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中醫(yī)學(xué)教研室劉強(qiáng)第二節(jié)臟腑辨證臟腑的生理功能和病理表現(xiàn)臟腑辨證八綱、病因、氣血等理論分析歸納病機(jī)病位、病性、病勢(正邪盛衰)【證候診斷】風(fēng)寒襲肺、心血虛、心陰虛臟腑辨證,包括臟病辨證腑病辨證臟腑兼病辨證。其中臟病辨證是臟腑辨證的主要內(nèi)容。由于臨床上單純的腑病較為少見,多與一定的臟病有關(guān),故將腑病編入相關(guān)病中進(jìn)行討論。臟腑的病變復(fù)雜,證候多種多樣,本節(jié)僅介紹臨床常見的一些證候。心居胸中,心包絡(luò)圍護(hù)于外,為心主的宮城。其經(jīng)脈下絡(luò)小腸,兩者相為表里,心主血脈,又主神明,開竅于舌。小腸分清泌濁,具有化物的功能。一、心與小腸病辨證心的病證有虛實(shí)。虛證多由久病傷正,稟賦不足,思慮傷心等因素,導(dǎo)致心氣心陽受損,心陰、心血虧耗;實(shí)證多由痰阻、火擾、寒凝、瘀滯、氣郁等引起。心的生理功能:
1、主血脈2、主神志心病的主要癥狀:血脈運(yùn)行障礙和思維意識活動異常,如心悸怔忡、胸悶胸痛、失眠健忘、神志癡呆、語無倫次、昏迷等小腸的生理功能:主化物,泌清別濁小腸病的主要癥狀:消化功能障礙和大小便異常,如泄瀉、腸鳴腹脹、少尿等一、心氣虛
1、病因:久病體虛年高體弱心氣虧虛稟賦不足汗下太過2、病癥分析:鼓動力弱,血脈不充心悸、氣短、神疲心氣勞則耗氣活動后諸證加重虧虛血行無力,不能上榮面白舌淡不能固攝肌表自汗無力鼓脈脈虛無力3、治法:補(bǔ)益心氣4、方劑:養(yǎng)心湯(補(bǔ)心氣兼養(yǎng)心血)黃芪、當(dāng)歸:補(bǔ)氣兼補(bǔ)血,氣旺則血生,君人參、茯苓、川芎:益氣安神調(diào)暢氣血臣半夏:燥濕和胃遠(yuǎn)志、茯神:寧心安神柏子仁、酸棗仁、五味子:養(yǎng)心安神肉桂:溫運(yùn)陽氣,鼓舞氣血生長炙甘草:調(diào)和諸藥使
佐常用藥物:補(bǔ)心氣藥:黃芪、黨參、人參、太子參、炙甘草等養(yǎng)心安神藥:酸棗仁、遠(yuǎn)志、茯神、柏子仁、夜交藤、五味子等重鎮(zhèn)安神藥:磁石、龍骨、朱砂珍珠母、琥珀等二、心陽虛1、病因:多由心氣虛發(fā)展而來。
氣虛為陽虛之漸,陽虛為氣虛之甚。
心氣虛證基礎(chǔ)上,因寒(全身虛寒)而瘀(悶痛)而腫。前者重在“悸”,后者重在“寒”2、病機(jī)分析:不能溫煦肌體形寒肢冷血行不暢,心脈阻滯心陽胸悶或疼痛虧虛不能溫化水液下肢浮腫血行瘀阻唇舌暗淡鼓脈無力或脈氣不相接續(xù)脈弱或結(jié)代3、治法:溫通心陽4、方劑:保元湯人參、黃芪:溫陽補(bǔ)氣,君肉桂:入心溫補(bǔ)心陽,臣生姜:辛溫助陽,佐炙甘草:補(bǔ)中益氣并調(diào)和諸藥佐使
