中國(guó)高血壓防治指南2009年基層版修訂背景及要點(diǎn)

組織過(guò)程組織：衛(wèi)生部疾病預(yù)防控制局 衛(wèi)生部心血管病防治研究中心 中國(guó)高血壓聯(lián)盟委員：高血壓專(zhuān)家，社區(qū)防治專(zhuān)家，參與者：甘肅，浙江，江蘇，河北，山 東，北京社區(qū)醫(yī)生簡(jiǎn)便易行，可操作，看懂，會(huì)做3次會(huì)議，3次修稿，3萬(wàn)字。2021/4/261衛(wèi)生部疾病控制局

2009-5-4北京衛(wèi)生部心血管病防治研究中心中國(guó)高血壓聯(lián)盟2021/4/262中國(guó)人群高血壓患病率（％）

年 年齡 樣本數(shù) 高血壓患病率△（%）1959 >15 500,000 5.11980 >15 4,000,000 7.7 ↑411991 >15 900,000 12.6 ↑54>18 270,000 18.8 ↑312007-遼寧，河北，江蘇地區(qū)高血壓患病率>25%2021/4/263中國(guó)高血壓知曉率、治療率和控制率（％）

知曉率 治療率 控制率*1991 26.3 17.1 4.1 30.2 24.7 6.1美國(guó)2000 70 59 34*SBP<140mmHg和DBP<90mmHg2021/4/264高血壓的負(fù)擔(dān)全國(guó)2億高血壓患者 全國(guó)由于血壓升高而過(guò)早死亡150萬(wàn)人● 中國(guó)每年300萬(wàn)人死于心血管病亞太隊(duì)列表明66%心腦血管病發(fā)生與高血壓有關(guān)全國(guó)每年高血壓醫(yī)藥費(fèi)366億元2021/4/265國(guó)家重視高血壓防治國(guó)家醫(yī)改：高血壓為社區(qū)慢性病管理2國(guó)家心血管病中長(zhǎng)期規(guī)劃：高血壓防治為主攻方向、主要內(nèi)容高血壓是心腦血管病防治的切入點(diǎn)3指南為提高國(guó)家高血壓防治三率服務(wù)；為廣大醫(yī)生提供防治知識(shí)和技能服務(wù)；2021/4/266中國(guó)高血壓系列臨床研究Time

Study

Drug CVD

Risk1987 Syst-China,STONE CCB ↓1993 PATS Diuretics ↓2000 FEVER CCB+diuretics↓2006 CHIEF

CCB+ARB↓？ +Statin↓？

2021/4/267國(guó)家十一五科技計(jì)劃：高血壓綜合防治研究

ChineseHypertensionInterventionEFficacy(CHIEF)study課題牽頭單位：中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外心血管病醫(yī)院指導(dǎo)委員會(huì)主席：劉力生課題負(fù)責(zé)人：王文 主要合作者：朱鼎良林曙光黃峻等180家單位立項(xiàng)資助：國(guó)家科技部組織管理：國(guó)家衛(wèi)生部研究藥品資助：東瑞制藥公司2021/4/268多中心綜合干預(yù)臨床試驗(yàn)方法1，降壓治療：采用中心隨機(jī)盲終點(diǎn)評(píng)估的方法

A組：氨氯地平+替米沙坦

B組：氨氯地平+復(fù)方阿米洛利2，調(diào)脂治療：降壓試驗(yàn)中正常偏高總膽固醇（4.0-6.1mmol/L）的患者隨機(jī)用小劑量辛伐他汀10mg/d或常規(guī)調(diào)脂治療3，改善生活方式治療：按社區(qū)整群隨機(jī)分為強(qiáng)化生活方式干預(yù)或常規(guī)干預(yù)組，包括專(zhuān)門(mén)的戒煙、限鹽、限酒、減重、運(yùn)動(dòng)等方面的患者與醫(yī)生的教育2021/4/269-2W02W4W2M3M6M9M12M 24M36MRun-inperiodRandomizationA=

安氯地平（安內(nèi)真）;T=

替米沙坦(安內(nèi)強(qiáng))D=

復(fù)方鹽酸阿米洛利（安利亞）CHIEF研究方案A2.5mg+T40mgA2.5mg+D?tabA2.5mg+D1tabA5mg+D1tabAddotherantihypertensiveagentsA2.5mg+T80mgA5mg+T80mgAddotherantihypertensiveagents

