咳嗽2教學(xué)課件

咳嗽2021/7/91概述定義：由于外感（六淫外邪侵襲肺系）、內(nèi)傷（臟腑功能失調(diào)傷及于肺），致肺氣不清，失于宣肅。以咳嗽、咯痰為主要表現(xiàn)。有聲無痰為咳，有痰無聲為嗽。明.張三錫《醫(yī)學(xué)六要》“百病為咳嗽難醫(yī)”2021/7/92源流1、《內(nèi)經(jīng)》論述咳嗽的病因病理---五臟六腑皆令人.咳,非獨肺也。2、《景岳全書》明確分為外感內(nèi)傷兩類。3、《雜病源流犀濁》“肺不傷不咳，脾不傷不久咳，腎不傷火不熾，咳不甚”2021/7/93范圍外感咳嗽----上呼吸道感染，急性支氣管炎內(nèi)傷咳嗽痰熱郁肺----肺炎，支擴并感染痰濕郁肺----慢支肺氣腫肝火犯肺----胸膜炎，肺炎肺陰虧耗----支氣管擴張舉例而已2021/7/94證候特征一、肺失宣肅，肺氣上逆而發(fā)咳嗽為其證候特征。二、嗽、咯痰是本病的主要癥狀。三、外感咳嗽多伴有發(fā)熱、頭痛、惡寒等，起病較急，病程較短；內(nèi)傷咳嗽一般無外感癥狀，常伴臟腑功能失調(diào)的證候，起病慢、病程長。2021/7/95病因病機肺失宣肅----氣逆而咳肺失布津----津聚為痰邪壅氣道邪束衛(wèi)表----寒熱身痛----外感表證肺衛(wèi)六淫外邪口鼻皮毛外感咳嗽飲食勞倦傷脾----脾失健運----濕聚為痰情志刺激----肝郁化火----灼津為痰傷咳嗽痰阻氣逆內(nèi)（邪實）臟腑功能失調(diào)產(chǎn)生痰瘀等內(nèi)生之邪:肺及他臟2021/7/96久病勞損稟賦不足肺腎兩虛陰虛火旺灼津為痰陽虛水泛為痰肺不主氣，腎不納氣----肅降無權(quán)痰阻氣逆內(nèi)傷咳嗽（正虛）他臟及肺2021/7/97預(yù)后：外感咳嗽與內(nèi)傷咳嗽互相影響由單一臟腑向多臟腑發(fā)展邪實：外邪日久風(fēng)寒－風(fēng)熱－化燥煉液成痰傷正－正虛正虛：肺－腎－腎不納氣－喘2021/7/98診斷依據(jù)臨床表現(xiàn)：咳嗽、咯痰。病史：應(yīng)詢查病史的新久，起病的緩急，是否兼有表證，判斷外感和內(nèi)傷。外感咳嗽，起病急，病程短，常伴肺衛(wèi)表證。內(nèi)傷咳嗽，常反復(fù)發(fā)作，病程長，多伴其它兼證。

2021/7/99鑒別診斷1、喘證：呼吸困難，甚至張口抬肩，鼻翼煽動，不能平臥。2、哮病：喉中哮鳴有聲為特征。3、肺脹：咳、痰、喘、腫、悸。病情纏綿，經(jīng)久難愈。4、肺癆：干咳、咯血、潮熱、盜汗、消瘦5、肺癌：刺激性咳嗽，咯血，胸痛，惡液質(zhì)。2021/7/9109、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:38:01PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2023/2/32023/2/303February202317、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32021/7/911辨證論治一、辨外感、內(nèi)傷外感咳嗽內(nèi)傷咳嗽起病急慢病程短長證候特點咳嗽伴肺衛(wèi)表證咳嗽伴臟腑內(nèi)傷證虛實實虛實夾雜治法疏邪宣肺，忌收斂調(diào)理臟腑，忌辛散內(nèi)外合邪！??！2021/7/912二、辨寒熱虛實寒證：多有“冷、淡、清、稀、青、白、遲”的特點熱證：多有“熱、渴、稠、秘、紅、黃、數(shù)”的特點。2021/7/913辨虛實:

