中國高血壓防治指南2009年基層版修訂背景及要點

組織過程組織：衛(wèi)生部疾病預(yù)防控制局 衛(wèi)生部心血管病防治研究中心 中國高血壓聯(lián)盟委員：高血壓專家，社區(qū)防治專家，參與者：甘肅，浙江，江蘇，河北，山 東，北京社區(qū)醫(yī)生簡便易行，可操作，看懂，會做3次會議，3次修稿，3萬字。2021/4/261衛(wèi)生部疾病控制局

2009-5-4北京衛(wèi)生部心血管病防治研究中心中國高血壓聯(lián)盟2021/4/262中國人群高血壓患病率（％）

年 年齡 樣本數(shù) 高血壓患病率△（%）1959 >15 500,000 5.11980 >15 4,000,000 7.7 ↑411991 >15 900,000 12.6 ↑54>18 270,000 18.8 ↑312007-遼寧，河北，江蘇地區(qū)高血壓患病率>25%2021/4/263中國高血壓知曉率、治療率和控制率（％）

知曉率 治療率 控制率*1991 26.3 17.1 4.1 30.2 24.7 6.1美國2000 70 59 34*SBP<140mmHg和DBP<90mmHg2021/4/264高血壓的負(fù)擔(dān)全國2億高血壓患者 全國由于血壓升高而過早死亡150萬人● 中國每年300萬人死于心血管病亞太隊列表明66%心腦血管病發(fā)生與高血壓有關(guān)全國每年高血壓醫(yī)藥費366億元2021/4/265國家重視高血壓防治國家醫(yī)改：高血壓為社區(qū)慢性病管理2國家心血管病中長期規(guī)劃：高血壓防治為主攻方向、主要內(nèi)容高血壓是心腦血管病防治的切入點3指南為提高國家高血壓防治三率服務(wù)；為廣大醫(yī)生提供防治知識和技能服務(wù)；2021/4/266中國高血壓系列臨床研究Time

Study

Drug CVD

Risk1987 Syst-China,STONE CCB ↓1993 PATS Diuretics ↓2000 FEVER CCB+diuretics↓2006 CHIEF

CCB+ARB↓？ +Statin↓？

2021/4/267國家十一五科技計劃：高血壓綜合防治研究

ChineseHypertensionInterventionEFficacy(CHIEF)study課題牽頭單位：中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外心血管病醫(yī)院指導(dǎo)委員會主席：劉力生課題負(fù)責(zé)人：王文 主要合作者：朱鼎良林曙光黃峻等180家單位立項資助：國家科技部組織管理：國家衛(wèi)生部研究藥品資助：東瑞制藥公司2021/4/268多中心綜合干預(yù)臨床試驗方法1，降壓治療：采用中心隨機盲終點評估的方法

A組：氨氯地平+替米沙坦

B組：氨氯地平+復(fù)方阿米洛利2，調(diào)脂治療：降壓試驗中正常偏高總膽固醇（4.0-6.1mmol/L）的患者隨機用小劑量辛伐他汀10mg/d或常規(guī)調(diào)脂治療3，改善生活方式治療：按社區(qū)整群隨機分為強化生活方式干預(yù)或常規(guī)干預(yù)組，包括專門的戒煙、限鹽、限酒、減重、運動等方面的患者與醫(yī)生的教育2021/4/269-2W02W4W2M3M6M9M12M 24M36MRun-inperiodRandomizationA=

安氯地平（安內(nèi)真）;T=

替米沙坦(安內(nèi)強)D=

復(fù)方鹽酸阿米洛利（安利亞）CHIEF研究方案A2.5mg+T40mgA2.5mg+D?tabA2.5mg+D1tabA5mg+D1tabAddotherantihypertensiveagentsA2.5mg+T80mgA5mg+T80mgAddotherantihypertensiveagents

W:week；M:monthSBP/DBPtarget<140/90mmHgforgeneralhypertensive<130/80mmHgfordiabetesornephropathy(Dosagewillbetitratedforuncontrolledhypertension)Run-in2021/4/26109、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20235:05:59PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2023/2/32023/2/303February202317、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/3高血壓患者基線臨床特征(1)氨氯地平＋阿米洛利氨氯地平＋替米沙坦2P患者人數(shù)677667660.98性別：女（n·％）3486（51.5）3480（51.4）0.98男（n·％）3290（48.5）3286（48.6）年齡（x±SD，歲）61.5±7.761.5±7.70.54<60（n·％）3268（49.6）3291（50.2）60-69（n·％）2108（32.0）2089（31.9）≥70（n·％）1216（18.5）1175（17.9）0.68高血壓用藥（n·％）未治療569（8.4）567（8.4）0.95單藥治療未達(dá)標(biāo)3150（46.5）3142（46.4）0.81正在聯(lián)合治療3057（45.1）3057（45.2）0.852021/4/2612高血壓伴心血管病危險因素（n·％）危險因素:氨氯地平＋阿米洛利氨氯地平＋替米沙坦2P腦血管病史1256（18.5）1274（18.8）0.66冠心病849（12.5）829（12.3）0.62外周血管病117（1.6）120（1.9）0.83左室肥厚467（7.3）465（7.3）0.96頸動脈增厚368（5.8）343（5.4）0.35血脂異常2738（42.1）2722（41.9）0.86早發(fā)家族史1068（16.7）1029（16.1）0.36糖尿病1143（17.9）1209（19.0）0.12正在吸煙1195（18.5）1188（18.4）0.912021/4/2613CHIEF研究早期階段結(jié)果

