腸外營養(yǎng)教學(xué)課件

腸外營養(yǎng)

（parenteralnutrition，PN）2021/7/91

腸外營養(yǎng)（parenteralnutrition，PN）:即靜脈內(nèi)營養(yǎng)，指經(jīng)過靜脈系統(tǒng)補(bǔ)充營養(yǎng)和體液的營養(yǎng)支持方式。根據(jù)病人的情況可考慮部分或全部采用這種營養(yǎng)支持方式。采用前者時(shí)稱作部分腸外營養(yǎng)（partialparenteralnutrition，PPN），采用后者時(shí)稱作完全腸外營養(yǎng)（totalparenteralnutrition，TPN）。

2021/7/92院內(nèi)腸外營養(yǎng)支持的適應(yīng)征強(qiáng)適應(yīng)征：1.胃腸道梗阻2.胃腸道吸收功能障礙3.大劑量放化療后或接受骨髓移植病人4.中重急性胰腺炎5.嚴(yán)重營養(yǎng)不良伴胃腸功能障礙（3-5天可恢復(fù)者無須PN）6.嚴(yán)重的分解代謝狀態(tài)（5-7天內(nèi)胃腸道無法利用者）2021/7/93中適應(yīng)征:1.大手術(shù)創(chuàng)傷和復(fù)合性外傷（5-7天內(nèi)胃腸道無法利用者于手術(shù)后48小時(shí)內(nèi)開始）2.中度應(yīng)激狀態(tài)3.腸瘺4.腸道炎性疾病5.妊娠劇吐或神經(jīng)性拒食6.需接受大手術(shù)或強(qiáng)烈化療的中度營養(yǎng)不良（大手術(shù)前7-10天開始）7.入院后7-10內(nèi)不能建立充足的腸內(nèi)營養(yǎng)8.炎性粘連性腸梗阻院內(nèi)腸外營養(yǎng)支持的適應(yīng)征2021/7/94院內(nèi)腸外營養(yǎng)支持的適應(yīng)征弱適應(yīng)征1.營養(yǎng)良好的病人于輕度應(yīng)激或創(chuàng)傷情況下，消化道功能10天內(nèi)可恢復(fù)。2.肝臟，小腸等臟器移植后功能尚未恢復(fù)期間。2021/7/95院內(nèi)腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥損傷并發(fā)癥------血?dú)庑丶吧窠?jīng)血管損傷等并發(fā)癥。感染并發(fā)癥------局部蜂窩組織炎和導(dǎo)管敗血癥等并發(fā)癥。代謝并發(fā)癥------糖，脂肪，氨基酸等代謝異常；酸堿平衡紊亂；臟器損害等。2021/7/96院內(nèi)腸外營養(yǎng)支持的禁忌癥無治療價(jià)值而繼續(xù)盲目治療者心血管功能紊亂或嚴(yán)重代謝紊亂期間需要控制或糾正者胃腸道功能正常或能腸內(nèi)營養(yǎng)者短期腸外營養(yǎng)預(yù)計(jì)時(shí)間小于5天者原發(fā)病需急診手術(shù)者腸外營養(yǎng)并發(fā)癥的危險(xiǎn)性大于益處者2021/7/97腸外營養(yǎng)的輸入途徑根據(jù)病情和輸入營養(yǎng)液的種類，輸入途徑有經(jīng)中心靜脈和外周靜脈輸入。中心靜脈輸入可采用中心靜脈插管（CVC）和經(jīng)外周至中心靜脈插管（PICC）。外周靜脈輸入可采用留置套管針于周圍靜脈，但輸入的營養(yǎng)液應(yīng)為低濃度和低滲透壓。2021/7/98PN支持的方法經(jīng)外周靜脈的腸外營養(yǎng)途徑

適應(yīng)證：①短期腸外營養(yǎng)（<2周）、營養(yǎng)液滲透壓低于1200mOsm/LH2O者；②中心靜脈置管禁忌或不可行者；③導(dǎo)管感染或有膿毒癥者。優(yōu)缺點(diǎn)：該方法簡便易行，可避免中心靜脈置管相關(guān)并發(fā)癥（機(jī)械、感染），且容易早期發(fā)現(xiàn)靜脈炎的發(fā)生。缺點(diǎn)是輸液滲透壓不能過高，需反復(fù)穿刺，易發(fā)生靜脈炎。故不宜長期使用。2021/7/99經(jīng)中心靜脈的腸外營養(yǎng)途徑

