急性呼吸窘迫綜合征2

男性，34歲。發(fā)熱、寒顫、肌肉疼痛2天。左上肺野片狀影；5天后，左上肺野病變有吸收，但左下肺及右肺出現(xiàn)片狀影；再過(guò)7天，兩肺病變基本吸收。2021/5/71男性，31歲，發(fā)熱、寒顫、肌肉疼痛2天，右下肺野片狀影；3天后，右下肺野實(shí)變影有吸收，但左下肺出現(xiàn)新的片狀影；再過(guò)4天，兩肺病變基本吸收。2021/5/72男性，34歲，發(fā)熱、寒顫、肌肉疼痛。入院第七天胸片，右下肺野片狀影；2天后，右肺病變?cè)龃?，左肺出現(xiàn)新病變；再過(guò)4天，兩肺病變基本吸收。2021/5/73

發(fā)病第4天右中葉和兩下葉多發(fā)片狀磨玻璃影和實(shí)變影

2021/5/74急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)2021/5/75命名1972年Ashbaugh首次命名成人呼吸窘迫綜合征。國(guó)內(nèi)1982年，1988年提出兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)。發(fā)病率：美國(guó)75/10萬(wàn)，英國(guó)4.5/10萬(wàn)相差16倍以上。1994年歐美標(biāo)準(zhǔn)（邁阿密.巴塞羅那1992年商定）更名。1997年長(zhǎng)春標(biāo)準(zhǔn)與歐美標(biāo)準(zhǔn)完全一致。2006年進(jìn)一步修訂即只要有臨床資料和血?dú)夥治鰯?shù)據(jù)就可診斷ARDS.但對(duì)如何鑒別ARDS于急性左心衰問題均無(wú)滿意的答案。2021/5/76CausativeFactorsinARDSPRIMARYINJURYHOSTRESPONSECONSEQUENCESOFTHERAPY2021/5/77SPECTRUMOFLUNG“INJURY”CardiogenicpulmonaryoedemaALIARDSAlteredStarling’sForcesP/FRATIO200-300P/FRATIO<2002021/5/78

急性呼吸窘迫綜合征

是多種原因引起的急性呼吸衰竭，臨床上以進(jìn)行性呼吸窘迫、頑固性低氧血癥和非心源性肺水腫為特征。近幾年的研究表明，ARDS不是一個(gè)病理過(guò)程僅限于肺部的獨(dú)立的疾病，而是全身炎癥反應(yīng)綜合征（systemicinflammatoryresponsesyndrome，SIRS）在肺部的嚴(yán)重表現(xiàn)。作為連續(xù)的病理過(guò)程，其早期階段為急性肺損傷（acutelunginjury，ALI），重度的ALI即ARDS。ARDS晚期多發(fā)展為或合并多臟器功能障礙綜合征（multipleorgandysfunctionsyndrome，MODS），甚至多臟器功能衰竭（multipleorganfailure，MOF），故病死率很高，為臨床常見的急、重癥之一。

2021/5/79概念

急性肺損傷（ALI）和急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）：ALI是指機(jī)體遭受嚴(yán)重?fù)p傷出現(xiàn)以彌漫性肺泡毛細(xì)血管膜為主要損傷部位，導(dǎo)致以肺水腫和微小肺不張為病理特征，呼吸窘迫和頑固性低氧血癥為突出表現(xiàn)的全身炎癥反應(yīng)綜合征。ALI嚴(yán)重到一定程度，達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)即為ARDS。其實(shí)，從ALI發(fā)展到ARDS的時(shí)間短促，在臨床中無(wú)法將ALI和ARDS截然區(qū)分。2021/5/7109、人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:35:29PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請(qǐng)。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來(lái)懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一個(gè)人炫耀什么，說(shuō)明他內(nèi)心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2023/2/32023/2/303February202317、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32021/5/711

ALI和ARDS可以單獨(dú)存在，也可以是MODS或MOF的組成部分。發(fā)生ARDS時(shí)患者必然經(jīng)歷過(guò)ALI，但并非所有的ALI都是或都要發(fā)展為ARDS。2021/5/712肺組織結(jié)構(gòu)特點(diǎn)導(dǎo)致對(duì)損傷的易感性

