重癥患者營(yíng)養(yǎng)指南(2016)精要參考范本醫(yī)療

精品文檔交流精品文檔交流SCCM/ASPENSCCM/ASPEN重癥患者營(yíng)養(yǎng)指南 (2016)精要2016年1月15日，美國(guó)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)（ASPE）和重癥醫(yī)學(xué)會(huì)（ SCC）聯(lián)合發(fā)表了 6年版《成人重癥患者營(yíng)養(yǎng)支持療法提供與評(píng)定指南》 分別刊登于 6年2月第2期的《腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)雜志》 （JPE和《重癥醫(yī)學(xué)》（）。 該指南面向醫(yī)師、護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)師和藥師，針對(duì)重癥成人（18歲以上）患者，提供了最佳營(yíng)養(yǎng)療法的最新建議，協(xié)助醫(yī)療團(tuán)隊(duì)提供適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)療法，可以減少并發(fā)癥、縮短住院時(shí)間、降低疾病嚴(yán)重程度、改善患者結(jié)局。2016年版指南的主要推薦意見(jiàn)包括：營(yíng)養(yǎng)評(píng)估基于專家共識(shí)，我們建議對(duì)所有入住 ICU的預(yù)計(jì)自主進(jìn)食不足的患者評(píng)定其營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)（ NRS2002評(píng)分，NUTRIC評(píng)分。營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)高的患者是最可能從早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)獲益的患者。A2.基于專家共識(shí)，我們建議營(yíng)養(yǎng)評(píng)估應(yīng)包括共存疾病、胃腸功能和誤吸風(fēng)險(xiǎn)。不建議將傳統(tǒng)的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)（包括白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、視黃醇結(jié)合蛋白、人體測(cè)量等——譯注或替代指標(biāo)用于營(yíng)養(yǎng)評(píng)估， 因其在重癥患者的適用未得到確認(rèn)。A3a.如果條件允許，建議使用間接能量測(cè)定確定患者的能量需求，除非存在影響IC測(cè)量準(zhǔn)確性的因素。 A3b.基于家共識(shí)，如果無(wú)法測(cè)定我們建議使用各類預(yù)測(cè)公式或簡(jiǎn)化的基于體重的算法（ 25~30kcal/kg/d）計(jì)算能量需求。（肥胖患者參照Q）A4.基于專家共識(shí)，我們建議持續(xù)評(píng)估患者的蛋白補(bǔ)充是否充足。 （重癥患者較普通患者需更高比例的蛋白[1.2~2g/kg]，否在普通腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的基礎(chǔ)上添加蛋白組件依賴于對(duì)蛋白攝入是否充足的持續(xù)評(píng)估 ——譯注）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的起始B1.我們推薦不能進(jìn)食的重癥患者在24~48小時(shí)內(nèi)開(kāi)始早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。B2.我們建議需要營(yíng)養(yǎng)支持治療的重癥患者首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)基于專家共識(shí)，我們建議對(duì)于大多數(shù) MICU和的患者，雖然在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)起始的時(shí)候應(yīng)該評(píng)估胃腸道功能，但腸道縮的明顯標(biāo)志（指腸鳴音和排氣排便 ——譯注）對(duì)于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的起始不是必須的。B4a.我們推薦對(duì)于高誤吸風(fēng)險(xiǎn)的患者（ D4）或?qū)ξ竷?nèi)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受的患者應(yīng)降低營(yíng)養(yǎng)輸注速度B4b.基于專家共識(shí)，我們認(rèn)為大部分重癥患者可以通過(guò)胃內(nèi)起始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。B5.基于專家共識(shí)，我們建議血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者應(yīng)將腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)推遲至患者經(jīng)充分的復(fù)蘇或穩(wěn)定后。已在減少血管活藥用量的患者可以小心起始 /再次起始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的用量基于專家共識(shí)，我們建議營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)低、基礎(chǔ)營(yíng)養(yǎng)狀況良好、疾病嚴(yán)重程度低（ NRS2002<=3分，NUTRIC<=5分）的不能自主進(jìn)食的患者，在入住 ICU的第一周無(wú)需特別進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)治療。我們推薦 ARDS/ALI以及預(yù)計(jì)機(jī)械通氣時(shí)間 >=72小時(shí)的患者適宜使用滋養(yǎng)性腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) （10-20kcal/h不超過(guò)500kcal/d——譯注）或足量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，兩種營(yíng)養(yǎng)策略在入住第一周的臨床結(jié)局是相似的?；趯＜夜沧R(shí)，我們建議高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者（ NRS2002>=5分，分[不包括IL-6]）或嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良的患者應(yīng)在24-48小時(shí)內(nèi)盡快達(dá)到目標(biāo)劑量，但同時(shí)應(yīng)警惕再喂養(yǎng)綜合征（指長(zhǎng)期進(jìn)食或嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良患者不適當(dāng)補(bǔ)糖時(shí)發(fā)生的電解質(zhì)紊亂和大腦糖代謝障礙 ——譯注。在入住第一周，應(yīng)該在 48-72小時(shí)內(nèi)達(dá)到預(yù)計(jì)的能量和蛋白需求量的 以上才能獲得腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的臨床獲益。我們建議提供足量（高劑量）的蛋白。重癥患者需要的蛋白大約在 1.2-2.0g/kg 實(shí)際體重，燒傷或多發(fā)傷患者可能需更多見(jiàn)M和。(還有腸瘺患者也可能需要更多！ ！——譯注)關(guān)注腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是否耐受和充足D1.