第六章-社會醫(yī)療保險基金籌集及費用支付

第六章社會醫(yī)療保險基金籌集與費用支付1主要內(nèi)容

第一節(jié)社會醫(yī)療保險基金的征繳方式第二節(jié)需方費用支付方式第三節(jié)供方費用支付方式2醫(yī)療保險基金統(tǒng)籌基金個人賬戶職工繳納的基本醫(yī)療保險費用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費的30%用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費的70%建立基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和個人帳戶3保險基金費用籌集費用支付費用支付:是醫(yī)療保險職能最終實現(xiàn)的基本途徑,是醫(yī)療保險改革中的重點和難點4費用支付的概述供方支付醫(yī)療保險基金（保險人）被保險人繳納保費醫(yī)療服務(wù)需方（被保險人）醫(yī)療服務(wù)供方（醫(yī)院、醫(yī)生）需方支付5第二節(jié)需方的費用支付方式:醫(yī)療保險費用支付的途徑和方法起付線共付法封頂線混合支付6㈠扣除保險-起付線所謂扣除保險(deductibles)，是指被保險人在就醫(yī)時先自付一筆規(guī)定的費用，其余費用全部或部分由保險機構(gòu)支付。由被保險人自付的醫(yī)療費用水平，被稱為起付線或起保線。7扣除保險制度下醫(yī)療費用分布示意圖醫(yī)療費用0發(fā)生概率起付線8優(yōu)點：⑴管理成本較少；⑵增強被保險人費用意識；⑶有利于保大病。9關(guān)鍵即難點：起付線的確定過低：費用約束力量弱過高：抑制需求，小病變大病10存在的問題：超過起付線后，過量服務(wù)利用(道德?lián)p害)的問題。11㈡共付保險共付保險(co-insurance)，又稱按比例自付，是指保險機構(gòu)和被保險人按一定比例共同支付醫(yī)療費用，這一定比例又稱共付率，如共付率80％，即個人支付80％，保險機構(gòu)支付20％。12共付保險制度下醫(yī)療費用分布示意圖醫(yī)療費用0發(fā)生概率13優(yōu)點：操作簡單、易于管理；控制費用；降低供方醫(yī)療服務(wù)價格。14DC圖形分析QP100Q2Q18050Q320Q4共付率80%共付率50%共付率20%共付率0%共付率100%0AB’C’D’BQm15關(guān)鍵即難點：共付率的確定；過高：抑制需求過低：不利于費用控制16存在的問題：對不同人群制定相同的共付率，不符合垂直公平原則。

解決：分級共付不同人群制定不同共付率17㈢限額保險-封頂線保險機構(gòu)為被保險人醫(yī)療費用補償設(shè)立一個最高限額(封頂線)，保險機構(gòu)只支付限額內(nèi)的醫(yī)療費用，超出限額的醫(yī)療費用由被保險人自己負(fù)擔(dān)。與扣除保險相反的費用分擔(dān)方式18限額保險制度下醫(yī)療費用分布示意圖醫(yī)療費用0發(fā)生概率封頂線19優(yōu)點：社會經(jīng)濟發(fā)展水平較低時，保證基本醫(yī)療服務(wù)；供、需雙方行為都可受到控制；防止小病不治釀成大病。20存在問題：從保險本質(zhì)來看，大病、重病的發(fā)生概率小，但經(jīng)濟風(fēng)險高，是所有醫(yī)療服務(wù)中最符合保險原理、最需要保險的部分，在保險方式單一的情況下，難以對大病、重病醫(yī)療提供有效保障。21㈣混合保險混合保險就是將上述扣除保險、共付保險和限額保險的內(nèi)容結(jié)合起來應(yīng)用的費用分析方式。對費用控制力度較強。22混合保險制度下醫(yī)療費用分布示意圖醫(yī)療費用0發(fā)生概率封頂線起付線23醫(yī)療費用最高限額以上起付標(biāo)準(zhǔn)以下起付標(biāo)準(zhǔn)以上最高限額以下當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY4倍左右當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY10%左右主要從統(tǒng)籌基金中支付（個人承擔(dān)一定比例）從個人賬戶中支付或由個人支付可以通過商業(yè)醫(yī)療保險等途徑解決24案例：

一位北京退休職工，60歲，個人帳戶1200元，患高血壓、冠心病，一年內(nèi)共發(fā)生如下幾筆醫(yī)療費用：

1、門診：一年支出2200元起付線1300元以下，個人賬戶支付;

起付線1300元以上的900元，到大額互助報銷:不滿70周歲按70%支付,自付30%，則報銷630元，個人自負(fù)270元,北京市補充醫(yī)療再報銷50%，即135元，共765元。

單位補充醫(yī)療保險報銷：1000至1300元部分報銷90%=270元，自負(fù)一半135元再報銷50%為67.50元，共337.50元。社保門診和單位補充保險兩項合計報銷1102.5元。個人負(fù)擔(dān)1097.5元。加上個人賬戶的1200元，基本保證職工就醫(yī)需要。25計算步驟：