適應(yīng)證：腸外營養(yǎng)超過2周、營養(yǎng)液滲透壓高于1200mOsm/LH2O者。置管途徑：經(jīng)頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈或上肢的外周靜脈達(dá)上腔靜脈。優(yōu)缺點(diǎn)：經(jīng)鎖骨下靜脈置管易于活動(dòng)和護(hù)理，主要并發(fā)癥是氣胸。經(jīng)頸內(nèi)靜脈置管使轉(zhuǎn)頸活動(dòng)和貼敷料稍受限，局部血腫、動(dòng)脈損傷及置管感染并發(fā)癥稍多。經(jīng)外周靜脈至中心靜脈置管（PICC）：貴要靜脈較頭靜脈寬、易置入，可避免氣胸等嚴(yán)重并發(fā)癥，但增加了血栓性靜脈炎和插管錯(cuò)位發(fā)生率及操作難度。不宜采用的腸外營養(yǎng)途徑為頸外靜脈及股靜脈，前者的置管錯(cuò)位率高，后者的感染性并發(fā)癥高。

2021/7/9109、人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:28:11PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一個(gè)人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2023/2/32023/2/303February202317、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32021/7/911營養(yǎng)代謝基礎(chǔ)能量代謝(Basalenergyexpenditure,BEE)靜息能量消耗(Restingenergyexpenditure,REE)代謝能量消耗(Metabolicenergyexpenditure,MEE)總能量消耗(Totalenergyexpenditure,TEE)基礎(chǔ)代謝率(Basalmetabolicrate,BMR)TEE=BEE+AME(活動(dòng)能耗)+SDA（食物特殊動(dòng)力作用）2021/7/912每日能量需要量=BEE×活動(dòng)系數(shù)×應(yīng)激系數(shù)(體溫系數(shù))。活動(dòng)系數(shù)：臥床1.2，下床少量活動(dòng)1.25，正?；顒?dòng)1.3。2021/7/913營養(yǎng)代謝---BEE的計(jì)算方法