1.原位產(chǎn)生炎癥介質(zhì)2.肺巨噬細(xì)胞＿＿釋放炎癥介質(zhì)、局部趨化因子3.肺毛細(xì)血管網(wǎng)豐富，血管內(nèi)皮細(xì)胞反應(yīng)

SIRS中，肺臟是首位受累的靶器官，受損傷時(shí)間早、程度重、發(fā)生快。上述諸多細(xì)胞及因子作用的結(jié)果，使肺泡毛細(xì)血管膜通透性增加，通氣/血流比值（V/Q）失調(diào)和肺內(nèi)分流增加，以及肺泡群萎陷。2021/5/713

ALI/ARDS的主要病理特征:

為肺微血管通透性增高而導(dǎo)致的肺泡滲出液中富含蛋白質(zhì)的肺水腫以及透明膜形成，并伴有肺間質(zhì)纖維化。由中性粒細(xì)胞為主介導(dǎo)的肺臟局部炎癥反應(yīng)是形成肺毛細(xì)血管通透性增高性肺水腫的病理基礎(chǔ)。2021/5/714病因

已報(bào)道引起ARDS的原發(fā)病達(dá)100余種，涉及臨床各科。因此，不少學(xué)者曾從不同臨床和病理角度命名ARDS，使ARDS的同義詞多達(dá)30余種，如創(chuàng)傷性濕肺、休克肺、呼吸機(jī)肺、脂肪栓塞綜合征和成人肺透明膜病等。根據(jù)在肺損傷中的作用，導(dǎo)致ARDS的原發(fā)病或高危因素可分為兩類2021/5/715直接損傷

包括誤吸（如胃液、淡水或海水、碳?xì)湟后w等），彌漫性肺部感染（包括細(xì)菌、病毒、囊蟲感染和粟粒性肺結(jié)核）或其它部位的感染，淹溺，吸入氯氣、光氣、二氧化硫和煙霧等毒性氣體以及肺挫傷等。2021/5/716間接損傷

各種原因所致的休克、膿毒癥綜合征、嚴(yán)重的非胸部創(chuàng)傷、多發(fā)性骨折、脂肪栓塞，急診大量輸血（液）、重癥胰腺炎等是常見的原因；體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)后偶可引起ARDS。膿毒癥綜合征即使沒有臨床低血壓（收縮壓≤12kPa）或肺外感染的征象，亦常并發(fā)ARDS。2021/5/717

在上述ARDS原發(fā)病或高危因素中，Pepe或Fowle的兩組前瞻性研究表明，膿毒癥綜合征和胃內(nèi)容物吸入最易并發(fā)ARDS；其它常見的因素包括各種原因引起的休克，嚴(yán)重創(chuàng)傷，大量輸血（液），彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）、肺炎、長(zhǎng)骨和骨盆骨折和重癥急性胰腺炎等。高危因素的個(gè)數(shù)與ARDS的發(fā)病率有關(guān)，單個(gè)因素＜30％，多個(gè)因素則高達(dá)70％以上。2021/5/718ARDS臨床表現(xiàn):(1)唇舌指（趾）甲紫紺，常規(guī)吸氧難以改善；(2)氣促、呼吸頻數(shù)（>28次/分）、窘迫；(3)吸氣時(shí)出現(xiàn)胸骨上窩及鎖骨上窩下陷；(4)咯血痰或者血水樣痰；(5)雙肺呼吸音粗糙或者呼吸音降低，或聞及吸氣相細(xì)濕羅音;(6)PaO2漸進(jìn)性下降，增加FiO2不能改善，可伴有呼堿，晚期可出現(xiàn)呼酸。2021/5/719X線胸片:

雙肺紋理增多、磨玻璃樣改變，散在斑片狀至大片浸潤(rùn)陰影（“白肺”）；ChestXRay:diffuselunginjuryCTscan:consolidatedlowerlobessparedupperlobes.2021/5/7202006年ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)1.有原發(fā)病的高危因素;2.急性起病,呼吸頻數(shù)和/或呼吸窘迫;3.低氧血癥:ALI時(shí)PaO2/FiO2≤300mmHg,ARDS時(shí)PaO2/FiO2≤200mmHg;（無(wú)論P(yáng)eep值多少）4.胸部X線檢查：兩肺浸潤(rùn)陰影;5.肺動(dòng)脈楔壓(PCWP)≤18mmHg或臨床上能除外心源性肺水腫.凡符合以上五項(xiàng)可診斷ALI和ARDS.2021/5/721