第一步：社?；踞t(yī)療部分

（2200-1300）×70%=630北京市統(tǒng)一補充醫(yī)療保險部分2200-1300=900-630=270×50%=135合計765元。（醫(yī)保存折）

第二步：本單位補充醫(yī)療保險部分

（1300-1000）×90%=270元135×50%=67.50元合計337.50元。（工資卡）

兩項合計報銷1102.50元。

262、住院：在三級醫(yī)院，住院處收押金（個人自付9%），住院支出醫(yī)療費2萬元。醫(yī)院結(jié)算：分段支付執(zhí)行起付線1300元到3萬元標(biāo)準(zhǔn)，1300元以下自付，個人自付一：18700×9％＝1683元；個人自付一部分再由北京市補充醫(yī)療保險報一半，即個人自付1683×50%=841.5元

個人自付總計:841.5+1300=2141.5元,單位補充醫(yī)療保險報銷自負(fù)的部分為：2141.50×90%=1927.35元。實際個人負(fù)擔(dān)為：214.15元27一、醫(yī)療保險費用償付醫(yī)療保險費用償付是指醫(yī)療保險機構(gòu)作為付款人，在被保險人獲得醫(yī)療服務(wù)后，向醫(yī)療服務(wù)的提供方(即醫(yī)院)支付醫(yī)療費用的行為。第三節(jié)供方的費用支付28傳統(tǒng)償付方式

服務(wù)供方被保險人保險人保費服務(wù)費用賠償、報銷29醫(yī)療保險費用償付的三角經(jīng)濟關(guān)系

保險機構(gòu)被保險者服務(wù)供方政府服務(wù)自付費用部分雇主保險費付費保險人代替被保險人向服務(wù)提供者支付費用，即第三方付費方式。社會醫(yī)療保險系統(tǒng)中的三角四方關(guān)系政府：組織管理監(jiān)督30二、醫(yī)療保險費用償付（一）按服務(wù)項目支付（二）按人頭付費制（三）總額預(yù)算制（四）按病種付費制（DRGS）（五）按定額付費31㈠按服務(wù)項目支付(fee-for-service)由醫(yī)療保險機構(gòu)根據(jù)醫(yī)院送報的、記錄病人接受服務(wù)項目及各項目收費標(biāo)準(zhǔn)的明細(xì)賬向醫(yī)療單位支付醫(yī)療費用的一種付費方式。(屬后付制)

公費醫(yī)療、勞保醫(yī)療的報銷制度32特點：按服務(wù)數(shù)量支付，無封頂實際操作方便，適用范圍較廣支付者承擔(dān)經(jīng)濟風(fēng)險供方無風(fēng)險選擇行為可充分滿足需方要求可調(diào)動供方積極性誘導(dǎo)需求（提供過度服務(wù)）

項目復(fù)雜，合理定價困難33㈡按人頭付費制

由醫(yī)療保險機構(gòu)根據(jù)供方服務(wù)的被保險者人數(shù)，定期支付一筆固定的費用。在此期間，供方負(fù)責(zé)提供合同規(guī)定的一切醫(yī)療服務(wù)，不再另行收費。醫(yī)院收入與服務(wù)人數(shù)成正比。34特點：服務(wù)提供者承擔(dān)經(jīng)濟風(fēng)險預(yù)付制，控制費用效果較好有利于開展預(yù)防工作，降低成本可能出現(xiàn)降低醫(yī)療質(zhì)量的現(xiàn)象供方有風(fēng)險選擇行為35㈢總額預(yù)算制

總額預(yù)算制(globalbudget)，是由保險機構(gòu)根據(jù)與醫(yī)院協(xié)商確定的年度預(yù)算總額進行支付。(虧損部分醫(yī)院自付)36特點：控制費用效果較好費用結(jié)算簡單，保險的管理費用低服務(wù)提供者有控制費用的動力醫(yī)療服務(wù)技術(shù)更新受限降低醫(yī)院提供服務(wù)的積極性與主動性(數(shù)量與質(zhì)量降低)37㈣按病種付費制（DRGS）

按病種付費(diagnosisrelatedgroups,DRGs)即根據(jù)國際疾病分類法將住院病人的疾病按診斷分為若干組，每組又根據(jù)疾病的輕重程度及有無合并癥、并發(fā)癥分為若干組，分別對每一組的不同級別定價，按這種價格向醫(yī)院一次性支付。38優(yōu)點：控制投保人每次住院費用，促使醫(yī)院提高工作效率，降低成本，縮短住院天數(shù)；提高醫(yī)院的診斷治療水平；有利于醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化管理；不存在風(fēng)險選擇；39缺點：夸大病人病情誘導(dǎo)病人手術(shù)或住院；管理成本較高。40㈤按定額付費

也稱按服務(wù)單元付費(flatrate)，是指按預(yù)先規(guī)定的住院床日費用標(biāo)準(zhǔn)支付住院病人每日的費用；按預(yù)先規(guī)定