基于專家共識(shí)，我們建議每天監(jiān)測(cè)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的耐受性。我們建議避免輕易中斷腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。我們建議診斷階段的禁食禁水應(yīng)該僅限于限制腸梗阻的蔓延并防止?fàn)I養(yǎng)輸注不足。D2a.我們建議不必常規(guī)監(jiān)測(cè)接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療的 ICU患者的胃殘留量。D2b.我們建議仍在監(jiān)測(cè)胃殘留量的單位，如果胃殘留量 <500ml且沒(méi)有其他不耐受表現(xiàn)，應(yīng)避免停用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。D3a.我們推薦制定并實(shí)施腸內(nèi)喂養(yǎng)預(yù)案，以增加營(yíng)養(yǎng)用量。D3b.基于專家共識(shí)，我們建議使用基于攝入量的喂養(yǎng)預(yù)案（即關(guān)注每日攝入量而非嚴(yán)控輸注速度 ——譯注）或自上而下多重策略計(jì)劃（基于用量、促動(dòng)力藥、幽門(mén)后喂養(yǎng)等 ——譯注。D4.基于專家共識(shí)，我們建議使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者應(yīng)評(píng)估誤吸風(fēng)險(xiǎn)并使用減低誤吸風(fēng)險(xiǎn)和吸入性肺炎的措施。我們推薦誤吸風(fēng)險(xiǎn)高的患者使用幽門(mén)后營(yíng)養(yǎng)通路進(jìn)行喂養(yǎng) (同樣適用 。 D4b.基于專家共識(shí)，我們建議高風(fēng)險(xiǎn)者以及對(duì)胃內(nèi)推注式腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受的患者使用持續(xù)輸注的方式給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。我們建議條件允許時(shí)對(duì)誤吸高風(fēng)險(xiǎn)的患者可以使用促胃腸動(dòng)力藥（如胃復(fù)安、紅霉素） ?；趯＜夜沧R(shí)，我們建議使用降低誤吸風(fēng)險(xiǎn)和呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的護(hù)理措施。所有插管的 ICU患者在使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)應(yīng)精品文檔交流精品文檔交流將床頭抬高 30~45度，并考慮每天用氯己定清洗口腔兩次。D5.基于專家共識(shí)，我們不建議使用食物藍(lán)染或其他著色方式作為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)誤吸的標(biāo)記物。 也不建議將葡萄糖氧化酶試紙作重癥患者誤吸的標(biāo)志。D6.基于專家共識(shí)，我們不建議 ICU患者一發(fā)生腹瀉就停用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)， 而應(yīng)該在繼續(xù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的同時(shí)評(píng)估腹瀉的原因，以采取合適的治療。選擇合適的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑基于專家共識(shí)，我們建議在 ICU起始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的時(shí)候使用標(biāo)準(zhǔn)的聚合配方制劑 （指以整蛋白為氮源的制劑， 區(qū)別于以肽、氨基酸為氮源的制劑 ——譯注。不建議在 MICU常規(guī)使用特殊配方的制劑或在 常規(guī)使用特定病種的配方。我們不建議在 MICU常規(guī)使用免疫調(diào)節(jié)型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑（含精氨酸和其他成分如 、、谷氨酰胺、核酸）。但些制劑可以考慮用于 的創(chuàng)傷性腦損傷和圍手術(shù)期患者。 （見(jiàn)O和M）由于目前的信息有矛盾， 我們無(wú)法對(duì) 和嚴(yán)重ALI常規(guī)使用含抗炎脂肪（如 w-3脂肪酸、琉璃苣油）和抗氧化劑腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑作出推薦。我們不建議成年危重癥患者常規(guī)預(yù)防性使用商業(yè)化的混合纖維劑型 （同時(shí)含可溶和不可溶纖維 ——譯注）以促進(jìn)規(guī)排便或預(yù)防腹瀉。E4b.基于專家共識(shí)，我們建議已存在持續(xù)腹瀉的患者使用商業(yè)化的含纖維劑型。我們建議腸缺血或嚴(yán)重腸動(dòng)力障礙的患者避免使用可溶性和不可溶膳食纖維。我們建議持續(xù)腹瀉且合并可疑吸收障礙或?qū)w維劑型無(wú)反應(yīng)的患者使用短肽制劑。輔助治療基于專家共識(shí)，我們建議所有血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的 MICU/SICU患者可以考慮在標(biāo)準(zhǔn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的基礎(chǔ)上加用可被發(fā)酵的可溶膳食纖維（如低聚果糖、菊粉我們建議腹瀉的患者按每 24小時(shí)10-20克的總量分次使用可被發(fā)酵的可溶膳食纖維我們認(rèn)為，雖然某些研究過(guò)的益生菌品種和菌株可以安全用于普通 ICU患者，但其使用應(yīng)當(dāng)局限于特定的、經(jīng) RCT究證實(shí)安全有效的內(nèi)外科患者。我們無(wú)法對(duì)普通的 ICU患者常規(guī)使用益生菌作出推薦。我們建議需要特殊營(yíng)養(yǎng)治療的重癥患者聯(lián)合使用安全劑量的具有抗氧化作用的維生素（維生素 E和譯注）和微元素硒、鋅、銅——譯注)。F4.我們不建議重癥患者在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)中常規(guī)添加谷氨酰胺。什么時(shí)候使用腸外營(yíng)養(yǎng)G1.我們認(rèn)為對(duì)于營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)低的患者 （NRS2002<=3分，NUTRIC<=5分即使無(wú)法維持自主進(jìn)食和早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)， 在入住ICU的頭七天也無(wú)需使用腸外營(yíng)養(yǎng)?；趯＜夜沧R(shí)，我們建議營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)高的患者（ NRS2002>=5分，NUTRIC>=5分）或重度營(yíng)養(yǎng)不良的患者，如果不能使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的話，應(yīng)在入住 ICU后盡快使用腸外營(yíng)養(yǎng)。G3.不論營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)高或低的患者，如果單獨(dú)使用腸內(nèi)途徑 7-10天仍不能達(dá)到能量或蛋白需求的 以上，我們推薦考慮用補(bǔ)充性腸外營(yíng)養(yǎng)。對(duì)可使用部分腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的重癥患者提前使用補(bǔ)充性腸外營(yíng)養(yǎng)不能改善臨床結(jié)局，且反而可能有害。優(yōu)化腸外營(yíng)養(yǎng)的功效H1.