常用補(bǔ)心陽藥物:桂枝、附子、肉桂、干姜等病例:心氣虛證孔某,男,成人,職員。初診,1975年2月6日。2年來心悸時作時休,胸悶善太息,氣短,大便干結(jié)。舌質(zhì)淡紅,苔薄,脈小弦結(jié)代。1972年心電圖示頻發(fā)早搏。證屬氣血虧耗,心失所養(yǎng),以致心陽不振,氣血失于調(diào)暢。治當(dāng)補(bǔ)益心氣,調(diào)養(yǎng)陰血,兼通心陽,佐以理氣活血之法。黨參12g、炙甘草9g、桂枝6g、赤芍12g、當(dāng)歸12g、淮小麥30g、佛手4.5g、郁金12g、香櫞皮9g、茶樹根30g、紅棗5枚,7劑。藥后心悸略減輕,胸悶已瘥。舌苔薄,脈小結(jié)代。再擬前法,去淮小麥,加磁石30g,7劑。心悸續(xù)減,后隨證加減又服20余劑,諸證基本消失,納香。診脈未見結(jié)代。再守前法,又服7劑以鞏固療效。(《黃文東醫(yī)案》)病例:心陽虛證劉××,男,57歲,工人,1975年2月18日初診。胸悶不舒,偶有胸痛,心悸不寧,睡眠尚好,大便干結(jié)。近日感冒,略有怕冷咳嗽,舌苔膩,脈結(jié)代?;颊?972年因胸悶胸痛作心電圖正常;1973年5月及1974年4月作運(yùn)動實(shí)驗(yàn)均為陰性,室性早搏。證屬胸陽不振,氣滯血瘀。胸痛、胸悶皆由胸陽不振,氣機(jī)不暢所致,病延日久則氣血瘀滯。脈結(jié)代亦為心陽不足,脈絡(luò)阻痹之證。治以通陽理氣,活血化瘀,以炙甘草配桂枝溫通心陽為主。炙甘草9g、桂枝4.5g、赤芍15g、茶樹根30g、紅花6g、郁金9g、瓜蔞皮12g、川樸6g、陳皮6g。上方據(jù)脈證加減續(xù)服20余劑,胸痛日見輕減,胸悶、脈結(jié)代基本消失。繼給予成藥調(diào)理。(《黃文東醫(yī)案》)三、心血虛1、病因:血液生化不足,失血,七情、內(nèi)傷等暗耗陰血2、病癥分析:心失所養(yǎng)心悸心神失養(yǎng)多夢,健忘心血虛腦髓失養(yǎng)頭暈血不上榮面色白或黃血脈不充脈細(xì)。
3、治法:養(yǎng)心血,安心神
4、方劑:人參養(yǎng)榮湯人參:大補(bǔ)元?dú)?,以資氣血生化之源君黃芪、白術(shù)、茯苓、甘草:益氣健脾白芍、當(dāng)歸、熟地:補(bǔ)心血臣遠(yuǎn)志、五味:安神桂心:溫陽,以助氣血生化陳皮:理氣,使補(bǔ)而不膩
佐常用補(bǔ)心血藥:當(dāng)歸、熟地、白芍、雞血藤、阿膠、首烏等四、心陰虛1、病因:久病耗傷陰液,七情內(nèi)傷耗傷心陰,心血虛致心陰虛2、病癥分析:心失所養(yǎng),心不藏神心陰虛心悸、健忘、失眠多夢虛火內(nèi)生潮熱盜汗、五心煩熱舌紅少苔、脈細(xì)數(shù)
心血虛特點(diǎn)是“色淡”,心陰虛特點(diǎn)是“有熱”。
3、治法:滋陰清熱,養(yǎng)心安神4、方劑:天王補(bǔ)心丹生地:重用,滋腎水以補(bǔ)陰,君玄參、天冬、麥冬:滋陰清虛熱丹參、當(dāng)歸:補(bǔ)血養(yǎng)血人參、茯苓:益氣寧心酸棗仁、五味子、柏子仁、佐遠(yuǎn)志、朱砂:養(yǎng)心安神桔梗:載藥上行使臣
