常見(jiàn)傳染病相關(guān)知識(shí)

內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院感染科馬臻

2016-05-13常見(jiàn)傳染病相關(guān)知識(shí)內(nèi)容提要

一、傳染病的基本概念

二、常見(jiàn)乙類傳染病三、常見(jiàn)丙類傳染病四、小結(jié)2016-05-13內(nèi)容提要

一、傳染病的基本概念

二、常見(jiàn)乙類傳染病三、常見(jiàn)丙類傳染病四、小結(jié)2016-05-13（一）傳染病的基本概念welcometousethesePowerPointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience傳染病是由病原微生物和寄生蟲(chóng)感染人體后產(chǎn)生的有傳染性、在一定條件下可造成流行的疾病。2016-05-13人群易感性傳播途徑傳染病

傳染源（二）傳染病流行的三個(gè)基本條件

若能完全切斷其中的一個(gè)環(huán)節(jié)，即可防止該種傳染病的發(fā)生和流行

2016-05-13

根據(jù)《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生應(yīng)急事件與傳染病監(jiān)測(cè)信息報(bào)告》，將法定傳染病分為甲類、乙類、丙類，共39種：甲類傳染?。?種）：鼠疫、霍亂。強(qiáng)制管理的烈性傳染病城鎮(zhèn)2h內(nèi)，農(nóng)村不超過(guò)6h上報(bào)2016-05-13（三）傳染病的分類及疫情報(bào)告乙類傳染?。?6種）：傳染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰質(zhì)炎、人感染高致病性禽流感、麻疹、流行性出血熱、狂犬病、流行性乙型腦炎、登革熱、炭疽、細(xì)菌性和阿米巴性痢疾、肺結(jié)核、傷寒和副傷寒、流行性腦脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生兒破傷風(fēng)、猩紅熱、布魯氏菌病、淋病、梅毒、鉤端螺旋體病、血吸蟲(chóng)病、瘧疾、甲型H1N1流感。嚴(yán)格管理的傳染病城鎮(zhèn)6h內(nèi)，農(nóng)村不超過(guò)12h上報(bào)（三）傳染病的分類及疫情報(bào)告2016-05-13

丙類傳染?。?1種）：流行性感冒、流行性腮腺炎、風(fēng)疹、急性出血性結(jié)膜炎、麻風(fēng)病、流行性和地方性斑疹傷寒、黑熱病、包蟲(chóng)病、絲蟲(chóng)病，除霍亂、痢疾、傷寒和副傷寒以外的感染性腹瀉病、手足口病。監(jiān)測(cè)管理傳染病24h內(nèi)上報(bào)（三）傳染病的分類及疫情報(bào)告2016-05-13＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊由活的病原微生物引起。是病原微生物與宿主在一定條件下相互作用的結(jié)果。由活的病原微生物引起。是病原微生物與宿主在一定條件下相互作用的結(jié)果。由活的病原微生物引起。是病原微生物與宿主在一定條件下相互作用的結(jié)果。傳染病的特點(diǎn)。由活的病原微生物引起。是病原微生物與宿主在一定條件下相互作用的結(jié)果。傳染病有傳染性，可以傳播。傳染病的發(fā)生需要經(jīng)過(guò)一定的潛伏期。傳染病有傳染源、傳播途徑和疫源地等流行特點(diǎn)，受社會(huì)和自然因素的影響。傳染病的預(yù)防和治療，影響周圍人群的健康。病后有特異性免疫力。2016-05-13傳染病的基本特征231

傳染性病原體流行病學(xué)特征4感染后免疫內(nèi)容提要

一、傳染病的基本概念

二、常見(jiàn)乙類傳染病三、常見(jiàn)丙類傳染病四、小結(jié)2016-05-13二、常見(jiàn)乙類傳染病第一節(jié)病毒性肝炎第二節(jié)結(jié)核病第三節(jié)梅毒第四節(jié)細(xì)菌性痢疾2016-05-13第五節(jié)艾滋病第六節(jié)麻疹第七節(jié)布魯菌病第八節(jié)炭疽患者，男，40歲，反復(fù)乏力、食欲不振2年，加重1周。既往體健，無(wú)煙、酒嗜好，無(wú)輸注血液及血制品史。其母親為乙肝患者。查體：神志清楚，精神尚可，慢性肝病面容，鞏膜無(wú)明顯黃染，肝掌陽(yáng)性，未見(jiàn)蜘蛛痣，腹平軟，肝臟肋下及劍突下未觸及，脾臟肋下2厘米可觸及，質(zhì)地中等，無(wú)觸痛，腹部移動(dòng)性濁音陰性。實(shí)驗(yàn)室檢查：肝功能：ALT：350u/L,AST：230u/L,TBIL:22μmol/L,DBIL:10μmol/L。腹部超聲示：肝實(shí)質(zhì)回聲粗糙。問(wèn)題：該患者最可能的診斷？慢性乙型肝炎(中度)

a)有明顯的肝炎癥狀。b)體征:可有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、脾腫大或黃疸等(排除其他原因)。c)肝功能檢查:ALT反復(fù)和/或持續(xù)升高，血漿白蛋白降低，A/G蛋白比例失常，γ-球蛋白升高和/或膽紅素長(zhǎng)期或反復(fù)異常。d)HBV標(biāo)記物檢測(cè):符合慢性乙型肝炎的病原學(xué)指標(biāo)e)肝臟病理組織學(xué)特點(diǎn)

第一節(jié)病毒性肝炎

2016-05-13第一節(jié)病毒性肝炎一、概述二、流行病學(xué)三、臨床表現(xiàn)四、診斷與鑒別診斷五、治療六、預(yù)防2016-05-13第一節(jié)病毒性肝炎一、概述二、流行病學(xué)三、臨床表現(xiàn)四、診斷與鑒別診斷五、治療六、預(yù)防2016-05-13病毒性肝炎（viralhepatitis）是由多種肝炎病毒引起的，以肝臟損害為主的一組全身性傳染病。臨床表現(xiàn)相似，以疲乏、食欲減退、肝功能異常為主要表現(xiàn)，無(wú)癥狀感染常見(jiàn)，部分病例出現(xiàn)黃疸，嚴(yán)重者甚至多器官功能衰竭。

甲型肝炎

乙型肝炎

丙型肝炎

丁型肝炎

戊型肝炎肝炎的種類甲型和戊型肝炎病毒主要引起急性感染，經(jīng)糞-口途徑傳播，有季節(jié)性，可引起暴發(fā)流行。乙、丙、丁型肝炎常表現(xiàn)為慢性經(jīng)過(guò)，主要經(jīng)血液傳播，無(wú)季節(jié)性，多為散發(fā)，并可發(fā)展為肝硬化和肝細(xì)胞癌。第一節(jié)病毒性肝炎一、概述二、流行病學(xué)三、臨床表現(xiàn)四、診斷與鑒別診斷五、治療六、預(yù)防2016-05-13甲型乙型丙型丁型戊型傳染源急性病人隱性感染者急性病人慢性病人慢性病毒攜帶者同乙型同乙型同甲型傳播途徑糞-口水平：

輸血/血制品注射器/針制品/手術(shù)皮膚黏膜損傷性接觸垂直：母嬰同乙型尤輸血/血制品同乙型同甲型易感性和免疫力終身免疫較持久（產(chǎn)生抗-HBs者）未明未明不持久流行特征可暴發(fā)秋冬（散發(fā)）全球不均衡散發(fā)/家庭集聚不明顯全球不均衡散發(fā)/輸血流行不明顯全球不均衡散發(fā)不明顯全球不均衡可暴發(fā)秋冬（散發(fā)）全球不均衡五種病毒性肝炎的流行特點(diǎn)第一節(jié)病毒性肝炎一、概述二、流行病學(xué)三、臨床表現(xiàn)四、診斷與鑒別診斷五、治療六、預(yù)防2016-05-13

甲型乙型丙型丁型戊型范圍（d）5～4530～18015～15028-14010～70平均（d）307050未定40各型肝炎潛伏期潛伏期（一）急性肝炎急性黃疸型肝炎：甲、戊型多見(jiàn)，總病程2～4個(gè)月黃疸前期（平均5～7d）：發(fā)熱、疲乏、食欲下降、惡心、厭油、尿色加深，轉(zhuǎn)氨酶水平升高。黃疸期（2～6周）：皮膚鞏膜黃染，肝臟腫大伴有壓痛，濃茶樣尿，轉(zhuǎn)氨酶升高及血清膽紅素升高。恢復(fù)期（1～2月）：黃疸漸退，癥狀消失，肝脾回縮，肝功能復(fù)常。皮膚黃染鞏膜黃染濃茶樣尿急性無(wú)黃疸型肝炎起病較緩，無(wú)黃疸，其余癥狀與急性黃疸型的黃疸前期相似。可發(fā)生于5型病毒性肝炎中的任何一種。由于無(wú)黃疸而不易被發(fā)現(xiàn)，而發(fā)生率則高于黃疸型，成為更重要的傳染源。

各型急性肝炎特點(diǎn)

甲、戊型——常有發(fā)熱，戊型易淤膽。晚期妊娠婦女、老年患者感染戊肝病情較重，病死率高。乙型——部分有血清病樣癥狀，成人感染大部分完全恢復(fù)。丙型——病情輕，表現(xiàn)隱匿，多為無(wú)黃疸型。丁型——表現(xiàn)為混合感染

、重疊感染，雙峰型ALT升高，加重病情。甲、戊型不轉(zhuǎn)為慢性，成年急性乙型肝炎約10%轉(zhuǎn)慢性，丙型超過(guò)50%，丁型約70%轉(zhuǎn)為慢性。（二）慢性肝炎

常見(jiàn)于乙、丙、丁型肝炎輕度慢性肝炎病情輕，可有疲乏、納差、厭油、肝區(qū)不適、肝腫大、壓痛、輕度脾腫大。肝功能指標(biāo)僅1或2項(xiàng)輕度異常。中度慢性肝炎：居于輕度和重度之間（二）慢性肝炎

重度慢性肝炎有明顯或持續(xù)的肝炎癥狀，伴肝病面容、肝掌、蜘蛛痣，進(jìn)行性脾腫大，肝功能持續(xù)異常。具有早期肝硬化的肝活檢病理改變與臨床上代償期肝硬化的表現(xiàn)。肝掌（三）重型肝炎（肝衰竭）

占0.2%~0.5%，病死率高。病因及誘因復(fù)雜:重疊感染、妊娠、HBV前C區(qū)突變、過(guò)度疲勞、飲酒、應(yīng)用肝損藥物、合并細(xì)菌感染等。（三）重型肝炎（肝衰竭）