W:week；M:monthSBP/DBPtarget<140/90mmHgforgeneralhypertensive<130/80mmHgfordiabetesornephropathy(Dosagewillbetitratedforuncontrolledhypertension)Run-in2021/4/26109、人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20235:05:59PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請(qǐng)。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來(lái)懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一個(gè)人炫耀什么，說(shuō)明他內(nèi)心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2023/2/32023/2/303February202317、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/3高血壓患者基線臨床特征(1)氨氯地平＋阿米洛利氨氯地平＋替米沙坦2P患者人數(shù)677667660.98性別：女（n·％）3486（51.5）3480（51.4）0.98男（n·％）3290（48.5）3286（48.6）年齡（x±SD，歲）61.5±7.761.5±7.70.54<60（n·％）3268（49.6）3291（50.2）60-69（n·％）2108（32.0）2089（31.9）≥70（n·％）1216（18.5）1175（17.9）0.68高血壓用藥（n·％）未治療569（8.4）567（8.4）0.95單藥治療未達(dá)標(biāo)3150（46.5）3142（46.4）0.81正在聯(lián)合治療3057（45.1）3057（45.2）0.852021/4/2612高血壓伴心血管病危險(xiǎn)因素（n·％）危險(xiǎn)因素:氨氯地平＋阿米洛利氨氯地平＋替米沙坦2P腦血管病史1256（18.5）1274（18.8）0.66冠心病849（12.5）829（12.3）0.62外周血管病117（1.6）120（1.9）0.83左室肥厚467（7.3）465（7.3）0.96頸動(dòng)脈增厚368（5.8）343（5.4）0.35血脂異常2738（42.1）2722（41.9）0.86早發(fā)家族史1068（16.7）1029（16.1）0.36糖尿病1143（17.9）1209（19.0）0.12正在吸煙1195（18.5）1188（18.4）0.912021/4/2613CHIEF研究早期階段結(jié)果

兩組8周時(shí)的雙期血壓控制率率均超過(guò)70%（未加其他藥）Controlrateweeks677666446571633359826766663265696353598170%chiefstudy氨氯地平2.5mg+

替米沙坦40mg氨氯地平2.5mg+復(fù)方阿米洛利1/2片TO：2008/7/1542.33%41.02%57.72%56.71%72.39%70.40%77.63%78.26%2021/4/2614CHIEF研究早期階段結(jié)果

兩組8周時(shí)平均血壓即已降到133/80mmHg（BPchange）6776664465716333598267666632656963535981A+TA+DchiefstudyA:amlodipine.D:diuretics,T:telmisartanTO：2008/7/15SBP（mmHg）DBP(mmHg)2021/4/2615衛(wèi)生部“全國(guó)高血壓社區(qū)規(guī)范化管理項(xiàng)目”教材2021/4/2616HCC：全國(guó)高血壓社區(qū)規(guī)范化管理培訓(xùn)100個(gè)地區(qū)20000名社區(qū)醫(yī)生規(guī)范化管理100萬(wàn)高血壓患者1年血壓達(dá)標(biāo)率大于50%,3-5年后降低心血管事件30%已培訓(xùn)20地區(qū)6000名社區(qū)醫(yī)生；共管理20萬(wàn)病人；河北、廣東，江蘇各20000多例；江蘇8個(gè)地區(qū)鋪開(kāi)階段效果：浙江、甘肅管理一年5萬(wàn)病人血壓達(dá)標(biāo)率60%-80%2021/4/2617危險(xiǎn)分層

（110610例社區(qū)高血壓患者）

n%低危 10351 9.4中危 59660 53.9高危/很高危 40599 36.72021/4/2618社區(qū)醫(yī)生常用降壓藥價(jià)格每片藥價(jià)格 人數(shù) %低價(jià)（<幾角） 477 30.0中價(jià)（幾角～3元） 993 62.4中高價(jià)(3-5元) 118 7.4較高價(jià)(>5元) 4 0.3合計(jì) 1692 1002021/4/2619我國(guó)2億高血壓病人分布城鎮(zhèn)8000萬(wàn)人鄉(xiāng)村1.2億人城市大醫(yī)院就診1000萬(wàn)人應(yīng)在城市中小醫(yī)院社區(qū)就診7000萬(wàn)人城鎮(zhèn)社區(qū)和鄉(xiāng)村高血壓1.9億人社區(qū)和鄉(xiāng)村是高血壓防治的主戰(zhàn)場(chǎng)基層醫(yī)生是防治高血壓的主力軍2021/4/2620基層指南目錄第一節(jié)、高血壓的檢出第二節(jié)、高血壓的診斷與評(píng)估第三節(jié)、高血壓的治療第四節(jié)、高血壓預(yù)防和教育第五節(jié)、高血壓的管理第六節(jié)、高血壓患者的雙向轉(zhuǎn)診第七節(jié)、高血壓防治工作考核及評(píng)估2021/4/2621表1血壓水平的定義和分級(jí)

