三項(xiàng)急危搶救處理原則-韓文杰修改

急危重癥搶救處理原則信陽市第四人民醫(yī)院內(nèi)一科韓文杰學(xué)習(xí)內(nèi)容急性左心衰竭感染性休克急性中毒

急性左心衰

急性嚴(yán)重的心肌損害和(或)突然加重的負(fù)荷,使心功能正?；蛱幱诖鷥斊诘男呐K在短時(shí)間內(nèi)發(fā)生衰竭或慢性心衰急劇惡化,主要表現(xiàn)為急性肺水腫和(或)心源性休克。急性左心衰竭常見于急性廣泛心肌梗塞嚴(yán)重高血壓心肌病重度二尖瓣狹窄嚴(yán)重快速性心律失常急性左心衰常見病因慢性左心衰急性加重急性心肌壞死和或損傷：急性冠脈綜合癥、急性重癥心肌炎、圍生期心肌病、藥物所制的心肌損傷。急性血流動(dòng)力學(xué)障礙：急性瓣膜病、高血壓危象、主動(dòng)脈夾層、心包壓塞、急性舒張性心衰急性左心衰的病理生理機(jī)制急性心肌損傷和壞死血流動(dòng)力學(xué)障礙神經(jīng)內(nèi)分泌激活心腎綜合癥慢性心衰的急性失代償急性左心衰的臨床分類1、慢性心衰的急性失代償2、ACS，3、高血壓急癥，4、急性心瓣膜功能障礙，5、急性重癥心肌炎和圍生期心肌病，6、嚴(yán)重心律失常。常見誘因慢性心衰藥物治療缺乏依從性心臟容量超負(fù)荷嚴(yán)重感染，尤其肺炎和敗血癥嚴(yán)重顱腦損害或劇烈精神心理緊張與波動(dòng)腎功能減退急性心律失常負(fù)性肌力作用高薪排血量綜合癥心肌缺血（無癥狀）吸毒、酗酒非甾體類抗炎藥老年急性舒張功能減退嗜鉻細(xì)胞瘤早期表現(xiàn)原來心功能正常者出現(xiàn)原因不明的疲乏或運(yùn)動(dòng)耐力明顯減低以及心率增加15~20次/分可能是左心功能降低的最早征兆繼續(xù)發(fā)展可出現(xiàn)勞力性呼吸困難夜間陣發(fā)性呼吸困難、左心增大、聞及舒張?jiān)缙诨蛑衅诒捡R律、p2亢進(jìn)、兩肺尤其肺底部有濕羅音提示已有心功能障礙急性加重期突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難，強(qiáng)迫坐位，大汗，煩躁，咳大量粉紅色泡沫樣痰。聽診雙肺遍布濕啰音，可聞及哮鳴音，第一心音減弱，有舒張?jiān)缙诘谌囊舯捡R律，肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)。甚至可出現(xiàn)心源性休克。