表現(xiàn)一系列肝衰竭癥候群：極度乏力，嚴(yán)重消化道癥狀，神經(jīng)、精神癥狀;明顯出血現(xiàn)象，凝血酶原時(shí)間顯著延長(zhǎng)，PTA＜40％;黃疸進(jìn)行性加深，TB上升≥17.1mol/（L·d）;可出現(xiàn)中毒性鼓腸，肝臭，肝腎綜合征等;可見(jiàn)撲翼樣震顫及病理反射，肝濁音界進(jìn)行性縮小;膽酶分離，血氨升高。

【肝性腦病的分期】臨床上按神經(jīng)精神癥狀的輕重把肝性腦病分為四期：一期(前驅(qū)期):輕微的神經(jīng)精神癥狀,可表現(xiàn)出欣快、反應(yīng)遲鈍、睡眠節(jié)律的變化。二期(昏迷前期):一期癥狀加重,可出現(xiàn):行為異常、嗜睡、精神錯(cuò)亂.經(jīng)常出現(xiàn)撲翼樣震顫等.三期(昏睡期):有明顯的精神錯(cuò)亂、昏睡、肌張力↑等癥狀.四期(昏迷期):神志喪失,不能喚醒,沒(méi)有撲翼樣震顫等.（四）淤膽型肝炎

亦稱毛細(xì)膽管炎型肝炎。急性淤膽型肝炎起病類似急性黃疸型肝炎，但癥狀輕。慢性淤膽型肝炎是在慢性肝炎或肝硬化基礎(chǔ)上發(fā)生。有梗阻性黃疸臨床表現(xiàn)：鞏膜、皮膚黃染，消化道癥狀較輕，皮膚瘙癢，大便顏色變淺，肝大。肝功能檢查血清總膽紅素明顯升高，以直接膽紅素為主，γ-GT或GGT，ALP或AKP，TBA，CHO等升高。ALT，AST升高不明顯，PT無(wú)明顯延長(zhǎng)，PTA＞60％。

應(yīng)與肝外梗阻性黃疸鑒別。（五）肝炎肝硬化

根據(jù)肝臟炎癥情況分為兩型活動(dòng)性肝硬化：有慢性肝炎活動(dòng)的表現(xiàn)，常有轉(zhuǎn)氨酶升高、白蛋白下降。靜止性肝硬化：無(wú)肝臟炎癥活動(dòng)的表現(xiàn)，癥狀輕或無(wú)特異性。根據(jù)肝組織病理及臨床表現(xiàn)分為兩型

代償性肝硬化早期肝硬化，屬Child-PughA級(jí)無(wú)明顯肝功能衰竭表現(xiàn)可有門脈高壓癥，但無(wú)腹水、肝性腦病或上消化道出血根據(jù)肝組織病理及臨床表現(xiàn)分為兩型

失代償性肝硬化中晚期肝硬化，屬Child-PughB、C級(jí)有明顯肝功能異常及失代償征象，如血清白蛋白＜35g/L，A/G＜1.0，膽紅素＞35mol/L，PTA＜60%有腹水、肝性腦病及上消化道出血Child-Pugh分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

A級(jí)：5－6分B級(jí)：7－9分C級(jí)：>10分(包括10分）瘀斑（手）瘀點(diǎn)（腹部）腹水腹壁靜脈曲張臍疝（六）特殊人群的肝炎小兒病毒性肝炎多為隱性感染。急性肝炎以甲肝多見(jiàn)，有表現(xiàn)者多為黃疸型，消化道、呼吸道癥狀明顯，早期易誤診。感染HBV后易成為HBsAg攜帶者。小兒慢性肝炎以乙型和丙型多見(jiàn)，病情大多較輕。

老年病毒性肝炎急性病毒性肝炎以戊型肝炎較多見(jiàn)。

黃疸發(fā)生率高，黃疸程度較深，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)。淤膽型較多見(jiàn)，合并癥較多。重型肝炎比例高，病死率較高。妊娠合并肝炎病情較重，尤其以妊娠后期為嚴(yán)重。消化道癥狀較明顯，產(chǎn)后大出血多見(jiàn)。較易發(fā)展為肝衰竭，病死率較高，對(duì)胎兒有影響（早產(chǎn)、死胎、畸形）。妊娠合并戊肝時(shí)病死率可高達(dá)30%以上。第一節(jié)病毒性肝炎一、概述二、流行病學(xué)三、臨床表現(xiàn)四、診斷與鑒別診斷五、治療六、預(yù)防2016-05-13（一）流行病學(xué)資料

食物或水型流行暴發(fā)，兒童發(fā)病多見(jiàn)，以及秋、冬季節(jié)高峰，皆有利于甲型肝炎的診斷。中年以上的急性肝炎患者，應(yīng)考慮戊型肝炎的可能。有乙型肝炎家族史及有與乙型肝炎患者或HBsAg攜帶者密切接觸史，有利于乙型肝炎的診斷。對(duì)有輸血制品病史的患者，應(yīng)考慮丙型肝炎的可能。（二）臨床診斷

急性肝炎起病急，有畏寒、發(fā)熱、納差、惡心、嘔吐等急性感染癥狀，血清ALT顯著升高，而無(wú)過(guò)去肝炎病史者應(yīng)首先考慮甲型或戊型肝炎的診斷。黃疸型肝炎可有黃疸前期、黃疸期、恢復(fù)期三期經(jīng)過(guò)。病程不超過(guò)6個(gè)月。

慢性肝炎急性肝炎病程超過(guò)半年，或原有乙型、丙型、丁型肝炎或HBsAg攜帶者，本次又因同一病原再次出現(xiàn)肝炎癥狀、體征及肝功能異常者可以診斷為慢性肝炎。雖無(wú)肝炎病史，但肝組織病理學(xué)檢查符合慢性肝炎，或根據(jù)癥狀、體征、化驗(yàn)及B超檢查綜合分析，亦可作出相應(yīng)診斷。分為輕、中、重三度。B超檢查結(jié)果可供慢性肝炎診斷的參考輕度：B超檢查肝脾無(wú)明顯異常改變中度：肝內(nèi)回聲增粗，肝臟和/或脾臟輕度腫大，肝內(nèi)管道（主要指肝靜脈）走行多清晰，門靜脈和脾靜脈內(nèi)徑無(wú)增寬重度：肝內(nèi)回聲明顯增粗，分布不均勻；肝表面欠光滑，邊緣變鈍；肝內(nèi)管道走行欠清晰或輕度狹窄、扭曲；門靜脈和脾靜脈內(nèi)徑增寬；脾臟腫大；膽囊有時(shí)可見(jiàn)“雙層征”重型肝炎（肝衰竭）：主要有肝衰竭癥候群表現(xiàn)。急性黃疸型肝炎病情惡化，2周內(nèi)出現(xiàn)Ⅱ度以上肝性腦病或其他重型肝炎表現(xiàn)，為急性肝衰竭；15天至26周出現(xiàn)上述表現(xiàn)者為亞急性肝衰竭；在慢性肝病基礎(chǔ)上出現(xiàn)的急性肝功能失代償為慢加急性（亞急性）肝衰竭；在慢性肝炎或肝硬化基礎(chǔ)上出現(xiàn)的重型肝炎為慢性肝衰竭。

淤膽型肝炎黃疸持續(xù)3周以上，并除外其他原因引起的肝內(nèi)外梗阻性黃疸者，可診斷為急性淤膽型肝炎。在慢性肝炎基礎(chǔ)上發(fā)生上述臨床表現(xiàn)者，可診斷為慢性淤膽型肝炎。肝炎肝硬化肝炎肝纖維化：根據(jù)肝組織病理學(xué)檢查結(jié)果診斷，B超檢查結(jié)果可供參考。肝炎肝硬化：肝組織病理學(xué)表現(xiàn)為彌漫性肝纖維化及結(jié)節(jié)形成。代償性和失代償性肝硬化活動(dòng)性和靜止性肝硬化（三）病原學(xué)診斷甲型肝炎急性肝炎患者血清抗HAVIgM陽(yáng)性，可確診為HAV近期感染。在慢性乙型肝炎或自身免疫性肝病患者血清中檢測(cè)抗HAVIgM陽(yáng)性時(shí)，須排除類風(fēng)濕因子及其他原因引起的假陽(yáng)性。乙型肝炎1.急性乙型肝炎HBsAg滴度由高到低，消失后抗HBs陽(yáng)性或急性期抗HBc

IgM滴度高，抗HBc

IgG陰性或低水平者乙型肝炎2.慢性乙型肝炎

a.a.HBeAg陽(yáng)性慢性乙型肝炎：血清HBsAg、HBVDNA和HBeAg陽(yáng)性，抗HBe陰性，血清ALT持續(xù)或反復(fù)升高，或肝組織學(xué)檢查有肝炎病變。

b.HBeAg陰性慢性乙型肝炎：血清HBsAg和HBVDNA陽(yáng)性，HBeAg持續(xù)陰性，抗HBe陽(yáng)性或陰性，血清ALT持續(xù)或反復(fù)異常，或肝組織學(xué)檢查有肝炎病變。