心衰急性呼吸窘迫綜合病史多有心系疾患嚴(yán)重感染、急性創(chuàng)傷、脫證、急性脾心痛等發(fā)病急劇，端坐呼吸較急，能平臥咳痰大量粉紅泡沫痰早期痰少，合并感染者可有痰體征兩肺有大量濕羅音濕羅音較少X線胸片心臟擴(kuò)大,肺上葉血心臟、肺門不大，雙肺浸潤(rùn)陰影，管擴(kuò)張，蝶形陰影自肺支氣管充氣征多見門向周圍擴(kuò)散，支氣管充氣征少治療反應(yīng):對(duì)強(qiáng)心利尿及擴(kuò)管反應(yīng)好對(duì)治療反應(yīng)差吸氧反應(yīng)可糾正低氧血癥無(wú)法糾正低氧血癥

三、鑒別診斷2021/5/7222.自發(fā)性氣胸

在一定的誘因和病理基礎(chǔ)下，突然出現(xiàn)呼吸急促，或有胸痛，X線可明確診斷，沒有明顯的低氧血癥。2021/5/723ARDS的治療:(1)目前尚無(wú)特效治療方法，以對(duì)癥和支持治療為主;(2)積極治療原發(fā)??；(3)改善肺氧合功能，糾正缺氧；(4)生命支持、保護(hù)器官功能并防止并發(fā)癥的發(fā)生;(5).液體治療管理,要嚴(yán)格控制液體入量.近年來(lái)由于輔助支持治療手段的進(jìn)步，ARDS患者的生存率有了顯著的改善。

2021/5/724機(jī)械通氣治療

目標(biāo)：保持適當(dāng)?shù)难獨(dú)庵?，預(yù)防機(jī)械通氣相關(guān)損傷，有利于組織的愈合

通氣模式：壓力目標(biāo)型通氣

通氣參數(shù)：潮氣量5-8ml/kg體重(小潮氣量)，PEEP足以防止肺泡萎陷，達(dá)到適當(dāng)?shù)难鹾现笖?shù)(PaO2/FiO2)。平臺(tái)壓不應(yīng)超過(guò)20-25mmHg，延長(zhǎng)吸氣時(shí)間，直至反比通氣。

進(jìn)行動(dòng)態(tài)呼吸監(jiān)測(cè)。

2021/5/725機(jī)械通氣

機(jī)械通氣是改善ARDS通氣，糾正低氧血癥的重要手段?；颊咭坏┰\斷為ARDS，應(yīng)盡早進(jìn)行機(jī)械通氣呼吸支持。

2021/5/726*應(yīng)用PEEP應(yīng)首先保證有效循環(huán)血容量足夠，以免因胸內(nèi)正壓增加而降低心排血量，而減少實(shí)際的組織氧運(yùn)輸;**PEEP先從低水平3～5cmH2O開始,逐漸增加，直到PaO2≥60mmHg，SaO2>90%時(shí)的PEEP

水平，一般不宜超過(guò)15cmH2O。

2021/5/727維持適當(dāng)液體平衡，改善血流動(dòng)力學(xué)(1)每天液量1400～1600ml,出入液體量輕度負(fù)平衡（每天-500ml左右);(2)應(yīng)仔細(xì)觀察病人循環(huán)和血壓、尿量、動(dòng)脈血pH及精神狀態(tài)來(lái)評(píng)估補(bǔ)液量；(3)漂浮導(dǎo)管監(jiān)測(cè)PCWP，維持PCWP在14～16cmH2O;(4)膠體液的補(bǔ)充一般僅限于有低白蛋白血癥者2021/5/728糖皮質(zhì)激素和其他抗炎藥物(1)糖皮質(zhì)激素不能改善ARDS預(yù)后,反增加感染,ARDS應(yīng)用激素仍無(wú)一致意見;(2)脂肪栓塞或重癥胰腺炎致ARDS，可早期、大劑量和短療程使用，如氫考300～400mg/d，或地米20～40mg/d，用2～3天;(3)對(duì)膿毒血癥或嚴(yán)重感染所致ARDS應(yīng)忌用或慎用。(4)ARDS晚期出現(xiàn)肺組織增生，機(jī)化和纖維化,使用激素有助于減輕肺纖維化，但仍待進(jìn)一步證實(shí)。

