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喘證2021/4/261目的與要求1、了解喘證的病理機(jī)制,實(shí)喘在肺,虛喘在肺、腎兩臟2、掌握實(shí)喘、虛喘的鑒別和各型論治。3、熟悉寒熱互見,虛實(shí)夾雜理論和喘脫的治療。2021/4/262概述一、定義教材含義:“喘證是指由于感受外邪,痰濁內(nèi)蘊(yùn),情志失調(diào)而致肺氣上逆,失于宣降,或久病氣虛,腎失攝納,以呼吸困難,甚至張口抬肩,鼻翼煽動(dòng),不能平臥為特征的病證.2021/4/263
"喘證"的確切含義是:喘證是指以呼吸急促費(fèi)力,呼吸次數(shù)、節(jié)律、深度異常,表現(xiàn)面青、唇紫、鼻翼煽動(dòng)、煩躁不安為特征的病證。呼吸困難主觀上:病人感覺呼吸費(fèi)力,或空氣不足??陀^上:表現(xiàn)呼吸頻率、節(jié)律、深度異常2021/4/264二、臨床常呼見吸困難幾種類型1.呼吸道梗阻的呼吸困難特征;2.心臟疾患喘的特征;3.貧血和代謝性疾病致喘的特征;4.神經(jīng)、肌肉、精神因素致喘的特征2021/4/265可將呼吸困難分為下列五種類型:一.肺源性呼吸困難:由呼吸器官病變所致,主要表現(xiàn)為下面三種形式:1)吸氣性呼吸困難:表現(xiàn)為喘鳴、吸氣時(shí)胸骨、鎖骨上窩及肋間隙凹陷―三凹征。常見于喉、氣管狹窄,如炎癥、水腫、異物和腫瘤等。2)呼氣性呼吸困難:呼氣相延長(zhǎng),伴有哮鳴音,見于支氣管哮喘和阻塞性肺病。3)混合性呼吸困難:見于肺炎、肺纖維化、大量胸腔積液、氣胸等。2021/4/266二.心源性呼吸困難:常見于左心功能不全所致心源性肺水腫,其臨床特點(diǎn):1)患者有嚴(yán)重的心臟病史。2)呈混合性呼吸困難,臥位及夜間明顯。3)肺底部可出現(xiàn)中、小濕鑼音,并隨體位而變化。4)X線檢查:心影有異常改變;肺門及其附近充血或兼有肺水腫征。三.中毒性呼吸困難:各種原因所致的酸中毒,均可使血中二氧化碳升高、pH降低,刺激外周化學(xué)感受器或直接興奮呼吸中樞,增加呼吸通氣量,表現(xiàn)為深而大的呼吸困難;呼吸抑制劑如嗎啡、巴比妥類等中毒時(shí),也可抑制呼吸中樞,使呼吸淺而慢。2021/4/267四.血源性呼吸困難:重癥貧血可因紅細(xì)胞減少,血氧不足而致氣促,尤以活動(dòng)后顯劇;大出血或休克時(shí)因缺血及血壓下降,刺激呼吸中樞而引起呼吸困難。五.神經(jīng)精神性與肌病性呼吸困難:重癥腦部疾病如腦炎、腦血管意外、腦腫瘤等直接累及呼吸中樞,出現(xiàn)異常的呼吸節(jié)律,導(dǎo)致呼吸困難;重癥肌無(wú)力危象引起呼吸肌麻痹,導(dǎo)致嚴(yán)重的呼吸困難;另外,癔癥也可有呼吸困難發(fā)作,其特點(diǎn)是呼吸顯著頻速、表淺,因呼吸性鹼中毒常伴有手足搐襦癥。2021/4/268三、范圍
風(fēng)寒襲肺(喘息性支氣管炎)
痰熱壅肺(肺炎)
實(shí)喘痰濁阻肺(慢支肺氣腫)
肺氣郁痹(癔病性喘息)
喘證肺虛(慢支肺氣腫)
虛喘腎虛(肺氣腫.肺心病)2021/4/269病因病機(jī)(最多是原有內(nèi)傷復(fù)有外感)
肺虛氣失所主---氣短而喘肺腎虛弱腎虛氣失攝納---出多入少,氣逆上奔而喘(實(shí)變\虛損加外感\(zhòng)氣腫)
外感風(fēng)寒肺氣外邪襲肺風(fēng)熱壅肺氣逆不而飲食不當(dāng)--脾胃受損痰濕上干于肺--宣喘情志失調(diào)--肝氣逆乘于肺----------2021/4/26109、人的價(jià)值,在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣,抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20235:08:09PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心,不寬余請(qǐng)。