兒科SIRS與Sepsis新概念及臨床熱點(diǎn)問題

兒科SIRS與Sepsis

新概念及臨床熱點(diǎn)問題

全身炎癥反應(yīng)綜合癥（systemicinflamatoryresponsesyndromeSIRS）是1991年美國胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)與危重病醫(yī)學(xué)會(huì)（ACCP/SCCM）在芝加哥會(huì)議上聯(lián)合提出，主要是指機(jī)體遭受嚴(yán)重打擊時(shí)出現(xiàn)的全身性炎癥反應(yīng)。其病理生理變化是高代謝狀態(tài)，大量炎癥介質(zhì)釋放造成組織細(xì)胞損傷，臨床可表現(xiàn)為器官功能不全綜合征（MutipleOrganDisfunctionSyndromeMODS），嚴(yán)重者可發(fā)展為多器官功能衰竭（MutipleOrganfailureMOF）。這一概念一經(jīng)提出即獲廣泛認(rèn)同，對(duì)臨床疾病的發(fā)生、發(fā)展以及診斷和治療方面的認(rèn)識(shí)有積極意義。

SIRS+感染＝Sepsis全身性炎癥反應(yīng)綜合征其他外傷燒傷胰腺炎Sepsis細(xì)菌真菌病毒寄生蟲其他感染

SIRS+感染＝SepsisSIRS、感染、膿毒癥、膿毒癥休克之間的關(guān)系感染

SIRS胰腺炎燒傷創(chuàng)傷其他SepsisSeveresepsisSepticshockSIRS/Sepsis嚴(yán)重Sepsis/感染性休克MODS死亡1992年成人醫(yī)學(xué)公布了SIRS、Sepsis、SepticShock定義2001年進(jìn)行了修訂2002年國際膿毒癥定義大會(huì)：首次對(duì)兒科SIRS、Sepsis定義2005年國際兒科膿毒癥定義大會(huì)：首次確定了兒科Sepsis相關(guān)概念2008：SurvingSepsisCampaige2012：國際Sepsis指南

據(jù)統(tǒng)計(jì)，全世界每天約有1400人死于膿毒癥；

在美國膿毒癥和繼而發(fā)生的多器官功能障礙綜合征（MODS）患者每年有75萬，其中超過22.5萬人因此而死亡；

歐洲每年有15萬人死于膿毒癥；

我國估計(jì)每年患者超過300萬,死亡超過100萬.膿毒癥的病死率平均高達(dá)40%。

重度膿毒癥（SevereSepsis），美國平均每年死于膿毒癥的兒童約4400人，消耗資源達(dá)17億美元。若以此數(shù)推及我國，我國每年死于膿毒癥的兒童應(yīng)達(dá)26000人以上，考慮到我國兒科危重癥治療現(xiàn)狀和技術(shù)水平，實(shí)際可能會(huì)更多。與病原微生物感染相關(guān)的病理學(xué)概念

病原微生物的毒性產(chǎn)物可回流入血、炎癥灶中的病原微生物可直接或間接通過淋巴路進(jìn)入血循環(huán)，引起毒血癥、菌血癥、敗血癥和膿毒敗血癥。

毒血癥（toxemia）：細(xì)菌的毒性產(chǎn)物或毒素被吸收入血稱為毒血癥。臨床上出現(xiàn)高熱和寒戰(zhàn)等中毒癥狀，同時(shí)伴有心、肝、腎等實(shí)質(zhì)細(xì)胞的變性或壞死，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)中毒性休克。與病原微生物感染相關(guān)的病理學(xué)概念

菌血癥（bacteremia）：細(xì)菌由局部病灶入血，全身無中毒癥狀，但從血液中可查到細(xì)菌，稱為菌血癥。一些炎癥性疾患的早期就有菌血癥，如大葉肺炎和流行性腦脊髓膜炎。菌血癥發(fā)生在炎癥的早期階段，肝、脾和骨髓的吞噬細(xì)胞可組成一道防線，可清除細(xì)菌。與病原微生物感染相關(guān)的病理學(xué)概念

敗血癥（septicemia）：細(xì)菌由局部病灶入血后，不僅沒被清除，而且還大量繁殖，并產(chǎn)生毒素，引起全身中毒癥狀和病理變化，稱為敗血癥。敗血癥除有毒血癥的臨床表現(xiàn)外，還常出現(xiàn)皮膚和粘膜的多發(fā)性出血斑點(diǎn)，以及脾臟和淋巴結(jié)腫大等。此時(shí)血液中?？膳囵B(yǎng)出病原菌。與病原微生物感染相關(guān)的病理學(xué)概念

