第六章-社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集及費(fèi)用支付

第六章社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集與費(fèi)用支付1主要內(nèi)容

第一節(jié)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的征繳方式第二節(jié)需方費(fèi)用支付方式第三節(jié)供方費(fèi)用支付方式2醫(yī)療保險(xiǎn)基金統(tǒng)籌基金個(gè)人賬戶職工繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的30%用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的70%建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶3保險(xiǎn)基金費(fèi)用籌集費(fèi)用支付費(fèi)用支付:是醫(yī)療保險(xiǎn)職能最終實(shí)現(xiàn)的基本途徑,是醫(yī)療保險(xiǎn)改革中的重點(diǎn)和難點(diǎn)4費(fèi)用支付的概述供方支付醫(yī)療保險(xiǎn)基金（保險(xiǎn)人）被保險(xiǎn)人繳納保費(fèi)醫(yī)療服務(wù)需方（被保險(xiǎn)人）醫(yī)療服務(wù)供方（醫(yī)院、醫(yī)生）需方支付5第二節(jié)需方的費(fèi)用支付方式:醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付的途徑和方法起付線共付法封頂線混合支付6㈠扣除保險(xiǎn)-起付線所謂扣除保險(xiǎn)(deductibles)，是指被保險(xiǎn)人在就醫(yī)時(shí)先自付一筆規(guī)定的費(fèi)用，其余費(fèi)用全部或部分由保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)支付。由被保險(xiǎn)人自付的醫(yī)療費(fèi)用水平，被稱為起付線或起保線。7扣除保險(xiǎn)制度下醫(yī)療費(fèi)用分布示意圖醫(yī)療費(fèi)用0發(fā)生概率起付線8優(yōu)點(diǎn)：⑴管理成本較少；⑵增強(qiáng)被保險(xiǎn)人費(fèi)用意識(shí)；⑶有利于保大病。9關(guān)鍵即難點(diǎn)：起付線的確定過低：費(fèi)用約束力量弱過高：抑制需求，小病變大病10存在的問題：超過起付線后，過量服務(wù)利用(道德?lián)p害)的問題。11㈡共付保險(xiǎn)共付保險(xiǎn)(co-insurance)，又稱按比例自付，是指保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和被保險(xiǎn)人按一定比例共同支付醫(yī)療費(fèi)用，這一定比例又稱共付率，如共付率80％，即個(gè)人支付80％，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)支付20％。12共付保險(xiǎn)制度下醫(yī)療費(fèi)用分布示意圖醫(yī)療費(fèi)用0發(fā)生概率13優(yōu)點(diǎn)：操作簡(jiǎn)單、易于管理；控制費(fèi)用；降低供方醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。14DC圖形分析QP100Q2Q18050Q320Q4共付率80%共付率50%共付率20%共付率0%共付率100%0AB’C’D’BQm15關(guān)鍵即難點(diǎn)：共付率的確定；過高：抑制需求過低：不利于費(fèi)用控制16存在的問題：對(duì)不同人群制定相同的共付率，不符合垂直公平原則。

解決：分級(jí)共付不同人群制定不同共付率17㈢限額保險(xiǎn)-封頂線保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)為被保險(xiǎn)人醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償設(shè)立一個(gè)最高限額(封頂線)，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)只支付限額內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，超出限額的醫(yī)療費(fèi)用由被保險(xiǎn)人自己負(fù)擔(dān)。與扣除保險(xiǎn)相反的費(fèi)用分擔(dān)方式18限額保險(xiǎn)制度下醫(yī)療費(fèi)用分布示意圖醫(yī)療費(fèi)用0發(fā)生概率封頂線19優(yōu)點(diǎn)：社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較低時(shí)，保證基本醫(yī)療服務(wù)；供、需雙方行為都可受到控制；防止小病不治釀成大病。20存在問題：從保險(xiǎn)本質(zhì)來看，大病、重病的發(fā)生概率小，但經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)高，是所有醫(yī)療服務(wù)中最符合保險(xiǎn)原理、最需要保險(xiǎn)的部分，在保險(xiǎn)方式單一的情況下，難以對(duì)大病、重病醫(yī)療提供有效保障。21㈣混合保險(xiǎn)混合保險(xiǎn)就是將上述扣除保險(xiǎn)、共付保險(xiǎn)和限額保險(xiǎn)的內(nèi)容結(jié)合起來應(yīng)用的費(fèi)用分析方式。對(duì)費(fèi)用控制力度較強(qiáng)。22混合保險(xiǎn)制度下醫(yī)療費(fèi)用分布示意圖醫(yī)療費(fèi)用0發(fā)生概率封頂線起付線23醫(yī)療費(fèi)用最高限額以上起付標(biāo)準(zhǔn)以下起付標(biāo)準(zhǔn)以上最高限額以下當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY4倍左右當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY10%左右主要從統(tǒng)籌基金中支付（個(gè)人承擔(dān)一定比例）從個(gè)人賬戶中支付或由個(gè)人支付可以通過商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)等途徑解決24案例：

一位北京退休職工，60歲，個(gè)人帳戶1200元，患高血壓、冠心病，一年內(nèi)共發(fā)生如下幾筆醫(yī)療費(fèi)用：

1、門診：一年支出2200元起付線1300元以下，個(gè)人賬戶支付;

起付線1300元以上的900元，到大額互助報(bào)銷:不滿70周歲按70%支付,自付30%，則報(bào)銷630元，個(gè)人自負(fù)270元,北京市補(bǔ)充醫(yī)療再報(bào)銷50%，即135元，共765元。

