40-風(fēng)濕病科-燥痹(干燥綜合征)中醫(yī)診療方案(2017年版)

40-風(fēng)濕病科--燥痹(干燥綜合征)中醫(yī)診療方案(2017年版)燥痹（干燥綜合征）中醫(yī)診療方案（2017年版）一、診斷（一）疾病診斷1.中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)（社，2009?？轁?、臟器損害的病證。2.西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目指數(shù)≥1個(gè)項(xiàng)目指數(shù)≥1個(gè)/4mm2抗-Ro/SSA抗體陽(yáng)性O(shè)SS≥5（VB≥4）Schirmer≤5mm/5非刺激性全唾液流率（UWS）≤0.1ml/min得分33111*常規(guī)服用抗膽堿能藥物的患者評(píng)估唾液腺能力不全和眼干的客觀體征前需停藥時(shí)間足夠長(zhǎng)。上述項(xiàng)目得分≥4診斷為原發(fā)性干燥綜合征（pSS。pSS眼干或口干的癥狀（≥1）白天持續(xù)的、令人煩惱的眼干癥狀≥3眼睛反復(fù)出現(xiàn)砂礫感；人工淚液使用次數(shù)＞3/口干≥3吞咽干性食物需要頻繁飲水輔助。EULARSSpSSHCV（PCR滋病、結(jié)節(jié)病、淀粉樣變、移植物抗宿主病、IgG4（二）證候診斷鳴、五心煩熱、腰膝酸軟、夜尿頻數(shù)。舌紅少苔或裂紋，脈細(xì)數(shù)。舌淡少苔，脈細(xì)弱。變白變紫交替、皮下脈絡(luò)隱隱。舌質(zhì)暗或瘀斑、苔少或無(wú)苔、脈細(xì)澀。陰虛熱毒證：口干、眼干、咽干、咽痛、牙齦腫痛、鼻干鼻衄、目赤多苔少或黃燥苔、脈弦細(xì)數(shù)。二、治療方法辨證論治陰虛津虧證治法：滋養(yǎng)陰液，生津潤(rùn)燥竹、生地黃、ft萸肉、白芍、茯苓、牡丹皮、當(dāng)歸、石斛、甘草等?；蚓哂型惞πУ闹谐伤?包括中藥注射劑)。針刺治療操作：毫針刺，補(bǔ)法，一日一次，十次一療程。中藥泡洗技術(shù)根據(jù)患者證候特點(diǎn)選用滋養(yǎng)陰液、生津潤(rùn)燥中藥或隨證加減，煎煮后使用15～3042再逐漸加水至踝關(guān)節(jié)以上，水溫不宜過(guò)高，防止?fàn)C傷皮膚。氣陰兩虛證治則：益氣養(yǎng)陰，生津潤(rùn)燥中成藥(包括中藥注射劑)。針刺治療操作：毫針刺，補(bǔ)法，110中藥泡洗技術(shù)根據(jù)患者證候特點(diǎn)選用益氣養(yǎng)陰、生津潤(rùn)燥中藥或隨證加減，煎煮后使用15～3042再逐漸加水至踝關(guān)節(jié)以上，水溫不宜過(guò)高，防止?fàn)C傷皮膚。陰虛血瘀證治則：活血通絡(luò)，滋陰潤(rùn)燥有同類功效的中成藥(包括中藥注射劑)。針刺治療操作：毫針刺，提插捻轉(zhuǎn)瀉法，110中藥泡洗技術(shù)根據(jù)患者證候特點(diǎn)選用活血通絡(luò)、滋陰潤(rùn)燥中藥或隨證加減，煎煮后使用15～3042再逐漸加水至踝關(guān)節(jié)以上，水溫不宜過(guò)高，防止?fàn)C傷皮膚。陰虛熱毒證治則：清熱解毒，潤(rùn)燥護(hù)陰推薦方藥：養(yǎng)陰清肺湯加減。生地黃、沙參、麥冬、元參、貝母、桔梗、藥注射劑)。針刺治療外玉液等；操作：毫針刺，提插捻轉(zhuǎn)瀉法，1日一次，10次一療程。中藥泡洗技術(shù)根據(jù)患者證候特點(diǎn)選用清熱解毒、潤(rùn)燥護(hù)陰中藥或隨證加減，煎煮后使用15～3042再逐漸加水至踝關(guān)節(jié)以上，水溫不宜過(guò)高，防止?fàn)C傷皮膚。