膿毒血癥（pyemia）：化膿菌所引起的敗血癥可進(jìn)一步發(fā)展成為膿毒敗血癥。此時(shí)除有敗血癥的表現(xiàn)外，可在全身的一些臟器中出現(xiàn)多發(fā)性栓塞性膿腫（embolicabscess），或稱遷徙性膿腫（metastaticabscess）。顯微鏡下小膿腫中央的小血管或毛細(xì)血管中可見細(xì)菌菌落，并有大量中性粒細(xì)胞局限性浸潤伴局部組織的化膿性溶解破壞。與病原微生物感染相關(guān)的病理學(xué)概念

Sepsis患者并不均存在膿腫或明確的感染證據(jù)，大多數(shù)情況下病原體對(duì)發(fā)熱等癥狀的產(chǎn)生僅起“激發(fā)”作用，真正的直接的“毒”來自于全身炎癥反應(yīng)時(shí)的多種炎性介質(zhì)。與病原微生物感染相關(guān)的病理學(xué)概念血流感染（bloodstreaminfection，BSI）

BSI的概念始于上世紀(jì)80-90年代。是指血中存在病原體（包括細(xì)菌、病毒、真菌和原蟲等其他病原體）。有時(shí)病原體已被清除而炎癥反應(yīng)仍可能存在或繼續(xù)發(fā)展。所以BSI臨床表現(xiàn)隨患兒年齡/免疫狀態(tài)及病原體來源（社區(qū)或醫(yī)院內(nèi)）不同而異。與病原微生物感染相關(guān)的病理學(xué)概念1、敗血癥2、膿毒癥3、膿毒病4、感染中毒癥5、嚴(yán)重感染關(guān)于Sepsis的中文翻譯病因1、感染：感染是兒科SIRS的主要病因。各種病原微生物的感染均可引發(fā)SIRS。一些患者盡管臨床上有典型的全身感染表現(xiàn)，但無客觀感染依據(jù)，既找不到感染病灶，也找不到致病菌。近年，有學(xué)者針對(duì)此種情況，提出“臨床感染綜合征”（ClinicalSepsisSyndrome）的概念。這一概念的提出對(duì)確定治療原則有積極意義。引起SIRS的病因主要有兩大類：嚴(yán)重創(chuàng)傷和感染2、創(chuàng)傷：包括多發(fā)傷、骨折、大面積燒傷、大手術(shù)合并大量失血、低血容量性休克或延遲復(fù)蘇。機(jī)體受創(chuàng)后壞死組織或損傷組織激活機(jī)體的應(yīng)答機(jī)制，大量炎癥介質(zhì)釋放導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)。臨床表現(xiàn)與全身感染相似，但血中找不到細(xì)菌和毒素。病因

炎癥細(xì)胞激活炎癥介質(zhì)釋放免疫功能失調(diào)生理功能紊亂發(fā)病機(jī)理

SIRS的發(fā)展階段

局部反應(yīng)期全身炎癥反映始動(dòng)期嚴(yán)重全身反應(yīng)期過度免疫抑制期免疫功能紊亂期

inflammationSIRSsevereSIRSCARSMARS(Compensatoryanti-inflammatoryresponsesyndrome)(Mixedantagonisticresponsesyndrome)1、參與炎癥反應(yīng)的主要炎癥介質(zhì)主要有下列幾類：⑴細(xì)胞因子：主要是腫瘤壞死因子（TNF）、白細(xì)胞介素（IL）；INF;集落刺激因子、生長因子等⑵花生四烯酸代謝產(chǎn)物包括白三烯、前列腺素⑶組織胺如5-羥色胺⑷氧自由基（FR）包括O-、H2O2、OH-⑸血小板激活因子及凝血酶原⑹溶酶體酶⑺內(nèi)毒素⑻補(bǔ)體另外一些生物活性物質(zhì)也參政與炎癥過程。如整合素、選擇素和細(xì)胞內(nèi)粘附分子等起炎癥細(xì)胞協(xié)同作用。

