常見急危重癥的識別與處理

常見急危重癥的識別與處理第一頁，共六十八頁，2022年，8月28日一、常見急危重癥的范疇

2第二頁，共六十八頁，2022年，8月28日急危重癥通常指病人的多臟器功能障礙或衰竭，衰竭的臟器數(shù)目越多，說明病情越危重（兩個以上稱“多臟器功能衰竭”），而最危重的情況莫過于心跳驟停。MODS指多器官功能障礙綜合癥(Multipleorgandysfunctionsyndrome)，是指在嚴重創(chuàng)傷、感染和休克時，原無器官功能障礙的患者同時或者在短時間內(nèi)相繼出現(xiàn)兩個以上器官系統(tǒng)的功能障礙以致機體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定必須靠臨床干預(yù)才能維持的綜合征。1、急性腦功能衰竭：如感染、中毒、代謝等原因所致的昏迷、中風(fēng)、腦水腫、腦疝形成、嚴重腦挫裂傷、腦死亡等。3第三頁，共六十八頁，2022年，8月28日2、急性循環(huán)功能衰竭，各種休克：由于各種原因所引起的循環(huán)功能衰竭，最終共同表現(xiàn)為有效血容量減少、組織灌注不足、細胞代謝紊亂和功能受損的一組綜合征。休克的常見病因，可分為創(chuàng)傷性、失血性、失液性、感染性、心源性、過敏性、神經(jīng)源性和內(nèi)分泌性等類型。病理生理分類：低血容量性休克、感染性休克、心源性休克、梗阻性休克。4第四頁，共六十八頁，2022年，8月28日3、急性呼吸衰竭：呼吸衰竭（respiratoryfailure）是各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能嚴重障礙，以致不能進行有效的氣體交換，導(dǎo)致缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，從而引起一系列生理功能和代謝紊亂的臨床綜合征包括急性與慢性呼吸衰竭，根據(jù)血氣分析結(jié)果又可分為Ⅰ型呼衰（單純低氧血癥）、Ⅱ型呼衰（同時伴有二氧化碳潴留）。5第五頁，共六十八頁，2022年，8月28日4、急性心力衰竭：急性心力衰竭（心衰）臨床上以急性左心衰竭最為常見，急性右心衰竭則較少見。急性心衰常危及生命，必須緊急施救和治療。急性左心衰竭指急性發(fā)作或加重的左心功能異常所致的心肌收縮力明顯降低、心臟負荷加重，造成急性心排血量驟降、肺循環(huán)壓力突然升高、周圍循環(huán)阻力增加，引起肺循環(huán)充血而出現(xiàn)急性肺淤血、肺水腫并可伴組織器官灌注不足和心原性休克的臨床綜合征。急性右心衰竭是指某些原因使右心室心肌收縮力急劇下降或右心室的前后負荷突然加重，從而引起右心排血量急劇減低的臨床綜合征。6第六頁，共六十八頁，2022年，8月28日5、急性肝功能衰竭：急性肝功能衰竭是原來無肝病者肝臟受損后短時間內(nèi)發(fā)生的嚴重臨床綜合征，死亡率高。最常見的病因是病毒性肝炎，酒精或藥物中毒性肝病，妊娠期急性脂肪肝，MODS。腦水腫是最主要的致死原因。表現(xiàn)為意識障礙，消化功能異常，肝功異常，膽紅素升高，凝血功能障礙。除少數(shù)中毒引起者可用解毒藥外，目前無特效療法。原位肝移植是目前最有效的治療方法，生物人工肝支持系統(tǒng)和肝細胞移植治療急性肝功能衰竭處在研究早期階段，是很有前途的新方法

