肺切除手術的術前評估

關于肺切除手術的術前評估第一頁，共八十一頁，2022年，8月28日肺癌治療現(xiàn)狀病死率：87%治愈率（長期存活＞5年）：13%手術切除仍為主要治療手段對肺癌患者肺切除后的長期存活（6月-5年）已進行大量的研究對短期結局（＜6周）的研究較少第二頁，共八十一頁，2022年，8月28日麻醉醫(yī)師在肺切除術中所擔負的職責Anesthesiologistsarenotgatekeeper了解病史：年齡，肥胖，吸煙史，內科合并癥明確術式：肺袖式切除或肺段切除術后肺功能與功能性肺實質保留量有關術前評估，估計手術危險性依據(jù)危險性制定圍術期策略改善高?；颊呓Y局第三頁，共八十一頁，2022年，8月28日開胸手術圍術期特有的并發(fā)癥肺不張肺炎呼吸衰竭發(fā)生率為15%-20%病死率3%-4%。（AnnThoracSurg1998；46：549）其它手術以心血管并發(fā)癥為多見，是早期并發(fā)癥及死亡的主要原因，心臟并發(fā)癥主要為心律失常與缺血發(fā)生率為10%-15%第四頁，共八十一頁，2022年，8月28日呼吸功能評估呼吸功能評估的最佳依據(jù)——病史

ASA1-2級患者活動耐量好，則無必要進行心肺功能篩選實驗麻醉醫(yī)師對呼吸功能評估方法的要求：簡便客觀便于醫(yī)患雙方共同掌握能預示所有肺切除患者的結局第五頁，共八十一頁，2022年，8月28日呼吸功能可被分為三個相互聯(lián)系而又相互獨立的部分

心肺儲備功能肺實質功能呼吸動力學第六頁，共八十一頁，2022年，8月28日呼吸動力學第七頁，共八十一頁，2022年，8月28日呼吸動力學參數(shù)有許多呼吸動力學參數(shù)與開胸手術的結局相關

FEV1，F(xiàn)EV1%，F(xiàn)VC，MVV，RV/TLC上述參數(shù)通常以占預計值的百分數(shù)表示預計值則以年齡、性別、身高校正后得出第八頁，共八十一頁，2022年，8月28日其中預測開胸手術后并發(fā)癥最有意義的單項指標是術后預計FEV1%（ppoFEV1%），計算公式如下：ppoFEV1%=術前FEV1%（1-切除的功能性肺組織所占的百分數(shù)）第九頁，共八十一頁，2022年，8月28日估計功能性肺組織百分比的方法是將兩肺分為42段，右肺上中下葉各有6、4、12段，左肺上下葉各有10段第十頁，共八十一頁，2022年，8月28日目前為大家所接受的最低保證術后長期存活的內外科標準為：術前FEV1%50%，肺葉切除后FEV1%40%PaCO250mmHg《臨床麻醉學》第十一頁，共八十一頁，2022年，8月28日Holden等的研究表明：FEV11.60L或FEV1%45%和ppoFEV1%40%的患者術后并發(fā)癥率及死亡率均明顯升高ppoFEV1%>40%的患者術后沒有或只有輕微的呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥嚴重呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥只見于ppoFEV1%<40%的患者第十二頁，共八十一頁，2022年，8月28日Nakahara等發(fā)現(xiàn)：

ppoFEV1%＞40%，術后呼吸系并發(fā)癥少嚴重的并發(fā)癥多見于ppoFEV1%＜40%100%的ppoFEV1%<30%患者術后需要機械通氣支持ppoFEV1%=30%-40%應作為預計肺切除術后發(fā)生并發(fā)癥的界值第十三頁，共八十一頁，2022年，8月28日Kearny等證實：只有ppoFEV1%才具有唯一的預示（術后并發(fā)癥）價值第十四頁，共八十一頁，2022年，8月28日肺實質功能第十五頁，共八十一頁，2022年，8月28日血氣分析：以往把PaO2<60mmHg或PaCO2>45mmHg作為禁忌肺切除術的界值但目前仍有低于該條件下成功進行肺癌切除甚至肺減容術的報道

