小兒腹腔鏡手術(shù)的麻醉

小兒腹腔鏡手術(shù)的麻醉第一頁，共三十三頁，2022年，8月28日發(fā)展背景★1901年Kelling首次給狗進(jìn)行腹腔鏡檢查

★同年JaclBaeus在人身上用膀胱鏡進(jìn)行檢查

★此后70余年腔鏡技術(shù)主要由婦產(chǎn)科醫(yī)生應(yīng)用和報(bào)道

★1973年Gans應(yīng)用腹腔鏡診斷新生兒膽道閉鎖和性腺發(fā)育不全，標(biāo)志著小兒腔鏡的起步

★近十年小兒腹腔鏡快速發(fā)展，手術(shù)種類越來越多，患兒年齡越來越小第二頁，共三十三頁，2022年，8月28日我院的兒童腹腔鏡手術(shù)第三頁，共三十三頁，2022年，8月28日

適應(yīng)癥--診斷肝、脾、腸活檢膽管造影腫瘤活檢腹股溝探查腹腔探查第四頁，共三十三頁，2022年，8月28日

適應(yīng)癥--治療幽門環(huán)肌切開

膽囊切除膽總管擴(kuò)張根治闌尾切除Meckel憩室切除脾切除腸套復(fù)位精索靜脈曲張切除胃底折疊腎臟手術(shù)(輔助巨結(jié)腸根治卵巢囊腫切除第五頁，共三十三頁，2022年，8月28日小兒腹腔鏡手術(shù)特殊要求

小兒各年齡組的特殊儀器和設(shè)備

小兒腹腔內(nèi)面積、容量小，腹壁薄弱，放置套管、套針及腹腔鏡時(shí)易損傷內(nèi)臟

新生兒期，氣腹可引發(fā)肺動(dòng)脈壓力的反應(yīng)性增高，導(dǎo)致卵圓孔和動(dòng)脈導(dǎo)管開放，引起右向左分流第六頁，共三十三頁，2022年，8月28日

禁忌癥先天性心臟病凝血功能障礙嚴(yán)重外傷性氣胸腸梗阻大量腹水腹部巨大腫塊嚴(yán)重的脊柱畸形慢性阻塞性肺病顱內(nèi)占位性病變第七頁，共三十三頁，2022年，8月28日

生理功能的影響--呼吸功能人工氣腹CO2優(yōu)點(diǎn)：不爆炸，不助燃，血中溶解度高，很少發(fā)生氣栓。缺點(diǎn)：包括呼吸動(dòng)力學(xué)改變﹑肺循環(huán)功能影響，腹膜吸收以后引起高碳酸血癥。第八頁，共三十三頁，2022年，8月28日

生理功能的影響--呼吸功能肺順應(yīng)性和功能殘氣量CO2內(nèi)環(huán)境對氧合的影響第九頁，共三十三頁，2022年，8月28日生理功能的影響--呼吸功能膈肌上移，可使小兒肺順應(yīng)性和功能殘氣量降低20%－50％。功能殘氣量降低幅度與體形有關(guān)，肥胖患兒可達(dá)50%體位：有實(shí)驗(yàn)證明平臥時(shí)腹腔充氣肺順應(yīng)性即時(shí)降低約43％，頭高位時(shí)即時(shí)降低32％-48％肺順應(yīng)性和功能殘氣量第十頁，共三十三頁，2022年，8月28日生理功能的影響--呼吸功能CO2內(nèi)環(huán)境致V/Q比例失調(diào)，生理死腔增加引起高碳酸血癥小兒氣腹初期30分鐘，肺內(nèi)CO2量增加約30%，潮氣量需要增加12%～16%才能維持PaCO2正常PETCO2監(jiān)測可以間接反映PaCO2，由于呼出氣中除肺泡氣外還有部分死腔氣，正常情況下兩者之間相差3～6mmHg第十一頁，共三十三頁，2022年，8月28日生理功能的影響--呼吸功能