Harris-Benedict多元回歸公式男性BEE（kcal/d）=66.473+13.751W+5.0033H-6.7550A女性BEE（kcal/d）=655.0955+9.463W+1.8496H-4.6756AW-體重（kg，以理想體重計(jì)算合理）H-身高（cm）；A-年齡（歲）理想體重估算：Male：身高-105，F(xiàn)emale：身高-1002021/7/914不同疾病狀態(tài)下的應(yīng)激系數(shù)疾病狀態(tài)應(yīng)激系數(shù)疾病狀態(tài)應(yīng)激系數(shù)疾病狀態(tài)應(yīng)激系數(shù)輕度感染1.0～1.2骨折1.2～1.35灼傷20%1.0～1.5中度感染1.2～1.4擠壓、鈍器傷1.15～1.3520%～40%1.5～1.85重度感染1.4～1.8復(fù)合性損傷1.640%以上1.85～2.0外科手術(shù)1.0～1.1心力衰竭1.2癌腫1.45顱腦損傷（用激素）1.62021/7/915營養(yǎng)代謝---熱量正常嬰兒幼兒學(xué)齡前兒童學(xué)齡兒童成人熱量（kcal/kg.d）100-12090-10080-9060-8030-40體溫上升1℃熱量增加12%，大手術(shù)后增加20-30%，敗血癥增加40-50%，燒傷增加100%2021/7/916熱卡計(jì)算方法：1Kcal=4.184Kcal1Kcal是能使1ml水上升1°Ca）葡萄糖：1g=4Kcalb）脂肪：1g=9Kcalc）蛋白質(zhì)：1g=4Kcal20%脂肪乳：1ml=2Kcal（250ml=500Kcal）20%橄欖油脂肪乳：1ml=2Kcal（250ml=500Kcal）；20%結(jié)構(gòu)脂肪乳：力文：1ml=1.95Kcal（250ml≈500Kcal）；20%中/長鏈脂肪乳：喬光卡路：1ml=1.95Kcal（250ml≈500Kcal）；力能：1ml=1.95Kcal（250ml≈500Kcal）；ω-3魚油脂肪乳：尤文：1ml=1.12Kcal（100ml≈100Kcal）2021/7/917水成人30-40ml/kg.d兒童每天需水量50~100ml/Kg/d，嬰幼兒100-150ml/kg.d，充血性心衰、腎衰時(shí)減量，發(fā)熱和胃腸丟失時(shí)增加。2021/7/918糖代謝率：小兒0.21~0.63g/kg.h（5~15g/kg.d）成人0.25~0.5g/kg.h（6~12g/kg.d）胰島素：1IU：4~10g糖應(yīng)激反應(yīng)時(shí)病人糖耐量下降，葡萄糖應(yīng)用亦應(yīng)下降。高代謝病人TPN葡萄糖開始輸注速度，兒童≤0.25~0.4g/kg.h，成人從0.25g/kg.h開始。外周靜注葡萄糖不應(yīng)超過10%，若超過15%需cvp。成人cvp輸注葡萄糖濃度可至25~30%。2021/7/919危重病人糖代謝特點(diǎn)胰島素↓胰高血糖素↑糖原分解及糖異生↑血糖↑。若葡萄糖輸注過多易造成肝臟負(fù)擔(dān)增加。2021/7/920單獨(dú)輸注葡萄糖的缺陷高血糖葡萄糖輸入過快胰島素分泌不足胰島素功效下降，如“胰島素抵抗”感染、高代謝、代謝性疾病、臟器功能不全低血糖輸入外源性葡萄糖，胰島素分泌迅速增加。