第十六頁，共八十一頁，2022年，8月28日一氧化碳彌散率DLCO：衡量氣體交換量的最有效指標與肺泡-毛細血管間的總有效面積相關

無創(chuàng)，測試簡單，多數(shù)肺功能試驗室用Spirometry和Plethysmography可測出第十七頁，共八十一頁，2022年，8月28日DLCO是有效的預計肺切除術后并發(fā)癥的指標校正后的DLCO值亦可用來計算肺切除術后的預計值，計算方法同ppoFEV1%ppoDLCO<40%預計值通常預示著較高的術后心肺系統(tǒng)并發(fā)癥預測效能很大程度上與ppoFEV1%是相獨立的第十八頁，共八十一頁，2022年，8月28日心肺聯(lián)合功能第十九頁，共八十一頁，2022年，8月28日肺功能評估中最后也是最重要的是心肺綜合功能的評估

第二十頁，共八十一頁，2022年，8月28日傳統(tǒng)的心肺功能的試驗—登樓試驗患者按自身的步幅行進，但不能停頓能登三層以上樓梯，術后并發(fā)癥率及病死率顯著降低登樓不足兩層則被認為是一個高危因素通常定義20階梯為一層，每階梯高6英寸第二十一頁，共八十一頁，2022年，8月28日標準化評估心肺聯(lián)合功能的試驗

登車或平板運動試驗可精確控制患者的工作功率可進行多生命體征監(jiān)測，包括：心率、S-T段變化、呼吸頻率、作功量、氧耗量（VO2）、二氧化碳產(chǎn)生量（VCO2）、通氣氧耗比（VE/VO2）、通氣二氧化碳比、（VE/VCO2）、動脈血乳酸測定、無氧閾測定等。

第二十二頁，共八十一頁，2022年，8月28日登車運動方案為：空負荷登車3~4分鐘，隨后每隔1分鐘運動負荷增加15瓦，國內亦有單位采用FEV1毫升數(shù)的1/70作為運動負荷增量，車速50-60轉/分，直至運動極限

第二十三頁，共八十一頁，2022年，8月28日無氧閾（AT）指出現(xiàn)由無氧代謝補充有氧代謝供能的時刻，通常以此時的作功水平或氧耗量表示無氧閾（AT）的確認現(xiàn)已由電腦完成（V-slope法）第二十四頁，共八十一頁，2022年，8月28日無氧閾測定（V-slope法）示意圖：運動過程中VO2/VCO2描記線失去線形關系的轉折點，即通氣無氧閾。第二十五頁，共八十一頁，2022年，8月28日第二十六頁，共八十一頁，2022年，8月28日最大氧耗量（VO2max）是預測肺切除術后結局的最有效指標VO2max是指患者運動-攝氧曲線進入平臺期（即氧耗量不隨運動功率的增加而上升）時的耗氧量。Walsh等發(fā)現(xiàn)：高?；颊咧校‵EV1≤41%）VO2max＞15ml/kg/min圍術期死亡率為0VO2max＞20ml/kg/min，僅有1/10有呼吸系并發(fā)癥

AnnThoracSurg,1994;58:704第二十七頁，共八十一頁，2022年，8月28日Older等研究：AT與老年患者開胸手術后心血管系統(tǒng)并發(fā)癥的關系

Chest,1999;116:355第二十八頁，共八十一頁，2022年，8月28日第二十九頁，共八十一頁，2022年，8月28日標準心肺聯(lián)合運動試驗：設備要求，操作繁瑣改良方法：6-分鐘步行試驗與VO2max極好的相關性步行距離<2000英尺與VO2max<15ml/kg/min及運動過程中SpO2下降密切相關。運動過程中SpO2下降4%（相當與登樓2~3層）預示著術后并發(fā)癥率及病死率升高