級(jí)別 收縮壓（mmHg）/ 舒張壓（mmHg）

正常血壓 <120 和 <80正常高值 120～139 和/或 80～89高血壓 ≥140 和/或 ≥901級(jí)高血壓（輕度） 140～159 和/或 90～992級(jí)高血壓（中度） 160～179 和/或 100～1093級(jí)高血壓（重度） ≥180 和/或 ≥110單純收縮期高血壓 ≥140 和 <90注：⑴、本表摘自2005《中國(guó)高血壓防治指南》；⑵、若患者的收縮壓與舒張壓分屬不同級(jí)別時(shí)，則以較高的級(jí)別為準(zhǔn)；⑶、單純收縮期高血壓也可按照收縮壓水平分為1、2、3級(jí)。2021/4/2622圖1初診高血壓的評(píng)估干預(yù)流程初診高血壓評(píng)估其他危險(xiǎn)因素、靶器官損害及兼有臨床疾患高危中危低危立即開(kāi)始藥物治療隨訪監(jiān)測(cè)血壓及其他危險(xiǎn)因素1個(gè)月隨訪監(jiān)測(cè)血壓及其他危險(xiǎn)因素3個(gè)月收縮壓≥140舒張壓≥90收縮壓<140和舒張壓<90收縮壓≥140或舒張壓≥90收縮壓<140和舒張壓<90開(kāi)始藥物治療繼續(xù)監(jiān)測(cè)考慮藥物治療繼續(xù)監(jiān)測(cè)注明：＊家庭自測(cè)血壓平均值比診室低5mmHg(即家庭135/85相當(dāng)于診室的149/90mmHg)；CVD:心腦血管??；DM:糖尿病診室或（家庭＊）多次測(cè)血壓診室或（家庭＊）多次測(cè)血壓開(kāi)始生活方式改善2021/4/2623按患者的心血管危險(xiǎn)絕對(duì)水平分層

（2009年指南基層版）其它危險(xiǎn)因素和病史血壓（mmHg）1級(jí)高血壓SBP140~159或DBP90~992級(jí)高血壓SBP160~179或BP100~1093級(jí)高血壓SBP≥180或DBP≥110Ⅰ無(wú)其它危險(xiǎn)因素低危中危高危Ⅱ1~2個(gè)危險(xiǎn)因素中危中危高危Ⅲ≥3個(gè)危險(xiǎn)因素靶器官損害或糖尿病并存臨床情況高危高危高危注：SBP為收縮壓，DBP為舒張壓。1低2中5高2021/4/2624

簡(jiǎn)化危險(xiǎn)分層分層

低危中危高危⑴高血壓1級(jí)

RF=0分層項(xiàng)目要點(diǎn)⑴

高血壓2級(jí)或

⑵

高血壓1級(jí)伴RF1-2個(gè)

⑴

高血壓3級(jí)或

⑵

高血壓1級(jí)或2級(jí)