當(dāng)心臟指數(shù)降低，影響氧運(yùn)輸伴有乳酸性酸中毒時(shí)，會(huì)影響動(dòng)脈血氧合，SpO2可明顯降低。對氧合的影響第十二頁，共三十三頁，2022年，8月28日生理功能的影響—循環(huán)功能氣腹初期平均動(dòng)脈壓增加，心排血量下降，心臟后負(fù)荷及左室壁壓力增加，體循環(huán)血管阻力明顯增加，10-15min后部分恢復(fù)（體位，腹內(nèi)壓增高，神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)，CO2吸收等協(xié)同作用）氣腹后短期內(nèi)腎上腺素、去甲腺上腺素等神經(jīng)內(nèi)分泌激素分泌增加，血糖，血CRP也有明顯上升第十三頁，共三十三頁，2022年，8月28日長時(shí)間CO2氣腹，由于CO2的吸收，可發(fā)生高碳酸血癥高碳酸血癥使平均動(dòng)脈壓升高，血漿腎上腺素，去甲腎上腺素濃度增加，而體循環(huán)血管阻力下降，表明CO2有直接血管擴(kuò)張作用及刺激交感神經(jīng)作用。第十四頁，共三十三頁，2022年，8月28日對肝、腎、腦循環(huán)的影響門靜脈血流量隨腹內(nèi)壓增高進(jìn)行性降低門靜脈壓力以及門脈－肝內(nèi)血流阻力進(jìn)行性上升氣腹壓力為20mmHg時(shí)，小兒腎血流及腎小球?yàn)V過率僅為基礎(chǔ)值的21%-23%，腎血管阻力增加55%，40mmHg時(shí)僅為7％，基本無尿，而12-16mmHg的氣腹壓力對小兒腎功能的影響輕微第十五頁，共三十三頁，2022年，8月28日對肝、腎、腦循環(huán)的影響氣腹導(dǎo)致腦血流量增加，流速增快，顱內(nèi)壓及腦脊液壓力上升，可能與氣腹壓力及體內(nèi)CO2水平有關(guān)。第十六頁，共三十三頁，2022年，8月28日麻醉方式

氣管內(nèi)全麻可復(fù)合硬膜外或骶管麻醉第十七頁，共三十三頁，2022年，8月28日麻醉原則快速、短效、安全能解除人工氣腹造成的不適盡可能避免或減輕二氧化碳?xì)飧剐陨碜兓g(shù)后患兒能盡早康復(fù)第十八頁，共三十三頁，2022年，8月28日

麻醉處理--術(shù)前用藥及誘導(dǎo)

術(shù)前準(zhǔn)備：常規(guī)準(zhǔn)備補(bǔ)充血容量，糾正電解質(zhì)紊亂，合并呼吸道感染者，除急癥外延期手術(shù)術(shù)前用藥：

阿托品0.02mg/kg誘導(dǎo)：丙泊酚2～2.5mg/kg，順式阿曲庫銨0.1～0.15mg/kg，芬太尼3ug/kg。

維持：吸入安氟醚或異氟醚維持麻醉第十九頁，共三十三頁，2022年，8月28日呼吸參數(shù)VT8-10ml/kg，RR15-25次/min，I：E為1：1.5～2.0根據(jù)PETCO2調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)第二十頁，共三十三頁，2022年，8月28日麻醉管理--常規(guī)監(jiān)測HR、ABP、SpO2、PETCO2、ECG、肌松、體溫氣腹前、氣腹后5min、15min、放氣后5min及必要時(shí)監(jiān)測動(dòng)脈血?dú)?。小兒腹腔鏡氣腹壓力1.07～1.60kpa(8～12mm/Hg)。第二十一頁，共三十三頁，2022年，8月28日麻醉管理--氣腹建立氣腹前適當(dāng)補(bǔ)液，先給10-20ml/kg使用較低的氣腹壓，避免快速充氣引起心律失常加強(qiáng)監(jiān)測第二十二頁，共三十三頁，2022年，8月28日麻醉注意事項(xiàng)