Holden等研究表明：6分鐘內步行1000英尺或攀樓44階可作為能否勝任肺手術的界限

第三十頁，共八十一頁，2022年，8月28日6分鐘行走與運動后SpO2

可估計心肺聯(lián)合運動時的VO2maxppoVO2max＜10ml/kg/min，為肺切除的絕對禁忌Bollinger等的研究表明：

ppoVO2max＜10ml/kg/min的患者術后100%死亡

Chest,1995;108:341第三十一頁，共八十一頁，2022年，8月28日通氣-灌注閃爍照相技術評估所切肺組織功能狀況的檢查是肺通氣-灌注掃描如果所切肺組織無功能或功能較小，那么相應術后肺功能所受影響就較小對于準備行全肺切除或ppoFEV1<40%的患者十分有用第三十二頁，共八十一頁，2022年，8月28日病變肺與余肺質地相仿病變肺較余肺質地好病變肺無功病變肺V/Q嚴重失調第三十三頁，共八十一頁，2022年，8月28日分側肺功能堵塞一側肺或某一肺葉支氣管，用氣囊堵塞一側肺或一葉肺的肺動脈，結合運動以模擬肺切除后的情況第三十四頁，共八十一頁，2022年，8月28日當一側肺血管阻塞，肺動脈壓未上升，則認為肺血管儲備良好，但Lewis認為此系右室功能不全的表現(xiàn)ppoFEV1＜40%的COPD患者行全肺切除，術中阻斷肺動脈PAP未發(fā)生明顯改變，但右心室EF和CO下降

JThoracCardiovascSurg,1994;108:169單側肺動脈阻塞應結合超聲心動圖作為術前評估方法超聲心動圖比血管壓力提供更有利的信息第三十五頁，共八十一頁，2022年，8月28日呼吸動力學參數(shù)的動態(tài)描記圖流速-容量環(huán)壓力-容量環(huán)壓力-流速環(huán)了解氣道梗阻、呼氣道異常改變第三十六頁，共八十一頁，2022年，8月28日肺功能檢查的結果用于指導術后拔管ppoFEV1%＞40%：術后完全清醒、合作溫暖舒適；手術室拔管ppoFEV1%30%-40%：運動耐量、肺實質功能超過危險閾；在手術室能否拔管，取決于患者伴隨情況ppoFEV1%20%-30%：若胸部硬膜外陣痛心肺功能及肺實質功能良好可考慮早期拔管，否則術后機械通氣ppoFEV1%30%-40%若有并存因素和病變，術前用估計進入術后ICU第三十七頁，共八十一頁，2022年，8月28日預示高危的肺功能標準第三十八頁，共八十一頁，2022年，8月28日內科合并情況第三十九頁，共八十一頁，2022年，8月28日年齡患者能否勝任肺切除術的年齡界限目前并未確立

80歲的I期肺癌患者，活到85歲，手術組較非手術組機會大Osaki等研究發(fā)現(xiàn)：

100例高齡患者（80-92歲）死亡率3%，呼吸并發(fā)癥率40%（為青年人的2倍）；心臟并發(fā)癥率40%，特別是心律失常，亦顯著高于青年人全肺切除，年齡＞70歲，死亡率高達22%，尤其是右全肺第四十頁，共八十一頁，2022年，8月28日心臟疾病心臟并發(fā)癥是開胸手術圍術期并發(fā)癥率和死亡率第二大影響因素

第四十一頁，共八十一頁，2022年，8月28日心肌缺血多數(shù)患者吸煙，是冠心病發(fā)病的危險因素胸科手術是中危手術心肌缺血發(fā)生率為5%，高峰期為術后2-3天第四十二頁，共八十一頁，2022年，8月28日存在下列因素應考慮做進一步心臟無創(chuàng)檢查高危因素：不穩(wěn)定性心絞痛近期心梗嚴重的心臟瓣膜疾病嚴重的心律失常中危因素：穩(wěn)定性心絞痛遠期心梗代償性充血性心力衰竭糖尿病第四十三頁，共八十一頁，2022年，8月28日心肌梗死后肺切除的時機常難決定根據(jù)Rao的資料及臨床經(jīng)驗，只要患者：病情穩(wěn)定體能良好無心梗并發(fā)癥一般4~6周即可手術第四十四頁，共八十一頁，2022年，8月28日心律失常肺手術后常見的并發(fā)癥，以房顫最為多見與術后心律失常發(fā)生高度相關的因素：切除的肺組織量術中出血量心內膜剝離預防性使用地高辛，并不能防止心律失常地爾硫卓對于心律失常有治療作用