發(fā)病機(jī)理

參與SIRS的主要促炎介質(zhì)及其主要作用促炎介質(zhì)來源主要作用TNFa

巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞活化內(nèi)皮細(xì)胞、中性粒細(xì)胞及巨噬細(xì)胞、發(fā)熱IL-1巨噬細(xì)胞活化內(nèi)皮細(xì)胞、活化巨噬細(xì)胞、發(fā)熱IL-2淋巴細(xì)胞活化T淋巴細(xì)胞、活化巨噬細(xì)胞IL-6巨噬細(xì)胞活化內(nèi)皮細(xì)胞、活化巨噬細(xì)胞IL-8巨噬細(xì)胞中性粒細(xì)胞趨化、釋放整合素IFN巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞活化巨噬細(xì)胞、抗病原微生物L(fēng)TB4中性粒細(xì)胞中性粒細(xì)胞趨化LTC4D4E4

中性粒細(xì)胞平滑肌收縮PAF白細(xì)胞、血小板、活化血小板、中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞巨噬細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞AMS白細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、血小板促進(jìn)白細(xì)胞、血小板與內(nèi)皮細(xì)胞粘附活性氧內(nèi)皮細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、吞噬細(xì)胞損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞、殺滅病原微生物溶酶體酶中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞損傷彈性纖維、膠原纖維TF內(nèi)皮細(xì)胞、單核細(xì)胞、吞噬細(xì)胞促進(jìn)凝血TAX2血小板、巨噬細(xì)胞血小板聚集和活化、血管收縮血漿源介質(zhì)XII活化血漿前體物質(zhì)促進(jìn)凝血、纖溶、激肽、補(bǔ)體活化參與CARS的主要抗炎介質(zhì)及其主要作用抗炎介質(zhì)來源主要作用IL-4巨噬細(xì)胞抑制巨噬細(xì)胞產(chǎn)生細(xì)胞因子IL-10Th2巨噬細(xì)胞抑制巨噬細(xì)胞和中性粒細(xì)胞產(chǎn)生細(xì)胞因子IL-13Th2抑制巨噬細(xì)胞產(chǎn)生細(xì)胞因子PGI2、PGE2

內(nèi)皮細(xì)胞刺激IL-10、對(duì)抗TXA2Lipoxin

中性粒細(xì)胞抑制TXA2NO內(nèi)皮細(xì)胞、巨噬細(xì)胞血管舒張Asnnexin-1細(xì)胞膜抑制磷脂酶A2活性、抑制巨噬細(xì)胞活化sTNFaR

巨噬細(xì)胞TNFa受體解離入血、降低血中的TNFa水平IL-lra

吞噬細(xì)胞與IL-1同源，無活性，干擾IL-1的作用2、炎癥反應(yīng)的機(jī)理炎癥反應(yīng)的機(jī)理主要是嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)和感染等原因造成大量的炎癥介質(zhì)失控釋放，導(dǎo)致機(jī)體組織細(xì)胞的損傷發(fā)生MODS，進(jìn)一步發(fā)展可發(fā)生MOF。炎癥反應(yīng)是一個(gè)復(fù)雜的病理生理過程。有許多問題尚待進(jìn)一步研究，就目前認(rèn)識(shí)而言主要有以下幾方面：發(fā)病機(jī)理

⑴組織灌注不足，微循環(huán)障礙和再灌注損傷：創(chuàng)傷、失血引起微循環(huán)障礙以及復(fù)蘇后的再灌注引起組織細(xì)胞的缺氧及酸中毒性損傷和大量氧自由基，磷酯酶A2激活產(chǎn)生的代謝產(chǎn)物花生四烯酸及其衍生物和吞噬細(xì)胞產(chǎn)生的TNF以及血小板激活因子對(duì)中性粒細(xì)胞發(fā)生趨化作用，使之游走至缺血部位粘附于血管內(nèi)皮。中性粒細(xì)胞與血管內(nèi)皮相互作用引起內(nèi)皮細(xì)胞損傷，微血栓形成及出血水腫并逐級(jí)放大引發(fā)廣泛性炎癥激活從而引起組織損傷。發(fā)病機(jī)理

⑵感染組織壞死引發(fā)炎癥損傷：全身性感染、內(nèi)毒素、組織創(chuàng)傷發(fā)炎和壞死組織（焦痂）引發(fā)體內(nèi)TNF、血小板激活因子等上述的炎癥介質(zhì)大量釋放。在TNF的啟動(dòng)下，細(xì)胞因子對(duì)炎性細(xì)胞起趨化作用導(dǎo)致大量的炎性細(xì)胞聚集，并與血管內(nèi)皮相互作用，進(jìn)一步加重組織的炎性反應(yīng)，使組織細(xì)胞嚴(yán)重?fù)p傷。發(fā)病機(jī)理