常用養(yǎng)心陰藥:麥冬、阿膠、玉竹、天冬、五味、白芍等。
病例:心血虧虛證段××,女,43歲。陣發(fā)性怔忡10年,曾多次住院治療,診斷為“多發(fā)性室性早搏”。來診前,怔忡較甚,胸悶氣喘,頭暈眼花形寒肢冷,睡時夢多,耳鳴腰痛,食欲不振,大便干結(jié),小便短少。診視面部浮腫,舌苔白,質(zhì)淡紅,脈結(jié)代。為久病體虛,氣血不足,血不溫養(yǎng)經(jīng)脈所致,治宜益氣復(fù)脈。用炙甘草湯加減:炙甘草10g、黨參15g、桂枝6g、生地12g、麥冬10g、阿膠6g、丹參6g、棗仁10g、夜交藤10g、生姜6g、大棗6g。服5劑后,上述癥狀均有減輕,服完30劑后,心悸怔忡消失,眠食均佳,苔薄白,脈沉無力,仍頭暈、眼花、耳鳴,前方加減,以善其后。(《湖南省老中醫(yī)醫(yī)案選》張海清案)病例:心陰虛證劉××,男,36歲。主訴:通宵不能入睡已3年,午后僅睡片時,舌干,面目淡白,脈細(xì)數(shù)而澀。知因苦思力索,睡少言多,耗血損陰所致。法當(dāng)滋腎養(yǎng)肝,寧心清熱。擬六味地黃湯合加味酸棗仁湯治療:熟地30g、山萸肉20g、茯神20g、淮山藥20g、首烏20g、龜板20g、夜交藤20g、棗仁20g、炙甘草20g、玄參20g、丹皮10g、川芎10g、知母10g、五味子10g。連服20劑。嚴(yán)禁煙、酒、辛辣、濃茶等,一月之后,睡眠恢復(fù)正常。(《湖南省老中醫(yī)醫(yī)案選》顏素琴案)五、心火熾盛1、病因:七情郁久化火六淫內(nèi)郁化火心火熾盛過食辛辣、溫補(bǔ)2、病癥分析:熱擾心神心煩、失眠,甚則狂躁、譫語心火熱傷津液口渴、尿黃、便秘?zé)胧㈤_竅于舌舌體糜爛、疼痛灼傷血脈,逼血妄行吐血衄血面赤、舌紅苔黃、脈數(shù)內(nèi)熱熾盛之象
3、治法:清心降火
4、方劑:導(dǎo)赤散木通:既清心降火,又利水通淋以導(dǎo)熱下行君生地:清心火而生津,與木通配伍,利尿而不傷陰臣竹葉:清心除煩佐使生甘草:調(diào)和諸藥
心火上炎之重證可用瀉心湯(大黃、黃連、黃芩)。常用清心火藥:竹葉、蓮子心、黃連、山梔、木通、滑石、生地、丹皮、燈芯等。
病例:心火上炎證
張某某,男,25歲。主訴:兩眼發(fā)紅生眵將近一月,用過多種眼藥水無效。檢查:兩眼瞼結(jié)膜彌漫性充血,球結(jié)膜接近二眥部充血明顯,舌赤,脈數(shù)。證由心火,治當(dāng)清降。處方:導(dǎo)赤散加黃芩。5劑后復(fù)診,充血減退,眼眵已無。再予原方5劑而愈。(上海中醫(yī)藥雜志.1982⑾:10)六、心血瘀阻1、病因:由心氣虛或心陽虛發(fā)展而來。陽氣不足,血行無力,致瘀血內(nèi)阻。2、病癥分析:瘀血阻滯心脈,不通則痛心血胸悶或刺痛,重者劇痛瘀阻血瘀阻絡(luò)(全身脈絡(luò))舌紫暗或見瘀點(diǎn)瘀斑,脈澀或結(jié)代3、治法:活血化瘀4、方劑:血府逐瘀湯桃仁:活血化瘀君紅花:活血化瘀當(dāng)歸:養(yǎng)血活血川芎:行氣活血柴胡:疏肝行氣氣行則血行臣枳殼:化滯行氣桔梗:載藥上行赤芍、牛膝、生地:活血涼血佐甘草:調(diào)和諸藥使