記性左心衰的實(shí)驗(yàn)室輔助檢查心電圖胸部x線檢查超聲心動(dòng)圖動(dòng)脈血?dú)夥治龀Ｒ?guī)實(shí)驗(yàn)室檢查心衰標(biāo)志物：B型利鈉肽（BNP）及其N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）心肌壞死標(biāo)志物BNP/NT-proBNPBnp<100ng/L或NT-proBNP<400ng/L,陰性預(yù)測值90%Bnp>400ng/L或NT-proBNP>1500ng/L,陽性預(yù)測值90%與基線水平相比，治療后下降30%，提示治療有效，若未下降或下降幅度不夠，甚至升高，提示治療效果差。急性左心衰處理原則1、患者取坐位或半臥位，以減少回心血量2、高流量鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，增加供氧3、應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑如嗎啡或哌替啶4、快速利尿，可用呋塞米或利尿酸鈉5、應(yīng)用血管擴(kuò)張劑，如硝普鈉或硝酸甘油，可聯(lián)用多巴胺急性左心衰處理原則6．應(yīng)用強(qiáng)心劑，如毛花苷丙或毒毛旋花子苷7．可使用茶堿類藥物8．其它措施如應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，危急時(shí)可靜脈放血9．兩肺濕啰音和哮鳴音監(jiān)測和各項(xiàng)生命指標(biāo)監(jiān)測及血壓、尿量監(jiān)測10．進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)、心電圖檢查和電解質(zhì)監(jiān)測急性左心衰竭的治療強(qiáng)調(diào)盡快確診，盡快有效治療。1.患者坐位，雙腿下垂。2.吸氧高流量吸氧，并在氧氣濾瓶中加入酒精等消泡劑。3.嗎啡最為快捷有效的藥物。其主要作用是擴(kuò)張小血管，并使病人鎮(zhèn)靜。5～10mg靜脈緩注，老年人和肺病患者慎用。4.利尿劑應(yīng)用靜脈速尿推注，可重復(fù)給藥。急性左心衰竭的治療5.血管擴(kuò)張劑重點(diǎn)為硝普鈉的應(yīng)用。硝普鈉起效迅速，代謝也很快，便于調(diào)整劑量，在急性左心衰的治療中占有重要地位。應(yīng)用時(shí)根據(jù)血壓調(diào)節(jié)滴速，使收縮壓維持在100mmHg左右；同時(shí)要注意避光。6.洋地黃制劑要注意其適應(yīng)癥和禁忌癥：最適于伴有快速心室率的房顫患者發(fā)生的左室收縮性心衰；在急性心肌梗死的頭24小時(shí)，洋地黃類藥物是禁忌；單純二尖瓣狹窄所致肺水腫洋地黃藥物無效；單純舒張性心衰，洋地黃類藥物無效。急性左心衰竭的治療7.氨茶堿可緩解支氣管痙攣，并有正性肌力和利尿作用。8.其他輪流結(jié)扎四肢，有一定作用，但在目前較少應(yīng)用。感染性休克