根據(jù)生化學(xué)試驗(yàn)及其他臨床和輔助檢查結(jié)果，上述兩型慢性乙型肝炎可進(jìn)一步分為輕度、中度和重度。乙型肝炎3.乙型肝炎肝硬化肝組織學(xué)表現(xiàn)為彌漫性纖維化及假小葉形成，兩者必須同時(shí)具備才能作出肝硬化病理診斷。a.代償期肝硬化：一般Child-PughA級(jí)?？捎休p度乏力、食欲減退或腹脹癥狀，ALT和AST可異常，但尚無(wú)明顯肝功能失代償表現(xiàn)可有門靜脈高壓癥，如脾亢及輕度食管胃底靜脈曲張但無(wú)食管胃底靜脈曲張破裂出血、腹水和肝性腦病等乙型肝炎3.乙型肝炎肝硬化b.失代償期肝硬化：一般Child-PughB、C級(jí)?；颊叱０l(fā)生食管胃底靜脈曲張破裂出血、肝性腦病、腹水等嚴(yán)重并發(fā)癥。多有明顯的肝功能失代償，如血清白蛋白＜35g/L，膽紅素＞35μmol/L，ALT和AST不同程度升高，凝血酶原活動(dòng)度（PTA）＜60%。4.HBV攜帶者a.慢性HBV攜帶者：血清HBsAg和HBVDNA陽(yáng)性，HBeAg或抗HBe陽(yáng)性，但1年內(nèi)連續(xù)隨訪3次以上，血清ALT和AST均在正常范圍，肝組織學(xué)檢查一般無(wú)明顯異常。4.HBV攜帶者b.非活動(dòng)性HBsAg攜帶者：血清HBsAg陽(yáng)性、HBeAg陰性、抗HBe陽(yáng)性或陰性，HBVDNA檢測(cè)不到（PCR法）或低于最低檢測(cè)限，1年內(nèi)連續(xù)隨訪3次以上，ALT均在正常范圍。肝組織學(xué)檢查顯示Knodell肝炎活動(dòng)指數(shù)（HAI）＜4或其他的半定量計(jì)分系統(tǒng)病變輕微。5.隱匿性慢性乙型肝炎血清HBsAg陰性，但血清和（或）肝組織中HBVDNA陽(yáng)性，并有慢性乙型肝炎的臨床表現(xiàn)。患者可伴有血清抗HBs、抗HBe和（或）抗HBc陽(yáng)性。另約20%隱匿性慢性乙型肝炎患者除HBVDNA陽(yáng)性外，其余HBV血清學(xué)標(biāo)志均為陰性。診斷需排除其他病毒及非病毒因素引起的肝損傷。丙型肝炎急性丙型肝炎：臨床符合急性肝炎，血清或肝內(nèi)HCVRNA陽(yáng)性；或抗HCV陽(yáng)性，但無(wú)其他型肝炎病毒的急性感染標(biāo)志者。慢性丙型肝炎：臨床符合慢性肝炎，除外其他型肝炎、血清抗HCV陽(yáng)性，或血清和/或肝內(nèi)HCVRNA陽(yáng)性者。丁型肝炎急性丁型肝炎急性HDV、HBV同時(shí)感染：急性肝炎患者，除急性HBV感染標(biāo)志陽(yáng)性外，血清抗HDVIgM陽(yáng)性，抗HDVIgG低滴度陽(yáng)性；或血清和/或肝內(nèi)HDVAg及HDVRNA陽(yáng)性。HDV、HBV重疊感染：慢性乙型肝炎患者或慢性HBsAg攜帶者，血清HDVRNA和/或HDVAg陽(yáng)性，或抗HDVIgM和抗HDVIgG陽(yáng)性，肝內(nèi)HDVRNA和/或肝內(nèi)HDVAg陽(yáng)性。丁型肝炎慢性丁型肝炎：臨床符合慢性肝炎，血清抗HDVIgG持續(xù)高滴度，HDVRNA持續(xù)陽(yáng)性，肝內(nèi)HDVRNA和/或HDVAg陽(yáng)性。戊型肝炎急性肝炎患者血清抗HEVIgG陽(yáng)轉(zhuǎn)或滴度由低到高，或抗HEV

IgG＞1:20，或斑點(diǎn)雜交法或RT-PCR法檢測(cè)血清和/或糞便HEVRNA陽(yáng)性。抗HEVIgM檢測(cè)可作為急性戊型肝炎診斷的參考。其他原因引起的黃疸溶血性黃疸肝外梗阻性黃疸先天性非溶血性黃疸（Gilbert綜合征）（二）鑒別診斷

其他原因引起的肝炎其他病毒引起的肝炎感染中毒性肝炎藥物引起的肝損害酒精性肝病自身免疫性肝炎脂肪肝及妊娠期急性脂肪肝肝豆?fàn)詈俗冃缘谝还?jié)病毒性肝炎一、概述二、流行病學(xué)三、臨床表現(xiàn)四、診斷與鑒別診斷五、治療六、預(yù)防2016-05-13（一）急性病毒性肝炎

急性甲型、乙型和戊型肝炎：對(duì)癥及支持治療。孕婦和老年人患急性戊型肝炎，較易發(fā)展為重型肝炎，應(yīng)按較重肝炎處理。急性丙型肝炎：盡早抗病毒治療，早期應(yīng)用干擾素可減少慢性化，加用利巴韋林口服，800～1000mg/d，可增強(qiáng)療效。（二）輕度慢性肝炎一般治療：合理休息、飲食、心理平衡對(duì)癥治療

非特異性護(hù)肝藥：維生素、還原型谷胱甘肽、肝泰樂(lè)等降酶藥：甘草甜素、聯(lián)苯雙酯、垂盆草、齊墩果酸等退黃藥：茵梔黃、苦黃、腺苷蛋氨酸、門冬氨酸鉀鎂等抗病毒治療：α干擾素、核苷類似物等免疫調(diào)節(jié)治療：胸腺肽等抗肝纖維化治療

抗病毒治療適應(yīng)證治療慢性乙型肝炎的指征①HBVDNA≥105拷貝/ml（HBeAg陰性者為≥104）②ALT≥2×正常上限（ULN）；如用干擾素治療，ALT應(yīng)≤10×ULN，血TBil≤2×ULN③如ALT＜2倍正常值上限，但組織病理學(xué)Knodell

HAI指數(shù)≥4，或炎癥≥（G2～3）和／或纖維化≥S2滿足①＋②或①＋③時(shí)可考慮抗HBV治療治療慢性丙型肝炎的指征血清HCVRNA（+）血清膽紅素升高＞2倍正常值上限失代償性肝硬化自身免疫性疾病有重要臟器病變?chǔ)粮蓴_素抗病毒治療禁忌證α干擾素抗病毒治療劑量及療程用法：普通干擾素每次3M～5MU，推薦劑量為每次5MU，每周3次，皮下或肌肉注射，療程半年，根據(jù)病情可延長(zhǎng)至1年。長(zhǎng)效干擾素（PEG干擾素）每周1次，療程1年。治療丙型肝炎可將療程延長(zhǎng)至18個(gè)月，且需聯(lián)用利巴韋林。類流感綜合征，通常在注射后2～4h發(fā)生；骨髓抑制，表現(xiàn)為粒細(xì)胞及血小板計(jì)數(shù)減少；神經(jīng)精神癥狀，如焦慮、抑郁、興奮、易怒、精神病；失眠、輕度皮疹、脫發(fā)；

出現(xiàn)少見(jiàn)的不良反應(yīng)如癲癇、腎病綜合征、間質(zhì)性肺炎和心律失常等時(shí)，應(yīng)停藥觀察；誘發(fā)自身免疫性疾病，如甲狀腺炎、血小板減少性紫癜、溶血性貧血、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、1型糖尿病等。

α干擾素抗病毒治療的不良反應(yīng)核苷（酸）類似物抗病毒藥核苷（酸）類似物僅用于乙型肝炎的抗病毒治療，可分為二類核苷類似物:

包括拉米夫定、恩替卡韋、恩曲他濱、替比夫定、克拉夫定等;核苷酸類似物:

包括阿德福韋酯、替諾福韋等。A．恩替卡韋（entecavir，ETV）：每日口服0.5mg，對(duì)初治患者治療5年時(shí)耐藥發(fā)生率1.2%。嚴(yán)重肝病患者有發(fā)生乳酸酸中毒的報(bào)告，應(yīng)引起關(guān)注。B.替諾福韋酯（tenofovirdisoproxilfumarate，TDF）：每日口服300mg，與食物同服，長(zhǎng)期用藥的患者應(yīng)警惕腎功能不全和低磷性骨病的發(fā)生。

治療藥物選擇C.替比夫定（telbivudine,LdT）：劑量為600mg，每天一次口服，不受進(jìn)食影響。美國(guó)FDA藥物妊娠安全性分類的B級(jí)藥物。CK升高是其不良反應(yīng)之一，極少部分患者可出現(xiàn)高乳酸血癥及肌溶解。D.阿德福韋酯（adefovir

dipivoxil，ADV）：劑量為每日10mg。在較大劑量時(shí)有一定腎毒性。應(yīng)定期監(jiān)測(cè)血清肌酐和血磷，長(zhǎng)期用藥的患者應(yīng)警惕腎功能不全和低磷性骨病，特別是范可尼綜合征的發(fā)生。

治療藥物選擇E.拉米夫定（lamivudine）：劑量為每日100mg。耐受性良好。隨用藥時(shí)間的延長(zhǎng)患者發(fā)生病毒耐藥變異的比例增高。

治療藥物選擇治療的療程根據(jù)患者情況而定：NAs的總療程建議至少4年。HBeAg陽(yáng)性慢乙肝患者：HBeAg血清轉(zhuǎn)換后繼續(xù)用藥3年以上;（或更長(zhǎng)）HBeAg陰性慢乙肝患者：HBsAg消失且HBVDNA檢測(cè)不到，再鞏固治療1.5年;肝硬化患者：需長(zhǎng)期應(yīng)用。核苷（酸）類抗病毒治療無(wú)論在治療中還是治療結(jié)束時(shí)都不宜減量給藥，更不可能隨意停藥。

抗病毒治療療程（三）中度和重度慢性肝炎除上述治療外，應(yīng)加強(qiáng)護(hù)肝治療免疫調(diào)節(jié)藥物也可適當(dāng)選用（四）重型肝炎