伴RF≥3個(gè)或

（3）靶器官損害或

（4）臨床疾患

簡(jiǎn)化危險(xiǎn)分層項(xiàng)目的內(nèi)容：分層高血壓分級(jí)危險(xiǎn)因素項(xiàng)目（SBP/DBP）

（RF）靶器官損害臨床疾患1級(jí)：140-159/·年齡≥55歲分層90-99·吸煙

項(xiàng)目2級(jí)：160-179/·血脂異常內(nèi)容100-109·早發(fā)心血管家族史

3級(jí)：180/·

肥胖110

·缺乏體力活動(dòng)⑻

·左室肥厚

·腦血管病

·頸動(dòng)脈增厚

·心臟病

·腎功能受損

·腎臟病

·周?chē)懿?/p>

·視網(wǎng)膜病變

·

糖尿病2021/4/2625高血壓分層分級(jí)管理內(nèi)容項(xiàng)目一級(jí)管理二級(jí)管理三級(jí)管理管理對(duì)象低危患者中?；颊吒呶；颊呓⒔】禉n案立即立即立即非藥物治療立即開(kāi)始立即開(kāi)始立即開(kāi)始藥物治療（初診者）可隨訪3個(gè)月后仍≥140/90即開(kāi)始可隨訪1個(gè)月后仍≥140/90即開(kāi)始立即開(kāi)始藥物治療血壓未達(dá)標(biāo)隨訪3周一次2周一次1周一次常規(guī)隨訪測(cè)血壓3個(gè)月一次2個(gè)月一次至少1個(gè)月一次測(cè)BMI、腰圍血生化2年一次4年一次1年一次2年一次6月一次1年一次轉(zhuǎn)診必要時(shí)必要時(shí)必要時(shí)2021/4/2626高血壓治療目標(biāo)高血壓治療主要目標(biāo)是血壓達(dá)標(biāo)，以便最大限度地降低心腦血管病發(fā)病率及死亡率；目標(biāo)血壓：普通高血壓患者血壓降至140/90mmHg以下；老年收縮期高血壓患者的收縮壓降至150mmHg以下；年輕人或糖尿病及腎病，冠心病，腦卒中后患者降至130/80mmHg以下；如能耐受，所有患者的血壓還可進(jìn)一步降低，盡可能降至120/80mmHg以下。但冠心病DBP低于60mmHg時(shí)應(yīng)引起關(guān)注在治療高血壓的同時(shí)，干預(yù)患者檢查出來(lái)的所有危險(xiǎn)因素，并適當(dāng)處理病人同時(shí)存在的各種臨床情況。2021/4/2627高血壓藥物治療的原則小劑量開(kāi)始多數(shù)終身治療、避免頻繁換藥合理聯(lián)合、兼顧合并癥24小時(shí)平穩(wěn)降壓個(gè)體化治療2021/4/2628常用降壓藥的種類(lèi)鈣拮抗劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)血管緊張素II受體拮抗劑(ARB)利尿藥β受體阻滯劑低劑量復(fù)方制劑2021/4/2629基層降壓藥選用考慮我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡，患者經(jīng)濟(jì)狀況差別大患者長(zhǎng)期承受能力患者病情需要和個(gè)體情況及意愿安全有效價(jià)廉可利用降低血壓水平是預(yù)防腦卒中的根本循證醫(yī)學(xué)研究證據(jù)強(qiáng)度2021/4/2630

C+D+AC+A+BD+A+α降壓治療藥物選用參考確診高血壓血壓<160/100mmHg低危，中危患者血壓≥160/100mmHg

高?；颊撸ò樾哪X血管病或糖尿病）對(duì)象：第一步CADBC+AA+DC+DC+BFC+BC+DC+AD+AF第二步加其它降壓藥，如可樂(lè)定等第三步注：A：ACEI或ARB，B：β阻滯劑C：鈣拮抗劑D：利尿劑F:復(fù)方制劑ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB：血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑；α：α阻滯劑治療中血壓未達(dá)標(biāo)，可原藥加量或加另外一種藥