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來(lái)懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望,作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一個(gè)人炫耀什么,說(shuō)明他內(nèi)心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、業(yè)余生活要有意義,不要越軌。2023/2/32023/2/303February202317、一個(gè)人即使已登上頂峰,也仍要自強(qiáng)不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/3病因病機(jī)的總結(jié)歸納起來(lái),喘證的病因總不離外邪、痰濁、情志、肺腎虛弱等。實(shí)喘在肺,虛喘在肺腎,嚴(yán)重階段心陽(yáng)亦受累。外邪、痰濁、肝郁氣逆,邪壅肺氣,皆可使肺失宣降,肺氣上逆致喘。所以實(shí)喘主要與肺氣不利有關(guān),故曰實(shí)喘在肺。肺主氣司呼吸,肺氣虛,氣失所主則少氣不足以息。腎為氣之根,司氣之?dāng)z,若腎元不固,攝納失常則氣不歸元逆于肺而喘,所以虛喘責(zé)在肺腎。心脈上貫于肺,腎脈上絡(luò)于心,心陽(yáng)的盛衰與先天腎氣及后天呼吸之氣有密切關(guān)系。因此,喘證到嚴(yán)重階段,不僅肺腎俱虛,心陽(yáng)亦受累。心陽(yáng)虛則鼓動(dòng)血脈無(wú)力,血行瘀滯,面色、唇舌、指甲青紫,甚則喘汗致脫。2021/4/2612病因:外邪、痰濁、情志、肺腎虛弱病位:實(shí)喘在肺,虛喘在肺腎,嚴(yán)重階段心陽(yáng)亦受累。病機(jī):邪實(shí)——邪壅肺氣,宣降不利正虛(肺腎虧虛)——出納失常病性:虛實(shí)相關(guān)臟腑:肺脾腎(肝心)預(yù)后:肺腎俱虛心陽(yáng)虛鼓動(dòng)血脈無(wú)力,血行瘀滯,面色、唇舌、指甲青紫喘汗致脫。2021/4/2613診斷1、呼吸困難,甚至張口抬肩,鼻翼扇動(dòng),不能平臥,口唇紫紺為特征2、多有慢性咳嗽、哮病、肺癆、心悸等病史,每遇外感或勞累而誘發(fā)。3、體征:兩肺可聞干濕羅音。4、實(shí)驗(yàn)室檢查:血分析白細(xì)胞總數(shù)、中性粒細(xì)胞比例升高,x-ray,EKG協(xié)診。
2021/4/2614鑒別診斷喘證是指多種急、慢性疾病中有呼吸困難的癥狀。哮證
哮指聲響言,為喉中有哮鳴音,是一種有宿根,反復(fù)發(fā)作的一個(gè)獨(dú)立病證。一般來(lái)說(shuō),哮必兼喘,喘未必兼哮2021/4/2615氣短喘證與氣短同為呼吸異常,氣短亦即少氣,呼吸微弱而淺促,或短氣不足以息,似喘而無(wú)聲,亦不抬肩,尚可平臥。喘證是以呼吸困難,張口抬肩,甚致不能平臥為特征。2021/4/2616【辨證論治】一、辨證要點(diǎn)1.喘證的辨證首當(dāng)分清虛實(shí):
實(shí)喘虛喘
呼吸吸深長(zhǎng)有余,呼出為快,呼吸短促難續(xù),深吸為快,氣粗聲高,氣怯聲低,
咳嗽伴有痰鳴咳嗽,少有痰鳴咳嗽,
脈象脈數(shù)有力,脈象微弱或浮大中空病勢(shì)病勢(shì)多急;病勢(shì)徐緩,時(shí)輕時(shí)重,遇勞則甚2021/4/26172.實(shí)喘又當(dāng)辨外感內(nèi)傷:
外感:起病急,病程短,多有表證;
內(nèi)傷:病程久,反復(fù)發(fā)作,無(wú)表證。2021/4/26183、實(shí)喘又當(dāng)辨寒熱屬寒--咯痰清稀,色白有沫,面色青灰,伴形寒肢冷,口不渴或渴喜熱飲,舌苔薄白脈浮緊或沉遲而弦。屬熱--咯痰粘稠,色黃或白,口渴欲飲,尿黃便結(jié),舌紅苔黃膩或黃燥,脈滑數(shù)。2021/4/26194.