一般和支持療法

絕對(duì)臥床休息，密切觀察病情。盡可能減少飲食中的蛋白質(zhì)，以控制腸內(nèi)氨的來(lái)源。靜脈滴注5%～10%葡萄糖溶液，補(bǔ)充足量維生素B、C及K。靜脈輸入人血漿白蛋白或新鮮血漿。注意維持水和電解質(zhì)平衡。（四）重型肝炎促進(jìn)肝細(xì)胞再生肝細(xì)胞生長(zhǎng)因子（HGF）：為小分子多肽類物質(zhì)。靜脈滴注120～200mg/d，療程一個(gè)月或更長(zhǎng)，可能有一定療效。前列腺素E1（PGE1）：可保護(hù)肝細(xì)胞，減少肝細(xì)胞壞死、改善肝臟的血液循環(huán)，促進(jìn)肝細(xì)胞再生。靜脈滴注10～20μg/d。肝細(xì)胞或肝干細(xì)胞或（骨髓間充質(zhì)/臍帶血）干細(xì)胞移植：重癥肝炎（肝衰竭）能否存活，主要取決于肝細(xì)胞再生，外源性補(bǔ)充肝細(xì)胞或干細(xì)胞可以幫助機(jī)體補(bǔ)充或促進(jìn)新生肝細(xì)胞產(chǎn)生，有效性和安全性有待證實(shí)。（四）重型肝炎抗病毒治療盡早開(kāi)始，以核苷類藥物為主，一般不主張使用干擾素對(duì)近期病情改善不明顯，意義在于改善長(zhǎng)期療效及預(yù)后免疫調(diào)節(jié)重型肝炎（肝衰竭）免疫因子時(shí)相性改變明顯早期適當(dāng)使用激素，后期使用免疫增強(qiáng)藥是有益的必須嚴(yán)格掌握適應(yīng)證并發(fā)癥的防治肝性腦病的防治氨中毒的防治：低蛋白飲食；酸化及保持大便通暢；口服諾氟沙星以抑制腸道細(xì)菌；降低血氨（乙酰谷酰胺、谷氨酸鈉、門冬氨酸鉀鎂）恢復(fù)正常神經(jīng)遞質(zhì)：左旋多巴維持氨基酸平衡：肝安補(bǔ)充支鏈氨基酸防治腦水腫：使用脫水劑、速尿積極消除其誘因并發(fā)癥的防治上消化道出血的防治：使用足量止血藥物，輸入新鮮血漿、血液、血小板或凝血酶原復(fù)合物等。降低門脈壓力（心得安、特里加壓素、生長(zhǎng)抑素等）繼發(fā)感染的防治：合理使用抗生素的同時(shí)防治二重感染肝腎綜合征的防治：維持有效血容量，可用增加腎血流量的藥物，可肌肉或靜脈注射呋塞米（速尿）。必要時(shí)也可采用人工肝支持系統(tǒng)進(jìn)行血液濾過(guò)治療。人工肝支持系統(tǒng)人工肝支持系統(tǒng)是一套治療肝功能衰竭的系列組合方法，它借助非生物型或生物型的體外裝置，清除各種有害物質(zhì)，暫時(shí)代償肝臟的部分功能，從而使肝細(xì)胞得以再生直至自體肝臟恢復(fù)或等待機(jī)會(huì)進(jìn)行肝移植。目前的人工肝多數(shù)只能取代肝臟的部分功能，因此又被稱為人工肝支持系統(tǒng)（artificialliversupportsystem，ALSS），簡(jiǎn)稱人工肝。肝（臟）移植肝移植：該技術(shù)治療終末期肝病基本成熟。肝（干）細(xì)胞移植：肝細(xì)胞移植是將正常成年肝細(xì)胞、不同發(fā)育階段肝細(xì)胞、肝潛能細(xì)胞、修飾型肝細(xì)胞以及相關(guān)生長(zhǎng)刺激因子，通過(guò)不同途徑移植到受體適當(dāng)?shù)陌形?，使之定居、增殖、重建肝組織結(jié)構(gòu)，以發(fā)揮正常肝功能的肝組織工程。

患者，男，40歲，反復(fù)乏力、食欲不振2年，加重1周。既往體健，無(wú)煙、酒嗜好，無(wú)輸注血液及血制品史。其母親為乙肝患者。查體：神志清楚，精神尚可，慢性肝病面容，鞏膜無(wú)明顯黃染，肝掌陽(yáng)性，未見(jiàn)蜘蛛痣，腹平軟，肝臟肋下及劍突下未觸及，脾臟肋下2厘米可觸及，質(zhì)地中等，無(wú)觸痛，腹部移動(dòng)性濁音陰性。實(shí)驗(yàn)室檢查：肝功能：ALT：350u/L,AST：230u/L,TBIL:22μmol/L,DBIL:10μmol/L。腹部超聲示：肝實(shí)質(zhì)回聲粗糙。問(wèn)題：該患者最可能的診斷？需進(jìn)一步完善的檢查？治療方案？第一節(jié)病毒性肝炎一、概述二、流行病學(xué)三、臨床表現(xiàn)四、診斷與鑒別診斷五、治療六、預(yù)防2016-05-13控制傳染源急性患者隔離期：甲、戊肝病后3周，乙肝HBsAg陰轉(zhuǎn)，丙肝HCVRNA陰轉(zhuǎn)慢性患者/病毒攜帶者（乙、丙型）：加強(qiáng)管理切斷傳播途徑甲、戊型：重點(diǎn)搞好衛(wèi)生措施乙、丙、丁型：重點(diǎn)防止血液/體液傳播保護(hù)易感人群

主動(dòng)免疫：甲肝減毒活疫苗、乙型肝炎疫苗、戊型肝炎疫苗被動(dòng)免疫：甲肝人血清或胎盤球蛋白、乙肝HBIG（高滴度抗HBVIgG）（母嬰阻斷）

第二節(jié)結(jié)核病

2016-05-13第二節(jié)結(jié)核病一、概述二、流行病學(xué)三、臨床表現(xiàn)四、診斷與鑒別診斷五、治療六、預(yù)防2016-05-14第二節(jié)結(jié)核病一、概述二、流行病學(xué)三、臨床表現(xiàn)四、診斷與鑒別診斷五、治療六、預(yù)防2016-05-13概述結(jié)核病是由結(jié)核分枝桿菌引起的慢性感染性疾病。以肺結(jié)核最常見(jiàn)，主要病變?yōu)榻Y(jié)核結(jié)節(jié)、浸潤(rùn)、干酪樣變和空洞形成。臨床多呈慢性過(guò)程，表現(xiàn)為長(zhǎng)期低熱、咳痰、咯血等。除肺外尚可侵襲漿膜腔、淋巴結(jié)、泌尿生殖系統(tǒng)、腸道、肝臟、骨關(guān)節(jié)和皮膚等多種臟器和組織。第二節(jié)結(jié)核病一、概述二、流行病學(xué)三、臨床表現(xiàn)四、診斷與鑒別診斷五、治療六、預(yù)防2016-05-13流行病學(xué)傳染源：傳染源是排菌的病人和動(dòng)物傳播途徑：以空氣傳播為主，其他途徑如飲用帶菌的牛奶經(jīng)消化道感染、患病孕婦母嬰傳播及經(jīng)皮膚傷口感染均少見(jiàn)易感人群：普遍易感；嬰幼兒、青春后期及老年人發(fā)病率較高；社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平低下的人群因居住擁擠、營(yíng)養(yǎng)不良等原因發(fā)病率較高我國(guó)的流行現(xiàn)狀在我國(guó)結(jié)核病疫情十分嚴(yán)重，仍是危害我國(guó)人民健康的主要傳染病。目前我國(guó)結(jié)核病年發(fā)病人數(shù)約為130萬(wàn)，占全球發(fā)病人數(shù)的14%，位居全球第二位。近年來(lái)，我國(guó)耐多藥肺結(jié)核危害日益凸顯。結(jié)核菌/HIV雙重感染患者人數(shù)持續(xù)增加。中西部地區(qū)、農(nóng)村地區(qū)結(jié)核病防治形勢(shì)嚴(yán)峻。第二節(jié)結(jié)核病一、概述二、流行病學(xué)三、臨床表現(xiàn)四、診斷與鑒別診斷五、治療六、預(yù)防2016-05-13

根據(jù)發(fā)病過(guò)程和臨床特點(diǎn)，結(jié)核病可分為5型：

Ⅰ型

原發(fā)型肺結(jié)核

Ⅱ型

血行播散型肺結(jié)核

Ⅲ型

繼發(fā)型肺結(jié)核

Ⅳ型

結(jié)核性胸膜炎

Ⅴ型

肺外結(jié)核臨床類型為初次感染后發(fā)病的肺結(jié)核，也稱初染結(jié)核包括原發(fā)綜合征及胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核肺內(nèi)原發(fā)灶、引流淋巴管炎及肺門淋巴結(jié)腫大，三者合稱原發(fā)綜合征臨床類型——原發(fā)型肺結(jié)核此型多見(jiàn)于兒童，偶爾發(fā)生于既往未受感染的成年人原發(fā)灶好發(fā)于胸膜下通氣良好的肺區(qū)（如上葉下部和下葉上部）臨床癥狀輕微，90%以上患者為自限性臨床類型——原發(fā)型肺結(jié)核原發(fā)綜合征：肺內(nèi)原發(fā)灶，淋巴管炎和腫大的肺門淋巴結(jié)共同構(gòu)成一啞鈴形的病灶多由原發(fā)型肺結(jié)核發(fā)展而來(lái)，常見(jiàn)于兒童；包括急性、亞急性及慢性血行播散型肺結(jié)核三種類型；結(jié)核桿菌短期大量入侵引起的急性血行播散型肺結(jié)核，臨床上有嚴(yán)重的急性中毒癥狀，常伴結(jié)核性腦膜炎等肺外結(jié)核；少量結(jié)核桿菌入侵或機(jī)體免疫力較好時(shí)，表現(xiàn)為亞急性及慢性血行播散型結(jié)核，病變局限于肺部。臨床類型——血行播散型肺結(jié)核雙肺彌漫性栗粒樣改變，呈毛玻璃樣由初染后體內(nèi)潛伏病灶中的結(jié)核桿菌重新活動(dòng)和釋放而發(fā)病，極少數(shù)可為外源性再感染所致，是成人肺結(jié)核的最常見(jiàn)類型包括滲出型肺結(jié)核、增殖型肺結(jié)核、干酪型肺炎、結(jié)核球或空洞等因浸潤(rùn)病灶的大小和病變活動(dòng)程度不同，臨床表現(xiàn)差異很大好發(fā)于肺上葉尖后段或下葉尖段臨床類型——繼發(fā)型肺結(jié)核右上前段肺結(jié)球空洞是結(jié)核桿菌及其代謝產(chǎn)物進(jìn)入處于高度過(guò)敏狀態(tài)的胸膜引起的炎癥；常發(fā)生于原發(fā)感染后數(shù)月，為播散型結(jié)核病的一部分；在病情發(fā)展的不同階段有干性胸膜炎、滲出性胸膜炎及結(jié)核性膿胸等表現(xiàn)；以結(jié)核性滲出性胸膜炎最常見(jiàn)。臨床類型——結(jié)核性胸膜炎結(jié)核性胸膜炎是結(jié)核桿菌感染了肺部以外的臟器而引起的臨床結(jié)核病。肺外結(jié)核的發(fā)病大多發(fā)生在肺內(nèi)初次感染的基礎(chǔ)上，后經(jīng)淋巴或血行途徑播散至肺外某個(gè)或多個(gè)臟器。當(dāng)機(jī)體發(fā)生其他疾病或免疫機(jī)制受損時(shí)，引起某個(gè)或多個(gè)臟器的結(jié)核病。如結(jié)核性腦膜炎、骨結(jié)核、結(jié)核性腹膜炎、腸結(jié)核以及泌尿生殖系統(tǒng)結(jié)核等。臨床類型——肺外結(jié)核結(jié)核病的臨床表現(xiàn)多種多樣。臨床表現(xiàn)與病灶的類型、性質(zhì)和范圍以及機(jī)體反應(yīng)性有關(guān)；主要臨床癥狀包括：全身癥狀、呼吸系統(tǒng)癥狀和其他系統(tǒng)表現(xiàn)。臨床癥狀發(fā)熱為結(jié)核最常見(jiàn)的全身性癥狀，常提示結(jié)核病的活動(dòng)和進(jìn)展臨床多數(shù)起病緩慢，長(zhǎng)期低熱，多見(jiàn)于午后或傍晚，可伴有疲倦、盜汗、食欲下降、體重減輕等，病變擴(kuò)展時(shí)可出現(xiàn)高熱、咳嗽、胸痛或全身衰竭等癥狀可有多關(guān)節(jié)腫痛、四肢結(jié)節(jié)性紅斑及環(huán)形紅斑等結(jié)核性風(fēng)濕病表現(xiàn)臨床癥狀——全身癥狀