定義感染性休克： 細(xì)菌、病毒、真菌、立克次體等致病微生物感染引起的急性循環(huán)功能不全，是內(nèi)因、外引和醫(yī)源性因素構(gòu)成致病網(wǎng)絡(luò)，機(jī)體由SIRS、嚴(yán)重?cái)⊙Y發(fā)展為MODS過 程的急性循環(huán)衰竭，病死率40％。多臟器功能不全(multipleorgandysfunction)病因常見于革蘭陰性桿菌的感染，少數(shù)見于革蘭陽性菌感染臨床表現(xiàn)休克代償期：臟器低灌注

神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、心血管、腎臟、皮膚

實(shí)驗(yàn)室：高乳酸血癥、低氧血癥休克失代償期：臟器功能不全

皮膚、肛肢溫度、毛細(xì)血管再充盈、心肺、腦、SBP/DBP下降難治性休克：多臟器功能衰竭

治療困難診斷休克的早期診斷1.病史：創(chuàng)傷、大出血、嚴(yán)重感染、過敏史、心臟病史；2.出汗、興奮、心率加快、脈壓差小、尿少等癥狀，應(yīng)疑有休克；3.若血壓已下降、神志已淡漠、反應(yīng)已遲鈍表明已進(jìn)入休克失代償期?！阍\斷有明確的感染灶；有全身炎癥反應(yīng)存在；收縮壓低于90mmHg，或較原來基礎(chǔ)值下降40mmHg，經(jīng)液體復(fù)蘇后1小時(shí)不能恢復(fù)或需血管活性藥物維持伴有器官組織的低灌注，如尿量小于30ml/小時(shí)，或有急性意識障礙等；血培養(yǎng)可能有致病微生物生長。處理原則1．患者取仰臥位，吸氧2．補(bǔ)充血容量，原則為先鹽后糖、先晶體后膠體，注意監(jiān)測尿量、比重和中心靜脈壓3．糾正酸中毒，可用5%碳酸氫鈉4．改善微循環(huán)，可用多巴胺、山莨菪堿、酚妥拉明注意監(jiān)測血壓5．抗內(nèi)毒素和炎性介質(zhì)治療早期復(fù)蘇-1一旦臨床診斷嚴(yán)重感染，應(yīng)盡快進(jìn)行積極的液體復(fù)蘇，6h內(nèi)達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo)：中心靜脈壓（CVP）8-12cmH20平均動(dòng)脈壓>=65mmHg尿量>=0.5ml/kg/h中心靜脈或混合靜脈血氧飽和度（Scv02或Sv02）>=0.70早期復(fù)蘇-2若液體復(fù)蘇后cvp達(dá)8~12cmH20，而Scv02或Scv02仍未達(dá)到0.70，需輸注濃縮紅細(xì)胞使血細(xì)胞比容達(dá)到0.30以上。和（或）輸注多巴酚丁胺（最大劑量至20μg/kg/mon）以達(dá)到上述復(fù)蘇目標(biāo)。病原學(xué)診斷抗生素治療前應(yīng)首先進(jìn)行及時(shí)正確的微生物培養(yǎng)。為了確定感染源和致病原體，應(yīng)迅速采用診斷性檢查，如影像學(xué)檢查和可疑感染源取樣?？股刂委熢\斷嚴(yán)重感染后1h以內(nèi)，立即給予靜脈抗生素治療。早期經(jīng)驗(yàn)性抗感染應(yīng)根據(jù)社區(qū)或醫(yī)院微生物流行病學(xué)資料，采用覆蓋可能致病微生物的廣譜抗生素，而且抗生素在感染組織具有良好的穿透性?？股氐闹委煘樽柚辜?xì)菌耐藥降低藥物毒性，減少花費(fèi)，應(yīng)用抗生素48~72h后根據(jù)微生物培養(yǎng)結(jié)果和臨床反應(yīng)評估療效，選擇目標(biāo)性的窄譜抗生素治療。療程一般7~10天?？刂聘腥驹丛u估和控制感染灶根據(jù)患者的具體情況，選擇適當(dāng)?shù)母腥究刂剖侄稳舾腥驹蠲鞔_，應(yīng)在復(fù)蘇開始同時(shí)，盡可能控制感染源。液體復(fù)蘇治療復(fù)蘇液體包括天然的或人工合成的晶體或膠體液，對疑有低容量狀態(tài)的嚴(yán)重感染者，應(yīng)進(jìn)行快速補(bǔ)液實(shí)驗(yàn)，即在30min內(nèi)輸入500~1000ml晶體液或300~500ml膠體液，同時(shí)根據(jù)患者的反映和耐受性來決定再次給與快速補(bǔ)液實(shí)驗(yàn)。升壓藥的應(yīng)用如果充分的液體復(fù)蘇仍不能回復(fù)動(dòng)脈血壓和組織灌注，有指征時(shí)應(yīng)用升壓藥。存在威脅生命的低血壓時(shí)，即使低血容量狀態(tài)尚未糾正，液體復(fù)蘇的同時(shí)可以暫時(shí)使用升壓藥以維持生命和器官灌注。