病程、咳聲、臟腑虛損兼證實：病勢急，病程短，咳聲洪亮有力虛：病勢緩，病程長，咳聲低弱氣怯2021/7/914抓主癥咳嗽特點的鑒別：時間、節(jié)律、性質(zhì)、聲音以及加重的因素?？榷眲?，聲重——風(fēng)寒、風(fēng)熱咽庠——風(fēng)聲重，病勢急——實證病勢緩，病程長——虛證2021/7/915診查要點午后、黃昏、夜間咳嗽加重——肺陰虛夜間咳嗽——陰邪（痰濕，食積）或陰虛半夜咳嗽——膽經(jīng)之火（小柴胡湯證）夜臥咳嗽較劇，持續(xù)不已，病程長，少氣或伴氣喘——虛寒證。早晨咳嗽陣發(fā)性加劇，咳嗽連聲重濁——痰濕飲食肥甘，生冷加重——痰濕，食積勞累，受涼加重——痰濕、虛寒證情志郁怒，加重——氣郁化火證抓主癥2021/7/916咯痰特點的鑒別：注意痰的色、質(zhì)、量、味。色：色灰—痰濁；白—風(fēng)寒；黃—痰熱；血痰—肺熱兼有瘀血；色清如泡沫—虛寒；粉紅色血性泡沫痰—心肺陽虛、氣不主血（充血性心力衰竭）。質(zhì)：稀薄—風(fēng)寒；稠厚—痰濕、痰熱；粘—陰虛燥熱、痰熱。量：少—虛；多—實。味：熱腥—熱；腥臭—痰熱瘀阻；味甜—痰濕；味咸—腎虛。抓主癥2021/7/917診查要點風(fēng)痰、寒痰、熱痰之辨風(fēng)痰：風(fēng)性輕揚易動，痰為陰邪，同激痰間，痰無以聚，故清稀不稠，且多泡沫。無熱內(nèi)灼，故色白也不粘，常伴咽癢聲啞，喉間稀薄，粘液纏綿不斷，移時可止，稍后再咳。寒咳：其痰色白清冷，質(zhì)稀似飲，量多，或有咸味，落地即化為水，常伴有脊背冷涼，或頭身疼痛，或面目浮腫。熱痰：其痰黃粘稠，有如膿涕狀，量多，一般較易咯出，或有腥臭之味，落地著水有形，不易融化。

抓主癥2021/7/918治療原則1、外感：宣肺散邪內(nèi)傷：祛邪扶正2、治肺、整體治療3、初期：忌斂澀留邪，當因勢利導(dǎo)后期：祛邪止咳，扶正補虛，標本兼顧治上：肺（溫宣、清肅）

治中：脾、肝（健脾、清肝）治下：腎（補腎）2021/7/919辨證論治2021/7/920四、分型論治1、風(fēng)寒襲肺癥狀：痰稀薄白，咽癢+風(fēng)寒表證舌：淡苔薄白脈：浮緊治則：疏風(fēng)散寒，宣肺止咳方藥：三拗湯合止嗽散2021/7/9212、風(fēng)熱襲肺癥狀：痰黃稠，咯出不爽，咽痛，口渴+風(fēng)熱表證（惡風(fēng)，發(fā)熱，流黃涕）舌尖紅，苔薄黃脈浮數(shù)治則：疏風(fēng)清熱，宣肺化痰方藥：桑菊飲2021/7/922加減：痰難咯：+竹茹、竹黃、瓜蔞、川貝、海蛤殼咽痛：+崗梅根、板蘭根、土牛膝扁桃腺肥大：+公英、玄參、土貝母喉燥：+玄參、沙參、花粉音啞：蟬衣，加金果欖、木蝴蝶、訶子2021/7/9233、風(fēng)燥傷肺癥狀：干咳無痰或少痰，咽干痛，唇舌干燥，初起伴有寒熱表證舌紅苔薄黃而干脈浮數(shù)治則：疏風(fēng)清肺，潤燥止咳方藥：桑杏湯----燥熱證杏蘇散----涼燥證2021/7/924入里化熱：清燥救肺湯熱灼津傷痰多豁痰丸：桔梗、甘草、白前、射干、茯苓、當歸、杏仁、枳殼、知母、花粉、瓜蔞、麥冬、石斛，竹瀝2021/7/9254、痰濕蘊肺癥狀：反復(fù)發(fā)作，咳聲重濁，痰多色白粘膩伴胸悶、脘痞、納呆、便溏、體倦乏力。舌苔白膩，脈濡滑治法：健脾燥濕，化痰止咳方藥：二陳湯，三子養(yǎng)親湯