常用活血化瘀藥:丹參、桃仁、紅花、川芎、田七、赤芍、毛冬青、銀杏葉、山楂等。
七、痰迷心竅
1、病因:七情所傷,肝氣郁結(jié)氣郁感受濕濁之邪,阻塞氣機(jī)痰凝蒙蔽心竅
2、病癥分析:痰蒙心竅心主神志失常意識模糊或昏迷痰涎壅盛喉有痰鳴,苔白膩,脈滑
3、治法:滌痰開竅
4、方劑:導(dǎo)痰湯(蘇合香丸)半夏:燥濕化痰君膽南星:燥濕化痰臣陳皮:燥濕化痰,理氣健脾枳實(shí):理氣消積佐茯苓:健脾滲濕甘草:調(diào)和諸藥使
常用化痰藥:半夏、陳皮、蒼術(shù)、厚樸、川貝、白芥子、白附子等。常用豁痰藥:膽南星、天竺黃、竹瀝、礞石等。
八、痰火擾心
1、病因:情志過極痰凝氣機(jī)郁結(jié)氣郁化火痰火交結(jié)擾亂心神
2、病癥分析:影響心主血脈功能心悸胸悶擾亂心神輕則煩躁不寐,多夢易驚,重則狂躁譫語,哭笑無常,甚則昏迷痰火
痰濁壅盛吐痰,喉間痰鳴擾心火熱內(nèi)盛,并傷津液痰黃,發(fā)熱口渴,面紅氣粗,尿黃便秘舌紅苔黃膩,脈滑數(shù)痰火內(nèi)盛之象
3、治法:清心豁痰
4、方劑:礞石滾痰丸礞石:攻逐陳積老痰君大黃:清熱瀉下臣黃芩:瀉火清熱佐沉香:理氣以化痰使
常用開竅藥:菖蒲、郁金、麝香等
痰迷心竅與痰火擾心均以神志異常為主,前者以淡漠癡呆為主,較安靜,熱象不顯;后者思維混亂、煩躁不安、狂躁妄動、熱象明顯。
九、小腸實(shí)熱
1、病因:心熱熾盛,移熱小腸所致。
2、病癥分析:心火熾盛,熱擾心神心煩開竅于舌口舌生瘡小腸實(shí)熱小便赤澀,尿道灼痛,尿血
3、治法:清利實(shí)熱
4、方劑:導(dǎo)赤散木通:既清心降火,又利水通淋以導(dǎo)熱下行君生地:清心火而生津,與木通配伍,利尿而不傷陰臣竹葉:清心除煩佐使生甘草:調(diào)和諸藥
十、小腸虛寒證小腸虛寒證,是指脾陽受損,累及小腸,致小腸陽虛所表現(xiàn)出來的證候?!九R床表現(xiàn)】面色淡白,神疲乏力,口淡不渴,腹痛綿綿或時有隱痛,喜暖喜按,腸鳴泄瀉,小便頻數(shù)不爽或清長,舌質(zhì)淡苔薄白,脈沉細(xì)?!咀C候分析】本證多因飲食不節(jié)、勞累過度等,損傷脾陽累及小腸,致使小腸陽氣虧虛所致。陽虛則神失所養(yǎng),故神疲;機(jī)體功能衰退,則少氣乏力;形體失于溫煦,故畏寒肢冷;腸道失于溫煦,則腹痛綿綿或隱痛時作;證屬虛寒,故見喜暖喜按;泌別清濁功能失司,故其小便清長或頻而不爽;水濕不化而下趨,故有腸鳴泄瀉;陽虛寒盛,津液未傷,故口不渴;舌淡,脈沉細(xì),均為虛寒之征象。
病例分析:
1、陳某,女,25歲。病發(fā)年余,
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