第四十五頁，共八十一頁，2022年，8月28日腎功能不全肺切除術后如出現(xiàn)腎功能不全則死亡率較高Golgstraw等報告：術后肌酐升高39例中6例死亡，不升高者99例，無一例死亡第四十六頁，共八十一頁，2022年，8月28日增加開胸手術后腎臟損傷的危險因素主要因素腎臟損傷病史利尿治療全肺切除術后感染失血須輸血次要因素手術前高血壓化療缺血性心臟病術后少尿＜33ml/hrNSAIDS全肺切除病人死亡率高，由于腎衰或肺水腫而須強調液體處理的重要性第四十七頁，共八十一頁，2022年，8月28日慢性阻塞性肺疾患COPDCOPD是胸科手術最常見的內科合并癥，包括三種疾?。悍螝饽[外周氣道疾病慢性支氣管炎第四十八頁，共八十一頁，2022年，8月28日COPD的嚴重程度通常以FEV1%占預計值的百分數(shù)進行分級（美國胸科協(xié)會）：

I期

>50%，

II期35%~50%，

III期<35%。第四十九頁，共八十一頁，2022年，8月28日COPD的病生改變呼吸驅動力下降：II、III期的COPD患者往往伴有靜息狀態(tài)下PaCO2升高II，III期COPD的患者術前均應進行血氣分析I期常無明顯呼吸困難，若存在低氧血癥或高碳酸血癥應查明原因第五十頁，共八十一頁，2022年，8月28日夜間性低氧

COPD患者睡眠時較正常人更容易出現(xiàn)低氧血癥 快速動眼睡眠期，呼吸淺快，COPD患者VD/VT增加，PaO2、PAO2下降SpO2下降趨勢、術后FRC減少、阿片類鎮(zhèn)痛藥使COPD患者睡眠時出現(xiàn)嚴重低氧血癥應與睡眠-呼吸暫停綜合征鑒別第五十一頁，共八十一頁，2022年，8月28日右心功能不全50%的COPD患者者會發(fā)生右心功能不全心肌雖然肥厚，但對于后負荷的突然增加耐受力仍較差COPD患者運動時右室射血分數(shù)并不增加ppoFEV1<40%擬行肺切除的患者應作經(jīng)胸壁心臟超聲檢查，以判定右心功能右心壓力增高的患者應歸為高危組

第五十二頁，共八十一頁，2022年，8月28日慢性低氧COPD患者的病死率主要與慢性低氧血癥有關唯一的治療是吸氧，當靜息狀態(tài)下PaO2＜55mmHg，就應采用家庭吸氧，使PaO2達到60-65mmHg第五十三頁，共八十一頁，2022年，8月28日COPD的術前治療術前評估的同時就應積極治療肺不張支氣管痙攣肺部感染肺水腫第五十四頁，共八十一頁，2022年，8月28日藥物治療所有COPD患者都應根據(jù)癥狀采用大劑量的支氣管擴張藥物進行治療COPD患者發(fā)生哮喘時皮質激素是否有效目前尚無定論僅20-25%的COPD患者對激素治療有效當擬交感類和抗膽堿類支氣管擴張藥物療效較差時，皮質激素可能有效

第五十五頁，共八十一頁，2022年，8月28日COPD術前治療的代表藥物?2受體激動劑喘樂寧膽堿能受體拮抗劑愛喘樂磷酸二酯酶抑制劑氨茶堿白三烯拮抗劑安可來糖皮質激素必可酮化痰劑沐舒坦第五十六頁，共八十一頁，2022年，8月28日體療術前加強胸部體療，那么術后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率就會減少體療應在肺功能評估初期就應進行對于嚴重的COPD患者，也可以通過胸部體療十患者的運動耐量有所改善多痰的COPD患者通過體療收益最多。