循環(huán)呼吸穩(wěn)定防治并發(fā)癥第二十三頁，共三十三頁，2022年，8月28日麻醉管理—對循環(huán)影響直接壓迫心臟，造成心臟舒張障礙胸腔內(nèi)壓升高，靜脈回流降低壓迫腹主動(dòng)脈及交感神經(jīng)使血管收縮，氣腹使心搏出量減少，以增加末梢血管阻力來維持血壓腹內(nèi)壓升高，通過迷走神經(jīng)反射可引起心率減慢第二十四頁，共三十三頁，2022年，8月28日麻醉管理—循環(huán)對心功能較差的患兒應(yīng)避免應(yīng)用直接抑制心肌的麻醉藥物，選擇擴(kuò)血管為主的麻醉藥如異氟醚更為有利腹膜牽張能增加迷走神經(jīng)張力，導(dǎo)致心動(dòng)過緩第二十五頁，共三十三頁，2022年，8月28日麻醉管理—呼吸嬰幼兒呼吸肌不發(fā)達(dá)，呼吸運(yùn)動(dòng)依靠膈肌的升降來維持。氣腹使腹內(nèi)壓升高，膈肌上抬，潮氣量顯著降低，通氣受限腹膜面積相對較大，高碳酸血癥第二十六頁，共三十三頁，2022年，8月28日麻醉處理—并發(fā)癥氣栓皮下氣腫氣胸縱隔與心包積氣胃內(nèi)容物誤吸第二十七頁，共三十三頁，2022年，8月28日麻醉處理—并發(fā)癥—?dú)馑?/p>

實(shí)驗(yàn)證明CO21.5ml/min、空氣0.3ml/min緩慢注入靜脈不會(huì)引起任何表現(xiàn)，可以經(jīng)肺泡毛細(xì)血管膜吸收大量CO2氣團(tuán)進(jìn)入肺動(dòng)脈可引起肺栓塞，臨床表現(xiàn)為突發(fā)性血壓急劇下降、急性肺高壓、PETCO2突然下降或?yàn)榱?、右心衰致心跳驟停，胸前壁聽診聞及水車樣雜音。處理：頭低左側(cè)位，中心靜脈置管抽出氣栓，心跳驟停病人行心肺復(fù)蘇。第二十八頁，共三十三頁，2022年，8月28日麻醉處理—并發(fā)癥—皮下氣腫

一般發(fā)生在充氣后30min左右當(dāng)出現(xiàn)PETCO2升高經(jīng)過度通氣不能下降，以及SpO2下降，同時(shí)存在頸部、胸壁有氣腫，觸診捻發(fā)感，按壓皮膚凹陷時(shí)應(yīng)考慮皮下氣腫。多數(shù)是由于建立人工氣腹時(shí)，穿刺針針尖仍停留在腹壁組織中，氣體注入到腹壁之間的空隙所致。第二十九頁，共三十三頁，2022年，8月28日麻醉處理—并發(fā)癥—皮下氣腫處理：先排除氣胸、縱隔與心包積氣，皮下氣腫患兒使用粗針排氣，過度通氣。術(shù)畢應(yīng)在PaCO2恢復(fù)正常后再拔除氣管導(dǎo)管。第三十頁，共三十三頁，2022年，8月28日麻醉處理—并發(fā)癥—?dú)庑?/p>

由于小兒膈肌裂孔存在，手術(shù)撕裂等因素可導(dǎo)致腹腔CO2進(jìn)入胸腔術(shù)中CO2氣腹時(shí)間過長，為保證通氣量而增大壓力造成張力性氣胸主要表現(xiàn)為SpO2下降，氣胸側(cè)呼吸音降低，同時(shí)可能伴有皮下氣腫。大量氣胸或出現(xiàn)低氧血癥時(shí)立即應(yīng)解除氣腹，同時(shí)施行胸腔閉式引流。第三十一頁，共三十三頁，20