⑶單核—吞噬細(xì)胞系統(tǒng)激活引起炎癥反應(yīng)：單核—吞噬細(xì)胞包括循環(huán)中和組織中固定的單核細(xì)胞，如肝臟枯否氏細(xì)胞、肺組織中的大單核細(xì)胞；腸、脾、淋巴結(jié)、骨髓和結(jié)締組織中的巨噬細(xì)胞。全身感染組織損傷等因素引起巨噬細(xì)胞激活，表達(dá)和釋放大量炎癥介質(zhì)，引發(fā)炎癥反應(yīng)，使組織損傷。發(fā)病機(jī)理

⑷腸道細(xì)菌移位和腸源性感染：當(dāng)機(jī)體在創(chuàng)傷、燒傷、休克、大手術(shù)等嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)下或機(jī)體發(fā)生嚴(yán)重疾病，全身機(jī)能狀態(tài)較差的情況下，腸粘膜屏障功能受損，腸內(nèi)細(xì)菌通過受損的腸粘膜入侵腸外組織或進(jìn)入血循環(huán)帶往遠(yuǎn)處組織稱為腸道細(xì)菌移位，又稱腸源性感染。腸內(nèi)細(xì)菌產(chǎn)生內(nèi)毒素亦可通過同樣機(jī)理進(jìn)入血流引起腸源性內(nèi)毒素血癥，發(fā)生MODS，進(jìn)而發(fā)展為MOF。腸粘膜屏障損害的主要原因是：腸缺血缺氧，再灌注損傷和病情嚴(yán)重時(shí)禁食導(dǎo)致腸粘膜萎縮，屏障功能減弱。發(fā)病機(jī)理

上述機(jī)理引起SIRS導(dǎo)致大量炎癥介質(zhì)釋放的現(xiàn)象被稱為“炎癥介質(zhì)瀑布”和“細(xì)胞因子風(fēng)暴”。因此，SIRS的主要病理生理變化特點(diǎn)是全身高代謝狀態(tài)，高動(dòng)力循環(huán)，以細(xì)胞因子為代表的多種炎癥介質(zhì)失控釋放引起MODS和MOF，而中性粒細(xì)胞-內(nèi)皮細(xì)胞相互作用導(dǎo)致組織損傷是SIRS引起MODS的共同途徑。發(fā)病機(jī)理

全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)診斷標(biāo)準(zhǔn)：至少出現(xiàn)下列四項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)的兩項(xiàng),其中一項(xiàng)必須包括體溫或白細(xì)胞計(jì)數(shù)異常:中心溫度>38.5℃或<36℃

心動(dòng)過速，平均心率>同年齡組正常值2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差以上（無外界刺激、慢性藥物或疼痛刺激）或不可解釋的持續(xù)性增快超過0.5～4.0h或小于1歲出現(xiàn)心動(dòng)過緩，平均心率<同年齡組正常值第10百分位以下（無外部迷走神經(jīng)刺激及先天性心臟病亦未使用?阻滯劑藥物）；或不可解釋的持續(xù)性減慢超過0.5h。平均呼吸頻率>各年齡組正常值2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差以上；或因急性病程需機(jī)械通氣（無神經(jīng)肌肉疾病也與全身麻醉無關(guān)）白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高或下降（非繼發(fā)于化療的白細(xì)胞減少癥）；或未成熟嗜中性粒細(xì)胞>10%各年齡組特定生理參數(shù)和實(shí)驗(yàn)室變量年齡組心率（次/分）心動(dòng)過速心動(dòng)過緩

<1周>180<100<1個(gè)月>180<100<1歲>180<90<6歲>140NA<12歲>130NA<18歲>110NANA：不適用

年齡呼吸頻率（次/分）

<1周>50<1個(gè)月>40<1歲>34<6歲>22<12歲>18<18歲>14各年齡組特定生理參數(shù)和實(shí)驗(yàn)室變量

年齡白細(xì)胞計(jì)（*103/mm3）

<1周>34<1個(gè)月>19.5或<5<1歲>17.5或<5<6歲>15.5或<6<12歲>13.5或<4.5<18歲>11或<4.5各年齡組特定生理參數(shù)和實(shí)驗(yàn)室變量

年齡收縮壓(mmHg)