主要表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、咯血和胸痛等；咳嗽是肺結(jié)核的常見(jiàn)癥狀，一般咳嗽輕微、干咳或少量黏液痰，繼發(fā)細(xì)菌感染時(shí)痰呈膿性。肺結(jié)核患者可有不同程度的咯血；當(dāng)炎癥波及壁層胸膜時(shí)，相應(yīng)胸壁有刺痛；支氣管結(jié)核可有刺激性嗆咳、局限性哮鳴；滲出性胸膜炎常有發(fā)熱、胸痛、咳嗽等。臨床癥狀——呼吸系統(tǒng)癥狀

淋巴結(jié)結(jié)核常出現(xiàn)無(wú)痛性淋巴結(jié)腫大，可壞死液化、破潰、形成瘺管；結(jié)核性心包炎表現(xiàn)為心前區(qū)疼痛、呼吸困難、心界擴(kuò)大、頸靜脈怒張等表現(xiàn)；結(jié)核性腦膜炎多有頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙等表現(xiàn)；結(jié)核性腹膜炎常有腹腔積液或腹膜粘連，表現(xiàn)為發(fā)熱、腹痛、腹脹、腹壁揉面感等；臨床癥狀——其他系統(tǒng)表現(xiàn)腸結(jié)核以回盲部多見(jiàn)，表現(xiàn)為消瘦、腹瀉與便秘交替、腹部腫塊等；腎、輸尿管及膀胱結(jié)核有膀胱刺激征、血尿及膿尿等；肝、脾結(jié)核表現(xiàn)為發(fā)熱、消瘦、貧血、肝脾大等。臨床癥狀——其他系統(tǒng)表現(xiàn)第二節(jié)結(jié)核病一、概述二、流行病學(xué)三、臨床表現(xiàn)四、診斷與鑒別診斷五、治療六、預(yù)防2016-05-13診斷——肺結(jié)核的診斷肺結(jié)核的診斷須結(jié)合流行病學(xué)資料、臨床表現(xiàn)與實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)輔助檢查綜合分析，主要的診斷依據(jù)為胸部X線、CT檢查以及痰菌檢查下列情況之一為結(jié)核病變進(jìn)展期：新發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性病變；病變較前惡化、增多；新出現(xiàn)空洞或空洞增大；痰菌陽(yáng)性下列三項(xiàng)之一為好轉(zhuǎn)期：病變較前吸收好轉(zhuǎn)；空洞閉合或縮小；痰菌陰轉(zhuǎn)穩(wěn)定期依據(jù)有：病變無(wú)活動(dòng)性，空洞閉合，痰菌（每月查1次）連續(xù)6次陰性，空洞存在則須痰菌連續(xù)陰性1年以上肺外結(jié)核的診斷肺外結(jié)核臨床表現(xiàn)各異，且結(jié)核分枝桿菌的檢出率低，應(yīng)綜合分析臨床表現(xiàn)、治療效果和輔助檢查，必要時(shí)可通過(guò)各種途徑的活檢，經(jīng)病理學(xué)證實(shí)確診；各種漿膜腔結(jié)核主要結(jié)合臨床表現(xiàn)、漿液性滲出液化驗(yàn)檢查等綜合分析作出診斷；結(jié)核性腦膜炎根據(jù)亞急性或慢性非化膿性腦膜炎等特點(diǎn)綜合分析判斷；肺外結(jié)核的診斷腸結(jié)核：胃腸X線及纖維結(jié)腸鏡檢查有助于診斷；骨關(guān)節(jié)及泌尿生殖系統(tǒng)等結(jié)核的診斷主要根據(jù)臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查；淋巴結(jié)、肝、脾等結(jié)核病依賴于活體組織病理檢查確診。鑒別診斷結(jié)核病臨床表現(xiàn)多種多樣，易與許多疾病相混淆，臨床應(yīng)結(jié)合癥狀、體征、影像學(xué)及實(shí)驗(yàn)室資料作全面分析；與肺炎、肺膿腫、肺癌、支氣管擴(kuò)張等鑒別；某些發(fā)熱性疾病如傷寒、敗血癥、淋巴瘤等與結(jié)核病有諸多相似之處，應(yīng)注意鑒別診斷；結(jié)腸癌、克羅恩病等腸道疾病與腸結(jié)核相似，腸鏡檢查有助于鑒別診斷；肝、脾、腎等器官疾病應(yīng)根據(jù)相應(yīng)臨床表現(xiàn)同肺外結(jié)核病相鑒別。第二節(jié)結(jié)核病一、概述二、流行病學(xué)三、臨床表現(xiàn)四、診斷與鑒別診斷五、治療六、預(yù)防2016-05-13治療化學(xué)藥物：

目前國(guó)際上通用的抗結(jié)核藥物有十余種，WHO制定的一線藥物為異煙肼（INH）、利福平（RFP）、吡嗪酰胺（PZA）、鏈霉素（SM）、乙胺丁醇（EMB），其中除乙胺丁醇外均是殺菌藥，是治療的首選。藥名每日劑量間歇療法主要不良反應(yīng)用法**成人(g)兒童(mg/kg)成人(g)50kg>50kg50kg>50kg異煙肼(INH、H)0.30.310～150.50.6肝毒性每日1次頓服鏈霉素(SM、S)0.750.7515～300.750.75聽(tīng)力障礙、眩暈、腎功能障礙、過(guò)敏反應(yīng)每日1次利福平(RFP、R)0.450.610～200.60.6肝毒性、胃腸反應(yīng)、過(guò)敏反應(yīng)每日1次飯前2小時(shí)頓服利福噴丁(RFT、L)0.45*0.6*同利福平每日1次,飯前或飯后頓服吡嗪酰胺(PZA、Z)1.51.520～302.02.0肝毒性、胃腸反應(yīng)、過(guò)敏反應(yīng)、高尿酸血癥每日1次頓服或分2～3次服用乙胺丁醇(EMB、E)0.751.015～251.01.2視力障礙、視野縮小每日1次頓服丙硫異煙胺(PTH、TH)0.751.010～20胃腸反應(yīng)、口感金屬味每日分3次服用對(duì)氨基水楊酸鈉(PAS、P)8.08.0150～2501012肝毒性、胃腸反應(yīng)、過(guò)敏反應(yīng)每日分3次服用阿米卡星(AMK)0.40.410～200.40.4同鏈霉素每日1次肌內(nèi)注射卷曲霉素(CPM)0.750.750.750.75同鏈霉素、電解質(zhì)紊亂每日1次肌內(nèi)注射氧氟沙星(OFLX、O)0.40.6肝腎毒性、胃腸反應(yīng)、過(guò)敏、光敏反應(yīng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)、肌腱反應(yīng)每日1次或分2～3次左氧氟沙星(LEVY、V)0.30.3同氧氟沙星每日1次或分2～3次異煙肼對(duì)氨基水楊酸鹽(帕星肼、PSNZ)0.60.9同異煙肼每日分2～3次化療方案

原則為早期、規(guī)則、全程、聯(lián)合、適量。整個(gè)化療分為強(qiáng)化和鞏固兩個(gè)階段早期:早期殺菌、減少傳染性規(guī)律:防止耐藥菌的產(chǎn)生全程:提高治愈率、減少?gòu)?fù)發(fā)率聯(lián)合:提高療效、交叉殺菌防止耐藥菌的產(chǎn)生適量:保證療效、減少毒副反應(yīng)針對(duì)初治、復(fù)治、MDR-TB的治療有不同的推薦方案初治指新發(fā)病或抗結(jié)核化療正規(guī)療程未滿或不規(guī)則化療未滿1月者方案為：強(qiáng)化期2個(gè)月/鞏固期4個(gè)月常用方案：2S（E）HRZ/4HR；2S3（E3）H3R3Z3/4H3R3

復(fù)治指初治失敗、正規(guī)足夠療程后痰菌復(fù)陽(yáng)、不規(guī)律化療超過(guò)1月及慢性排菌者。復(fù)治方案：強(qiáng)化期3個(gè)月/鞏固期5個(gè)月常用方案：2SHRZE/1HRZE/5HRE；

2S3H3R3Z3E3/1H3R3Z3E3/5H3R3E3復(fù)治應(yīng)根據(jù)藥敏試驗(yàn)進(jìn)行，對(duì)上述方案無(wú)效的排菌病例可參考MDR-TB方案用藥慢性排菌者上述方案多無(wú)效，必要時(shí)可手術(shù)治療MDR-TB的治療耐多藥結(jié)核病主要來(lái)源于復(fù)治失敗或復(fù)發(fā)的慢性病例?；煼桨傅闹贫ū仨氁詫?shí)驗(yàn)室提供的藥物敏感試驗(yàn)的結(jié)果為基礎(chǔ)，或地區(qū)耐藥監(jiān)測(cè)資料為依據(jù)，同時(shí)必須了解患者既往的治療經(jīng)過(guò)和用藥狀況，才可準(zhǔn)確選擇二線藥。在未獲得藥敏結(jié)果前均以患者的既往用藥史或地區(qū)耐藥資料作為選擇藥物和確定方案的依據(jù)，獲得藥敏結(jié)果后進(jìn)行調(diào)整。對(duì)癥治療休息與飲食：中毒癥狀重者臥床休息，予以進(jìn)食富含營(yíng)養(yǎng)及多種維生素的食物。對(duì)癥處理：對(duì)高熱、咯血、胸痛、失眠及盜汗者，給予相應(yīng)處理。急性粟粒型肺結(jié)核合并漿膜滲出伴嚴(yán)重毒血癥狀，在有效抗結(jié)核治療的同時(shí)，腎上腺皮質(zhì)激素有助于改善癥狀、促進(jìn)滲出液吸收，減少粘連。手術(shù)治療經(jīng)正規(guī)抗結(jié)核治療9～12個(gè)月，痰菌仍陽(yáng)性的干酪病灶、厚壁空洞。單側(cè)肺毀損、支氣管結(jié)核管腔狹窄伴遠(yuǎn)端不張或肺化膿癥。慢性結(jié)核性膿胸、支氣管胸膜瘺內(nèi)科治療無(wú)效。反復(fù)多量咯血不能控制等。第二節(jié)結(jié)核病一、概述二、流行病學(xué)三、臨床表現(xiàn)四、診斷與鑒別診斷五、治療六、預(yù)防2016-05-13預(yù)防控制傳染源：加強(qiáng)本病防治知識(shí)宣傳。早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療痰菌陽(yáng)性肺結(jié)核病人。直接督導(dǎo)下短程化療（directlyobservedtherapyshortcourse，DOTS）是控制本病的關(guān)鍵。切斷傳播途徑：管理好患者的痰液。用2%煤酚皂或1%甲醛（2小時(shí)）消毒，污染物陽(yáng)光暴曬。保護(hù)易感人群：新生兒出生時(shí)接種卡介苗后可獲免疫力，但不提倡復(fù)種。