虛喘應(yīng)辨病變臟器:
肺虛腎虛心氣、心陽(yáng)衰弱
勞作后氣短靜息時(shí)亦有氣喘,喘息持續(xù)不已;不足以息,動(dòng)則更甚;
喘息較輕;常伴有面色咣白,伴有面色蒼白,伴有紫紺,心悸,
自汗,易感冒;顴紅,怕冷,心悸,結(jié)代。
腰酸膝軟;
2021/4/2620外邪風(fēng)寒襲肺風(fēng)熱襲肺表寒里熱內(nèi)傷痰熱壅肺(脾)實(shí)喘痰濁阻肺(脾)水飲凌心(虛實(shí)-脾腎)肝氣乘肺(肝)喘證肺虛虛喘腎虛喘脫2021/4/2621二、治療原則1.發(fā)病時(shí)治標(biāo)、治肺;平時(shí)治本、治腎;2實(shí)喘--重在治肺,祛邪利氣。因寒熱痰不同病因,宜采用溫宣、清肅、化痰等法。虛喘--重在肺腎,以腎為主,宜補(bǔ)氣攝納。虛實(shí)夾雜--分清主次,權(quán)衡標(biāo)本,適當(dāng)處理。2021/4/2622三、分型論治實(shí)喘主證:呼吸困難,甚則張口抬肩,鼻翼扇動(dòng),不能平臥。2021/4/2623風(fēng)寒犯肺癥狀:主證加咳嗽痰稀白,表寒證,口不渴。舌脈:舌淡苔薄白而滑脈浮緊治法:散寒宣肺平喘方藥:麻黃湯加味桂枝加厚樸杏子湯\小青龍\麻杏石甘2021/4/2624痰熱遏肺癥狀:主證加咳嗽痰黃稠,咽干,口渴喜冷飲,尿赤,便結(jié)或發(fā)熱。舌脈:舌紅苔黃膩脈滑數(shù)治法:清泄痰熱方藥:桑白皮湯千金葦莖湯2021/4/2625
痰濁阻肺癥狀:主證加咳嗽痰白粘,嘔惡,納呆,口粘不渴。舌脈:舌淡苔厚膩色白脈滑治法:化痰降氣方藥:二陳合三子養(yǎng)親湯2021/4/2626水凌心肺癥狀:主證加咳嗽痰稀白,心悸,面目肢體浮腫,尿少。舌脈:舌胖暗,苔白滑,脈沉細(xì)。治法:溫陽(yáng)利水,瀉壅平喘。方藥:真武湯,葶藶大棗瀉肺湯2021/4/2627肝氣乘肺癥狀:主證+情志誘發(fā),咽中如塞,失眠心悸舌脈:苔薄,脈弦治法:開郁降氣平喘方藥:五磨飲子,甘麥大棗湯2021/4/2628虛喘肺虛癥狀:主證+肺氣虛(氣短聲低,畏風(fēng)自汗,易感冒)或氣陰兩虛(煩熱口干,面色潮紅)舌脈:舌淡脈弱,或舌紅苔剝脈細(xì)弱治法:補(bǔ)肺益氣養(yǎng)陰方藥:補(bǔ)肺湯或生脈散2021/4/2629腎虛癥狀:主證+動(dòng)則喘甚,呼多吸少,氣不得續(xù),咳甚尿失禁。舌脈:舌淡苔薄,脈沉細(xì)弱。治法:補(bǔ)腎納氣方藥:金匱腎氣丸合參蛤散2021/4/2630陽(yáng)和平喘湯熟地30克淫羊藿20克當(dāng)歸10克麻黃6克紫石英30克肉桂3克白芥子6克鹿角片20克五味子4克桃仁10克皂角3克
2021/4/2631喘脫癥狀:主證+喘劇欲絕,心悸煩躁,紫紺明顯,汗出如油,四肢厥冷舌脈:舌淡苔薄,脈微欲絕方藥:參附湯合黑錫丹治法:回陽(yáng)固脫麗參針或參附針10mliv.50%GS20mlst!2021/4/2632預(yù)防調(diào)攝避風(fēng)寒調(diào)飲食戒煙酒加強(qiáng)體育鍛煉2021/4/26339、人的價(jià)值,在招收誘惑的一瞬間被決定。03-2月-2303-2月-23Friday,February3,202310、低頭要有勇氣,抬頭要有低氣。***2/3/20235:08:09PM11、人總是珍惜為得到。03-2月-23**Feb-2303-Feb-2312、人亂于心,不寬余請(qǐng)。***Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來(lái)懲罰自己。03-2月-2303-2月-23**03February202314、抱最大的希望,作最大的努力。03二月2023**03-2月-2315、一個(gè)人炫耀什么,說(shuō)明他內(nèi)心缺少什么。。二月23*03-2月-23*03February202316、業(yè)余生活要有意義,不要越軌。**
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