去甲腎上腺素和多巴胺是糾正感染性休克低血壓的首選升壓藥小劑量的多巴胺對嚴(yán)重感染者無腎臟保護(hù)作用強(qiáng)心藥的應(yīng)用充分液體復(fù)蘇后仍然存在低心排量，應(yīng)使用多巴酚丁胺增加心排血量。若同時(shí)存在低血壓，應(yīng)聯(lián)合使用升壓藥不推薦提高心排指數(shù)達(dá)到目標(biāo)性的高氧輸送。糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用對于經(jīng)足夠的液體復(fù)蘇仍需升壓藥來維持血壓的感染性休克患者，推薦靜脈使用糖皮質(zhì)激素，氫化可的松200~300mg/d，分3~4次或持續(xù)給藥，持續(xù)7d。每日氫化可的松劑量不高于300mg無休克的全身性感染患者，不推薦應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。但對于長期服用激素或有內(nèi)分泌疾病者，可繼續(xù)應(yīng)用維持量或給予沖擊量。血液制品的應(yīng)用一旦組織低灌注糾正，同時(shí)無嚴(yán)重冠心病、急性出血或乳酸酸中毒等，若血紅蛋白<70g/L時(shí)，應(yīng)輸注紅細(xì)胞懸液，使血紅蛋白濃度達(dá)到70~90g/L嚴(yán)重感染引起的貧血不推薦使用促紅細(xì)胞生成素，但適用于腎功能衰竭者。沒用明顯出血和有創(chuàng)操作時(shí)，沒有必要常規(guī)輸注冰凍新鮮血漿（FFP）以糾正凝血異常。血液制品的應(yīng)用不推薦應(yīng)用抗凝血酶治療嚴(yán)重感染和感染休克血小板計(jì)數(shù)<5×109/L,不論有無明顯出血，均應(yīng)輸注血小板懸液；當(dāng)計(jì)數(shù)為（5~30）×109/L，并有明顯出血傾向時(shí)，應(yīng)考慮輸血小板懸液。外科手術(shù)或有創(chuàng)操作通常要求血小板計(jì)數(shù)>50×109/L感染所致ALI和（或）ARDS的機(jī)械通氣ALI和（或）ARDS患者應(yīng)避免高潮氣量和高氣道平臺壓，早期應(yīng)采用較低的潮氣量（如理想體重下6ml/kg），使吸氣末平臺壓不超過30cmH2O。采用小潮氣量通氣和限制氣道平臺壓力，允許動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）高于正常，即達(dá)到允許性高碳酸血癥。采用能防止呼氣末肺泡塌陷的最低呼氣末正壓（PEEP）。感染所致ALI和（或）ARDS的機(jī)械通氣應(yīng)用高吸氧濃度或高氣道平臺壓通氣壓的(ARDS)患者，若體位改變無明顯禁忌可采用俯臥位通氣。控制血糖嚴(yán)重感染患者早期病情穩(wěn)定后應(yīng)維持血糖水平低于8.3mmol/L。可通過持續(xù)靜脈輸注胰島素和葡萄糖來維持血糖水平，早期應(yīng)每隔30~60min測定一次血糖，穩(wěn)定后每4h測定一次。腎臟替代治療并發(fā)急性腎功能衰竭時(shí)，持續(xù)靜脈-靜脈血液濾過與間斷血液透析療效相同，但對于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的全身性感染者，持續(xù)血液濾過能夠更好地控制液體平衡。應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防深靜脈血栓的預(yù)防和患者家屬的溝通處理原則6．強(qiáng)效廣譜抗生素的應(yīng)用7．大劑量短療程糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用8．抗DIC治療，可應(yīng)用肝素9．其它：可試用納洛酮、亞冬眠療法10．各項(xiàng)生命指標(biāo)監(jiān)測和動(dòng)脈血?dú)夥治鰷y定治療2002年10月歐洲危重病學(xué)會、美國危重病學(xué)會和國際感染論壇在西班牙巴塞羅那共同發(fā)起了拯救全身性感染的全球性行動(dòng)倡議——拯救全身性感染運(yùn)動(dòng)。2004年，全球11個(gè)專業(yè)組織的專家代表對感染與膿毒癥的診斷及治療發(fā)表了第一個(gè)被國際廣泛接受的指南。2006年，為進(jìn)一步落實(shí)指南在臨床的應(yīng)用，提煉出明確降低病死率的核心的幾項(xiàng)內(nèi)容，形成一個(gè)聯(lián)合治療的套餐，稱之為“感染的集束化治療”（sepsisbundle）。治療感染的集束化治療（sepsisbundle）6小時(shí)復(fù)蘇集束化治療：