Chest1991；99：798第五十七頁，共八十一頁，2022年，8月28日體療的方法咳嗽、作深呼吸增加死腔鍛煉鍛煉腹式呼吸激勵式肺量儀鍛煉呼氣末正壓、持續(xù)氣道正壓主要是鍛煉用力呼吸第五十八頁，共八十一頁，2022年，8月28日第五十九頁，共八十一頁，2022年，8月28日無創(chuàng)正壓通氣（NPPV）近年用于治療慢性呼衰急性發(fā)作，取得了很好的療效。目前，已經(jīng)用于外科高危手術病人的術前準備和術后低氧血癥的預防和治療一般在術前5-7天開始進行無創(chuàng)正壓通氣訓練呼吸模式多數(shù)采用BiPAP、PSV加或不加PEEP。每天2次，每次1-2小時第六十頁，共八十一頁，2022年，8月28日主要目的讓患者熟悉術后可能經(jīng)歷的治療環(huán)境幫助呼吸道濕化鍛煉膈肌和肋間肌的功能第六十一頁，共八十一頁，2022年，8月28日NPPV應用指征患者臨床上出現(xiàn)呼吸不利得征象，在明確無禁忌證之后即可應用。具有高危因素的肺切除術患者，術后當天拔除氣管導管后就可以開始間斷無創(chuàng)正壓通氣支持采用PSV模式，壓力支持水平8-10cmH2O。支持的時間和間隔應根據(jù)病人的治療效果而定：少則一天2次，每次2小時；多則夜間全程支持，白天每間隔2小時支持2小時。預防性支持一般無須24小時支持第六十二頁，共八十一頁，2022年，8月28日戒煙術前戒煙患者開胸手術后肺部并發(fā)癥發(fā)生率較術前仍吸煙的患者要低戒煙至少8周以上才會降低術后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)病率戒煙12小時，可使血中碳氧血紅蛋白濃度下降從而改善氧合戒煙48小時碳氧血紅蛋白水平恢復正常戒煙72小時支氣管粘膜纖毛功能開始提高戒煙2周后痰液分泌開始減少戒煙4-6周肺功能開始恢復第六十三頁，共八十一頁，2022年，8月28日我院進行的臨床研究工作

高危慢阻肺的圍手術期處理第六十四頁，共八十一頁，2022年，8月28日病例均為伴有嚴重COPD的擇期手術患者胸片及CT提示典型肺氣腫術前ECG示：1例頻發(fā)室早、2例高血壓和ST-T改變、2例完右合并左前分支傳導阻滯除1例有心衰史，其余患者心功I-II級第六十五頁，共八十一頁，2022年，8月28日術前準備：術前7-14天開始預防和控制肺部感染感染：按須給予頭孢類抗生素霧化吸入：擴張支氣管、消炎、祛痰呼吸功能鍛煉：深呼吸、胸腹式呼吸、面罩連250ml-300ml延長管作死腔通氣6例使用IncentiveSpirometer進行鍛煉3例使用口鼻面罩連接BiPAP或NewportE200呼吸機作間斷無創(chuàng)正壓通氣第六十六頁，共八十一頁，2022年，8月28日鍛煉前后肺功能測定值比較鍛煉前鍛煉后VC（占預計%）64.5±7.863.4±3.9RV/TLC（%）65.4±3.4616±2.6Vmax（L/s）2.1±0.32.4±0.1V75（L/s）0.9±0.31.3±0.4V50（L/s）0.4±0.20.95±0.3*FEV1（L）FEV1%（%）0.68±0.2634.7±4.90.94±0.40*41.0±5.1*MVV（L/min）33.2±7.435.1±6.1PaO2（mmHg）65.1±7.565.4±7.5PaCO2

（mmHg）44.4±4.043.2±4.6第六十七頁，共八十一頁，2022年，8月28日所有患者均進行了簡易的登樓試驗結果：均可順利攀登四個樓面以上登樓前后血氣分析示無一例出現(xiàn)運動后PaCO2升高第六十八頁，共八十一頁，2022年，8月28日麻醉及圍術期治療所有患者均在硬膜外阻滯復合全身麻醉下完成手術，術后硬膜外PCA鎮(zhèn)痛術后9例手術室內拔管，7例帶管送至ICU機械通氣支持4-6小時后拔管，6例手術后當日即開始間斷NPPV：PSV（8-10cmH2O）+CPAP（3-5cmH2O），維持3-7天6例術后出現(xiàn)間斷支氣管哮喘，藥物控制效佳；1例術后第二天哮喘發(fā)作，靜滴琥珀酰氫考300mg，并施行NPPV后癥狀明顯減輕所有患者恢復良好，痊愈出院第六十九頁，共八十一頁，2022年，8月28日

手術前后血氣分析的比較第七十頁，共八十一頁，2022年，8月28日典型病例患者，男，65歲，胸片發(fā)現(xiàn)左上肺占位，結合CT考慮為左上肺外周型肺癌慢支30年，發(fā)作時以咳喘為主要臨床表現(xiàn)肺功能示重度阻塞性通氣功能障礙：

VC（占預計%）=66%，RV/TLC=69.4%，Vmax=1.6L/s，MVV（占預計%）=33.2%