第三節(jié)梅毒2016-05-13第三節(jié)梅毒一、概述二、流行病學(xué)三、臨床表現(xiàn)四、診斷與鑒別診斷五、治療六、預(yù)防2016-05-13概述梅毒（syphilis）是由梅毒螺旋體（蒼白螺旋體）引起的一種全身慢性傳染病。主要通過(guò)性接觸傳播，可通過(guò)胎盤傳染給胎兒。臨床表現(xiàn)復(fù)雜，可侵犯全身各器官，造成多器官損害。早期主要侵犯皮膚黏膜，晚期可侵犯血管、中樞神經(jīng)系統(tǒng)及全身各器官。第三節(jié)梅毒一、概述二、流行病學(xué)三、臨床表現(xiàn)四、診斷與鑒別診斷五、治療六、預(yù)防2016-05-13流行病學(xué)梅毒呈世界性流行，據(jù)WHO估計(jì)，全球每年約有1200萬(wàn)新發(fā)病例，主要集中在南亞、東南亞和次撒哈拉非洲。于1505年經(jīng)印度傳入我國(guó)廣東省，至今已近500年。傳染源梅毒是人類特有的疾病，顯性和隱性梅毒患者均是傳染源，感染者的皮損分泌物、血液中含大量TP。傳播途徑1．性接觸傳染

約95％患者通過(guò)性接觸由皮膚黏膜微小破損傳染。2．垂直傳播

妊娠4個(gè)月后TP可通過(guò)胎盤及臍靜脈由母體傳染給胎兒。分娩過(guò)程中新生兒通過(guò)產(chǎn)道時(shí)皮膚擦傷處發(fā)生接觸性感染。3．其他途徑

冷藏3天以內(nèi)的梅毒患者血液仍具有傳染性，可經(jīng)醫(yī)源性途徑輸入此種血液發(fā)生感染；少數(shù)患者可通過(guò)接吻、握手、哺乳或接觸污染衣物、用具而感染。第三節(jié)梅毒一、概述二、流行病學(xué)三、臨床表現(xiàn)四、診斷與鑒別診斷五、治療六、預(yù)防2016-05-13梅毒的臨床分型與分期根據(jù)傳播途徑的不同可分為獲得性（后天）梅毒和胎傳（先天）梅毒根據(jù)病程的不同又可分為早期梅毒和晚期梅毒

梅毒分期

獲得性梅毒（后天梅毒）

胎傳性梅毒（先天梅毒）

早期梅毒（病程＜2年）

晚期梅毒（病程＞2年）早期先天梅毒（＜2歲）晚期先天梅毒（＞2歲）一期梅毒二期梅毒早期潛伏梅毒三期皮膚、黏膜、骨骼梅毒心血管梅毒神經(jīng)梅毒晚期潛伏梅毒皮膚、黏膜、骨骼梅毒心血管梅毒神經(jīng)梅毒潛伏梅毒潛伏期潛伏期一般為9～90天，此期的臨床血清反應(yīng)呈陽(yáng)性，但無(wú)明顯癥狀。臨床癥狀

1.潛伏梅毒感染梅毒后經(jīng)過(guò)一定的活動(dòng)期，由于機(jī)體免疫力增強(qiáng)或不規(guī)則治療的影響，癥狀暫時(shí)消退，但未完全治愈，梅毒血清反應(yīng)仍陽(yáng)性，且腦脊液檢查正常，此階段稱為潛伏梅毒。感染兩年以內(nèi)者稱早期潛伏梅毒；感染兩年以上者稱晚期潛伏梅毒。2.一期梅毒主要表現(xiàn)為硬下疳，發(fā)生于不潔性交后約2～4周；常發(fā)生在外生殖器，少數(shù)發(fā)生在唇、咽、宮頸等處，同性戀男性常見(jiàn)于肛門或直腸；硬下疳常為單個(gè)，偶為多個(gè)，初為丘疹或浸潤(rùn)性紅斑，繼之輕度糜爛或成淺表性潰瘍，其上有少量黏液性分泌物或覆蓋灰色薄痂，邊緣隆起，周邊及基底部呈軟骨樣硬度，直徑1～2cm，圓形，呈牛肉色，局部淋巴結(jié)腫大。疳瘡不經(jīng)治療，可在3～8周內(nèi)自然消失，而淋巴結(jié)腫大持續(xù)較久。臨床癥狀3.二期梅毒由于TP從淋巴系統(tǒng)進(jìn)入血液，在體內(nèi)播散后出現(xiàn)全身癥狀；在感染后7～10周，可有低熱、頭痛、肌肉和關(guān)節(jié)痛等，也可伴肝脾腫大及全身淋巴結(jié)腫大。臨床癥狀

（1）梅毒疹：皮疹通常缺乏特異性，可為紅斑、丘疹、斑丘疹、斑塊、結(jié)節(jié)、膿皰或潰瘍等，大多數(shù)泛發(fā)，不癢或輕微瘙癢。（2）復(fù)發(fā)性梅毒疹：原發(fā)性梅毒疹自行消退后，約20%的二期梅毒患者將于1年內(nèi)復(fù)發(fā)，二期梅毒的任何癥狀均可重新出現(xiàn)，以環(huán)狀丘疹最為多見(jiàn)。臨床癥狀3.二期梅毒

（3）黏膜損害：約50%的患者出現(xiàn)黏膜損害，發(fā)生在唇、口腔、扁桃體及喉，表現(xiàn)為黏膜斑或黏膜炎，并伴有滲出或灰白膜，黏膜紅腫。（4）梅毒性脫發(fā)：約占患者的10%。多為稀疏性，邊界不清，如蟲(chóng)蝕樣，少數(shù)為彌漫樣。（5）骨關(guān)節(jié)損害：骨膜炎、骨炎、骨髓炎及關(guān)節(jié)炎，伴有局部疼痛。臨床癥狀3.二期梅毒

（6）眼梅毒：主要表現(xiàn)為梅毒性虹膜炎、虹膜睫狀體炎、脈絡(luò)膜炎、視網(wǎng)膜炎等，常為雙側(cè)。（7）神經(jīng)梅毒：多無(wú)明顯癥狀，但腦脊液異常，腦脊液快速血漿反應(yīng)素環(huán)狀卡片試驗(yàn)（RPR）陽(yáng)性?？捎心X膜炎癥狀。（8）全身淺表淋巴結(jié)腫大。臨床癥狀3.二期梅毒梅毒疹臨床癥狀黏膜損害臨床癥狀

4.三期梅毒

1/3的顯性梅毒螺旋體感染發(fā)生三期梅毒，其中晚期梅毒15%為良性，15%～20%為惡性。（1）皮膚黏膜損害：結(jié)節(jié)性梅毒疹好發(fā)于頭皮、肩胛、背部及四肢的伸側(cè)。樹(shù)膠樣腫常發(fā)生在下肢，表現(xiàn)為深潰瘍形成，萎縮樣瘢痕；發(fā)生在上額部時(shí)，常引起組織壞死，穿孔；發(fā)生于鼻中隔者則骨質(zhì)破壞，形成馬鞍鼻；發(fā)生于舌部者表現(xiàn)為穿鑿性潰瘍；陰道損害常形成潰瘍，進(jìn)而引起膀胱陰道漏或直腸陰道漏等。臨床癥狀

（2）近關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)：是梅毒性纖維瘤緩慢生長(zhǎng)的皮下纖維結(jié)節(jié)，呈對(duì)稱性分布，大小不等，表皮正常，觸之質(zhì)硬，無(wú)痛，不活動(dòng)，不破潰，無(wú)炎癥表現(xiàn)，可自行消退。（3）心血管梅毒：主要侵犯主動(dòng)脈弓部位，發(fā)生主動(dòng)脈瓣閉鎖不全，即梅毒性心臟病。（4）神經(jīng)梅毒：發(fā)生率約10%，多發(fā)生于感染TP后10～20年。可無(wú)癥狀，也可發(fā)生梅毒性腦膜炎、腦血管梅毒、腦膜樹(shù)膠樣腫、麻痹性癡呆。臨床癥狀

4.三期梅毒5.先天性梅毒先天性梅毒是母體內(nèi)的TP由血液通過(guò)胎盤傳入到胎兒血液中，導(dǎo)致胎兒感染。多發(fā)生在妊娠4個(gè)月后。發(fā)病年齡小于2歲者稱早期先天性梅毒，大于2歲者稱晚期先天性梅毒。先天性梅毒不發(fā)生硬下疳，常有嚴(yán)重的內(nèi)臟損害，對(duì)患兒的健康影響很大，病死率高。臨床癥狀（1）早期先天性梅毒多在出生后2周～3個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)癥狀。表現(xiàn)為消瘦，皮膚松弛多皺褶，哭聲嘶啞，發(fā)育遲緩，常因鼻炎而導(dǎo)致呼吸、哺乳困難。皮膚損害可表現(xiàn)為斑疹、斑丘疹、水皰、大皰、膿皰等，多分布在頭面、肢端、口周皮膚，口周可見(jiàn)皸裂，愈后留有輻射狀疤痕。臨床癥狀5.先天性梅毒

（2）晚期先天性梅毒：患兒發(fā)育不良，智力低下，皮膚黏膜損害與成人相似。（3）胎傳潛伏梅毒：先天性梅毒未經(jīng)治療，無(wú)臨床癥狀，而血清反應(yīng)呈陽(yáng)性。臨床癥狀5.先天性梅毒第三節(jié)梅毒一、概述二、流行病學(xué)三、臨床表現(xiàn)四、診斷與鑒別診斷五、治療六、預(yù)防2016-05-13診斷