（二）其他中醫(yī)特色療法以下中醫(yī)療法技術(shù)適用于所有證候。1.中藥?kù)F化菊花、石斛、玄參、金銀花等。20ml2～3cm20min，1～2/日。中藥含漱3中藥外敷日晨取下。次/日，有消腫止痛功效，促進(jìn)潰瘍處的愈合。3～5g200藥物熏蒸并關(guān)節(jié)腫痛等癥狀的患者。處方用藥：選用辨證論治的中藥方劑。40℃～45℃20～30中藥離子導(dǎo)入技術(shù)本方法適用于合并關(guān)節(jié)腫痛的患者。處方用藥：選用辨證論治的中藥方劑。200ml左右，避免水溫太高或電流過(guò)大，引起皮膚燙傷或患者不適。膏方推薦方藥：沙參、麥冬、天冬、生地黃、ft銀花、連翹、菊花、赤芍、生薏米等。上方一料，另加阿膠、龜甲膠、蜂蜜等收膏，每日二次，每次10ml，如法每年冬季長(zhǎng)服2～3月。（三）眼保健操四白穴、太陽(yáng)穴，然后輪刮眼眶。（四）西藥治療無(wú)系統(tǒng)損害，可根據(jù)《2012年中華醫(yī)學(xué)會(huì)干燥綜合征臨床診療指南》對(duì)癥治療口干燥癥和干燥性角結(jié)膜炎；有系統(tǒng)損害者，需規(guī)范應(yīng)用免疫抑制劑、糖皮質(zhì)激素等藥物，同時(shí)積極控制危險(xiǎn)因素和合并癥，如間質(zhì)性肺病、腎小管酸中毒等。（五）護(hù)理調(diào)攝要點(diǎn)飲食起居調(diào)攝：本病患者飲食應(yīng)偏于甘涼滋潤(rùn)，忌食肥甘厚味及辛辣之品，禁飲酒、避風(fēng)寒、慎勞累。宜進(jìn)食生津潤(rùn)燥的食品，如：雪梨、荸薺、西瓜、甘蔗、蘋(píng)果、百合、桑椹、木耳、藕、酸奶、雞蛋等。兼氣虛者，加ft大棗、胡蘿卜、蓮子等；兼血瘀者，加葡萄、檸檬、ft楂、洋蔥、芹菜等；兼熱毒者，加苦瓜、苦菊、薄荷、芥蘭、甘藍(lán)等。情志調(diào)攝：幫助患者消除悲觀心理和精神負(fù)擔(dān)，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。局部調(diào)攝：口腔護(hù)理：注意口腔衛(wèi)生，定期做口腔檢查，防止口腔感染。眼部護(hù)理：注意用眼衛(wèi)生，避免強(qiáng)光刺激，改善周圍環(huán)境（濕等，緩解眼干癥狀，減輕角膜損傷。皮膚護(hù)理：注意個(gè)人衛(wèi)生，保持皮膚清潔，防止繼發(fā)感染。三、療效評(píng)價(jià)（一）療效評(píng)價(jià)方法。中醫(yī)癥狀療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（1）主癥主癥評(píng)分0cm=無(wú)口干感覺(jué)10cm=最嚴(yán)重的口干口干012345678910口干癥狀由輕到重依次表現(xiàn)為輕度口干，飲水頻率正?！囟瓤诟?，需頻頻飲水→口干難忍，主食需用水送0cm= 無(wú) 眼 干 感 覺(jué)10cm=最嚴(yán)重的眼干0 1 2 3 4 5 6眼干7 8 9 10眼干癥狀由輕到重依次表現(xiàn)為眼燥干澀不爽→眼干澀痛，滴眼藥水可緩解→眼干灼痛，滴眼藥水不能緩解次癥1分2分3分咽干偶有咽干持續(xù)咽干，需飲水緩解飲水干咳偶有干咳干咳時(shí)有發(fā)作干咳不止手足偶有手足心熱手足心灼熱手足心熱不欲心熱衣被皮膚干燥皮膚干燥皮膚干燥、有脫屑肌膚甲錯(cuò)頭暈耳鳴偶有頭暈耳鳴經(jīng)常性頭暈耳鳴頭暈耳鳴不止夜尿夜尿1～2次夜尿3次頻數(shù)