2021/7/926重點要考慮痰來自何臟肺：苓甘五味姜辛夏杏湯脾：二陳合平胃散、補中益氣湯、參苓白術(shù)散腎：精虧—金水六君煎陽虛---金匱腎氣丸、濟生腎氣丸、蘇子降氣湯兼水飲凌心：參麥散、真武湯合葶藶大棗瀉肺湯合參蘇飲2021/7/9275、痰熱郁肺癥狀：咳聲頻劇，痰多黃稠，難咯出伴胸脅脹滿，面赤，身熱，口干欲飲舌：紅苔黃膩，脈：滑數(shù)治法：清熱化痰，肅肺止咳方藥：清氣（金）化痰湯、千金葦莖湯加減：痰稠難咯：+瓜蔞、貝母、竹黃、海蛤殼，海浮石伴喘促：+葶藶子、萊菔子橘紅，杏仁，炒枳實，黃芩，瓜蔞仁，茯苓，膽南星，制半夏2021/7/9286、肝火犯肺癥狀：氣逆久咳,痰少難咯，伴咳引胸痛，脅痛，性急易怒，煩熱口苦。舌：紅苔薄黃，脈弦數(shù)治法：清肝瀉火，化痰止咳方藥：黃芩瀉白散合黛蛤散；咯血方加減：燥咳痰粘；沙參、杏仁、紫苑、梨干、花粉青黛、瓜蔞仁、山梔、訶子、海蛤粉

2021/7/9297、肺陰虧耗癥狀：咳聲短促，嘶啞，干咳或痰少而粘，痰中帶血絲，伴潮熱盜汗，五心煩熱，消瘦乏力。舌紅少苔，脈細數(shù)。治法：滋陰潤燥，化痰止咳方藥：沙參麥冬湯、麥門冬湯（要點）加減：痰中帶血：+丹皮、白芨、白茅根、仙鶴草、紫珠草久咳兼喘：參蚧散+五味子，冬花2021/7/930辨臟腑：肺：腎肺：麥味地黃丸肺腎：百合固金湯2021/7/931預(yù)防調(diào)理1、注意氣候變化，防寒保暖。2、忌肥甘厚味，辛辣刺激。外感----飲食清淡陰虛----清熱生津：玉竹、沙參、羅漢果3、加強體育鍛煉，空氣清新。2021/7/932病例分析：王X，男，65歲，退休廚師，形體肥胖，嗜煙，以反復(fù)咳嗽咯痰四年，加重兩周為主訴入院。患者于四年前開始出現(xiàn)咳嗽咯痰，痰多色白，癥狀反復(fù)，未作系統(tǒng)治療，痰量逐漸增多，尤以晨起咳甚。兩周前因受涼而見惡寒發(fā)熱，鼻塞流涕，咳嗽咯痰增多，曾在門診求治，服用宣肺解表中藥，外感癥狀緩解，仍發(fā)熱，咳嗽，咯痰，痰多黃稠難咯出，胸滿氣粗，口干欲飲，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。診斷，證型，治法，方藥2021/7/933診斷：咳嗽辨證分型：痰熱郁肺治法：清熱化痰方藥：清金化痰湯去知母、陳皮或千金葦莖湯加味：魚腥草、海蛤殼、葶藶子、瓜蔞皮、花粉2021/7/934臨證體會（一）治咳當重宣肅肺氣（前胡，桔梗，紫菀）（二）治痰須分清寒熱燥濕；（三）咳嗽為一種防御性反射活動，有利清除呼吸道分泌物，輕度咳嗽不需要進行鎮(zhèn)咳治療；（四）病久酌配活血化瘀：（桃仁，威靈仙）；（路路通，又名九孔子）2021/7/935臨證體會（七）審病因中西醫(yī)并重：感冒后咳嗽咳嗽變異性哮喘嗜酸細胞性支氣管炎胃食管反流性咳嗽ACEI誘發(fā)的咳嗽（血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑：卡托普利），喉源性\咽源性咳嗽鼻源性咳嗽（鼻后滴流綜合征）2021/7/936臨證體會（八）止咳中成藥的選用痰液黃稠不易咯出，口干、咽喉疼痛可選用鮮竹瀝、川貝枇杷露、蛇膽川貝液、羅漢果止咳沖劑、止咳化痰顆粒等；咳嗽咯白色粘稠痰或白色粘沫痰，可選用半夏露、消咳喘膠囊、枇杷止咳膠囊、桂龍咳喘丸等；合并感冒癥狀（鼻塞、流涕等）可分別加用三九感冒靈、銀翹感冒片等2021/7/937臨證體會（九）飲食療法：痰多色白的可以多食橘子、柚子、蘆柑等；痰少干咳者可吃梨子、百合；久咳可吃胡桃肉、山藥等；2021/7/938咳嗽——解毒金銀花，連翹，土牛膝毛冬青，錦燈籠僵蠶貓爪草玄參臨證體會2021/7/939咳嗽——通二便萊菔子虎杖車前子臨證體會2021/7/940咳嗽——利咽玄參射干馬勃牛蒡子臨證體會2021/7/941【治療禁忌】1、注意審證求因，切勿見咳止咳：須審證求因，針對病因病機而治，除以治肺（清肺、宣肺、降肺、溫肺、斂肺、補肺、潤肺）為主外，應(yīng)注意調(diào)治脾胃、清肝疏肝、補腎納氣等整體療法的應(yīng)用。