6h內(nèi)達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo)：①中心靜脈壓（CVP）8～12mmHg；②平均動(dòng)脈壓>65mmHg；③尿量>0.5ml/kg/h；④ScvO2或SvO2>70%。治療確診嚴(yán)重感染后立即開始并在6小時(shí)內(nèi)必須完成的治療措施：⑴血清乳酸水平測定；⑵抗生素使用前留取病原學(xué)標(biāo)本；⑶急診在3小時(shí)內(nèi)，ICU在1小時(shí)內(nèi)開始廣譜抗生素治療；⑷如果有低血壓或血乳酸>4mmol/L，立即給予液體復(fù)蘇（20ml/kg），如果低血壓不能糾正，加用血管活性藥物，維持平均動(dòng)脈壓>65mmHg；⑸持續(xù)低血壓或血乳酸>4mmol/L，液體復(fù)蘇使CVP>8mmHg，ScvO2>70%。

時(shí)間緊迫，盡可能在1～2小時(shí)內(nèi)放置中心靜脈導(dǎo)管，監(jiān)測CVP和ScvO2，開始液體復(fù)蘇，6小時(shí)內(nèi)達(dá)到以上目標(biāo)，“黃金6小時(shí)”治療24小時(shí)集束化治療內(nèi)容：⑴積極的血糖控制，＜150mg/dl；⑵小劑量糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用；⑶機(jī)械通氣患者的平臺壓＜30cmH2O；⑷重組活化蛋白C的使用?！鞍足y24小時(shí)”急性中毒

概念急性中毒是由短時(shí)間內(nèi)吸收大量毒物引起，發(fā)病急，癥狀嚴(yán)重，變化迅速，如不積極治療，可危及生命；臨床表現(xiàn)1、皮膚黏膜表現(xiàn)2、眼球表現(xiàn)3、神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)4、呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)5、循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)6、泌尿系統(tǒng)表現(xiàn)7、血液系統(tǒng)表現(xiàn)8、發(fā)熱處理原則1．患者取仰臥位2．緊急復(fù)蘇治療，呼吸循環(huán)支持和降顱壓3．終止毒物接觸，撤離中毒環(huán)境4．清除口腔內(nèi)毒物，脫去衣服，沖洗皮膚和眼部5．應(yīng)用解毒藥。安眠藥中毒可應(yīng)用納洛酮，一氧化碳中毒可實(shí)施高壓氧治療處理原則6．清除胃內(nèi)毒物，可催吐與洗胃7．清除腸道毒物，可用吸附劑、導(dǎo)瀉、全腸道灌洗8．促進(jìn)已吸收毒物排出，可強(qiáng)化利尿和改變尿液酸堿度，可行血液透析或血液灌流9．對癥支持和預(yù)防并發(fā)癥，留置尿管10．各項(xiàng)生命指標(biāo)及電解質(zhì)監(jiān)測治療1．立即終止毒物接觸2．緊急復(fù)蘇和對癥支持治療3．清除體內(nèi)尚未吸收的毒物4．促進(jìn)已吸收毒物排出5．解毒藥6．預(yù)防并發(fā)癥驚厥時(shí)，保護(hù)患者避免受傷；臥床時(shí)間較長

者，要定時(shí)翻身，以免發(fā)生墜積性肺炎、壓瘡或血栓栓塞性疾患等。

少見中毒的治療（1）二巰丁二鈉（sodiumdimercaptosuccinate，DMS）：

用于治療銻、鉛、汞、砷或銅等中毒。急性銻中毒出現(xiàn)心律失常時(shí)，首次2.0g，注射用水10～20ml稀釋后緩慢靜脈注射，此后每小時(shí)一次，每次1.0g，連用4～5次。（2）高鐵血紅蛋白血癥解毒藥：

亞甲藍(lán)（美藍(lán)）：小劑量亞甲藍(lán)可使高鐵血紅蛋白還原為正常血紅蛋白，用于治療亞硝酸鹽、苯胺或硝基苯等中毒引起的高鐵血紅蛋白血癥。劑量：1％亞甲藍(lán)5～10ml（1～2mg/kg）稀釋后靜脈注射，根據(jù)病情可重復(fù)應(yīng)用。藥液注射外滲時(shí)易引起組織壞死。（3）氰化物中毒解毒藥：

中毒后，立即吸入亞硝酸異戊酯。繼而，3％亞硝酸鈉溶液10ml緩慢靜脈注射。隨即，用50％硫代硫酸鈉50ml緩慢靜脈注射。適量的亞硝酸鹽使血紅蛋白氧化，產(chǎn)生一定量的高鐵血紅蛋白，后者與血液中氰化物形成氰化高鐵血紅蛋白。高鐵血紅蛋白還能奪取已與氧化型細(xì)胞色素氧化酶結(jié)合的氰離子。氰離子與硫代硫酸鈉作用，轉(zhuǎn)變?yōu)槎拘缘偷牧蚯杷猁}排出體外。（4）甲吡（pi）唑（fomepizole）：

它和乙醇是治療乙二醇（ethyleneglycol）和甲醇（methanol）中毒的有效解毒藥。甲吡唑和乙醇都是乙醇脫氫酶（ADH）抑制劑，前者較后者作用更強(qiáng)。乙二醇能引起腎衰竭，甲醇能引起視力障礙或失明。在暴露甲醇和乙二醇后未出現(xiàn)中毒表現(xiàn)前給予甲吡