7第七頁，共六十八頁，2022年，8月28日6、急性腎功能衰竭：急性腎功能衰竭是由多種病因引起的腎功能在短時間內(nèi)急驟惡化，血肌酐（SCr）水平與日俱增，平均每日增加≥44.2～88.4μmol/L。急性腎衰竭綜合征可由腎前性、腎后性和腎實質(zhì)性急性腎衰竭引起。其中腎實質(zhì)性急性腎衰竭，包括有急進性腎炎、腎微細血管疾病、雙側(cè)腎大血管閉塞、急性間質(zhì)性腎炎及急性腎小管壞死（ATN），因各種病因的治法不同，應(yīng)予以仔細鑒別，盡早明確診斷，必要時需作腎活檢。急性腎衰竭綜合征中以ATN為最常見。ATN可分為少尿型（<400ml/d）和非少尿型（>400ml/d）。如果每日SCr上升>177μmol/L、血清鉀上升>1mmol/L、HCO3-下降>2mmol/L，則可擬為高分解代謝型ATN。若病情迅速惡化，應(yīng)積極治療，達透析指標時，應(yīng)積極采用透析療法搶救。

8第八頁，共六十八頁，2022年，8月28日7、急性凝血功能障礙凝血功能障礙(coagulationdiaorders)是指凝血因子缺乏或功能異常所致的出血性疾病。2

臨床分類分為遺傳性和獲得性兩大類。1.遺傳性凝血功能障礙一般是單一凝血因子缺乏，多在嬰幼兒期即有出血癥狀，常有家族史。2.獲得性凝血功能障礙較為常見，患者往往有多種凝血因子缺乏，多發(fā)生在成年，臨床上除出血外尚伴有原發(fā)病的癥狀及體征。9第九頁，共六十八頁，2022年，8月28日8、腸道功能障礙及衰竭歐洲重癥監(jiān)護醫(yī)學(xué)協(xié)會年會

（ESICM）2012推薦意見：1.胃腸功能(gastrointestinalfunction)2.急性胃腸損傷3.喂養(yǎng)不耐受綜合征4.腹腔內(nèi)高壓和腹腔間隔室綜合征5.胃腸道癥狀6.喂養(yǎng)方案7.AGI患者治療指南10第十頁，共六十八頁，2022年，8月28日7、有生命危險的急危重癥五種表現(xiàn)A.Asphyxia窒息及呼吸困難（常見胸部穿透傷、氣胸或上R梗阻）B.Bleeding大出血與休克（短時間內(nèi)急性出血量＞800ml）C.C1：

Cardiopalmus心悸或者

C2：

Coma昏迷D.Dying(die)正在發(fā)生的死亡（心臟停搏時間不超過8~10分鐘）11第十一頁，共六十八頁，2022年，8月28日二、急危重癥的快速識別

要點——生命“八征”

（T、P、R、BP，C、A、U、S）

12第十二頁，共六十八頁，2022年，8月28日

血壓BPbloodpressure生命八征（1）123423

體溫Ttemperature

呼吸Rrespiration

脈搏P

pulse13第十三頁，共六十八頁，2022年，8月28日通過對生命“八征”的重點體格檢查，來快速識別病人是否屬于急危重癥——T、P、R、BP，C、A、U、S。1、體溫（T）：正常值為36~37℃；

體溫超過37℃稱為發(fā)熱，低于35℃稱為低體溫。14第十四頁，共六十八頁，2022年，8月28日2、脈搏（P）：正常60~100次/分、有力；同時聽診心音，心律整齊、清晰有力，未聞及雜音。3、呼吸（R）：正常14~28次/分、平穩(wěn)；同時聽診雙肺，呼吸音清晰一致，未聞及干濕羅音。15第十五頁，共六十八頁，2022年，8月28日4、血壓（BP）：正常收縮壓＞100mmHg

或平均動脈壓＞70mmHg（平均動脈壓＝舒張壓＋

1/3脈壓差）一旦血壓低于此數(shù)值，即應(yīng)考慮休克的可能性；而舒張壓如果超過90mmHg，則稱之為高血壓。16第十六頁，共六十八頁，2022年，8月28日