基于專家共識(shí)，我們建議制定營(yíng)養(yǎng)預(yù)案并運(yùn)用營(yíng)養(yǎng)支持小組以整合營(yíng)養(yǎng)支持策略，最大化腸外營(yíng)養(yǎng)的功效并降低其相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。H2.我們建議對(duì)適合的患者（高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良）的患者在入住 ICU第一周需要腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)，使用低熱卡(<=30kcal/kg/d 或能量需求估計(jì)值的 80%)、充足蛋白（ >=1.2g/kg/d）的配方。H3a.我們建議重癥患者在起始腸外營(yíng)養(yǎng)的第一周，即使考慮有必須脂肪酸缺乏的可能，也應(yīng)把大豆油（其脂肪酸成分主要是長(zhǎng)鏈的含兩個(gè)不飽和雙鍵的 w-6脂肪酸亞油酸]——譯注）來(lái)源的靜脈脂肪乳劑限制在每周 通常會(huì)分成兩次用。H3b.同大豆油脂肪乳劑相比，其他脂肪乳劑可能改善臨床結(jié)局；然而，由于目前在美國(guó)難以獲取其他脂肪乳劑，我們現(xiàn)在無(wú)法做出推薦?；趯＜乙庖?jiàn)，如果這些脂肪乳劑（ 、、、進(jìn)入美國(guó)，我們建議將其用于適用腸外營(yíng)養(yǎng)的重癥患者。（可憐的美國(guó)人民！這些新型脂肪乳劑在中國(guó)已經(jīng)全部上市， SMOF商品名是合文，含 MCT的有力能、力文，OO的有克林諾， FO商品名是尤文。 ——譯注）基于專家共識(shí)，標(biāo)準(zhǔn)的商業(yè)化的腸外營(yíng)養(yǎng)（即工業(yè)化的“三升袋” ——譯注）對(duì)比自配的腸外營(yíng)養(yǎng)混合液在臨床結(jié)局面無(wú)明顯差別。H5.我們推薦一般的 ICU患者將血糖控制于 7.8（或8.3）-10.0mmol/L。特殊患者（心血管術(shù)后、腦外傷）的血糖控制或有所不同，但已超出本指南的范圍。H6.我們推薦不要將腸外的谷氨酰胺常規(guī)用于重癥病房?；趯＜夜沧R(shí)，我們建議隨著腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受的改善， 應(yīng)逐漸減少腸外營(yíng)養(yǎng)供能， 當(dāng)腸內(nèi)途徑可獲得目標(biāo)能量需求的 60%以上時(shí)停用腸外營(yíng)養(yǎng)。肺功能衰竭I1.我們不建議急性呼吸衰竭的ICU患者使用高脂/低糖的配方用于降低呼吸商和CO2（勿與E3混淆I2.基于專家共識(shí)，我們建議急性呼吸衰竭的的患者（尤其是存在容量過(guò)多的患者）使用減少液體用量的高能量密度腸內(nèi)營(yíng)（腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的標(biāo)準(zhǔn)能量密度是1kcal/ml，此類患者可將能量密度升高至1.5-2.0kcal/ml。——譯注）I3.基于專家共識(shí)，我們建議密切監(jiān)測(cè)血磷濃度，并在需要時(shí)予以補(bǔ)充。腎功能衰竭基于專家共識(shí)， 我們建議 ARF或AKI的ICU患者應(yīng)遵循 ICU對(duì)蛋白（1.2-2g/kg/d）和能量（25-30kcal/kg/d）的一般建議。如果患者有明顯的電解質(zhì)紊亂，可考慮使用特殊類型的營(yíng)養(yǎng)配方（如低磷、低鉀的配方 ——譯注。我們推薦經(jīng)常血透或 的患者增加蛋白用量至 2.5g/kg/d。不必為了避免或推遲開(kāi)始透析的時(shí)間而限制蛋白的攝入。肝功能衰竭者應(yīng)使用干重或正常體重來(lái)計(jì)算能量和蛋白需求量，而不是用實(shí)際體重。肝衰患者應(yīng)避免限制蛋白入量，其蛋白用量同其他重癥患者無(wú)差別。（見(jiàn)基于專家共識(shí)，我們建議給急/慢性肝病的ICU患者提供營(yíng)養(yǎng)治療時(shí)首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。基于專家共識(shí)，我們建議急/慢性肝病的 ICU患者使用標(biāo)準(zhǔn)劑型的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。 在使用luminal-actingantibiotics（不懂肝病，誰(shuí)能告訴我這是啥？ ——譯注）和乳果糖的一線治療的基礎(chǔ)上， 沒(méi)有證據(jù)表明肝性腦病的 ICU患者使用支鏈氨基酸在改善昏迷等級(jí)方面有更多獲益。急性胰腺炎L1a.基于專家共識(shí)，我們建議對(duì)急性胰腺炎患者評(píng)估病情嚴(yán)重度和營(yíng)養(yǎng)狀況，以指導(dǎo)營(yíng)養(yǎng)治療。由于疾病的嚴(yán)重程度可能迅速變化，我們建議經(jīng)常評(píng)估患者對(duì)喂養(yǎng)的耐受性和對(duì)專門(mén)的營(yíng)養(yǎng)治療的需求。L1b.我們建議輕度急性胰腺炎的患者恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食，不必提供專門(mén)的營(yíng)養(yǎng)治療。如果發(fā)生意外的并發(fā)癥或在 7天內(nèi)無(wú)法復(fù)經(jīng)口進(jìn)食，應(yīng)考慮使用專門(mén)的營(yíng)養(yǎng)治療。我們建議中度和重度急性胰腺炎的患者應(yīng)使用鼻（或口）腸營(yíng)養(yǎng)管，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)以滋養(yǎng)速度起始，在液體復(fù)蘇完成達(dá)到目標(biāo)劑量（大約在進(jìn)入 ICU后24-48小時(shí)。我們建議重癥急性胰腺炎患者在起始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)使用標(biāo)準(zhǔn)的聚合配方制劑。 雖然前景很好，但目前尚無(wú)充足的證據(jù)推重癥急性胰腺炎患者使用免疫強(qiáng)化型制劑。L3a.我們建議需要營(yíng)養(yǎng)治療的重癥急性胰腺炎患者首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。L3b.我們建議重癥急性胰腺炎患者從胃或空腸途徑提供腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，兩種途徑在耐受性或臨床結(jié)局方面沒(méi)有差別?；趯＜夜沧R(shí)，我們建議對(duì)不耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的中度和重度急性胰腺炎患者使用改進(jìn)耐受性的措施 （如盡早開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)胃管改為空腸營(yíng)養(yǎng)管，改用短肽或氨基酸制劑，改用低脂制劑等 ——譯注。我們建議接受早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的重癥急性胰腺炎患者可以考慮使用益生菌。 基于專家共識(shí)， 我們建議當(dāng)重癥急性腺炎患者無(wú)法使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)，應(yīng)在發(fā)生胰腺炎一周后使用腸外營(yíng)養(yǎng)。外科部分創(chuàng)傷： M1a.和其他重癥患者一樣，我們建議創(chuàng)傷患者在創(chuàng)傷發(fā)生后早期（受傷后 24-48小時(shí)一旦血?jiǎng)恿W(xué)穩(wěn)定就盡早使用高蛋白聚合配方的早期腸內(nèi)喂養(yǎng)。M1b.我們建議嚴(yán)重創(chuàng)傷的患者可以考慮使用免疫調(diào)節(jié)型營(yíng)養(yǎng)制劑。