（一）病史

包括有無(wú)不潔性交史，婚姻配偶或性伴侶有無(wú)梅毒。

（二）體格檢查

應(yīng)注意檢查其皮膚、黏膜、外陰、肛門、口腔等處。對(duì)感染時(shí)間較長(zhǎng)的患者應(yīng)注意檢查心血管、神經(jīng)系統(tǒng)、眼、骨骼等。

（三）實(shí)驗(yàn)室檢查

暗視野顯微鏡檢；梅毒血清試驗(yàn)。第三節(jié)梅毒一、概述二、流行病學(xué)三、臨床表現(xiàn)四、診斷五、治療六、預(yù)防2016-05-13治療

（一）治療原則

強(qiáng)調(diào)早期診斷，早期治療，療程規(guī)則，劑量足夠。青霉素，如水劑青霉素、普魯卡因青霉素、芐星青霉素等為首選藥物。對(duì)青霉素過(guò)敏者可選四環(huán)素、

紅霉素等。部分患者青霉素治療之初可能發(fā)生赫氏反應(yīng)（Jarish-Herxheimerreaction，J-HR），可由小劑量開(kāi)始加以防止。（二）治療方案的選擇1.早期梅毒

芐星青霉素G240萬(wàn)U，臀部肌注，1次／周，連續(xù)2～3次；或普魯卡因青霉素G80萬(wàn)U／d肌注，連續(xù)10～15天。青霉素過(guò)敏者可選用頭孢曲松鈉1.0g／d靜滴，連續(xù)10～14天，或連續(xù)口服四環(huán)素類藥物（多西環(huán)素100mgBID；美滿霉素100mgBID）15天；或連續(xù)口服大環(huán)內(nèi)酯類藥物（阿奇霉素0.5QD或紅霉素0.5QID）15天。

2.晚期梅毒

芐星青霉素G240萬(wàn)U，分兩側(cè)臀部肌注，1次／周，連續(xù)3～4次；或普魯卡因青霉素G80萬(wàn)U／d肌注，連續(xù)20天。青霉素過(guò)敏者可用四環(huán)素類或大環(huán)內(nèi)酯類藥物30天，劑量同上。3.心血管梅毒應(yīng)住院治療，對(duì)于并發(fā)心衰者，應(yīng)控制心衰后再進(jìn)行抗TP治療。為避免赫氏反應(yīng)，抗TP治療前1天應(yīng)開(kāi)始口服潑尼松，連續(xù)3天。首先選用水劑青霉素G肌注，劑量第1天10萬(wàn)U，第2天20萬(wàn)U（分2次），第3天40萬(wàn)U（分2次）；第4天起肌注普魯卡因青霉素G80萬(wàn)U/d，連續(xù)15天為1個(gè)療程，共2個(gè)療程，療程間間歇2周。青霉素過(guò)敏者處理同上。4.神經(jīng)梅毒應(yīng)住院治療，為避免赫氏反應(yīng)，應(yīng)口服潑尼松（同上）。首先選用水劑青霉素G1200萬(wàn)～2400萬(wàn)U/d，分4～6次靜滴，連續(xù)10～14天，繼以芐星青霉素G240萬(wàn)U肌注，1次/周，連續(xù)3次；或普魯卡因青霉素G240萬(wàn)U/d肌注，同時(shí)口服丙磺舒（2.0g/d，分4次）連續(xù)10～14天，繼以芐星青霉素G240萬(wàn)U肌注，1次/周，連續(xù)3次。青霉素過(guò)敏者處理同上。5.妊娠梅毒根據(jù)孕婦梅毒的分期不同，采用相應(yīng)的方案進(jìn)行治療，用法及用量與同期其他梅毒患者相同，但妊娠初3個(gè)月及妊娠末3個(gè)月各進(jìn)行1個(gè)療程的治療。青霉素過(guò)敏者選用紅霉素類藥物口服。6.先天梅毒

（1）早期先天梅毒：腦脊液異常者選用水劑青霉素G10萬(wàn)～15萬(wàn)U/（kg.d），分2～3次靜滴，連續(xù)10～14天；或普魯卡因青霉素G5萬(wàn)U/（kg.d）肌注，連續(xù)10～14天。腦脊液正常者選用芐星青霉素G5萬(wàn)U/（kg.d）肌注。無(wú)條件檢查腦脊液者按腦脊液異常者的方案進(jìn)行治療。（2）晚期先天梅毒：水劑青霉素G20～30萬(wàn)U/（kg.d），分4～6次靜滴，連續(xù)10～14日；或普魯卡因青霉素G5萬(wàn)U/（kg.d）肌注，連續(xù)10～14日為1個(gè)療程，可用1～2個(gè)療程。較大兒童的青霉素劑量不應(yīng)超過(guò)成人同期患者劑量。青霉素過(guò)敏者選用紅霉素，20～30mg/（kg·d），分4次口服，連續(xù)30天。6.先天梅毒第三節(jié)梅毒一、概述二、流行病學(xué)三、臨床表現(xiàn)四、診斷五、治療六、預(yù)防2016-05-13預(yù)防杜絕不正當(dāng)?shù)男孕袨?，提倡潔身自?ài)；若有可疑梅毒接觸史，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行梅毒血清試驗(yàn)，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)治療；對(duì)可疑患者均應(yīng)進(jìn)行預(yù)防檢查，行梅毒血清試驗(yàn)；發(fā)現(xiàn)梅毒患者必須強(qiáng)迫進(jìn)行隔離治療；對(duì)可疑患梅毒的孕婦，應(yīng)及時(shí)給予預(yù)防性治療，以防感染給胎兒?；颊撸?，30歲，3天前有進(jìn)不潔食物史，1天前出現(xiàn)發(fā)熱T39.5℃，腹痛、腹瀉、惡心嘔吐，伴里急后重，腹痛以臍周為著，為陣發(fā)性痙攣性疼痛，嘔吐物為胃內(nèi)容物，大便次數(shù)每日20余次，粘液膿血便，左下腹壓痛陽(yáng)性，腸鳴音活躍。血常規(guī)：白細(xì)胞20×109/L，N86%。糞便檢查：WBC：30個(gè)/HP；RBC：10個(gè)/HP。問(wèn)：1.該患者的診斷？2.診斷依據(jù)有哪些？3.確診該患者應(yīng)進(jìn)一步做哪些檢查？4.治療原則？

第四節(jié)細(xì)菌性痢疾第四節(jié)細(xì)菌性痢疾一、概述二、流行病學(xué)三、臨床表現(xiàn)四、診斷與鑒別診斷五、治療六、預(yù)防2016-05-13概述簡(jiǎn)稱菌痢，是由志賀菌屬（痢疾桿菌）引起的腸道傳染病。主要通過(guò)消化道傳播，終年散發(fā)，夏秋流行。主要表現(xiàn)：

腹痛、腹瀉、黏液膿血便、里急后重等，可伴發(fā)熱及全身毒血癥狀，重者感染性休

克和/或中毒性腦病。第四節(jié)細(xì)菌性痢疾一、概述二、流行病學(xué)三、臨床表現(xiàn)四、診斷與鑒別診斷五、治療六、預(yù)防2016-05-13

流行病學(xué)傳染源：病人和帶菌者

傳播途徑：主要經(jīng)糞-口途徑傳播

食物或水型可暴發(fā)流行還可通過(guò)生活接觸傳播

易感性：普遍易感，病后無(wú)長(zhǎng)久免疫力，易復(fù)發(fā)和重復(fù)感染流行特征：主要集中于發(fā)展中國(guó)家終年散發(fā)、夏秋季多見(jiàn)第四節(jié)細(xì)菌性痢疾一、概述二、流行病學(xué)三、臨床表現(xiàn)四、診斷與鑒別診斷五、治療六、預(yù)防2016-05-13臨床表現(xiàn)潛伏期：一般為1～4天，短者可為數(shù)小時(shí)，長(zhǎng)者可達(dá)7天。

根據(jù)病程長(zhǎng)短和病情輕重可以分為下列各型：（一）急性菌痢

1．普通型（典型）

2．輕型（非典型）3．重型

4．中毒性菌痢

（1）休克型（周圍循環(huán)衰竭型）（2）腦型（呼吸衰竭型）（3）混合型（二）慢性菌痢

1．慢性遷延型2．急性發(fā)作型3．慢性隱匿型臨床表現(xiàn)——急性痢疾1.普通型（典型）

A.起病急，高熱伴發(fā)冷寒戰(zhàn)

B.明顯腸道癥狀

C.大便量少，迅速變?yōu)轲ひ耗撗?/p>

D.多于1周左右痊愈，少數(shù)轉(zhuǎn)為慢性2.輕型（非典型）

A.全身毒血癥狀輕

B.腸道癥狀輕，每日10次以下C.稀便有黏液但無(wú)膿血

D.病程短，3～7日痊愈，可轉(zhuǎn)為慢性

3.重型

A.多見(jiàn)于老年、體弱、營(yíng)養(yǎng)不良患者

B.急起發(fā)熱，腹瀉每天30次以上，為稀水膿血便，甚至大便失禁，腹痛、里急后重明顯C.后期出現(xiàn)嚴(yán)重腹脹及中毒性腸麻痹，可引起外周循環(huán)衰竭

D.部分病例心、腎功能不全臨床表現(xiàn)——急性痢疾臨床表現(xiàn)--急性菌痢

4．中毒性菌痢

兒童多見(jiàn)，起病急驟，突起畏寒、高熱，病勢(shì)兇險(xiǎn)，全身中毒癥狀嚴(yán)重，局部腸道癥狀輕或缺如。按臨床表現(xiàn)可分為以下三型：

（1）休克型（周圍循環(huán)衰竭型）：感染性休克為主要表現(xiàn)。

（2）腦型（呼吸衰竭型）：中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為主要表現(xiàn)，嚴(yán)重者發(fā)生中樞性呼衰。

（3）混合型：兼有上兩型表現(xiàn)，病情最為兇險(xiǎn)，病死率很高。

中毒性痢疾病人臨床表現(xiàn)——慢性菌痢

慢性菌?。杭毙跃〔〕踢w延超過(guò)2個(gè)月未愈者A.慢性遷延型：反復(fù)腸道癥狀，伴乏力、營(yíng)養(yǎng)不良及貧血等。B.急性發(fā)作型：有慢性菌痢史，間隔一段時(shí)間又出現(xiàn)急性菌痢表現(xiàn)，但發(fā)熱等全身毒血癥狀不明顯。C.慢性隱匿型：有急性菌痢史，無(wú)明顯臨床癥狀，大便培養(yǎng)可檢出志賀菌，結(jié)腸鏡檢可發(fā)現(xiàn)黏膜炎癥或潰瘍等病變。