2021/7/9422、外感咳嗽用藥宜輕揚，不宜過早使用苦寒、滋膩、收澀、鎮(zhèn)咳之藥，以免留邪。內(nèi)傷咳嗽—忌宣肺散邪，以防宣散傷正，耗傷陰液，傷及肺氣，正氣愈虛。須注意調(diào)護正氣。即使虛實夾雜，也當標本兼顧。3、忌食辛辣香燥、炙燒肥膩或過于寒涼之品。2021/7/943附錄2021/7/944名家經(jīng)驗胡希恕——半夏厚樸湯+前胡，桔梗，甘草，杏仁，枇杷葉風(fēng)熱咳嗽方：桑葉10枇杷葉（包煎）10杏仁10桔梗10前胡10浙貝10甘草3牛蒡子10薄荷（后下）6，毛冬青10；發(fā)熱加連翹，石膏；鼻塞加辛夷花；咽癢加風(fēng)栗殼。2021/7/945寒包火證

1、證候：咳嗽音啞，氣急似喘，痰液黏稠，口渴，心煩，形寒

4、急性支氣管炎和慢性支氣管炎急性發(fā)作，多發(fā)冬春2、分析：風(fēng)寒外束，肺熱內(nèi)郁3、方藥：麻杏石甘湯加減

5、病因：一是素體內(nèi)有郁熱，又復(fù)感外來風(fēng)寒所致

二是本由外感風(fēng)寒所致，但表寒未盡而肺熱已起2021/7/946治療：散表寒、清肺熱

宣

清

化

降

麻黃為首，輔以蘇葉，防風(fēng)，宣肺散寒黃芩為首，輔以魚腥草和連翹，清肺解毒桔梗，法夏化痰止咳杏仁、紫苑肅肺止咳

2021/7/947

驗案處方：麻黃10g，杏仁10g，石膏30g，半夏10g，黃芩15g，桔梗10g，蘇葉10g，甘草5g，連翹10g，蟬蛻6g，知母10g，紫苑10g，蘇子10g，射干10g。2劑咳喘稍減，共服6劑痊愈。陳×，男，43歲。慢性支氣管炎10余年，受寒即咳喘，近日加重，痰色白而黏夾黃稠，不易咳出，惡寒發(fā)熱，四肢及背冷，口干渴，舌苔薄而淡黃，脈浮滑數(shù)。證屬“寒包火”證，當用表里兩解法。2021/7/948

荊防敗毒散、參蘇飲、杏蘇散。無汗三拗湯，有汗桂枝加厚樸杏子湯咽癢而咳：痰不多麻黃湯加蘇葉防風(fēng)痰多金沸草散常加地膚子、土槿皮咽滯而咳：白介子，靈仙、夏、樸寒濕外感:麻黃加術(shù)湯素有痰而外感:華蓋散兼食滯:加三仙外寒內(nèi)飲咳：小青龍湯變