創(chuàng)傷性腦損傷：M2a.和其他重癥患者一樣， 我們建議患者在創(chuàng)傷發(fā)生后早期 （受傷后 24-48小時(shí)一旦血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定就盡早使用早期內(nèi)喂養(yǎng)。M2b.基于專家共識(shí)，我們建議創(chuàng)傷性腦損傷患者使用含精氨酸的免疫調(diào)節(jié)配方制劑或添加 EPA/DHA的標(biāo)準(zhǔn)配方制劑。 腹開(kāi)放患者： M3a.和其他重癥患者一樣，我們建議沒(méi)有腸道損傷的腹腔開(kāi)放患者早期（受傷后 24-48小時(shí)）使用早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。M3b.基于專家共識(shí)，我們建議腹腔開(kāi)放患者每流失一升引流液額外補(bǔ)充 15-30g蛋白。能量需求的計(jì)算和其他 ICU患者相同（見(jiàn)。燒傷：M4a.基于專家共識(shí)，腸道有功能且自主進(jìn)食不能滿足預(yù)計(jì)的能量需求的燒傷患者應(yīng)提供腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。腸外營(yíng)養(yǎng)應(yīng)限于不能使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受的燒傷患者。M4b.基于專家共識(shí)，我們建議有條件的話，燒傷患者每周使用間接能量測(cè)定評(píng)估能量需求M4c.基于專家共識(shí)，我們建議燒傷患者應(yīng)攝入 1.5-2.0g/kg/d 的蛋白。M4d.基于專家共識(shí)，我們建議燒傷患者應(yīng)極早起始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（如果可能的話，在受傷后 4-6小時(shí)開(kāi)始）。全身性感染（ 精品文檔交流精品文檔交流N1.基于專家共識(shí)，我們建議重癥患者在診斷嚴(yán)重全身性感染（ severe或感染性休克（ septicshock）后24-48小內(nèi)，完成復(fù)蘇且血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后開(kāi)始接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。N2.我們建議，不論患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)如何， 在嚴(yán)重全身性感染和感染性休克的急性期不要使用全腸外營(yíng)養(yǎng)或在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的礎(chǔ)上加用腸外營(yíng)養(yǎng)。N3.由于現(xiàn)有數(shù)據(jù)有矛盾，我們無(wú)法對(duì)全身性感染患者使用硒、鋅和抗氧化劑做出推薦。N4.基于專家共識(shí)，我們建議全身性感染患者在早期使用滋養(yǎng)性的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) （10-20kcal/h，不超過(guò)500kcal/d耐受的情況下在24-48小時(shí)后增加至目標(biāo)劑量的 以上維持至第一周結(jié)束。我們建議提供 1.2-2.0g/kg/d 的蛋白。N5.我們不建議嚴(yán)重全身性感染患者常規(guī)使用免疫調(diào)節(jié)型營(yíng)養(yǎng)制劑。大手術(shù)后（入院即入住 的除外）O1.基于專家共識(shí)，我們建議所有術(shù)后的 ICU患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)定（如 NRS2002評(píng)分或 NUTRIC評(píng)分不要使用傳的內(nèi)臟蛋白（血清白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白）水平作為營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)。O2.我們建議可耐受的患者在術(shù)后 24小時(shí)內(nèi)開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，因其可以比腸外營(yíng)養(yǎng)或無(wú)營(yíng)養(yǎng)支持帶來(lái)更好的臨床結(jié)局。O3.我們建議需要腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的術(shù)后 SICU患者常規(guī)使用免疫調(diào)節(jié)配方制劑（同時(shí)含精氨酸和魚(yú)油） 。O4.我們建議多種術(shù)后狀態(tài)的患者使用腸內(nèi)喂養(yǎng)，包括長(zhǎng)期腸梗阻、腸吻合、腹腔開(kāi)放、需要血管活性藥維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。每種情況應(yīng)根據(jù)安全性和臨床判斷采取個(gè)性化的治療策略。O5.基于專家共識(shí)，我們建議上消化道大手術(shù)后且腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不可用的患者應(yīng)使用腸外營(yíng)養(yǎng)（只在預(yù)計(jì)的治療時(shí)間 >=7天的情況下。除非是高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者，腸外營(yíng)養(yǎng)不應(yīng)該在術(shù)后立即開(kāi)始，而應(yīng)該延遲 5-7天。O6.基于專家共識(shí)，我們建議在術(shù)后恢復(fù)飲食的過(guò)程中，患者在耐受的情況下可以使用固體食物，首次進(jìn)食不要求必須是清流食。慢性重癥患者基于專家共識(shí)，我們建議慢性重癥患者（定義為持續(xù)器官功能衰竭、需待在 ICU大于21天的患者）使用強(qiáng)化高蛋白內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療，并在可行的情況下使用阻抗訓(xùn)練。肥胖的重癥患者Q1.基于專家共識(shí)，我們建議不能維持自主進(jìn)食的肥胖患者在進(jìn)入 ICU后24-48小時(shí)開(kāi)始早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。Q2.基于專家共識(shí)，在 ICU患者通用的評(píng)估方式的基礎(chǔ)上，我們建議肥胖的 ICU患者的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估還應(yīng)注重于代謝綜合征的物指標(biāo)、合并癥的評(píng)價(jià)和炎癥水平的測(cè)定?；趯＜夜沧R(shí)，我們建議肥胖的 ICU患者的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估應(yīng)注重于中心性肥胖、代謝綜合征和肌肉減少的證據(jù)， BMI>40SIR，或其他與肥胖相關(guān)性心血管病和死亡率升高有關(guān)的合并癥?；趯＜夜沧R(shí)，我們建議給肥胖的 ICU患者使用高蛋白低熱卡的喂養(yǎng)方式，以維持瘦體重、動(dòng)員脂肪儲(chǔ)備、減少過(guò)喂養(yǎng)的代謝并發(fā)癥。基于專家共識(shí)， 我們建議對(duì)于所有類型的肥胖， 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)供能不要超過(guò)間接能量測(cè)定值的 如果沒(méi)有間接能量測(cè)定，BMI在30-50的患者按實(shí)際體重提供 11-14kcal/kg/d 的能量，BMI>50的患者按理想體重提供 22-25kcal/kg/d 的能量我們建議 BMI在30-40的患者按理想體重提供 2.0g/kg/d的蛋白，BMI>=40的患者按理想體重提供 2.5g/kg/d 的蛋白。