停輸后血糖驟降，但胰島素濃度逐漸下降2021/7/921單獨(dú)輸注葡萄糖的缺陷肝臟的脂肪浸潤產(chǎn)生大量的CO2消耗大量的O2--尤其是敗血癥患者必需脂肪酸的缺乏2021/7/922脂肪作用提供熱卡，避免葡萄糖過量，補(bǔ)充必需脂肪酸。特點(diǎn)容量??；熱量高；有足夠的膽堿供日常所需；不被腎排泄，無腎負(fù)擔(dān)；等滲可外周輸入。組成紅花油或豆油，加卵磷脂和甘油。滲透壓在270~380mOsm/L，10%脂乳1.1kcal/ml。2021/7/923脂肪在腸外營養(yǎng)中提供脂肪和糖---雙重非蛋白能量具有多個(gè)優(yōu)點(diǎn)：（1）Intralipid?是等滲的，單位體積含熱卡量高。（2）Intralipid?和葡萄糖組成的雙重能量系統(tǒng)比單一能量系統(tǒng)代謝更為有效，它具有更佳的省氮效應(yīng)，為達(dá)到氮平衡所消耗的能量相對較少。2021/7/924脂肪（3）能避免單獨(dú)輸注葡萄糖引起的高血糖、滲透壓增高、肝臟的脂肪浸潤等并發(fā)癥，另外C02產(chǎn)出減少，減輕肺組織負(fù)荷。（4）水、鈉潴留顯著減少。（5）防止必需脂肪酸的缺乏。脂肪乳劑熱卡攝人量能占到總熱卡攝人量的85%，當(dāng)然常用比例是占至30—50%。2021/7/925脂肪乳---使用由0.5~1g/kg.d起，每1~2天提高0.5g/kg，總量不超過3~4g/kg.d輸注時(shí)間>4小時(shí)占總熱卡的20~40%，最好<50%。（最佳比例無定論）輸注技術(shù)最好為全合一，簡易者為脂肪和糖雙能源法（Y型接頭）。2021/7/926單瓶輸注脂肪乳的缺陷脂肪乳劑輸注過快的后果血漿甘油三酯、游離脂肪酸濃度迅速增高酮癥出血傾向脂肪顆粒聚集，肺小血管栓塞，急性肺損傷，呼吸衰竭，脂肪栓塞和死亡脂肪蓄積于肝、肺，臟器功能受損被吞噬細(xì)胞及網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)吞噬，免疫抑制脂肪超載綜合征2021/7/927脂肪超載綜合征發(fā)熱微循環(huán)淤滯、血小板聚集、減少、凝血障礙、溶血等胃腸粘膜損傷、肝腫大、肝酶和膽紅素增高2021/7/928脂肪乳-禁忌癥虛脫和休克；原因不明的昏迷；家族性獲得性血脂蛋白增高；出血傾向；血栓形成和栓塞，脂肪栓塞；突發(fā)或繼發(fā)的高血脂癥；急性胰腺炎；急性肝炎，中度肝病；動(dòng)脈硬化癥（心肌梗死和中風(fēng)）；暴發(fā)性嚴(yán)重感染和敗血癥；網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)疾病；高膽紅素血癥；低鉀，水中毒，脫水。2021/7/929中長鏈脂肪乳中鏈甘油三脂（MCT）長鏈甘油三脂（LCT）MCT的優(yōu)點(diǎn)：分子量小，溶解度高，易水解，體內(nèi)迅速清除；MCT/LCT很少再脂化，不在肝臟和組織中沉積，對肝功影響小。不干擾膽紅素代謝；直接進(jìn)入線粒體供能迅速；不影響體液細(xì)胞免疫；

