并增加反常栓塞和卒中的風險。第十八頁，共49頁。根本概念流行病學易患因素病理生理臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷策略治療方案第十九頁，共49頁。臨床表現(xiàn)PE多發(fā)于深靜脈血栓形成后3－7天；10％患者死于PE病癥出現(xiàn)后1小時內。5－10％PE表現(xiàn)有休克或低血壓；50％患者沒有休克但是伴有右室功能障礙或損傷的實驗室證據(jù)；90％死亡病例是未治療過的，只有10％死亡病例是被治療的－5％的被治療過的PE患者出現(xiàn)慢性血栓栓塞性肺高壓未經(jīng)抗凝治療的有病癥PE或DVT患者有50％在三個月內復發(fā)第二十頁，共49頁。臨床表現(xiàn)缺乏特異性的臨床病癥和體征，易被漏診。病癥表現(xiàn)取決于栓子的大小、數(shù)量、栓塞的部位患者是否存在心、肺等器官的根底疾病第二十一頁，共49頁。臨床表現(xiàn)病癥：多數(shù)患者因呼吸困難、胸痛、前兆暈厥、暈厥和/或咯血而被疑診PE。呼吸困難在中央型PE急劇而嚴重，而在小的外周型PE通常細微而短暫。既往存在心衰或肺部疾病的患者，呼吸困難加重可能是PE的唯一病癥。中央型PE胸痛可表現(xiàn)為典型的心絞痛性質，多因右心室缺血所致，需與急性冠脈綜合癥〔acutecoronarysyndrom,ACS〕或主動脈夾層相鑒別咯血，提示肺梗死，多在肺梗死后24h內發(fā)生，呈鮮紅色，或數(shù)日內發(fā)生可為暗紅色。暈厥雖不常見，但無論是否存在血液動力學障礙均可發(fā)生，有時是急性PE的唯一或首發(fā)病癥。PE也可以完全沒有病癥，只是在診斷其他疾病或者尸檢時意外發(fā)現(xiàn)。第二十二頁，共49頁。臨床表現(xiàn)體征：主要是呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)體征，特別是呼吸頻率增加(超過20次/分)、心率加快(超過90次/分)、血壓下降及發(fā)紺低血壓和休克罕見，但卻非常重要，往往提示中央型PE和/或血液動力學儲藏嚴重降低。頸靜脈充盈或異常搏動提示右心負荷增加下肢靜脈檢查發(fā)現(xiàn)一側大腿或小腿周徑較對側增加超過1cm，或下肢靜脈曲張，應高度疑心VTE。肺部聽診濕啰音及哮鳴音，胸腔積液等。肺動脈瓣區(qū)可出現(xiàn)第2心音亢進或分裂，三尖瓣區(qū)可聞及收縮期雜音。急性PE致急性右心負荷加重，可出現(xiàn)肝臟增大、肝頸靜脈反流征和下肢水腫等右心衰竭的體征。第二十三頁，共49頁。臨床表現(xiàn)對1880例PE患者臨床表現(xiàn)進展分析，上述病癥和體征出現(xiàn)的頻度分別為：呼吸困難〔50%〕、胸膜性胸痛〔39%〕、咳嗽〔23%〕、胸骨后胸痛〔15%〕、發(fā)熱〔10%〕、咯血〔8%〕、暈厥〔6%〕、單側肢體疼痛〔6%〕、單側肢體腫脹〔24%〕第二十四頁，共49頁。根本概念流行病學易患因素病理生理臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷策略治療方案第二十五頁，共49頁。輔助檢查動脈血氣分析：血氣分析的檢測指標不具有特異性，可表現(xiàn)為低氧血癥、低碳酸血癥、肺泡-動脈血氧梯度[P(A-a)O2]增大及呼吸性堿中毒，但多達40％的患者動脈血氧飽和度正常，20％的患者肺泡-動脈血氧梯度正常。檢測時應以患者就診時臥位、未吸氧、首次動脈血氣分析的測量值為準。心電圖：急性PE的心電圖表現(xiàn)無特異性?？杀憩F(xiàn)為胸前導聯(lián)V1~V4及肢體導聯(lián)Ⅱ、Ⅲ、aVF的ST段壓低和T波倒置，V1呈QR型，SⅠQⅢTⅢ(即Ⅰ導聯(lián)S波加深，Ⅲ導聯(lián)出現(xiàn)Q/q涉及T波倒置)，不完全性或完全性右束支傳導阻滯。上述改變?yōu)榧毙苑蝿用}阻塞、肺動脈高壓、右心負荷增加、右心擴張引起，多出現(xiàn)于嚴重PE患者。輕癥可以僅表現(xiàn)為竇性心動過速，見于約40％的患者。房性心律失常，尤其心房顫抖也比較多見。胸部X線平片：PE假如引起肺動脈高壓或肺梗死，X線平片可出現(xiàn)肺缺血征象如肺紋理稀疏、纖細，肺動脈段突出或瘤樣擴張，右下肺動脈干增寬或伴截斷征，右心室擴大征。也可出現(xiàn)肺野部分浸潤陰影、尖端指向肺門的楔形陰影、盤狀肺不張、患側膈肌抬高、少量胸腔積液、胸膜增厚粘連等。胸片雖缺乏特異性，但有助于排除其他原因導致的呼吸困難和胸痛。第二十六頁，共49頁。輔助檢查血漿D二聚體急性血栓形成時，凝血和纖溶同時激活，可引起血漿D二聚體的程度升高。D二聚體檢測的陰性預測價值很高，正常D二聚體程度往往可以排除急性PE或DVT。D二聚體程度升高的陽性預測價值很低，許多其他情況下也會產生纖維蛋白，如腫瘤、炎癥、出血、創(chuàng)傷、外科手術等。D二聚體的特異性隨年齡增長而降低，80歲以上患者降至約10％