兩組8周時的雙期血壓控制率率均超過70%（未加其他藥）Controlrateweeks677666446571633359826766663265696353598170%chiefstudy氨氯地平2.5mg+

替米沙坦40mg氨氯地平2.5mg+復(fù)方阿米洛利1/2片TO：2008/7/1542.33%41.02%57.72%56.71%72.39%70.40%77.63%78.26%2021/4/2614CHIEF研究早期階段結(jié)果

兩組8周時平均血壓即已降到133/80mmHg（BPchange）6776664465716333598267666632656963535981A+TA+DchiefstudyA:amlodipine.D:diuretics,T:telmisartanTO：2008/7/15SBP（mmHg）DBP(mmHg)2021/4/2615衛(wèi)生部“全國高血壓社區(qū)規(guī)范化管理項目”教材2021/4/2616HCC：全國高血壓社區(qū)規(guī)范化管理培訓(xùn)100個地區(qū)20000名社區(qū)醫(yī)生規(guī)范化管理100萬高血壓患者1年血壓達(dá)標(biāo)率大于50%,3-5年后降低心血管事件30%已培訓(xùn)20地區(qū)6000名社區(qū)醫(yī)生；共管理20萬病人；河北、廣東，江蘇各20000多例；江蘇8個地區(qū)鋪開階段效果：浙江、甘肅管理一年5萬病人血壓達(dá)標(biāo)率60%-80%2021/4/2617危險分層

（110610例社區(qū)高血壓患者）

n%低危 10351 9.4中危 59660 53.9高危/很高危 40599 36.72021/4/2618社區(qū)醫(yī)生常用降壓藥價格每片藥價格 人數(shù) %低價（<幾角） 477 30.0中價（幾角～3元） 993 62.4中高價(3-5元) 118 7.4較高價(>5元) 4 0.3合計 1692 1002021/4/2619我國2億高血壓病人分布城鎮(zhèn)8000萬人鄉(xiāng)村1.2億人城市大醫(yī)院就診1000萬人應(yīng)在城市中小醫(yī)院社區(qū)就診7000萬人城鎮(zhèn)社區(qū)和鄉(xiāng)村高血壓1.9億人社區(qū)和鄉(xiāng)村是高血壓防治的主戰(zhàn)場基層醫(yī)生是防治高血壓的主力軍2021/4/2620基層指南目錄第一節(jié)、高血壓的檢出第二節(jié)、高血壓的診斷與評估第三節(jié)、高血壓的治療第四節(jié)、高血壓預(yù)防和教育第五節(jié)、高血壓的管理第六節(jié)、高血壓患者的雙向轉(zhuǎn)診第七節(jié)、高血壓防治工作考核及評估2021/4/2621表1血壓水平的定義和分級

級別 收縮壓（mmHg）/ 舒張壓（mmHg）

正常血壓 <120 和 <80正常高值 120～139 和/或 80～89高血壓 ≥140 和/或 ≥901級高血壓（輕度） 140～159 和/或 90～992級高血壓（中度） 160～179 和/或 100～1093級高血壓（重度） ≥180 和/或 ≥110單純收縮期高血壓 ≥140 和 <90注：⑴、本表摘自2005《中國高血壓防治指南》；⑵、若患者的收縮壓與舒張壓分屬不同級別時，則以較高的級別為準(zhǔn)；⑶、單純收縮期高血壓也可按照收縮壓水平分為1、2、3級。2021/4/2622圖1初診高血壓的評估干預(yù)流程初診高血壓評估其他危險因素、靶器官損害及兼有臨床疾患高危中危低危立即開始藥物治療隨訪監(jiān)測血壓及其他危險因素1個月隨訪監(jiān)測血壓及其他危險因素3個月收縮壓≥140舒張壓≥90收縮壓<140和舒張壓<90收縮壓≥140或舒張壓≥90收縮壓<140和舒張壓<90開始藥物治療繼續(xù)監(jiān)測考慮藥物治療繼續(xù)監(jiān)測注明：＊家庭自測血壓平均值比診室低5mmHg(即家庭135/85相當(dāng)于診室的149/90mmHg)；CVD:心腦血管病；DM:糖尿病診室或（家庭＊）多次測血壓診室或（家庭＊）多次測血壓開始生活方式改善2021/4/2623按患者的心血管危險絕對水平分層