<1周<65<1個(gè)月<75<1歲<94<6歲<100<12歲<105<18歲<117各年齡組特定生理參數(shù)和實(shí)驗(yàn)室變量炎癥反應(yīng)綜合征的診斷指征問題國內(nèi)不少學(xué)者認(rèn)為診斷標(biāo)準(zhǔn)似乎太寬松，其實(shí)這正是這一診斷標(biāo)準(zhǔn)的意義所在。因?yàn)镾IRS啟動(dòng)以后會(huì)發(fā)展并逐級(jí)放大導(dǎo)致MODS，再進(jìn)一步迅速發(fā)展為MOF。早期診斷（標(biāo)準(zhǔn)寬松）有利于盡早阻斷SIRS的發(fā)展放大，減少M(fèi)ODS的發(fā)生，預(yù)防MOF。膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)1.感染，證實(shí)的或可疑的，及以下：一般情況發(fā)熱（>38.5℃）低體溫（<36℃）心率>90次/min或超過正常年齡相關(guān)值的2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差心動(dòng)過速意識(shí)障礙明顯的水腫或液體正平衡（>20ml/kg，24h后）無糖尿病下的高血糖（>140mg/dl或7.7mmol/L)膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)2.炎癥情況白細(xì)胞增多(>12x109/L)白細(xì)胞減少(<4x109/L)白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常，有超過10%的幼稚白細(xì)胞血漿C反應(yīng)蛋白水平超過正常值的2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差血漿前降鈣素水平超過正常值的2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差)膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)3.血流動(dòng)力學(xué)情況低血壓(成人收縮壓<90mmHg，平均動(dòng)脈壓<70

mmHg，或收縮壓下降>40mmHg,或低于正常年齡相關(guān)值的2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差）膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)4.臟器功能障礙情況低氧血癥（PaO2/FiO2<300mmHg）

急性少尿【盡管已進(jìn)行液體復(fù)蘇，但尿量<0.5ml/(kg.h)，持續(xù)至少2h】

尿素升高>0.5mg/dl或44.2umol/L

凝血功能異常（國際標(biāo)準(zhǔn)化比值INR>1.5或APTT>60s）腸梗阻（腸鳴音消失）血小板減少（<100x109/L）高膽紅素血癥（血漿總膽紅素>4mg/dl或70umol/L）膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)5.組織灌注高乳酸血癥（>1mmol/L）毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長或花斑嚴(yán)重膿毒癥嚴(yán)重膿毒癥的定義：膿毒癥誘導(dǎo)的低灌注或臟器功能障礙膿毒癥誘導(dǎo)的低血壓乳酸高于正常值上限尿量<0.5ml/(kg.h)，持續(xù)至少2h，盡管已進(jìn)行液體復(fù)蘇急性肺損傷PaO2/FiO2<250mmHg，肺部炎癥不是感染源急性肺損傷PaO2/FiO2<200mmHg，肺部炎癥為感染源尿素氮>2mg/dl或176.8umol/L膽紅素>2mg/dl或34.2umol/L血小板計(jì)數(shù)<100x109/L凝血功能異常（國際標(biāo)準(zhǔn)化比值INR>1.5）Sepsis外傷燒傷其它SIRSMODSCARS促炎介質(zhì)抗炎介質(zhì)機(jī)體炎癥反應(yīng)和抗炎反應(yīng)作為矛盾的對(duì)立面，常常是不平衡的，表現(xiàn)在：SIRS>CARS：細(xì)胞死亡，器官功能障礙；SIRS<CARS：免疫功能抑制，感染易感性增加；SIRS=CARS：MARSSepsis外傷燒傷其它SIRSCARSMODS抗炎治療炎癥反應(yīng)綜合征的治療SIRS的治療原則是：去除病因，阻斷炎癥介質(zhì)的有害作用，防治MODS和MOF，加強(qiáng)支持療法。⒈去除病因：積極清創(chuàng)，抗感染，有針對(duì)性的使用抗菌素。HittinghardDe-Escalation抗感染無效原因：1.細(xì)菌耐藥