因此血漿D二聚體測定的主要價值在于能排除急性PE，尤其是低度可疑患者，而對確診PE無益。高度可疑急性PE的患者不主張進展D二聚體檢測，因為此類患者，無論采取何種檢測方法、血漿D二聚體檢測結果如何，都不能排除PE，均需采用CT肺動脈造影等進展評價。第二十七頁，共49頁。輔助檢查CT肺動脈造影CT肺動脈造影：直觀判斷肺動脈栓塞的程度和形態(tài)，以及累及的部位及范圍。PE的直接征象為肺動脈內低密度充盈缺損，部分或完全包圍在不透光的血流之內的“軌道征〞，或者呈完全充盈缺損，遠端血管不顯影；間接征象包括肺野楔形條帶狀的高密度區(qū)或盤狀肺不張，中心肺動脈擴張及遠端血管分布減少或消失等。CT肺動脈造影是診斷PE的“金標準〞，敏感性為83%，特異性為78%～100%。CT顯示段或段以上血栓，能確診PE。其主要局限性是對亞段及以遠肺動脈內血栓的敏感性較差。第二十八頁，共49頁。輔助檢查第二十九頁，共49頁。輔助檢查放射性核素肺通氣灌注掃描典型征象是與通氣顯像不匹配的肺段分布灌注缺損。其診斷PE的敏感性為92%，特異性為87%，且不受肺動脈直徑的影響，尤其在診斷亞段以遠PE中具有特殊意義。但任何引起肺血流或通氣受損的因素如肺部炎癥、肺部腫瘤、慢性阻塞性肺疾病等均可造成部分通氣血流失調，因此單憑此項檢查可能造成誤診部分有根底心肺疾病的患者和老年患者由于不耐受等因素也使其臨床應用受限磁共振肺動脈造影(MRPA)：直接顯示肺動脈內栓子及PE所致的低灌注區(qū)。適用于碘造影劑過敏者。近期臨床研究結果說明，其敏感度較低，尚不能作為單獨的檢查用于排除PE第三十頁，共49頁。輔助檢查超聲心動圖：在提示診斷、預后評估及除外其他心血管疾患方面有重要價值。超聲心動圖可提供急性PE的直接征象和間接征象。直接征象為發(fā)現(xiàn)肺動脈近端或右心腔血栓，如同時患者臨床表現(xiàn)疑似PE，可明確診斷，但陽性率低。間接征象多是右心超負荷的表現(xiàn)，如右心室壁部分運動幅度下降，右心室和(或)右心房擴大，三尖瓣反流速度增快以及室間隔左移運動異常，肺動脈干增寬等。下肢深靜脈檢查：90%PE患者栓子來源于下肢DVT，70%PE患者合并DVT。對疑心PE患者應檢測有無下肢DVT形成。除常規(guī)下肢靜脈超聲外，對可疑患者推薦行探頭壓迫靜脈觀察等技術診斷DVT，CUS診斷近端血栓的敏感性為90%，特異性為95%第三十一頁，共49頁。根本概念流行病學易患因素病理生理臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷策略治療方案第三十二頁，共49頁。診斷策略參照歐洲心臟病學會(ESC)年急性PE診療指南，推薦對疑心急性PE的患者采取“三步走〞策略首先進展臨床可能性評估再進展初始危險分層然后逐級選擇檢查手段---明確診斷及治療第三十三頁，共49頁。診斷策略臨床可能性評估標準Wells原始版簡化版既往PE或DVT病史1.51心率≥100bpm1.51過去4周內有手術或制動史1.51咯血11腫瘤活動期11DVT臨床表現(xiàn)31其他鑒別診斷的可能性低于PE31臨床概率三分類法（簡化版不推薦三分類法）低0-1