（2009年指南基層版）其它危險因素和病史血壓（mmHg）1級高血壓SBP140~159或DBP90~992級高血壓SBP160~179或BP100~1093級高血壓SBP≥180或DBP≥110Ⅰ無其它危險因素低危中危高危Ⅱ1~2個危險因素中危中危高危Ⅲ≥3個危險因素靶器官損害或糖尿病并存臨床情況高危高危高危注：SBP為收縮壓，DBP為舒張壓。1低2中5高2021/4/2624

簡化危險分層分層

低危中危高危⑴高血壓1級

RF=0分層項目要點⑴

高血壓2級或

⑵

高血壓1級伴RF1-2個

⑴

高血壓3級或

⑵

高血壓1級或2級

伴RF≥3個或

（3）靶器官損害或

（4）臨床疾患

簡化危險分層項目的內(nèi)容：分層高血壓分級危險因素項目（SBP/DBP）

（RF）靶器官損害臨床疾患1級：140-159/·年齡≥55歲分層90-99·吸煙

項目2級：160-179/·血脂異常內(nèi)容100-109·早發(fā)心血管家族史

3級：180/·

肥胖110

·缺乏體力活動⑻

·左室肥厚

·腦血管病

·頸動脈增厚

·心臟病

·腎功能受損

·腎臟病

·周圍血管病

·視網(wǎng)膜病變

·

糖尿病2021/4/2625高血壓分層分級管理內(nèi)容項目一級管理二級管理三級管理管理對象低?；颊咧形；颊吒呶；颊呓⒔】禉n案立即立即立即非藥物治療立即開始立即開始立即開始藥物治療（初診者）可隨訪3個月后仍≥140/90即開始可隨訪1個月后仍≥140/90即開始立即開始藥物治療血壓未達(dá)標(biāo)隨訪3周一次2周一次1周一次常規(guī)隨訪測血壓3個月一次2個月一次至少1個月一次測BMI、腰圍血生化2年一次4年一次1年一次2年一次6月一次1年一次轉(zhuǎn)診必要時必要時必要時2021/4/2626高血壓治療目標(biāo)高血壓治療主要目標(biāo)是血壓達(dá)標(biāo)，以便最大限度地降低心腦血管病發(fā)病率及死亡率；目標(biāo)血壓：普通高血壓患者血壓降至140/90mmHg以下；老年收縮期高血壓患者的收縮壓降至150mmHg以下；年輕人或糖尿病及腎病，冠心病，腦卒中后患者降至130/80mmHg以下；如能耐受，所有患者的血壓還可進(jìn)一步降低，盡可能降至120/80mmHg以下。但冠心病DBP低于60mmHg時應(yīng)引起關(guān)注在治療高血壓的同時，干預(yù)患者檢查出來的所有危險因素，并適當(dāng)處理病人同時存在的各種臨床情況。2021/4/2627高血壓藥物治療的原則小劑量開始多數(shù)終身治療、避免頻繁換藥合理聯(lián)合、兼顧合并癥24小時平穩(wěn)降壓個體化治療2021/4/2628常用降壓藥的種類鈣拮抗劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)血管緊張素II受體拮抗劑(ARB)利尿藥β受體阻滯劑低劑量復(fù)方制劑2021/4/2629基層降壓藥選用考慮我國經(jīng)濟發(fā)展不平衡，患者經(jīng)濟狀況差別大患者長期承受能力患者病情需要和個體情況及意愿安全有效價廉可利用降低血壓水平是預(yù)防腦卒中的根本循證醫(yī)學(xué)研究證據(jù)強度2021/4/2630

C+D+AC+A+BD+A+α降壓治療藥物選用參考確診高血壓血壓<160/100mmHg低危，中危患者血壓≥160/100mmHg

高?；颊撸ò樾哪X血管病或糖尿?。ο螅旱谝徊紺ADBC+AA+DC+DC+BFC+BC+DC+AD+AF第二步加其它降壓藥，如可樂定等第三步注：A：ACEI或ARB，B：β阻滯劑C：鈣拮抗劑D：利尿劑F:復(fù)方制劑ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB：血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑；α：α阻滯劑治療中血壓未達(dá)標(biāo)，可原藥加量或加另外一種藥