Q6.基于專家共識(shí)，我們建議在可能的情況下給成年的肥胖 ICU患者提供低能量密度和低熱氮比的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑。 肥胖患的過(guò)度炎癥反應(yīng)提示免疫調(diào)節(jié)配方制劑可能具有潛在益處，但目前尚缺乏可靠證據(jù)對(duì)此做出推薦。Q7.基于專家共識(shí)，我們建議使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的肥胖重癥患者還應(yīng)監(jiān)測(cè)高血糖、高脂血癥、容量過(guò)多、肝臟脂肪堆積等情況的惡化。Q8.基于專家共識(shí)，我們建議做過(guò)減重手術(shù)的肥胖 ICU患者在使用含糖的靜脈液體或營(yíng)養(yǎng)治療之前補(bǔ)充維生素 。此外應(yīng)考慮評(píng)價(jià)和治療微量營(yíng)養(yǎng)素和微量元素的缺乏，比如鈣、維生素 、維生素 、葉酸、鐵、硒、鋅、銅。臨終狀態(tài)的營(yíng)養(yǎng)治療基于專家共識(shí)，我們認(rèn)為人工營(yíng)養(yǎng)和水化對(duì)于無(wú)效治療和臨終狀態(tài)不是必須的。是否提供人工營(yíng)養(yǎng)和水化應(yīng)基于證據(jù)最佳實(shí)踐、臨床經(jīng)驗(yàn)和判斷；以及和患者、家屬、和 /或授權(quán)人的有效溝通；和對(duì)患者自主權(quán)和尊嚴(yán)的尊重。1 總則1.1 為了加強(qiáng)公司的環(huán)境衛(wèi)生管理，創(chuàng)造一個(gè)整潔、文明、溫馨的購(gòu)物、辦公環(huán)境，根據(jù)《公共場(chǎng)所衛(wèi)生管理?xiàng)l例》的要求，特制定本制度。1.2 集團(tuán)公司的衛(wèi)生管理部門(mén)設(shè)在企管部，并負(fù)責(zé)將集團(tuán)公司的衛(wèi)生區(qū)域詳細(xì)劃分到各部室，各分公司所轄區(qū)域衛(wèi)生由分公司客服部負(fù)責(zé)劃分，確保無(wú)遺漏。2 衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)2.1 室內(nèi)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)2.1.1 地面、墻面：無(wú)灰塵、無(wú)紙屑、無(wú)痰跡、無(wú)泡泡糖等粘合物、無(wú)積水，墻角無(wú)灰吊、無(wú)蜘蛛網(wǎng)。2.1.2 門(mén)、窗、玻璃、鏡子、柱子、電梯、樓梯、燈具等，做到明亮、無(wú)灰塵、無(wú)污跡、無(wú)粘合物，特別是玻璃，要求兩面明亮。2.1.3 柜臺(tái)、貨架：清潔干凈，貨架、柜臺(tái)底層及周?chē)鸁o(wú)亂堆亂放現(xiàn)象、無(wú)灰塵、無(wú)粘合物，貨架頂部、背部和底部干凈，不存放雜物和私人物品。2.1.4 購(gòu)物車(chē)（筐）、直接接觸食品的售貨工具（包括刀、叉等）：做到內(nèi)外潔凈，無(wú)污垢和粘合物等。購(gòu)物車(chē)（筐）要求每天營(yíng)業(yè)前簡(jiǎn)單清理，周五全面清理消毒；售貨工具要求每天消毒，并做好記錄。2.1.5 商品及包裝：商品及外包裝清潔無(wú)灰塵（外包裝破損的或破舊的不得陳列）。2.1.6 收款臺(tái)、服務(wù)臺(tái)、辦公櫥、存包柜：保持清潔、無(wú)灰塵，臺(tái)面和側(cè)面無(wú)灰塵、無(wú)灰吊和蜘蛛網(wǎng)。桌面上不得亂貼、亂畫(huà)、亂堆放物品，用具擺放有序且干凈，除當(dāng)班的購(gòu)物小票收款聯(lián)外，其它單據(jù)不得存放在桌面上。2.1.7 垃圾桶：桶內(nèi)外干凈，要求營(yíng)業(yè)時(shí)間隨時(shí)清理，不得溢出，每天下班前徹底清理，不得留有垃圾過(guò)夜。2.1.8 窗簾：定期進(jìn)行清理，要求干凈、無(wú)污漬。2.1.9 吊飾：屋頂?shù)牡躏椧鬅o(wú)灰塵、無(wú)蜘蛛網(wǎng)，短期內(nèi)不適用的吊飾及時(shí)清理徹底。2.1.10 內(nèi)、外倉(cāng)庫(kù)：半年徹底清理一次，無(wú)垃圾、無(wú)積塵、無(wú)蜘蛛網(wǎng)等。2.1.11 室內(nèi)其他附屬物及工作用具均以整潔為準(zhǔn)，要求無(wú)灰塵、無(wú)粘合物等污垢。2.2 室外衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)2.2.1 門(mén)前衛(wèi)生：地面每天班前清理，平時(shí)每一小時(shí)清理一次，每周四營(yíng)業(yè)結(jié)束后有條件的用水沖洗地面（冬季可根據(jù)情況適當(dāng)清理），墻面干凈且無(wú)亂貼亂畫(huà)。2.2.2 院落衛(wèi)生：院內(nèi)地面衛(wèi)生全天保潔，果皮箱、消防器械、護(hù)欄及配電箱等設(shè)施每周清理干凈。垃圾池周邊衛(wèi)生清理徹底，不得有垃圾溢出。2.2.3 綠化區(qū)衛(wèi)生：做到無(wú)雜物、無(wú)紙屑、無(wú)塑料袋等垃圾。3 清理程序3.1 室內(nèi)和門(mén)前院落等區(qū)域衛(wèi)生：每天營(yíng)業(yè)前提前10分鐘把所管轄區(qū)域內(nèi)衛(wèi)生清理完畢，營(yíng)業(yè)期間隨時(shí)保潔。下班后5-10分鐘清理桌面及衛(wèi)生區(qū)域。SCCM/ASPENSCCM/ASPEN重癥患者營(yíng)養(yǎng)指南 (2016)精要2016年1月15日，美國(guó)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)（ASPE）和重癥醫(yī)學(xué)會(huì)（ SCC）聯(lián)合發(fā)表了 6年版《成人重癥患者營(yíng)養(yǎng)支持療法提供與評(píng)定指南》 分別刊登于 6年2月第2期的《腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)雜志》 （JPE和《重癥醫(yī)學(xué)》（）。 該指南面向醫(yī)師、護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)師和藥師，針對(duì)重癥成人（18歲以上）患者，提供了最佳營(yíng)養(yǎng)療法的最新建議，協(xié)助醫(yī)療團(tuán)隊(duì)提供適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)療法，可以減少并發(fā)癥、縮短住院時(shí)間、降低疾病嚴(yán)重程度、改善患者結(jié)局。2016年版指南的主要推薦意見(jiàn)包括：營(yíng)養(yǎng)評(píng)估基于專家共識(shí)，我們建議對(duì)所有入住 ICU的預(yù)計(jì)自主進(jìn)食不足的患者評(píng)定其營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)（ NRS2002評(píng)分，NUTRIC評(píng)分。營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)高的患者是最可能從早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)獲益的患者。A2.基于專家共識(shí)，我們建議營(yíng)養(yǎng)評(píng)估應(yīng)包括共存疾病、胃腸功能和誤吸風(fēng)險(xiǎn)。不建議將傳統(tǒng)的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)（包括白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、視黃醇結(jié)合蛋白、人體測(cè)量等——譯注或替代指標(biāo)用于營(yíng)養(yǎng)評(píng)估， 因其在重癥患者的適用未得到確認(rèn)。A3a.