2.病毒？其它？

⒉加強(qiáng)支持療法：及時(shí)補(bǔ)充血容量，尤其進(jìn)革蘭氏陰性細(xì)菌感染時(shí)血流分布異常，有效循環(huán)血量嚴(yán)重不足，必須及時(shí)補(bǔ)充膠體。防治休克和缺血缺氧再灌注損傷，可用抗氧化劑如維生素C、E、鈣拮抗劑。盡早經(jīng)胃腸道進(jìn)食可減少腸道細(xì)菌移位和腸源性毒血癥。給予代謝支持，保證正氮平衡，熱∶氮比值維持100∶1。提高支鏈氨基酸比例?！淘缙谀繕?biāo)向?qū)е委煟╡arlygoal-directedtherapy,EGDT）炎癥反應(yīng)綜合征的治療⒊阻斷炎癥介質(zhì)有害作用：⑴糖皮質(zhì)激素：有較強(qiáng)的抗炎作用。嚴(yán)重SIRS時(shí)，激素有阻止逐級(jí)放大，減輕癥狀的作用。常用地塞米松0.1~0.3mg/kg、iv·qd；⑵非類固醇類抗炎藥：如布洛芬、非那根、前列腺素E2等；⑶魚油中的W-3不飽和脂肪酸可刺激免疫，改善細(xì)胞介導(dǎo)免疫反應(yīng)；炎癥反應(yīng)綜合征的治療⒊阻斷炎癥介質(zhì)有害作用：⑷血液濾過或血漿置換，用于嚴(yán)重SIRS病例發(fā)生MODS或MOF時(shí)，可消除多量炎癥介質(zhì)，臨床效果很好；⑸已酮可可堿：為甲基黃嘌呤衍生物，在感染性休克、出血性休克、缺血再灌注損傷等動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中能減輕器官損害。炎癥反應(yīng)綜合征的治療抗炎治療的最新進(jìn)展

高遷移率簇蛋白box1（HMGB1）

CD14和清道夫受體（ScavengerReceptor，SR）重組人活化蛋白（rhAPC）膽堿能抗炎通路持續(xù)腎臟替代治療（CRRT）

⒋免疫療法⑴單克隆抗體：如抗內(nèi)毒素抗體、抗TNF抗體、抗IL抗體、抗粘附分子抗體、內(nèi)毒素的酯多糖（LPS）抗體等。目前臨床應(yīng)用的“順爾寧”為炎癥介質(zhì)白三烯的單抗，有一定臨床療效。⑵受體拮抗劑：如IL-1受體拮抗劑。⑶免疫球蛋白：靜脈丙球、新鮮冰凍血漿均含有大量的各種抗體，有利于抗感染、抗炎癥介質(zhì)作用。炎癥反應(yīng)綜合征的治療⒌提高供氧和組織氧利用能力：⑴改善供氧：低流量吸氧，加強(qiáng)心肌收縮力藥物，保證細(xì)胞氧容積＞35%。⑵改善微循環(huán)：盡早改善腸循環(huán)狀態(tài)可減少M(fèi)ORS和MOF的發(fā)生?？捎脰|莨菪堿0.1~0.2mg/kg連續(xù)多次使用：適當(dāng)使用血管擴(kuò)張劑。炎癥反應(yīng)綜合征的治療

近年來，人們?cè)噲D從合成多種炎癥介質(zhì)拮抗劑素治療SIRS和MODS，希望促進(jìn)SIRS與CARS平衡，但目前為止，幾乎所有的臨床試驗(yàn)均已告失敗。260余次抗凝治療和200多次抗炎措施均宣告失敗?；罨鞍證（APC）是目前認(rèn)為唯一有效的措施？？炎癥反應(yīng)綜合征的治療參與SIRS的主要促炎介質(zhì)及其主要作用促炎介質(zhì)來源主要作用TNFa

巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞活化內(nèi)皮細(xì)胞、中性粒細(xì)胞及巨噬細(xì)胞、發(fā)熱IL-1巨噬細(xì)胞活化內(nèi)皮細(xì)胞、活化巨噬細(xì)胞、發(fā)熱IL-2淋巴細(xì)胞活化T淋巴細(xì)胞、活化巨噬細(xì)胞IL-6巨噬細(xì)胞活化內(nèi)皮細(xì)胞、活化巨噬細(xì)胞IL-8巨噬細(xì)胞中性粒細(xì)胞趨化、釋放整合素IFN巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞活化巨噬細(xì)胞、抗病原微生物L(fēng)TB4中性粒細(xì)胞中性粒細(xì)胞趨化LTC4D4E4