夜尿3次以上大便便干但不影響便干三四天便干需用通便干結(jié)排便周期 一次 藥物乏力活動(dòng)時(shí)即感發(fā)稍有活動(dòng)既不欲活動(dòng)力 有乏力納呆食欲不振、食食欲不振、不思飲食，惡心量正常心悸偶有心悸關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)隱痛疼痛

食量減少 欲吐活動(dòng)后心悸休息時(shí)亦有心悸關(guān)節(jié)疼痛，關(guān)節(jié)疼痛活伴僵硬 受限關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)輕度腫、關(guān)節(jié)中度關(guān)節(jié)重度腫脹、腫脹皮膚紋理變腫、關(guān)節(jié)腫關(guān)節(jié)腫脹甚、皮淺、關(guān)節(jié)的骨脹明顯、皮膚緊、骨性標(biāo)志性標(biāo)志仍明顯膚紋理基本消失消失、骨性標(biāo)志不明顯肢體偶有瘀斑瘀斑

散在瘀斑 廣泛瘀斑肢端遇冷肢端變肢端變白，肢端變白繼而青紫白， 繼而變紫伴變紫甚或有繼而變紫有針刺樣疼潰、壞死痛胸悶偶有胸悶憋氣活動(dòng)后胸悶休息時(shí)亦有胸憋氣憋氣悶憋氣感發(fā)熱體溫體溫體溫39°C以上37.5°C～38°C～37.9°C38.9°C口腔偶有口腔潰瘍口腔潰瘍口腔潰瘍超過(guò)3潰瘍1～2個(gè)，持個(gè)，持續(xù)續(xù)發(fā)頤腮腺腫大觸之腮腺紅腫熱腮腺紅腫熱痛、無(wú)灼熱感痛伴溢膿舌苔舌光無(wú)苔，無(wú)光無(wú)苔，無(wú)舌光無(wú)苔，有舌舌裂，舌裂，裂，無(wú)津液有津液微有津液舌苔（其他舌質(zhì)脈象（二）療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)按照2007年制定的干燥綜合征疾病活動(dòng)指數(shù)（Sj?gren's DiseaseActivityIndex,SSDAI）評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)療效，見(jiàn)表2。疾病活動(dòng)指數(shù)（SSDAI（表2）項(xiàng)目項(xiàng)目分值得分體質(zhì)癥狀關(guān)節(jié)癥狀（下列任意一

發(fā)熱 1乏力 1乏力改變 1唾液腺腫脹改變 3關(guān)節(jié)炎2項(xiàng)）胸膜肺改變項(xiàng)）胸膜肺改變（下列任意一胸膜炎（部分的或間質(zhì)4項(xiàng)）性的）活動(dòng)性腎損害（下列任意一項(xiàng)）新發(fā)或加重的蛋白尿血肌酐升高新發(fā)或加重的腎炎2周圍神經(jīng)病1其他白細(xì)胞減少癥/淋巴細(xì)胞減少癥1淋巴結(jié)/脾腫大2血管改變3總分21參照2009(EULAR)ESSDAI，EULARSj?gren’sSyndromeDiseaseActivity3。表3ESSDAI全身0表示無(wú)活無(wú)以下癥狀癥狀 動(dòng)除外

低熱、間歇熱感引感引染起1表示輕度活動(dòng)(37.5-38.5℃)或盜汗和(或)非故意的體重減輕的發(fā)5%-10%熱故和意2表示中度高熱(＞38.5℃)或盜汗和(或)非故意的體重減輕＞減重 10%淋巴0表示無(wú)活無(wú)以下癥狀結(jié) 動(dòng)除外1表示輕度在任何部位淋巴結(jié)≥1cm或感染活動(dòng)在腹股溝淋巴結(jié)≥2cm2表示中度在任何部位淋巴結(jié)≥2cm在腹股溝淋巴結(jié)≥3cm，和活動(dòng)(或)脾大(臨床上可觸及或影像評(píng)估)3表示高度當(dāng)前惡性B細(xì)胞增生疾病活動(dòng)腺體0表示無(wú)活無(wú)以下癥狀除外動(dòng)結(jié)或染石1感小腺體腫大伴腮腺腫大表示輕度(≤3cm)或有限的頜下腺活動(dòng)或淚腺腫大腺腫大關(guān)節(jié)0表示無(wú)活當(dāng)前無(wú)活動(dòng)性關(guān)節(jié)累及除外腺腫大關(guān)節(jié)0表示無(wú)活當(dāng)前無(wú)活動(dòng)性關(guān)節(jié)累及除外動(dòng)骨關(guān)節(jié)炎1表示輕度活動(dòng)手、腕、踝和足關(guān)節(jié)疼痛伴晨僵(＞30分鐘)2表示中度1-5個(gè)關(guān)節(jié)(28個(gè)關(guān)節(jié))的活動(dòng)滑膜炎3表示高度≥6(28活動(dòng)膜炎皮膚0表示無(wú)活當(dāng)前無(wú)活動(dòng)性皮損除外動(dòng)損害導(dǎo)致1表示輕度活動(dòng)多形性紅斑持穩(wěn)的續(xù)定表2表示中度活動(dòng)或雙踝的紫癜或亞急性皮

現(xiàn)或非本病導(dǎo)致的3表示高度活動(dòng)膚狼瘡血管炎性潰瘍肺呼吸累及0表示無(wú)活動(dòng)當(dāng)前無(wú)活動(dòng)性肺損害(如吸煙)

持續(xù)性咳嗽或支氣管受累，1表示輕度無(wú)影像學(xué)異常；或胸部 X活動(dòng)活動(dòng)活動(dòng)