如果條件允許，建議使用間接能量測(cè)定確定患者的能量需求，除非存在影響IC測(cè)量準(zhǔn)確性的因素。 A3b.基于家共識(shí)，如果無(wú)法測(cè)定我們建議使用各類預(yù)測(cè)公式或簡(jiǎn)化的基于體重的算法（ 25~30kcal/kg/d）計(jì)算能量需求。（肥胖患者參照Q）A4.基于專家共識(shí)，我們建議持續(xù)評(píng)估患者的蛋白補(bǔ)充是否充足。 （重癥患者較普通患者需更高比例的蛋白[1.2~2g/kg]，否在普通腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的基礎(chǔ)上添加蛋白組件依賴于對(duì)蛋白攝入是否充足的持續(xù)評(píng)估 ——譯注）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的起始B1.我們推薦不能進(jìn)食的重癥患者在24~48小時(shí)內(nèi)開(kāi)始早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。B2.我們建議需要營(yíng)養(yǎng)支持治療的重癥患者首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)基于專家共識(shí)，我們建議對(duì)于大多數(shù) MICU和的患者，雖然在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)起始的時(shí)候應(yīng)該評(píng)估胃腸道功能，但腸道縮的明顯標(biāo)志（指腸鳴音和排氣排便 ——譯注）對(duì)于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的起始不是必須的。B4a.我們推薦對(duì)于高誤吸風(fēng)險(xiǎn)的患者（ D4）或?qū)ξ竷?nèi)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受的患者應(yīng)降低營(yíng)養(yǎng)輸注速度B4b.基于專家共識(shí)，我們認(rèn)為大部分重癥患者可以通過(guò)胃內(nèi)起始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。B5.基于專家共識(shí)，我們建議血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者應(yīng)將腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)推遲至患者經(jīng)充分的復(fù)蘇或穩(wěn)定后。已在減少血管活藥用量的患者可以小心起始 /再次起始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的用量基于專家共識(shí)，我們建議營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)低、基礎(chǔ)營(yíng)養(yǎng)狀況良好、疾病嚴(yán)重程度低（ NRS2002<=3分，NUTRIC<=5分）的不能自主進(jìn)食的患者，在入住 ICU的第一周無(wú)需特別進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)治療。我們推薦 ARDS/ALI以及預(yù)計(jì)機(jī)械通氣時(shí)間 >=72小時(shí)的患者適宜使用滋養(yǎng)性腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) （10-20kcal/h不超過(guò)500kcal/d——譯注）或足量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，兩種營(yíng)養(yǎng)策略在入住第一周的臨床結(jié)局是相似的?；趯＜夜沧R(shí)，我們建議高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者（ NRS2002>=5分，分[不包括IL-6]）或嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良的患者應(yīng)在24-48小時(shí)內(nèi)盡快達(dá)到目標(biāo)劑量，但同時(shí)應(yīng)警惕再喂養(yǎng)綜合征（指長(zhǎng)期進(jìn)食或嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良患者不適當(dāng)補(bǔ)糖時(shí)發(fā)生的電解質(zhì)紊亂和大腦糖代謝障礙 ——譯注。在入住第一周，應(yīng)該在 48-72小時(shí)內(nèi)達(dá)到預(yù)計(jì)的能量和蛋白需求量的 以上才能獲得腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的臨床獲益。我們建議提供足量（高劑量）的蛋白。重癥患者需要的蛋白大約在 1.2-2.0g/kg 實(shí)際體重，燒傷或多發(fā)傷患者可能需更多見(jiàn)M和。(還有腸瘺患者也可能需要更多！ ！——譯注)關(guān)注腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是否耐受和充足D1.基于專家共識(shí)，我們建議每天監(jiān)測(cè)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的耐受性。我們建議避免輕易中斷腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。我們建議診斷階段的禁食禁水應(yīng)該僅限于限制腸梗阻的蔓延并防止?fàn)I養(yǎng)輸注不足。D2a.我們建議不必常規(guī)監(jiān)測(cè)接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療的 ICU患者的胃殘留量。D2b.我們建議仍在監(jiān)測(cè)胃殘留量的單位，如果胃殘留量 <500ml且沒(méi)有其他不耐受表現(xiàn)，應(yīng)避免停用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。D3a.我們推薦制定并實(shí)施腸內(nèi)喂養(yǎng)預(yù)案，以增加營(yíng)養(yǎng)用量。D3b.基于專家共識(shí)，我們建議使用基于攝入量的喂養(yǎng)預(yù)案（即關(guān)注每日攝入量而非嚴(yán)控輸注速度 ——譯注）或自上而下多重策略計(jì)劃（基于用量、促動(dòng)力藥、幽門(mén)后喂養(yǎng)等 ——譯注。D4.基于專家共識(shí)，我們建議使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者應(yīng)評(píng)估誤吸風(fēng)險(xiǎn)并使用減低誤吸風(fēng)險(xiǎn)和吸入性肺炎的措施。我們推薦誤吸風(fēng)險(xiǎn)高的患者使用幽門(mén)后營(yíng)養(yǎng)通路進(jìn)行喂養(yǎng) (同樣適用 。 D4b.基于專家共識(shí)，我們建議高風(fēng)險(xiǎn)者以及對(duì)胃內(nèi)推注式腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受的患者使用持續(xù)輸注的方式給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。我們建議條件允許時(shí)對(duì)誤吸高風(fēng)險(xiǎn)的患者可以使用促胃腸動(dòng)力藥（如胃復(fù)安、紅霉素） ?；趯＜夜沧R(shí)，我們建議使用降低誤吸風(fēng)險(xiǎn)和呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的護(hù)理措施。