節(jié)氮效應(yīng)顯著；抑制胰腺分泌。 2021/7/930氨基酸作用合成蛋白質(zhì)；合成其它生理活性物質(zhì)；分解產(chǎn)能。正常血漿游離氨基酸濃度2~3mmol/L2021/7/931氨基酸不同年齡和生理狀態(tài)所需蛋白質(zhì)（g/kg.d）若非蛋白熱量（NPC）不足，氨基酸將作為熱量消耗。N：NPC應(yīng)在1：100~200（有報(bào)道為250）為宜

嬰兒年長兒成人術(shù)后膿毒血癥多發(fā)創(chuàng)傷燒傷2.51~2.50.5~12.1~2.61.51.81.5~32021/7/932相關(guān)數(shù)據(jù)1g氮=6.25g蛋白質(zhì)，每天所需蛋白質(zhì)量1~1.5g/Kg體重，每天所需氨基酸氮量0.15g~0.2g/Kg/d（腫瘤患者0.12g~0.15g/Kg/d），感染病人應(yīng)增加氮量，降低非蛋白熱卡（100kcal：1g），腎衰和氮質(zhì)血癥病人應(yīng)減少氮量，提高非蛋白熱卡（300~400kcal：1g）。2021/7/933氨基酸---支鏈氨基酸支鏈氨基酸（branchedchainamionacid,BCAA）是指異亮氨酸，亮氨酸,纈氨酸。唯一不被肝臟吸收的氨基酸。特殊作用：骨骼肌的能量來源；丙氨酸和谷氨酰氨的合成底物；抑制氨基酸從肌肉的流動(dòng)；改善肝性腦病。這類氨基酸以兩種特殊方式促進(jìn)合成代謝（肌肉增長）：①釋放胰島素，②釋放生長激素。2021/7/934氨基酸---谷氨酰氨作用：防止肌肉分解促進(jìn)胃腸愈合支持肝臟，預(yù)防脂肪肝強(qiáng)化免疫系統(tǒng)，用于骨髓移植和AIDS改善抑郁、憤怒和疲勞。抗癌癥和抗衰老2021/7/935單獨(dú)輸注氨基酸的缺陷能量供給不足，外源性氨基酸經(jīng)糖異生途徑轉(zhuǎn)化為糖，起不到促進(jìn)蛋白合成的作用。機(jī)體不能儲(chǔ)存氨基酸，過快或過量輸注加重代謝負(fù)擔(dān)，對腦、肝臟功能造成損害，加重腎臟負(fù)擔(dān)。2021/7/936單獨(dú)輸注氨基酸的缺陷高氨血癥水解蛋白液含游離氨較高（目前少見）氨基酸輸入過快精氨酸不足，將氨轉(zhuǎn)成尿素受影響嚴(yán)重肝病、重度營養(yǎng)不良、嚴(yán)重感染滲透壓高，損傷血管內(nèi)皮，血栓性靜脈炎。2021/7/937熱氮比輸注的氨基酸溶液必須滿足機(jī)體必需氨基酸的需要量及總氮平衡，并取決于輸注的非蛋白質(zhì)熱卡數(shù)量。非蛋白質(zhì)熱卡（即由碳水化合物或脂肪產(chǎn)生的熱卡）與氮質(zhì)（克）之比稱為熱氮比，以150:1為宜。2021/7/938非蛋白質(zhì)熱卡與氮質(zhì)或蛋白質(zhì)的最適比值(10)非蛋白質(zhì)熱卡與氮質(zhì)(g)之比非蛋白質(zhì)熱卡與蛋白質(zhì)(g)之比兒科患者230～300:1230～300:6.25一般內(nèi)科患者150～160:1173:6.25輕度分解代謝狀態(tài)80:1180:6.25極度分解代謝狀態(tài)185～250:1185～250:6.25無腎功能時(shí)250～400:1250-400:6.25注１g蛋白質(zhì)產(chǎn)熱4kcal;１g脂肪產(chǎn)熱9kcal;１g葡萄糖產(chǎn)熱3.4kcal１g氮質(zhì)＝6.25g蛋白質(zhì)；1kcal＝4.18KJ(千焦)2021/7/939電解質(zhì)Na：80-100mmol，加入10%Nacl注射液量45-60ml；K：40-60mmol加入10%Kcl注射液量30-45ml；Mg：8-12mmol加入25%硫酸鎂注射液8-12ml；P：10mmol，加入甘油磷酸鈉注射液10ml或復(fù)合磷酸氫鉀2.5ml/1000Kcal；Ca：2.5-5mmol，加入10%葡萄糖酸鈣注射液10-20ml。2021/7/940微量元素鐵，總量3~5g，需要量1mg/d，排泄1mg/d。銅，總量100~200mg，排泄1~3.6mg/d鋅，總量2.3g，需要量10~15mg/d硒，總量14~21mg錳，總量12~20g鉬，總量9mg碘，總量30mg鉻，總量6~10mg，血清濃度0.01~0.03μg/L氟，總量2.6g鈷，總量1.1~1.3mg2021/7/941維生素維生素可分為水溶性和脂溶性兩大類。前者包括維生素B族、C和生物素等，后者包括維生素A、D、E、K；水溶性維生素在體內(nèi)無儲(chǔ)備，長期TPN時(shí)常規(guī)提供多種維生素可預(yù)防其缺乏。脂溶性維生素在體內(nèi)有一定的儲(chǔ)備，短期禁食者不致缺乏。在應(yīng)激狀態(tài)下，人體對部分水溶性維生素，如C、B6等的需要量增加。按規(guī)范，水溶性維生素、脂溶性維生素、復(fù)合維生素注射液每日1支即可。