C+D+AC+A+BC+A+α2021/4/2631聯(lián)合用藥方式采取各藥的按需劑量配比處方，其優(yōu)點(diǎn)是可以根據(jù)臨床需要調(diào)整品種和劑量采用固定配比復(fù)方，其優(yōu)點(diǎn)是方便，有利于提高病人的依從性。復(fù)方制劑：復(fù)降片、降壓0號(hào)、珍菊片；仍為部分基層高血壓患者的一種選擇。2021/4/2632高血壓治療血壓達(dá)標(biāo)時(shí)間原則：能耐受，盡早達(dá)標(biāo)；長(zhǎng)期達(dá)標(biāo)對(duì)1-2級(jí)高血壓且藥物能耐受，血壓達(dá)標(biāo)時(shí)間4--12周對(duì)藥物耐受性差，血壓達(dá)標(biāo)可延長(zhǎng)老年人，血壓達(dá)標(biāo)時(shí)間可適當(dāng)延長(zhǎng)2021/4/2633降壓藥的使用、調(diào)整、維持（1）⑴長(zhǎng)效降壓藥一般每早服用1次，中效降壓藥或短效降壓藥一般每天用2-3次，一天多次服用的藥物宜全天均衡時(shí)間服用。對(duì)夜間及凌晨血壓增高的患者可調(diào)整用藥時(shí)間或晚間謹(jǐn)慎加服藥物；建議盡量選用長(zhǎng)效降壓藥，服用方便，每天1次，有利于改善治療依從性，有利于穩(wěn)定控制血壓。⑵血壓控制穩(wěn)定者，且無(wú)不良反應(yīng)的，一般予以維持治療，不要隨意調(diào)換藥物。⑶血壓控制不良或不穩(wěn)定，但無(wú)不良反應(yīng)者，一般原藥加至靶劑量，或加另一種藥物。盡量使用長(zhǎng)效降壓藥，以提高血壓控制率。⑹2021/4/2634降壓藥的使用、調(diào)整、維持（2）⑷出現(xiàn)輕度藥物不良反應(yīng)，可將藥物適當(dāng)減量；如有明顯不良反應(yīng)的則應(yīng)停用原藥，換其它種類(lèi)降壓藥。如治療中出現(xiàn)痛風(fēng)者，停用噻嗪類(lèi)利尿劑；心率＜50次/分者，停用β阻滯劑；不能耐受的干咳者，停用ACEI。⑸血壓達(dá)標(biāo)后，應(yīng)長(zhǎng)期堅(jiān)持治療，長(zhǎng)期達(dá)標(biāo)。如出現(xiàn)血壓偏低者，可謹(jǐn)慎減少劑量，觀察血壓變化。但不可隨意中斷治療。⑹對(duì)1-2級(jí)高血壓患者，在夏季酷暑或冬季嚴(yán)寒時(shí)期，可根據(jù)血壓的情況適度調(diào)整藥物治療方案。2021/4/2635特殊人群高血壓的處理（1）特殊人群高血壓包括:老年高血壓；單純性收縮期高血壓；高血壓合并腦血管病、冠心病、心力衰竭、慢性腎臟病、糖尿病、周?chē)懿?、妊娠高血壓、難治性高血壓、高血壓急癥等。高血壓特殊人群大多為心血管病發(fā)生的高危人群，應(yīng)根據(jù)各自特點(diǎn)，積極穩(wěn)妥地采取相應(yīng)的治療措施。選用合適的降壓藥，平穩(wěn)有效地控制血壓，同時(shí)處理并存的相關(guān)情況，以預(yù)防心腦血管病的發(fā)生。如對(duì)>65歲的單純性收縮期高血壓應(yīng)初始用小劑量利尿劑或鈣拮抗劑，收縮壓目標(biāo)＜150mmHg；2021/4/2636特殊人群高血壓的處理（2）糖尿病首選ACEI或ARB，目標(biāo)血壓＜130/80mmHg，常需加鈣拮抗劑或小劑量噻嗪類(lèi)利尿劑，同時(shí)要積極控制血糖；腦血管病常用利尿劑、鈣拮抗劑；慢性腎臟病首選ACEI或ARB，必要時(shí)加袢利尿劑或長(zhǎng)效鈣拮抗劑；難治性高血壓用長(zhǎng)效鈣拮抗劑、利尿劑、ARB或ACEI等聯(lián)合治療；冠心病心絞痛常用β阻滯劑，或長(zhǎng)效鈣拮抗劑；周?chē)懿〕Ｓ免}拮抗劑等。2021/4/2637社區(qū)高血壓防治管理流程圖社區(qū)人群高血壓篩查檢查評(píng)估危險(xiǎn)因素靶器官損害并存疾患檢出繼發(fā)性高血壓低危層（一級(jí)管理）隨訪6個(gè)月血壓高于140/90開(kāi)始藥物治療3個(gè)月一次血壓、體重等血壓達(dá)標(biāo)中危層（二級(jí)管理）隨訪3個(gè)月血壓高于140/90開(kāi)始藥物治療2個(gè)月一次血壓、體重、RF等高危/很高危（三級(jí)管理）立即開(kāi)始藥物治療至少1個(gè)月一次血壓、體重、RF等血壓未達(dá)標(biāo)或需轉(zhuǎn)出者檢出診斷評(píng)估開(kāi)始非藥物治療開(kāi)始藥物治療隨訪管理規(guī)范治療上級(jí)醫(yī)院開(kāi)始健康教育并持之以恒高血壓危險(xiǎn)分層常規(guī)隨訪隨訪內(nèi)容轉(zhuǎn)回2021/4/2638聯(lián)絡(luò)CHIEF研