皮膚粘膜skin&membrane生命八征（2）523867

神志Cconsciousness

尿量U

urine

瞳孔Aappleofone'seye

17第十七頁，共六十八頁，2022年，8月28日5、神志（C）：正常神志清楚、對答如流，采用格拉斯哥評分≥9分；如果病人煩躁、緊張不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，說明即將發(fā)生昏迷；各種急危重癥的晚期都會出現(xiàn)昏迷，分為淺昏迷（刺激無睜眼反應(yīng)）、中度昏迷（無應(yīng)答反應(yīng)）與深昏迷（無肢體反應(yīng)）三種程度。18第十八頁，共六十八頁，2022年，8月28日6、瞳孔（A）：正常直徑3~5毫米，雙側(cè)等大等圓，對光反應(yīng)靈敏；瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔縮小提示有機磷或毒品中毒，而一大一小為腦疝形成。7、尿量（U）：正常＞30ml/h；如果小于25ml/h稱為尿少、小于5ml/h稱為尿閉，提示發(fā)生了脫水、休克或者急性腎功能衰竭。19第十九頁，共六十八頁，2022年，8月28日8、皮膚黏膜（S）：

皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克；皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧；皮膚黏膜黃染可能為肝細胞性、溶血性或者阻塞性黃疸所致；皮膚黏膜廣泛出血說明凝血機能障礙，提示發(fā)生了DIC（全身彌漫性血管內(nèi)凝血）。20第二十頁，共六十八頁，2022年，8月28日三、病情危重的評估

--“ABCDE”法氣道（Airway）呼吸（Breathing）循環(huán)（Circulation）神經(jīng)損傷程度（Disability）全身檢查（Exposure）21第二十一頁，共六十八頁，2022年，8月28日肺泡的通氣/血流比(V/Q)

RR：HR=1：522第二十二頁，共六十八頁，2022年，8月28日氣道評估

(Airwayassessment)顏色意識狀態(tài)胸廓運動輔助呼吸肌運動23第二十三頁，共六十八頁，2022年，8月28日氣道梗阻伴呼吸困難的胸部損傷頸椎損傷24第二十四頁，共六十八頁，2022年，8月28日氣道梗阻的體征打鼾 喘鳴吸氣性呼吸困難

譫妄（低氧）輔助呼吸肌運動胸廓反常呼吸發(fā)紺25第二十五頁，共六十八頁，2022年，8月28日呼吸評估

(Breathingassessment)氣流運動呼吸頻率26第二十六頁，共六十八頁，2022年，8月28日循環(huán)評估

（Circulationassessment）血壓心率毛細血管再充盈末梢溫度末梢顏色尿量27第二十七頁，共六十八頁，2022年，8月28日袖套肱動脈SBPDBP低血壓時，袖套式測量血壓已沒有準確性28第二十八頁，共六十八頁，2022年，8月28日快速而有效的判斷血壓顳淺動脈下頜面動脈頸動脈肱動脈股動脈腘動脈踝動脈足背動脈橈動脈橈動脈

SBP>80mmHg股動脈

SBP>70mmHg頸總動脈

SBP>60mmHg29第二十九頁，共六十八頁，2022年，8月28日DO2=血氧含量心輸出量血氧含量與[Hb]、SaO2

成正比

復(fù)蘇的A、B兩步主要針對SaO2

復(fù)蘇的C步針對心輸出量和Hb量

30第三十頁，共六十八頁，2022年，8月28日失血量的估計創(chuàng)傷后的失血量常難以估計，尤其在鈍挫傷患者容易低估失血量。31第三十一頁，共六十八頁，2022年，8月28日失血部位及失血量估計61/189肋骨骨折（每根）150ml骨盆骨折3000ml股骨閉合性骨折1500~2000ml脛骨閉合性骨折

500ml手掌大小傷口500ml32第三十二頁，共六十八頁，2022年，8月28日隱蔽的出血部位胸膜腔可隱藏2000ml腹腔至少可隱藏2000ml腹膜后間隙可隱藏1500-3000ml33第三十三頁，共六十八頁，2022年，8月28日失血量的估計特別需要注意的是：嬰幼兒的頭皮血腫34第三十四頁，共六十八頁，2022年，8月28日時間（小時）

2468102029Hb15g%Hb的真實水平失血量的估計：Hb/HCT并不能及時準確的反應(yīng)失血量35第三十五頁，共六十八頁，2022年，8月28日休克概念：