單位補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷：1000至1300元部分報(bào)銷90%=270元，自負(fù)一半135元再報(bào)銷50%為67.50元，共337.50元。社保門診和單位補(bǔ)充保險(xiǎn)兩項(xiàng)合計(jì)報(bào)銷1102.5元。個(gè)人負(fù)擔(dān)1097.5元。加上個(gè)人賬戶的1200元，基本保證職工就醫(yī)需要。25計(jì)算步驟：

第一步：社保基本醫(yī)療部分

（2200-1300）×70%=630北京市統(tǒng)一補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)部分2200-1300=900-630=270×50%=135合計(jì)765元。（醫(yī)保存折）

第二步：本單位補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)部分

（1300-1000）×90%=270元135×50%=67.50元合計(jì)337.50元。（工資卡）

兩項(xiàng)合計(jì)報(bào)銷1102.50元。

262、住院：在三級(jí)醫(yī)院，住院處收押金（個(gè)人自付9%），住院支出醫(yī)療費(fèi)2萬元。醫(yī)院結(jié)算：分段支付執(zhí)行起付線1300元到3萬元標(biāo)準(zhǔn)，1300元以下自付，個(gè)人自付一：18700×9％＝1683元；個(gè)人自付一部分再由北京市補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)一半，即個(gè)人自付1683×50%=841.5元

個(gè)人自付總計(jì):841.5+1300=2141.5元,單位補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷自負(fù)的部分為：2141.50×90%=1927.35元。實(shí)際個(gè)人負(fù)擔(dān)為：214.15元27一、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用償付醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用償付是指醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)作為付款人，在被保險(xiǎn)人獲得醫(yī)療服務(wù)后，向醫(yī)療服務(wù)的提供方(即醫(yī)院)支付醫(yī)療費(fèi)用的行為。第三節(jié)供方的費(fèi)用支付28傳統(tǒng)償付方式

服務(wù)供方被保險(xiǎn)人保險(xiǎn)人保費(fèi)服務(wù)費(fèi)用賠償、報(bào)銷29醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用償付的三角經(jīng)濟(jì)關(guān)系

保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)被保險(xiǎn)者服務(wù)供方政府服務(wù)自付費(fèi)用部分雇主保險(xiǎn)費(fèi)付費(fèi)保險(xiǎn)人代替被保險(xiǎn)人向服務(wù)提供者支付費(fèi)用，即第三方付費(fèi)方式。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)中的三角四方關(guān)系政府：組織管理監(jiān)督30二、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用償付（一）按服務(wù)項(xiàng)目支付（二）按人頭付費(fèi)制（三）總額預(yù)算制（四）按病種付費(fèi)制（DRGS）（五）按定額付費(fèi)31㈠按服務(wù)項(xiàng)目支付(fee-for-service)由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)根據(jù)醫(yī)院送報(bào)的、記錄病人接受服務(wù)項(xiàng)目及各項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的明細(xì)賬向醫(yī)療單位支付醫(yī)療費(fèi)用的一種付費(fèi)方式。(屬后付制)

公費(fèi)醫(yī)療、勞保醫(yī)療的報(bào)銷制度32特點(diǎn)：按服務(wù)數(shù)量支付，無封頂實(shí)際操作方便，適用范圍較廣支付者承擔(dān)經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)供方無風(fēng)險(xiǎn)選擇行為可充分滿足需方要求可調(diào)動(dòng)供方積極性誘導(dǎo)需求（提供過度服務(wù)）

項(xiàng)目復(fù)雜，合理定價(jià)困難33㈡按人頭付費(fèi)制

由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)根據(jù)供方服務(wù)的被保險(xiǎn)者人數(shù)，定期支付一筆固定的費(fèi)用。在此期間，供方負(fù)責(zé)提供合同規(guī)定的一切醫(yī)療服務(wù)，不再另行收費(fèi)。醫(yī)院收入與服務(wù)人數(shù)成正比。34特點(diǎn)：服務(wù)提供者承擔(dān)經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)付制，控制費(fèi)用效果較好有利于開展預(yù)防工作，降低成本可能出現(xiàn)降低醫(yī)療質(zhì)量的現(xiàn)象供方有風(fēng)險(xiǎn)選擇行為35㈢總額預(yù)算制

總額預(yù)算制(globalbudget)，是由保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)根據(jù)與醫(yī)院協(xié)商確定的年度預(yù)算總額進(jìn)行支付。(虧損部分醫(yī)院自付)36特點(diǎn)：控制費(fèi)用效果較好費(fèi)用結(jié)算簡(jiǎn)單，保險(xiǎn)的管理費(fèi)用低服務(wù)提供者有控制費(fèi)用的動(dòng)力醫(yī)療服務(wù)技術(shù)更新受限降低醫(yī)院提供服務(wù)的積極性與主動(dòng)性(數(shù)量與質(zhì)量降低)37㈣按病種付費(fèi)制（DRGS）

按病種付費(fèi)(diagnosisrelatedgroups,DRGs)即根據(jù)國(guó)際疾病分類法將住院病人的疾病按診斷分為若干組，每組又根據(jù)疾病的輕重程度及有無合并癥、并發(fā)癥分為若干組，分別對(duì)每一組的不同級(jí)別定價(jià)，按這種價(jià)格向醫(yī)院一次性支付。38優(yōu)點(diǎn)：控制投保人每次住院費(fèi)用，促使醫(yī)院提高工作效率，降低成本，縮短住院天數(shù)；提高醫(yī)院的診斷治療水平；有利于醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化管理；不存在風(fēng)險(xiǎn)選擇；39缺點(diǎn)：夸大病人病情誘導(dǎo)病人手術(shù)或住院；管理成本較高。40㈤按定額付費(fèi)

也稱按服務(wù)單元付費(fèi)(flatrate)，是指按預(yù)先規(guī)定的住院床日費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)支付住院病人每日的費(fèi)用；按預(yù)先規(guī)定