中性粒細(xì)胞平滑肌收縮PAF白細(xì)胞、血小板、活化血小板、中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞噬細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞AMS白細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、血小板促進(jìn)白細(xì)胞、血小板與內(nèi)皮細(xì)胞粘附活性氧內(nèi)皮細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、吞噬細(xì)胞損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞、殺滅病原微生物溶酶體酶中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞損傷彈性纖維、膠原纖維TF內(nèi)皮細(xì)胞、單核細(xì)胞、吞噬細(xì)胞促進(jìn)凝血TAX2血小板、巨噬細(xì)胞血小板聚集和活化、血管收縮血漿源介質(zhì)XII活化血漿前體物質(zhì)促進(jìn)凝血、纖溶、激肽、補(bǔ)體活化參與CARS的主要抗炎介質(zhì)及其主要作用抗炎介質(zhì)來源主要作用IL-4巨噬細(xì)胞抑制巨噬細(xì)胞產(chǎn)生細(xì)胞因子IL-10Th2巨噬細(xì)胞抑制巨噬細(xì)胞和中性粒細(xì)胞產(chǎn)生細(xì)胞因子IL-13Th2抑制巨噬細(xì)胞產(chǎn)生細(xì)胞因子PGI2、PGE2

內(nèi)皮細(xì)胞刺激IL-10、對(duì)抗TXA2Lipoxin

中性粒細(xì)胞抑制TXA2NO內(nèi)皮細(xì)胞、巨噬細(xì)胞血管舒張Asnnexin-1細(xì)胞膜抑制磷脂酶A2活性、抑制巨噬細(xì)胞活化sTNFaR

巨噬細(xì)胞TNFa受體解離入血、降低血中的TNFa水平IL-lra

吞噬細(xì)胞與IL-1同源，無活性，干擾IL-1的作用促炎介質(zhì)抗炎介質(zhì)免疫平衡SIRS

MODS

促炎介質(zhì)抗炎介質(zhì)CARSMODS促炎介質(zhì)抗炎介質(zhì)核因子κB（nuclearfactorkappaB，NFκB）：

NFκB是控制炎癥和免疫的主要核轉(zhuǎn)錄因子，被稱之為控制跨核膜信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)的總開關(guān)。當(dāng)炎癥細(xì)胞受到炎癥介質(zhì)的刺激活化時(shí)，NFκB則由胞漿進(jìn)入核內(nèi)，進(jìn)而啟動(dòng)自我級(jí)聯(lián)放大，導(dǎo)致炎癥細(xì)胞合成和釋放更多的炎癥介質(zhì)。糖皮質(zhì)激素

糖皮質(zhì)激素可阻斷NFκB核移位，從而抑制TNF、IL-1、IL-6、IL-8、LTS、PGS、PAF、AM等細(xì)胞因子合成和表達(dá)。

既往使用大劑量、短療程甲基強(qiáng)的松龍（30mg/kg，24h單次或分次給藥）未能改善嚴(yán)重Sepsis和感染性休克患者的存活率。近年使用小劑量、長療程HC（200~300mg/d，療程>5d）能顯著改善患者預(yù)后。糖皮質(zhì)激素

24例晚期患者（常規(guī)治療無效，病程>9d）隨機(jī)接受甲基強(qiáng)的松龍（16例）和安慰劑（8例）治療。治療方案為：先予患者2mg/kg甲基強(qiáng)的松龍負(fù)荷量，后1~14d予2mg/(kg.d);15~21d予1mg/(kg.d);22~28d予0.5mg/(kg.d);29~30d予0.25mg/(kg.d);31~32d予0.125mg/(kg.d)。結(jié)果顯示，甲基強(qiáng)的松龍可顯著降低患者在ICU（0%、62%）和院內(nèi)（12%、62%）的病死率。糖皮質(zhì)激素

所有關(guān)于嚴(yán)重Sepsis或ARDS的隨機(jī)對(duì)照研究，均未顯示小劑量GC替代治療會(huì)增加重復(fù)感染和胃十二指腸出血的發(fā)生率。糖皮質(zhì)激素

研究表明，對(duì)Sepsis和晚期ARDS患者,必須延長GC療程，方能明顯和持久地降低循環(huán)中炎癥介質(zhì)的濃度，提高抗炎細(xì)胞因子水平，過早停用GC會(huì)導(dǎo)致生理和臨床指標(biāo)惡化，PLA2和C-反應(yīng)蛋白濃度反跳性增高，甚至再次發(fā)生低血壓，以此可解釋甲基強(qiáng)的松龍短期治療、長期治療在感染相關(guān)死亡率上的差異。糖皮質(zhì)激素促炎介質(zhì)拮抗劑的治療苯海拉明：拮抗組胺。非巢體類藥物（阿司匹林、消炎痛等）:抑制環(huán)氧合酶，減少PG生成，抑制NF-κB跨核膜運(yùn)轉(zhuǎn)。納絡(luò)酮：拮抗內(nèi)啡呔別嘌呤醇：減少氧自由基對(duì)機(jī)體的損傷布洛芬：可阻斷TXA2合成,減輕SIRS,有報(bào)道靜脈或灌腸給藥有效。孟魯司特鈉(順爾寧)通過拮抗半胱氨酰白三烯，從而減少TH2類細(xì)胞因子（IL-3.4.5.13、GM-CSF）與非TH2類細(xì)胞因子（NO、Eotaxin、TNF-α、Proteases、Superovideradicals）的合成與表達(dá)。