休克是指器官灌注不足和組織氧合不足.休克的診斷依據(jù)：

低血壓、心動過速、呼吸急促及低體溫、面色蒼白、四肢濕冷、毛細血管再充盈時間延長、尿量減少.36第三十六頁，共六十八頁，2022年，8月28日機體的“假死狀態(tài)”BPHR失血量（占總體血量的%）

1020

304050假死狀態(tài)死亡37第三十七頁，共六十八頁，2022年，8月28日嚴重的失血性休克（處于“假死狀態(tài)”）脊髓源性休克上述兩種情況不會出現(xiàn)心動過速38第三十八頁，共六十八頁，2022年，8月28日快速有效的判斷HbHb：9–12g%Hb：6–9g%Hb：5g%39第三十九頁，共六十八頁，2022年，8月28日神經(jīng)功能障礙

Disability瞳孔意識清醒程度(AVPU)A(awake):

清醒V(verbalresponse):

有言語應(yīng)答P(painfulresponse):疼痛刺激有反應(yīng)U(unresponsive):無反應(yīng)40第四十頁，共六十八頁，2022年，8月28日全身檢查

Exposure去掉全身衣服，徹底檢查

防止低體溫

41第四十一頁，共六十八頁，2022年，8月28日進一步的檢查在初步檢查之后進行

ABC穩(wěn)定時方可進行

全身從頭到腳徹底檢查

如病情惡化，立即重新評估

ABCDE情況42第四十二頁，共六十八頁，2022年，8月28日創(chuàng)傷病人的“致命三聯(lián)癥”：低體溫酸中毒凝血障礙第四十三頁，共六十八頁，2022年，8月28日現(xiàn)代創(chuàng)傷病人治療的重要進展之一“損傷控制（DamageControl）”第四十四頁，共六十八頁，2022年，8月28日現(xiàn)代創(chuàng)傷病人治療的重要進展之一容量復(fù)蘇、保溫和鎮(zhèn)痛第四十五頁，共六十八頁，2022年，8月28日四、急危重癥的處理技巧46第四十六頁，共六十八頁，2022年，8月28日急危重癥的醫(yī)學(xué)專業(yè)特點突發(fā)性、不可預(yù)測，病情難辨多變救命第一，先穩(wěn)定病情再弄清病因時限緊迫，病情進展快、預(yù)后差，應(yīng)爭分奪秒、強化時間觀念，趕在“時間窗”內(nèi)盡快實施目標治療注重器官功能，防治多器官功能障礙，必須全身綜合分析和支持治療47第四十七頁，共六十八頁，2022年，8月28日1、最重要的專業(yè)思路與對策——對有生命危險的急癥者，必須先

“開槍”、再“瞄準”，即：判斷、但暫不診斷對癥、但暫不對因救命、但暫不治病所謂先“救人”、然后再“治病”，而不遵循“治病→救人”的常規(guī)！48第四十八頁，共六十八頁，2022年，8月28日患者病情按輕重緩急分為五類(

criticalpatient

)(acutepatient)(emergencypatient)(non-emergencypatient)5～10分鐘內(nèi)接受病情評估和急救措施30分鐘內(nèi)急診檢查及急診處理30分鐘至1小時予急診處理可根據(jù)當(dāng)時急診搶救情況適當(dāng)延時給予診治(fatalpatient)刻不容緩地立即搶救，心肺復(fù)蘇生命垂?；颊?/p>