HRCT中度活動(dòng)性肺損害如證明有間質(zhì)性肺病伴活動(dòng)后(NHYAⅡ)7060%≤FVC80%高度活動(dòng)性肺損害如HRCTNHYAⅢ，Ⅳ)能異常DLCO40%FVC＜60%腎 0表示無(wú)活當(dāng)前無(wú)活動(dòng)性腎損害累及：除外 動(dòng) 蛋白尿＜0.5g/d，無(wú)血尿損害無(wú)白細(xì)胞尿，無(wú)酸中毒，可導(dǎo)致有損害導(dǎo)致持續(xù)穩(wěn)定的蛋持續(xù)白尿穩(wěn)定輕度活動(dòng)性腎損害：腎小管的表酸中毒不伴腎衰竭；腎小球現(xiàn)或1表示輕度損害表現(xiàn)為蛋白尿非本活動(dòng)(0.5-1.0g/d)，但無(wú)血尿；病導(dǎo)腎功能衰竭(GFR≥60ml/分致的鐘)腎害損酸中毒伴腎功能衰竭(GFR＜60ml/分鐘)；腎小球損害2表示中度(蛋白尿1-1.5g/d，沒(méi)有血活動(dòng)尿)；腎功能衰竭3活動(dòng)

(GFR≥60ml/分鐘)；膜外腎小球腎炎或間質(zhì)嚴(yán)重淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)的組織學(xué)證據(jù)尿；腎功能衰竭(GFR白血癥相關(guān)的腎損害肌肉0表示無(wú)活無(wú)活動(dòng)性肌肉損害除外動(dòng)激素導(dǎo)致1表示輕度肌電圖或肌活檢提示輕度活動(dòng)性肌炎，肌酸激酶升高的肌無(wú)力活動(dòng)(N＜CK≤2N)，不伴肌無(wú)力(N：正常值)肌電圖或肌活檢提示中度2表示中度活動(dòng)性肌炎，肌酸激酶升高活動(dòng)(2N＜CK≤4N)，肌無(wú)力(肌力≥4/5)(N：正常值)肌電圖或肌活檢提示重度3表示高度活動(dòng)性肌炎，肌酸激酶升高活動(dòng)(CK4N)≤3/5)(N：正常值)外周0表示無(wú)活無(wú)活動(dòng)性PNS損害神經(jīng)動(dòng)(PNS)除外1表示輕度PNS如神經(jīng)傳導(dǎo)(NCS)證實(shí)的純損害導(dǎo)致活動(dòng)感覺(jué)軸突多發(fā)性神經(jīng)病；三叉神經(jīng)痛持續(xù)2表示中度NCS示中度活動(dòng)性PNS累穩(wěn)的現(xiàn)非病致定表或本導(dǎo)活動(dòng)及：軸突感覺(jué)-運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病4/5炎癥性脫髓鞘性多神經(jīng)病PNS(CIDP)伴輕度功能不全累及(運(yùn)動(dòng)功能4/5以上或輕度3活動(dòng)

共濟(jì)失調(diào))；顱神經(jīng)的外周性損害(除外三叉神經(jīng))NCS示高度活動(dòng)性PNS累及：運(yùn)動(dòng)功能≤3/5炎所致的周圍神經(jīng)的累及神經(jīng)節(jié)病變所致的嚴(yán)重共CIDP伴嚴(yán)重的功能不全(運(yùn)動(dòng)功能≤3/5中樞0表示無(wú)活無(wú)活動(dòng)性CNS損神經(jīng) 動(dòng)(CNS)2CNS除外活動(dòng)中樞性損害；視神經(jīng)炎；多損害發(fā)性硬化樣綜合征，癥狀局導(dǎo)致限于純感覺(jué)損害；已證實(shí)的持續(xù)認(rèn)知障礙穩(wěn)的現(xiàn)非定表或本3表示高度CNS病致PNS導(dǎo)活動(dòng)征伴運(yùn)動(dòng)功能缺陷累及血液0表示無(wú)活無(wú)自身免疫性血細(xì)胞減少系統(tǒng) 動(dòng)變化只考性粒細(xì)胞減少(1000/mm3＜N慮自身免疫性1表示輕度活動(dòng)＜1500/mm3)；貧血(100g/L＜Hb＜120g/L)；血小板減少(100000/mm3＜PLT＜血細(xì)150000/mm3)胞減(500/mm3＜L＜1000/mm3)2表示中度外維生素或鐵缺乏及藥物導(dǎo)活動(dòng)性粒細(xì)胞減少(500/mm3≤N≤1000/mm3)貧 (80g/L≤Hb≤100g/L)；小 板 減 (50000/mm3≤PLT≤100000/致血細(xì)胞減少mm3(L≤500/mm3)3活動(dòng)

性粒細(xì)胞減少(N500/mm3)；貧血(Hb＜(PLT＜50000/m