所有插管的 ICU患者在使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)應(yīng)精品文檔交流精品文檔交流將床頭抬高 30~45度，并考慮每天用氯己定清洗口腔兩次。D5.基于專家共識(shí)，我們不建議使用食物藍(lán)染或其他著色方式作為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)誤吸的標(biāo)記物。 也不建議將葡萄糖氧化酶試紙作重癥患者誤吸的標(biāo)志。D6.基于專家共識(shí)，我們不建議 ICU患者一發(fā)生腹瀉就停用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)， 而應(yīng)該在繼續(xù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的同時(shí)評(píng)估腹瀉的原因，以采取合適的治療。選擇合適的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑基于專家共識(shí)，我們建議在 ICU起始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的時(shí)候使用標(biāo)準(zhǔn)的聚合配方制劑 （指以整蛋白為氮源的制劑， 區(qū)別于以肽、氨基酸為氮源的制劑 ——譯注。不建議在 MICU常規(guī)使用特殊配方的制劑或在 常規(guī)使用特定病種的配方。我們不建議在 MICU常規(guī)使用免疫調(diào)節(jié)型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑（含精氨酸和其他成分如 、、谷氨酰胺、核酸）。但些制劑可以考慮用于 的創(chuàng)傷性腦損傷和圍手術(shù)期患者。 （見(jiàn)O和M）由于目前的信息有矛盾， 我們無(wú)法對(duì) 和嚴(yán)重ALI常規(guī)使用含抗炎脂肪（如 w-3脂肪酸、琉璃苣油）和抗氧化劑腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑作出推薦。我們不建議成年危重癥患者常規(guī)預(yù)防性使用商業(yè)化的混合纖維劑型 （同時(shí)含可溶和不可溶纖維 ——譯注）以促進(jìn)規(guī)排便或預(yù)防腹瀉。E4b.基于專家共識(shí)，我們建議已存在持續(xù)腹瀉的患者使用商業(yè)化的含纖維劑型。我們建議腸缺血或嚴(yán)重腸動(dòng)力障礙的患者避免使用可溶性和不可溶膳食纖維。我們建議持續(xù)腹瀉且合并可疑吸收障礙或?qū)w維劑型無(wú)反應(yīng)的患者使用短肽制劑。輔助治療基于專家共識(shí)，我們建議所有血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的 MICU/SICU患者可以考慮在標(biāo)準(zhǔn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的基礎(chǔ)上加用可被發(fā)酵的可溶膳食纖維（如低聚果糖、菊粉我們建議腹瀉的患者按每 24小時(shí)10-20克的總量分次使用可被發(fā)酵的可溶膳食纖維我們認(rèn)為，雖然某些研究過(guò)的益生菌品種和菌株可以安全用于普通 ICU患者，但其使用應(yīng)當(dāng)局限于特定的、經(jīng) RCT究證實(shí)安全有效的內(nèi)外科患者。我們無(wú)法對(duì)普通的 ICU患者常規(guī)使用益生菌作出推薦。我們建議需要特殊營(yíng)養(yǎng)治療的重癥患者聯(lián)合使用安全劑量的具有抗氧化作用的維生素（維生素 E和譯注）和微元素硒、鋅、銅——譯注)。F4.我們不建議重癥患者在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)中常規(guī)添加谷氨酰胺。什么時(shí)候使用腸外營(yíng)養(yǎng)G1.我們認(rèn)為對(duì)于營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)低的患者 （NRS2002<=3分，NUTRIC<=5分即使無(wú)法維持自主進(jìn)食和早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)， 在入住ICU的頭七天也無(wú)需使用腸外營(yíng)養(yǎng)。基于專家共識(shí)，我們建議營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)高的患者（ NRS2002>=5分，NUTRIC>=5分）或重度營(yíng)養(yǎng)不良的患者，如果不能使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的話，應(yīng)在入住 ICU后盡快使用腸外營(yíng)養(yǎng)。G3.不論營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)高或低的患者，如果單獨(dú)使用腸內(nèi)途徑 7-10天仍不能達(dá)到能量或蛋白需求的 以上，我們推薦考慮用補(bǔ)充性腸外營(yíng)養(yǎng)。對(duì)可使用部分腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的重癥患者提前使用補(bǔ)充性腸外營(yíng)養(yǎng)不能改善臨床結(jié)局，且反而可能有害。優(yōu)化腸外營(yíng)養(yǎng)的功效H1.基于專家共識(shí)，我們建議制定營(yíng)養(yǎng)預(yù)案并運(yùn)用營(yíng)養(yǎng)支持小組以整合營(yíng)養(yǎng)支持策略，最大化腸外營(yíng)養(yǎng)的功效并降低其相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。H2.我們建議對(duì)適合的患者（高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良）的患者在入住 ICU第一周需要腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)，使用低熱卡(<=30kcal/kg/d 或能量需求估計(jì)值的 80%)、充足蛋白（ >=1.2g/kg/d）的配方。H3a.我們建議重癥患者在起始腸外營(yíng)養(yǎng)的第一周，即使考慮有必須脂肪酸缺乏的可能，也應(yīng)把大豆油（其脂肪酸成分主要是長(zhǎng)鏈的含兩個(gè)不飽和雙鍵的 w-6脂肪酸亞油酸]——譯注）來(lái)源的靜脈脂肪乳劑限制在每周 通常會(huì)分成兩次用。H3b.同大豆油脂肪乳劑相比，其他脂肪乳劑可能改善臨床結(jié)局；然而，由于目前在美國(guó)難以獲取其他脂肪乳劑，我們現(xiàn)在無(wú)法做出推薦?；趯＜乙庖?jiàn)，如果這些脂肪乳劑（ 、、、進(jìn)入美國(guó)，我們建議將其用于適用腸外營(yíng)養(yǎng)的重癥患者。（可憐的美國(guó)人民！這些新型脂肪乳劑在中國(guó)已經(jīng)全部上市， SMOF商品名是合文，含 MCT的有力能、力文，OO的有克林諾， FO商品名是尤文。 ——譯注）基于專家共識(shí)，標(biāo)準(zhǔn)的商業(yè)化的腸外營(yíng)養(yǎng)（即工業(yè)化的“三升袋” ——譯注）對(duì)比自配的腸外營(yíng)養(yǎng)混合液在臨床結(jié)局面無(wú)明顯差別。H5.我們推薦一般的 ICU患者將血糖控制于 7.8（或8.3）-10.0mmol/L。特殊患者（心血管術(shù)后、腦外傷）的血糖控制或有所不同，但已超出本指南的范圍。H6.我們推薦不要將腸外的谷氨酰胺常規(guī)用于重癥病房。基于專家共識(shí)，我們建議隨著腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受的改善， 應(yīng)逐漸減少腸外營(yíng)養(yǎng)供能， 當(dāng)腸內(nèi)途徑可獲得目標(biāo)能量需求的 60%以上時(shí)停用腸外營(yíng)養(yǎng)。肺功能衰竭I1.我們不建議急性呼吸衰竭的ICU患者使用高脂/低糖的配方用于降低呼吸商和CO2（勿與E3混淆I2.