有生命危險急癥者暫無生命危險急癥者普通急診患者

非急診患者

49第四十九頁，共六十八頁，2022年，8月28日（1）先“開槍”、再“瞄準”！A、呼吸困難（Asphyxia）

—端坐體位—立即開放氣道—給予有效吸氧50第五十頁，共六十八頁，2022年，8月28日（2）先“開槍”、再“瞄準”！B、大出血（Bleeding）—

立即徹底止血—

建立靜脈通路—

快速補液擴容51第五十一頁，共六十八頁，2022年，8月28日（3）先“開槍”、再“瞄準”！C1、心悸（Cardiopalmus）

—

端坐體位

—

有效吸氧

—

建立靜脈通路52第五十二頁，共六十八頁，2022年，8月28日（4）先“開槍”、再“瞄準”！C2、昏迷（Coma）

—

開放氣道

—

有效吸氧

—

建立靜脈通路53第五十三頁，共六十八頁，2022年，8月28日（5）先“開槍”、再“瞄準”！D、瀕死狀態(tài)（Dying）

—立即呼救、仰臥位—盡快徒手心肺復(fù)蘇—電擊除顫+復(fù)蘇藥物54第五十四頁，共六十八頁，2022年，8月28日2、最基本的五項急救首要措施

——適用于任何急危重癥：（1）體位——仰臥、側(cè)臥或端坐位（2）開放氣道——保持呼吸道暢通（3）有效吸氧——鼻導(dǎo)管或面罩（4）建立靜脈通路——應(yīng)通暢可靠（5）糾正水電酸鹼失衡——酌情靜脈輸液（多選平衡鹽液和糖水）55第五十五頁，共六十八頁，2022年，8月28日常見的水電酸鹼失衡之類型：水失衡——如脫水（絕食、腹瀉等原因）、血容量不足（各種休克都可引起），或者相反為水中毒（稀釋性低血鈉）、血容量過多（急性腎功能衰竭、急性左心衰竭）；電解質(zhì)失衡——如低/高鈉血癥、低/高鉀血癥、低血鈣、低血鎂等；酸鹼失衡——如代謝性酸/鹼中毒、呼吸性酸/鹼中毒、混合性酸中毒56第五十六頁，共六十八頁，2022年，8月28日3、廣義的ABCD“萬用”急救流程：適用于任何急危重癥——

A.判斷+氣道：快速判斷，確定病人昏迷后開放氣道

B.呼吸：給氧+人工呼吸

C.循環(huán)：心臟+血管+血液

D.評估：搶救過程中不斷檢查和床旁持續(xù)監(jiān)測生命八征57第五十七頁，共六十八頁，2022年，8月28日A第一步判斷(貫穿)Assessment

是否昏迷？

開放氣道Airwayopen如果昏迷或者呼吸道阻塞、立即開放氣道第二步

呼吸

Breathing有效吸氧人工呼吸

第三步

循環(huán)Circulation

心臟（心力、心律）血管（有無出血）血液（量和質(zhì)）第四步

評價Diagnoses

生命八征心電監(jiān)護脈氧飽和度BCD萬用的急診施救措施與流程58第五十八頁，共六十八頁，2022年，8月28日4、狹義的ABCD急救流程：僅適用于心肺復(fù)蘇——A判斷+氣道：徒手開放氣道B呼吸：口對口人工呼吸C循環(huán)：胸外心臟按壓D電擊除顫+復(fù)蘇藥物（高級）59第五十九頁，共六十八頁，2022年，8月28日5、現(xiàn)場急救“七大”基本技術(shù)：要求醫(yī)護人員必須人人掌握的基本功，通過長期的模擬訓(xùn)練提高動手能力。具體包括兩大類基本操作技能，涉及到心肺復(fù)蘇有3項，涉及到創(chuàng)傷急救有4項，它們分別是：60第六十頁，共六十八頁，2022年，8月28日（1）基礎(chǔ)生命支持（BLS）：有關(guān)現(xiàn)場心肺復(fù)蘇的基本操作技能共有3項技術(shù)——

a.徒手心肺復(fù)蘇ABC--CABb.電擊除顫D（及心電圖識別）

c.復(fù)蘇藥物（及氣管插管）61第六十一頁，共六十八頁，2022年，8月28日（2）基礎(chǔ)創(chuàng)傷急救（BTLS）：有關(guān)創(chuàng)傷的現(xiàn)場急救基本操作技能共有4項，稱之為外傷的四大急救基本技術(shù)——

d.止血e.包扎f.固定g.搬運62第六十二頁，共六十八頁，2022年，8月28日6、各種支持療法與高級手段：呼