中2-6

高≥7

兩分類法PE可能性小0-40-1PE可能≥5≥2Wells評分第三十四頁，共49頁。診斷策略Geneva原始版簡化版既往PE或DVT病史31心率75-94bpm≥95bpm

35

12過去1個月內手術史或骨折史21咯血21腫瘤活動期21單側下肢痛31下肢深靜脈觸痛和單側腫脹41年齡>65歲11臨床概率三分類法低0-30-1中4-102-4高≥11≥5兩分類法PE可能性小0-50-2PE可能≥6≥3臨床可能性評估標準第三十五頁，共49頁。診斷策略初始危險分層：主要根據(jù)患者當前的臨床狀態(tài)a.排除新發(fā)心律失常、血容量下降、膿毒血癥后，收縮壓<90mmHg，或收縮壓下降≥40mmHg并持續(xù)15分鐘以上b.基于住院或30天死亡率第三十六頁，共49頁。高?；颊撸R別早期死亡高?；颊摺睮，B〕，隨時危及生命首選CT肺動脈造影明確診斷〔I，C〕，鑒別診斷包括急性血管功能障礙、心包填塞、急性冠脈綜合癥和主動脈夾層如患者和醫(yī)院條件所限無法行CT肺動脈造影，首選床旁超聲心動圖檢查〔I，C〕，以發(fā)現(xiàn)急性肺高壓和右心室功能障礙的證據(jù)，立即啟動再灌注治療，無需進一步檢查，假如發(fā)現(xiàn)右心血栓那么更強化PE診斷。床旁輔助影像學檢查還推薦CUS；假如經(jīng)胸超聲心動圖檢查時聲窗不理想，還可選擇經(jīng)食道超聲心動圖〔Ⅱb，C〕患者病情一旦得到穩(wěn)定，應考慮CT肺動脈造影最終確定診斷。診斷策略第三十七頁，共49頁。診斷策略第三十八頁，共49頁。非高?；颊撸菏紫冗M展臨床可能性評估，在此根底上決定下一步診斷策略〔I，A〕。對于臨床概率為低、中或PE可能性小的患者，進展高敏法檢測血漿D二聚體〔I，A〕，以減少不必要的影像學檢查和輻射。臨床概率為低或PE可能性小的患者，如高敏或中敏法檢測D二聚體程度正常，可排除PE〔I，A〕；臨床概率為中患者，如中敏法檢測D二聚體陰性，需進一步檢查〔Ⅱb，C〕臨床概率為高的患者，需行CT肺動脈造影明確診斷。

推薦診斷策略見圖3。診斷策略第三十九頁，共49頁。診斷策略第四十頁，共49頁。根本概念流行病學易患因素病理生理臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷策略治療方案第四十一頁，共49頁。治療方案第四十二頁，共49頁。治療方案指標原始版本簡化版本年齡以年齡為分數(shù)1分（若年齡>80歲）男性+10分-腫瘤+30分1分慢性心力衰竭+10分1分慢性肺部疾病+10分脈搏≥110bpm+20分1分收縮壓<100mmHg+30分1分呼吸頻率>30次/分+20分-體溫<36℃+20分-精神狀態(tài)改變+60分-動脈血氧飽和度<90%+20分1分應用有效的臨床預后風險評分，推薦肺栓塞嚴重指數(shù)〔pulmonaryembolismseverityindex，PESI〕，或其簡化版本sPESI，以區(qū)分中危和低?；颊摺并騜，B〕注：PESI分級方法：≤65分為I級，66-85分為Ⅱ級，86-105分為Ⅲ級，106-125分為IV級，>125分為V級。第四十三頁，共49頁。治療方案超聲心動圖或CT血管造影證實右心室功能障礙，同時伴有心肌損傷生物標志物肌鈣蛋白升高者為中高危第四十四頁，共49頁。治療方案---急性期治療血液動力學和呼吸支持補液：積極擴容有害無益；對心臟指數(shù)低、血壓正常的PE患者，給予適度的液體沖擊〔500mL〕，有助于增加心輸出量升壓藥：去甲腎上腺，應限于低血壓患者；多巴酚丁胺，適度應用；腎上腺素兼具去甲腎上腺素和多巴酚丁胺的優(yōu)點，而無體循環(huán)擴血管效應，可能對PE伴休克患者有益血管擴張劑，缺