基于專家共識(shí)，我們建議急性呼吸衰竭的的患者（尤其是存在容量過(guò)多的患者）使用減少液體用量的高能量密度腸內(nèi)營(yíng)（腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的標(biāo)準(zhǔn)能量密度是1kcal/ml，此類患者可將能量密度升高至1.5-2.0kcal/ml?！g注）I3.基于專家共識(shí)，我們建議密切監(jiān)測(cè)血磷濃度，并在需要時(shí)予以補(bǔ)充。腎功能衰竭基于專家共識(shí)， 我們建議 ARF或AKI的ICU患者應(yīng)遵循 ICU對(duì)蛋白（1.2-2g/kg/d）和能量（25-30kcal/kg/d）的一般建議。如果患者有明顯的電解質(zhì)紊亂，可考慮使用特殊類型的營(yíng)養(yǎng)配方（如低磷、低鉀的配方 ——譯注。我們推薦經(jīng)常血透或 的患者增加蛋白用量至 2.5g/kg/d。不必為了避免或推遲開(kāi)始透析的時(shí)間而限制蛋白的攝入。肝功能衰竭者應(yīng)使用干重或正常體重來(lái)計(jì)算能量和蛋白需求量，而不是用實(shí)際體重。肝衰患者應(yīng)避免限制蛋白入量，其蛋白用量同其他重癥患者無(wú)差別。（見(jiàn)基于專家共識(shí)，我們建議給急/慢性肝病的ICU患者提供營(yíng)養(yǎng)治療時(shí)首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)?；趯＜夜沧R(shí)，我們建議急/慢性肝病的 ICU患者使用標(biāo)準(zhǔn)劑型的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。 在使用luminal-actingantibiotics（不懂肝病，誰(shuí)能告訴我這是啥？ ——譯注）和乳果糖的一線治療的基礎(chǔ)上， 沒(méi)有證據(jù)表明肝性腦病的 ICU患者使用支鏈氨基酸在改善昏迷等級(jí)方面有更多獲益。急性胰腺炎L1a.基于專家共識(shí)，我們建議對(duì)急性胰腺炎患者評(píng)估病情嚴(yán)重度和營(yíng)養(yǎng)狀況，以指導(dǎo)營(yíng)養(yǎng)治療。由于疾病的嚴(yán)重程度可能迅速變化，我們建議經(jīng)常評(píng)估患者對(duì)喂養(yǎng)的耐受性和對(duì)專門(mén)的營(yíng)養(yǎng)治療的需求。L1b.我們建議輕度急性胰腺炎的患者恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食，不必提供專門(mén)的營(yíng)養(yǎng)治療。如果發(fā)生意外的并發(fā)癥或在 7天內(nèi)無(wú)法復(fù)經(jīng)口進(jìn)食，應(yīng)考慮使用專門(mén)的營(yíng)養(yǎng)治療。我們建議中度和重度急性胰腺炎的患者應(yīng)使用鼻（或口）腸營(yíng)養(yǎng)管，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)以滋養(yǎng)速度起始，在液體復(fù)蘇完成達(dá)到目標(biāo)劑量（大約在進(jìn)入 ICU后24-48小時(shí)。我們建議重癥急性胰腺炎患者在起始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)使用標(biāo)準(zhǔn)的聚合配方制劑。 雖然前景很好，但目前尚無(wú)充足的證據(jù)推重癥急性胰腺炎患者使用免疫強(qiáng)化型制劑。L3a.我們建議需要營(yíng)養(yǎng)治療的重癥急性胰腺炎患者首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。L3b.我們建議重癥急性胰腺炎患者從胃或空腸途徑提供腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，兩種途徑在耐受性或臨床結(jié)局方面沒(méi)有差別。基于專家共識(shí)，我們建議對(duì)不耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的中度和重度急性胰腺炎患者使用改進(jìn)耐受性的措施 （如盡早開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)胃管改為空腸營(yíng)養(yǎng)管，改用短肽或氨基酸制劑，改用低脂制劑等 ——譯注。我們建議接受早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的重癥急性胰腺炎患者可以考慮使用益生菌。 基于專家共識(shí)， 我們建議當(dāng)重癥急性腺炎患者無(wú)法使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)，應(yīng)在發(fā)生胰腺炎一周后使用腸外營(yíng)養(yǎng)。外科部分創(chuàng)傷： M1a.和其他重癥患者一樣，我們建議創(chuàng)傷患者在創(chuàng)傷發(fā)生后早期（受傷后 24-48小時(shí)一旦血?jiǎng)恿W(xué)穩(wěn)定就盡早使用高蛋白聚合配方的早期腸內(nèi)喂養(yǎng)。M1b.我們建議嚴(yán)重創(chuàng)傷的患者可以考慮使用免疫調(diào)節(jié)型營(yíng)養(yǎng)制劑。創(chuàng)傷性腦損傷：M2a.和其他重癥患者一樣， 我們建議患者在創(chuàng)傷發(fā)生后早期 （受傷后 24-48小時(shí)一旦血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定就盡早使用早期內(nèi)喂養(yǎng)。M2b.基于專家共識(shí)，我們建議創(chuàng)傷性腦損傷患者使用含精氨酸的免疫調(diào)節(jié)配方制劑或添加 EPA/DHA的標(biāo)準(zhǔn)配方制劑。 腹開(kāi)放患者： M3a.和其他重癥患者一樣，我們建議沒(méi)有腸道損傷的腹腔開(kāi)放患者早期（受傷后 24-48小時(shí)）使用早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。M3b.基于專家共識(shí)，我們建議腹腔開(kāi)放患者每流失一升引流液額外補(bǔ)充 15-30g蛋白。能量需求的計(jì)算和其他 ICU患者相同（見(jiàn)。燒傷：M4a.基于專家共識(shí)，腸道有功能且自主進(jìn)食不能滿足預(yù)計(jì)的能量需求的燒傷患者應(yīng)提供腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。腸外營(yíng)養(yǎng)應(yīng)限于不能使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受的燒傷患者。M4b.基于專家共識(shí)，我們建議有條件的話，燒傷患者每周使用間接能量測(cè)定評(píng)估能量需求M4c.基于專家共識(shí)，我們建議燒傷患者應(yīng)攝入 1.5-2.0g/kg/d 的蛋白。M4d.基于專家共識(shí)，我們建議燒傷患者應(yīng)極早起始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（如果可能的話，在受傷后 4-6小時(shí)開(kāi)始）。全身性感染（ N1.基于專家共識(shí)，我們建議重癥患者在診斷嚴(yán)重全身性感染（ severe或感染性休克（ septicshock）后24-48小內(nèi)，完成復(fù)蘇且血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后開(kāi)始接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。N2.我們建議，不論患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)如何， 在嚴(yán)重全身性感染和感染性休克的急性期不要使用全腸外營(yíng)養(yǎng)或