抗生素

?-內(nèi)酰胺類抗生素較其它抗菌藥物更易誘導(dǎo)LPS的釋放，加重SIRS及Sepsis的病理生理過程。

實(shí)例：

某些抗生素如多粘菌素B和氨基糖苷類、萬古霉素、替考拉寧等能部分中和LPS（內(nèi)毒素），減少IL-1、IL-8、TNFa的產(chǎn)生和釋放，有助于減輕SIRS與Sepsis?？股豂VIG

IVIG能中和超抗原和細(xì)菌毒素，拮抗細(xì)胞因子及抗獨(dú)特型效應(yīng)，阻斷Fc受體，加速內(nèi)源性致病性自身抗體的清除，抑制某些補(bǔ)體成分等；還可能抑制單核-吞噬細(xì)胞的高反應(yīng)性，矯正其功能失常而不損傷正常細(xì)胞免疫。IVIG

一些多中心隨機(jī)對(duì)照臨床研究顯示，在Sepsis階段應(yīng)用可降低病死率，但感染性休克時(shí)，病死率無明顯下降。在禽流感、甲流、重癥HFHD中的實(shí)踐

炎癥與凝血兩者相互作用，相互促進(jìn)(crosstalk),構(gòu)成了一個(gè)惡性循環(huán)?，F(xiàn)認(rèn)為DIC是SIRS整個(gè)過程的一部分，當(dāng)發(fā)展成SIRS或MODS時(shí)均可誘發(fā)DIC。抗凝治療

凝血障礙存在于膿毒性休克的整個(gè)過程，應(yīng)早期發(fā)現(xiàn)及時(shí)治療，而不要到了明顯的DIC時(shí)方開始治療，早期可給予小劑量肝素5~10U/kg皮下或靜注，每6小時(shí)1次。若已明確有DIC時(shí)，則按DIC常規(guī)治療?？鼓委?/p>

目前主張?jiān)赑re-DIC時(shí)即可給予小劑量肝素治療，3000~6000u/24h靜脈滴注即可改善出血癥?？鼓委煾嗡馗嗡夭粌H具有抗凝作用，同時(shí)具有一定抗炎、免疫調(diào)節(jié)及降低氣道阻力的作用。而超微劑量的肝素應(yīng)用的理論基礎(chǔ),是以凝血機(jī)制為一生物放大過程為依據(jù)。若能早期阻斷它，只需少量肝素即可。以超微劑量肝素5ug/(kg·次),4次/天，皮下注射，連用7～10d。用藥過程中定期監(jiān)測血小板、凝血時(shí)間和臨床癥狀（隔日）其機(jī)理可能與以下因素有關(guān)：1.肝素可抑制補(bǔ)體系統(tǒng)；2.可激活巨噬細(xì)胞對(duì)異物和病原體的吞噬作用；3.中和組胺、5-羥色胺、白細(xì)胞趨化因子等炎性介質(zhì)；4.抑制細(xì)菌毒素和自體凝集素等；5.促進(jìn)結(jié)合于血管內(nèi)質(zhì)細(xì)胞（EC）表面的超氧化物歧化酶的釋放，可保護(hù)EC免受自由基的攻擊。肝素感染coagulation抗炎介質(zhì)NF

κB

核移位氧自由基內(nèi)啡呔coagulation

TNFαIL-1.2.6.8

LTTXA2histaminPG炎癥介質(zhì)SIRS(Sepsis)、CARS、MARS結(jié)論1.SIRS/sepsis是在重癥感染性疾病與感染理論出現(xiàn)矛盾的背景下提出的新概念。SIRS/sepsis概念不同于傳統(tǒng)的臟器病理學(xué)為基礎(chǔ)的疾病觀，而是符合系統(tǒng)生物醫(yī)