臨床表現(xiàn)——慢性菌痢

菌痢慢性化原因：

1．人體因素如原有營(yíng)養(yǎng)不良、胃腸道慢性疾病、腸道分泌性IgA減少導(dǎo)致的抵抗力下降急性期未獲有效治療。2．細(xì)菌因素如福氏志賀菌易致慢性感染；耐藥性菌株感染。

第四節(jié)細(xì)菌性痢疾一、概述二、流行病學(xué)三、臨床表現(xiàn)四、診斷與鑒別診斷五、治療六、預(yù)防2016-05-13診斷

根據(jù)流行病學(xué)史，癥狀體征及實(shí)驗(yàn)室檢查，進(jìn)行綜合診斷。

確診：依賴于病原學(xué)的檢查。鑒別要點(diǎn)細(xì)菌性痢疾急性阿米巴痢疾病原體志賀菌溶組織內(nèi)阿米巴滋養(yǎng)體流行病學(xué)散發(fā)性，可流行散發(fā)性潛伏期數(shù)小時(shí)至7天數(shù)周至數(shù)月臨床表現(xiàn)多有發(fā)熱及毒血癥狀，腹痛重，有里急后重，腹瀉每日十多次或數(shù)十次，多為左下腹壓痛多不發(fā)熱，少有毒血癥狀，腹痛輕，無(wú)里急后重，腹瀉每日數(shù)次，多為右下腹壓痛糞便檢查便量少，黏液膿血便，鏡檢有大量白細(xì)胞及紅細(xì)胞，可見(jiàn)吞噬細(xì)胞。糞便培養(yǎng)有志賀菌生長(zhǎng)便量多，暗紅色果醬樣便，腥臭味濃，鏡檢白細(xì)胞少，紅細(xì)胞多，有夏科-萊登晶體?？烧业饺芙M織內(nèi)阿米巴滋養(yǎng)體血白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞明顯增多早期略增多結(jié)腸鏡檢查腸黏膜彌漫性充血、水腫及淺表潰瘍，病變以直腸、乙狀結(jié)腸為主腸黏膜大多正常，其中有散在深切潰瘍，其周圍有紅暈，病變主要在盲腸、升結(jié)腸，其次為乙狀結(jié)腸和直腸細(xì)菌性痢疾與急性阿米巴痢疾的鑒別

第四節(jié)細(xì)菌性痢疾一、概述二、流行病學(xué)三、臨床表現(xiàn)四、診斷與鑒別診斷五、治療六、預(yù)防2016-05-13

（一）急性菌痢

1.一般治療

A.消化道隔離

B.飲食

C.保證水電解質(zhì)平衡

2.抗菌治療

喹諾酮類、匹美西林和頭孢曲松、阿奇霉素、小檗堿（黃連素）

3.對(duì)癥治療

治療（二）中毒性菌痢綜合措施

1.一般治療密切監(jiān)測(cè)生命體征

2.病原治療基本與急性菌痢同3.對(duì)癥治療

A.鎮(zhèn)靜降溫B.休克型：擴(kuò)容糾酸、改善微循環(huán)、保護(hù)重要臟器、腎上腺皮質(zhì)激素

C.腦型：脫水、防止呼吸衰竭（三）慢性菌痢全身與局部治療相結(jié)合

1.一般治療

2.病原治療

據(jù)藥敏選用有效抗菌藥物

保留灌腸

微生態(tài)制劑

3.對(duì)癥治療——鎮(zhèn)靜、解痙患者，女，30歲，3天前有進(jìn)不潔食物史，1天前出現(xiàn)發(fā)熱T39.5℃，腹痛、腹瀉、惡心嘔吐，伴里急后重，腹痛以臍周為著，為陣發(fā)性痙攣性疼痛，嘔吐物為胃內(nèi)容物，大便次數(shù)每日20余次，粘液膿血便，左下腹壓痛陽(yáng)性，腸鳴音活躍。血常規(guī)：白細(xì)胞20×109/L，N86%。糞便檢查：WBC：30個(gè)/HP；RBC：10個(gè)/HP。問(wèn)：1.該患者的診斷？2.診斷依據(jù)有哪些？3.確診該患者應(yīng)進(jìn)一步做哪些檢查？4.治療原則？第四節(jié)細(xì)菌性痢疾一、概述二、流行病學(xué)三、臨床表現(xiàn)四、診斷與鑒別診斷五、治療六、預(yù)防2016-05-13預(yù)防1.管理傳染源

隔離病人、發(fā)現(xiàn)管理及治療帶菌者2.切斷傳播途徑

養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣，特別注意飲食和飲水衛(wèi)生3.保護(hù)易感人群

口服活菌苗

WHO報(bào)告，目前尚無(wú)獲準(zhǔn)生產(chǎn)的有效預(yù)防志賀菌感染疫苗

第五節(jié)艾滋病第五節(jié)艾滋病一、概述二、流行病學(xué)三、臨床表現(xiàn)四、診斷與鑒別診斷五、治療六、預(yù)防2016-05-13一、概述艾滋?。ˋIDS）是獲得性免疫缺陷綜合征（acquiredimmunodeficiencysyndrom,AIDS）的簡(jiǎn)稱，由人免疫缺陷病毒（humanimmunodeficiencyvirus,HIV）所引起的致命性慢性傳染病。

本病主要通過(guò)性接觸、血液及母嬰傳播。

病毒主要侵犯和破壞輔助性T淋巴細(xì)胞（

CD4+T淋巴細(xì)胞），使機(jī)體細(xì)胞免疫功能受損，最后并發(fā)各種嚴(yán)重的機(jī)會(huì)性感染和腫瘤具有傳播迅速、發(fā)病緩慢、病死率高的特點(diǎn)。HIV外界抵抗力

HIV在外界環(huán)境中的生存能力較弱，對(duì)物理因素和化學(xué)因素的抵抗力較低。對(duì)熱敏感，56℃處理30分鐘、100℃20分鐘可將HIV完全滅活。巴氏消毒及多數(shù)化學(xué)消毒劑的常用濃度均可滅活HIV。如75%的酒精、0.2%次氯酸鈉、1%戊二醛、20%的乙醛及丙酮、乙醚及漂白粉等均可滅活HIV。但0.1%甲醛、紫外線或γ射線不能滅活HIV。第五節(jié)艾滋病一、概述二、流行病學(xué)三、臨床表現(xiàn)四、診斷與鑒別診斷五、治療六、預(yù)防2016-05-13傳染源艾滋病患者和HIV感染者是本病唯一的傳染源；病人包括輕癥、艾滋病相關(guān)綜合征、嚴(yán)重的艾滋病病人，以急性感染期傳染性最大，要重視窗口期感染者，窗口期一般2-6周；病原攜帶者不僅數(shù)量多，而且很難限制其活動(dòng)，加上本病潛伏期長(zhǎng)，作為傳染源的意義大；血液、體液（唾液、淚液、精液、陰道分泌物、乳汁、傷口滲出液等）、器官組織中都含有大量的病毒。傳播途徑

性接觸傳播：是主要的傳播途徑（包括同性，異性和雙性性接觸）；經(jīng)血傳播：①靜脈注射吸毒；②接受血液或血制品；③獻(xiàn)血員感染的傳播；母嬰傳播：經(jīng)胎盤、產(chǎn)道及哺乳等；其他：醫(yī)源性感染（器官移植、人工受精、污染的器械等），醫(yī)務(wù)人員被HIV污染的針頭刺傷或破損皮膚受污染也可受染。易感人群

人群普遍易感，15-49歲發(fā)病者占80%。兒童和婦女感染率逐年上升。什么人最容易感染HIV？（高危人群）男同性戀，性亂交者；靜脈藥癮者；血友病和多次輸血或血制品者。中國(guó)HIV/AIDS流行特點(diǎn)艾滋病疫情上升速度進(jìn)一步減緩性傳播持續(xù)為主要傳播途徑，同性傳播上升速度明顯總體呈低流行態(tài)勢(shì)，部分地區(qū)和高危人群疫情嚴(yán)重流行模式多樣化性傳播成為主要傳播途徑,同性傳播上升速度明顯網(wǎng)絡(luò)直報(bào)艾滋病病毒感染者和病人歷年傳播途徑構(gòu)成流行模式多樣化<15歲病例報(bào)告數(shù)逐年增多50歲以上年齡組病例報(bào)告數(shù)增加職業(yè)為學(xué)生的報(bào)告病例逐年上升異地/異國(guó)婚姻中外來(lái)媳婦引起輸入性病例在一些地區(qū)出現(xiàn)第五節(jié)艾滋病一、概述二、流行病學(xué)三、臨床表現(xiàn)四、診斷與鑒別診斷五、治療六、預(yù)防2016-05-13潛伏期感染者可以沒(méi)有任何臨床癥狀，但潛伏期不是靜止期，更不是安全期，病毒在持續(xù)繁殖，具有強(qiáng)烈的破壞作用。潛伏期指的是從感染HIV開(kāi)始，到出現(xiàn)艾滋病臨床癥狀和體征的時(shí)間。艾滋病的平均潛伏期為9年，可短至數(shù)月，長(zhǎng)可達(dá)15年。這對(duì)早期發(fā)現(xiàn)病人及預(yù)防都造成很大困難。臨床分期急性感染期無(wú)癥狀感染期艾滋病期

1.急性感染期通常發(fā)生在初次感染HIV后2-4周左右。臨床主要表現(xiàn)為發(fā)熱、咽痛、盜汗、惡心、嘔吐、腹瀉、皮疹、關(guān)節(jié)痛、淋巴結(jié)腫大及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。多數(shù)患者臨床癥狀輕微，持續(xù)1-3周后緩解。此期在血液中可檢出HIV－RNA和P24抗原，而HIV抗體則在感染后數(shù)周才出現(xiàn)。CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)一過(guò)性減少，CD4/CD8比例可倒置。2.無(wú)癥狀感染期可從急性期進(jìn)入此期，或無(wú)明顯的急性期癥狀而直接進(jìn)入此期。此期持續(xù)時(shí)間一般為6-8年。但也有快速進(jìn)展和長(zhǎng)期不進(jìn)展者。此期的長(zhǎng)短與感染病毒的數(shù)量、型別，感染途徑，機(jī)體免疫狀況，營(yíng)養(yǎng)及衛(wèi)生條件，生活習(xí)慣等多種因素有關(guān)。由于HIV在感染者體內(nèi)的不斷復(fù)制，CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)逐