2021/7/942維生素（單位）聯(lián)合國RDA（美國）美國醫(yī)學(xué)會(huì)脂溶維生素注射液水溶維生素注射液A（IU）25004000~500033000.99mgD（IU）100200~3002005μgC（mg）3045100100E（IU）——12~15109.1mgB1（mg）1.0~1.41.0~1.533B2（mg）1.3~2.01.1~1.83.63.6B6（mg）——1.6~2.04.04.0煙酸（mg）15.8~23.8204040泛酸（mg）——5~101515葉酸（μg）200400400400B12（μg）2.0355生物素（μg）——150~3006060其他成分K1，大豆油，卵磷脂，甘油甘氨酸，乙二酸四乙酸二鈉，對羥基苯甲酸甲脂成人每日維生素建議用量及常用臨床制劑2021/7/943全合一(TotalNutrientAdmixture,TNA)的應(yīng)用概念：將營養(yǎng)素全部混合于一個(gè)容器內(nèi)，稱為TNA或全合一溶液外周TPN滲透壓低于600mOsm/L混合順序：1.微量元素和電解質(zhì)入氨基酸溶液2.磷酸鹽入葡萄糖液3.將1，2入三升袋4.水溶和脂溶維生素混合后入脂肪乳5.將4入三升袋6.排氣，搖勻混合物2021/7/944全合一(TotalNutrientAdmixture,TNA)配置注意事項(xiàng)混合順序重要，氨基酸對脂肪乳劑有保護(hù)作用，應(yīng)避免PH值下降或電解質(zhì)引起的乳劑破裂。鈣和磷應(yīng)分別稀釋?；旌弦褐斜M量不加用其它藥物。液體總量≥1500ml，葡萄糖濃度在0~23%間?，F(xiàn)配現(xiàn)用，24小時(shí)內(nèi)輸完，最多不超過48小時(shí)。不用時(shí)在4℃保存。電解質(zhì)不能直接加入脂肪乳中，否則可引起破乳。一價(jià)陽離子濃度<150mmol/L，Mg<3.4mmol/L,Ca<1.7mmol/L2021/7/945“全合一”的特性和優(yōu)勢更少的護(hù)理時(shí)間更少的床旁技術(shù)設(shè)備較少的并發(fā)癥治療費(fèi)用減少病人的住院時(shí)間糖脂利用率氮平衡代謝性并發(fā)癥↓污染↓，導(dǎo)管感染↓各種成份得到稀釋靜脈炎和血栓形成↓2021/7/946腸外營養(yǎng)的常規(guī)監(jiān)測每日出入水量體溫、脈搏、呼吸變化、神志尿糖和血糖，開始2~4/天，穩(wěn)定后2天1次電解質(zhì)，最初3日1次/天，穩(wěn)定后2次/周，懷疑電解質(zhì)紊亂時(shí)隨時(shí)監(jiān)測。血常規(guī)、肝腎功能，蛋白濃度，1~2次/周。血脂1次/2周血脂廓清試驗(yàn)，1次/周體重，營養(yǎng)評價(jià)和氮平衡，1~2次/周血?dú)夥治觯畛?次/日，正常后1次/1~2周2021/7/947腸外營養(yǎng)的特殊監(jiān)測血清滲透壓（285~310mOsm/L），計(jì)算公式：2(Na++k+)+血糖+尿素氮（mmol/L）24小時(shí)尿鈉（130~217mmol/d）尿鉀（50~100mmol/d），代謝紊亂時(shí)1次/天膽囊的B超檢測，TPN超過兩周者1次/周血清氨基酸譜分析，1次/周血清微量元素和維生素含量微生物污染的監(jiān)測2021/7/948成人不同病生理狀態(tài)下每日需要水ml/kg熱量kcal/kg氨基酸g/kg葡萄糖g/kg脂肪g/kg鈉mmol/kg鉀mmol/kg鈣mmol/kg鎂mmol/kg基本30300.7221~1.40.7~0.90.110.04消耗50501.5~2532~320.150.15~0.2高代謝100~15050~603~3.573~43~43~40.20.3~0.42021/7/949腸外營養(yǎng)處方舉例標(biāo)準(zhǔn)體重60Kg，成人蛋白質(zhì)：0.5~1.5g/d.kgx60=30~90g復(fù)方氨基酸注射液18AA-Ⅱ（21.5g/250ml）2或3瓶氮質(zhì)：30/6.25~90/6.25=4.8~14.4g熱/氮比：100~200:1=>E:480~2800kcalE=30kcal/d.kgx60=1800kcal，符合熱氮比要求E脂肪=1800x40%=720kcal20%脂肪乳（250ml/500kcal）1.5瓶E糖=1800x60%=1080kcal1080/4=270g(如脂肪乳2瓶，糖800/4=200g，因?yàn)槟[瘤患者糖：脂肪供能少于1:1或倒置)糖270g（200g），外周靜脈<15%，最好小于10%，CVP可至25~30%，脂肪和糖雙能源法（Y型接頭）可降低糖濃度。2021/7/950Na：4~6g，NS400~600mlK：3~5g，10%kcl30~50mlMg：8~12mmol，25%MgSO（10ml/支）48~10ml，1支Ca：10%葡萄糖酸鈣（10ml/支）10~20ml，1~2支脂溶性維生素1支水溶性維生素1支注射用多種微量元素1支液體：30~40ml/kg.dx60=1800~2400ml大于37攝氏度，每升高1度，多補(bǔ)3~5ml/kg。2021/7/951