2021/5/729中醫(yī)學(xué)對(duì)此病的認(rèn)識(shí)本病屬于中醫(yī)學(xué)“喘證”、“暴喘”等疾病范疇。2021/5/730如《素問·臟器法時(shí)論》“肺病者，喘咳逆氣，肩背痛，汗出……虛則少氣不能報(bào)息?！?/p>

《靈樞·熱病篇》“熱病已得汗出而脈尚躁，喘且復(fù)熱，勿刺膚，喘甚則死?！?021/5/731病因病機(jī)其主要病因病機(jī)為感受毒邪、外傷產(chǎn)褥、厥脫重癥等導(dǎo)致肺氣壅痹，肺失肅降，氣機(jī)紊亂，肺舉葉張，氣逆于上，或肺氣衰敗，宗氣外泄。2021/5/732肺的功能

肺主氣，司呼吸。肺朝百脈，肺主治。由于肺主一身之氣和呼吸之氣。呼吸功能失常，必然影響宗氣的生成和氣的運(yùn)動(dòng)，肺主一身之氣和呼吸之氣的功能也就減弱了，若肺失其所司，氣失所主，則清氣不能吸入，濁氣不能排出，而發(fā)危候。2021/5/733證候診斷要點(diǎn)早期：氣血兩燔、陽(yáng)明腑實(shí)中期：虛實(shí)夾雜晚期：正脫邪退，以脫證為主的表現(xiàn)。2021/5/734

辨證救治

2021/5/735通腑解毒法的應(yīng)用：此治療方法是在中醫(yī)學(xué)“肺與大腸相表里”的基本理論指導(dǎo)下產(chǎn)生的，尤其對(duì)于感染性疾病為主要誘因的。代表方是涼膈散和宣白承氣湯。

2021/5/736

早期

早期實(shí)證為主，表現(xiàn)為氣營(yíng)兩燔證和陽(yáng)明腑實(shí)證。呼吸急促，壯熱躁動(dòng)，肌膚發(fā)斑或嘔血便血，或大便秘結(jié)，或腹脹，神昏譫語(yǔ)，舌紅或紅絳或紫暗，舌苔厚膩或較燥，脈象沉實(shí)。證機(jī)概要：毒淤內(nèi)阻，氣機(jī)不暢，熱入營(yíng)血，擾動(dòng)心神治法：解毒清營(yíng)，涼血通腑處理

方藥：犀角地黃湯合承氣類方為代表，常用藥物：水牛角，生地，赤芍，丹皮，生大黃，枳實(shí)，芒硝等加減法：陽(yáng)明腑實(shí)甚者，重用大黃，淤血明顯者可加用地鱉蟲，水蛭，神昏者當(dāng)合用安宮牛黃丸，局方至寶丹等。中成藥：清開靈注射液60－120ml加入200ml液體靜脈滴注。魚腥草注射液100-200ml靜脈滴注，丹參注射液10-20ml,加入250ml液體靜脈滴注。2021/5/737

2中期（虛實(shí)夾雜證）

熱漸退，汗出漸多，呼吸急促，神疲倦怠，甚者神昏日重，四末不溫，舌質(zhì)逐漸開始變淡，苔膩及水滑苔漸現(xiàn)，出現(xiàn)虛脈。證機(jī)概要：瘀毒傷正，邪退正衰治法：扶正袪邪處理

方藥：生脈散與犀角地黃湯合方，常用藥物：人參，麥冬，五味子，水牛角，銀花，赤芍，丹皮等

加減法：氣虛陽(yáng)虛明顯者，加炮附子，肉桂等，有陽(yáng)脫之象者，重用人參，加炮附子，山萸肉，出現(xiàn)陰傷者加鮮石斛，生山藥，白茅根等，出現(xiàn)陰脫者重用五味子或山萸肉。

中成藥：生脈注射液50-100ml，加入250ml液體，靜脈滴注。參麥注射液50-100ml，加入250ml液