C+D+AC+A+BC+A+α2021/4/2631聯(lián)合用藥方式采取各藥的按需劑量配比處方，其優(yōu)點是可以根據(jù)臨床需要調(diào)整品種和劑量采用固定配比復(fù)方，其優(yōu)點是方便，有利于提高病人的依從性。復(fù)方制劑：復(fù)降片、降壓0號、珍菊片；仍為部分基層高血壓患者的一種選擇。2021/4/2632高血壓治療血壓達(dá)標(biāo)時間原則：能耐受，盡早達(dá)標(biāo)；長期達(dá)標(biāo)對1-2級高血壓且藥物能耐受，血壓達(dá)標(biāo)時間4--12周對藥物耐受性差，血壓達(dá)標(biāo)可延長老年人，血壓達(dá)標(biāo)時間可適當(dāng)延長2021/4/2633降壓藥的使用、調(diào)整、維持（1）⑴長效降壓藥一般每早服用1次，中效降壓藥或短效降壓藥一般每天用2-3次，一天多次服用的藥物宜全天均衡時間服用。對夜間及凌晨血壓增高的患者可調(diào)整用藥時間或晚間謹(jǐn)慎加服藥物；建議盡量選用長效降壓藥，服用方便，每天1次，有利于改善治療依從性，有利于穩(wěn)定控制血壓。⑵血壓控制穩(wěn)定者，且無不良反應(yīng)的，一般予以維持治療，不要隨意調(diào)換藥物。⑶血壓控制不良或不穩(wěn)定，但無不良反應(yīng)者，一般原藥加至靶劑量，或加另一種藥物。盡量使用長效降壓藥，以提高血壓控制率。⑹2021/4/2634降壓藥的使用、調(diào)整、維持（2）⑷出現(xiàn)輕度藥物不良反應(yīng)，可將藥物適當(dāng)減量；如有明顯不良反應(yīng)的則應(yīng)停用原藥，換其它種類降壓藥。如治療中出現(xiàn)痛風(fēng)者，停用噻嗪類利尿劑；心率＜50次/分者，停用β阻滯劑；不能耐受的干咳者，停用ACEI。⑸血壓達(dá)標(biāo)后，應(yīng)長期堅持治療，長期達(dá)標(biāo)。如出現(xiàn)血壓偏低者，可謹(jǐn)慎減少劑量，觀察血壓變化。但不可隨意中斷治療。⑹對1-2級高血壓患者，在夏季酷暑或冬季嚴(yán)寒時期，可根據(jù)血壓的情況適度調(diào)整藥物治療方案。2021/4/2635特殊人群高血壓的處理（1）特殊人群高血壓包括:老年高血壓；單純性收縮期高血壓；高血壓合并腦血管病、冠心病、心力衰竭、慢性腎臟病、糖尿病、周圍血管病、妊娠高血壓、難治性高血壓、高血壓急癥等。高血壓特殊人群大多為心血管病發(fā)生的高危人群，應(yīng)根據(jù)各自特點，積極穩(wěn)妥地采取相應(yīng)的治療措施。選用合適的降壓藥，平穩(wěn)有效地控制血壓，同時處理并存的相關(guān)情況，以預(yù)防心腦血管病的發(fā)生。如對>65歲的單純性收縮期高血壓應(yīng)初始用小劑量利尿劑或鈣拮抗劑，收縮壓目標(biāo)＜150mmHg；2021/4/2636特殊人群高血壓的處理（2）糖尿病首選ACEI或ARB，目標(biāo)血壓＜130/80mmHg，常需加鈣拮抗劑或小劑量噻嗪類利尿劑，同時要積極控制血糖；腦血管病常用利尿劑、鈣拮抗劑；慢性腎臟病首選ACEI或ARB，必要時加袢利尿劑或長效鈣拮抗劑；難治性高血壓用長效鈣拮抗劑、利尿劑、ARB或ACEI等聯(lián)合治療；冠心病心絞痛常用β阻滯劑，或長效鈣拮抗劑；周圍血管病常用鈣拮抗劑等。2021/4/2637社區(qū)高血壓防治管理流程圖社區(qū)人群高血壓篩查檢查評估危險因素靶器官損害并存疾患檢出繼發(fā)性高血壓低危層（一級管理）隨訪6個月血壓高于140/90開始藥物治療3個月一次血壓、體重等血壓達(dá)標(biāo)中危層（二級管理）隨訪3個月血壓高于140/90開始藥物治療2個月一次血壓、體重、RF等高危/很高危（三級管理）立即開始藥物治療至少1個月一次血壓、體重、RF等血壓未達(dá)標(biāo)或需轉(zhuǎn)出者檢出診斷評估開始非藥物治療開始藥物治療隨訪管理規(guī)范治療上級醫(yī)院開始健康教育并持之以恒高血壓危險分層常規(guī)隨訪隨訪內(nèi)容轉(zhuǎn)回2021/4/2638聯(lián)絡(luò)CHIEF研