謝謝END2021/7/952表1

腸外營養(yǎng)每日推薦量

能量

83.68~125.52kJ/(kg·d)

葡萄糖

2~4g/(kg·d)

脂肪

1~1.5g/(kg·d)

氮量

0.1~0.25g/(kg·d)

氨基酸0.6~1.5g/(kg·d)

電解質(zhì)（腸外營養(yǎng)成人平均日用量）

鈉

1840~2300mg

鉀

2340~5850mg

氯

2840~3550mg

鈣

200~400mg

鎂

192~288

磷

310~930mg

脂溶性維生素

A

2500IU

D

100IU

E

10mg

K1

10mg

水溶性維生素

B1

3mg

B2

3.6mg

B6

4mg

B12

5ug

泛酸

15mg

煙酰酸

40mg

葉酸

400ug

C

100mg

微量元素

銅

0.3mg

碘

131ug

鋅

3.2mg

硒

30~60ug

鉬

19ug

錳

0.2~0.3mg

鉻

10~20ug

鐵

1.2mg2021/7/953營養(yǎng)液配方的確定營養(yǎng)支持治療的原則營養(yǎng)支持的底物應(yīng)由糖，脂肪，氨基酸混合組成應(yīng)采用雙能源供給熱量，30~50%的非蛋白質(zhì)熱量由脂肪供給熱/氮比應(yīng)在100~200kcal/1g范圍內(nèi)應(yīng)根據(jù)不同疾病及狀態(tài)調(diào)整營養(yǎng)底物的變化（個(gè)體化）根據(jù)情況不同加入促進(jìn)底物利用的胰島素、rhGH等2021/7/954PN處方

1.確定機(jī)體所需能量

1.1

確定營養(yǎng)素需要量應(yīng)當(dāng)根據(jù)疾病狀況、體重與體成份組成、生理功能變化等方面進(jìn)行個(gè)體化評估，制定合理化配方。

1.2

允許性低能量攝入（20～25Kcal/d）對高分解代謝患者的臨床結(jié)局有益，根據(jù)病情或能量測定增加能量至目標(biāo)水平。

2.確定各種營養(yǎng)素

2.1

碳水化合物

應(yīng)占總能量的50～60%，注意將血糖控制在適當(dāng)范圍，避免高血糖和低血糖的發(fā)生。

2.2

脂肪乳劑

應(yīng)占總能量的30～50%，但對于有高脂血癥（TG>3.5mmol/L）或脂代謝障礙的患者，應(yīng)根據(jù)患者的代謝狀況決定是否應(yīng)用脂肪乳，使用時(shí)應(yīng)充分權(quán)衡其可能的風(fēng)險(xiǎn)與獲益。重度高甘油三酯血癥（>4～5mmol/L）應(yīng)避免使用脂肪乳。在重癥患者中，中長鏈脂肪乳、橄欖油脂肪乳較長鏈脂肪乳更有臨床優(yōu)勢，魚油脂肪乳有益于患者的感染性并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間。

2.3

氨基酸

應(yīng)占總能量的15%左右，以每天大約1.0～1.5g/kg或者卡氮比100～200:1的劑量給予，推薦選用所含氨基酸種類完整的平衡氨基酸溶液。接受PN支持的外科術(shù)后患者及危重癥患者，推薦在PN配方中添加丙氨酰谷氨酰胺。

2.4各種維生素和微量元素

應(yīng)包含每日劑量的復(fù)合維生素和微量元素。2021/7/955

例如體重50kg患者每天需要30kal/kg能量，則每天需要總熱量50×30＝1500kal。糖脂比按6∶4計(jì)算所需糖1500×0.6÷4＝225g，所需脂肪1500×0.4÷9＝67g，熱氮比按150∶1計(jì)算，所需氮1500÷150＝10g，換算成氨基酸10×6.25＝62.5g（6.25g氨基酸含1g氮）。其它營養(yǎng)素為滿足機(jī)體代謝需要，還需補(bǔ)充多種維生素，鉀、鈉、鎂、鈣等電解質(zhì)2021/7/956腸外營養(yǎng)每日推薦量（臨床腸內(nèi)及腸外營養(yǎng)操作指南中華外科學(xué)會(huì)臨床營養(yǎng)支持學(xué)組2004.3）體重按60kg計(jì)算能量20~30Kcal/(kg.d)[每1Kcal/(kg.d)給水量1~