人工耳蝸救助方案申請表(江蘇)

PAGEPAGE26人工耳蝸救助項目申請表照照片聽障兒童姓名：出生日期：年月日填表日期：年月日江蘇省殘疾人聯(lián)合會印制填報說明請。否則將被取消申請資格。三、此表由十五項內(nèi)容組成，具體填寫要求說明如下：（一第一和第二兩項由聽障兒童法定監(jiān)護人根據(jù)自身情況如實填寫，其中“家庭年人均收入”指家庭上年度總收入【1】家庭總?cè)丝?。（二實填寫。（三）身份證、家庭收入證明【2】原件，由項目工作人員對上述內(nèi)容與原件進行核對、確認并簽字后粘貼至指定位置，視為有效。（四第八至十三項由聽障兒童法定監(jiān)護人提供項目指定篩行核對、確認后粘貼至指定位置，核對簽字有效。6查結(jié)果；十二、十三項要求提供3要求視為無效結(jié)果。（五第十五項由專業(yè)人員根據(jù)聽障兒童實際情況填寫并核對準確后簽字有效。四、報送要求（一）“省殘聯(lián)推薦意見簽章后方可上報，如有缺項視為無效申請。（二）任何一項將不予受理?！?收入、出租房屋收入、知識產(chǎn)權(quán)收入。④轉(zhuǎn)移性收入：包括養(yǎng)老金或離退休金、社會救濟收入、辭退金、賠償收入、保險收入、失業(yè)保險金、贍養(yǎng)收入、捐贈收入、親友搭伙費、提取住房公積金、記賬補貼、其他轉(zhuǎn)移收入?！?和失業(yè)救濟金發(fā)放單位出具；無工作單位的由戶籍所在街道辦事處（鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府）出具收入證明。知情告知內(nèi)容，并簽署知情同意書。1、您申請的人工耳蝸救助是 貧困聾兒人工耳蝸植入救助項目由國（省財政對個人資助人工耳蝸產(chǎn)（臺）及人工耳蝸植入手術(shù)費。2、申報流程（省“暢聽行動”項目）簽署知情同意書填寫申請表提交初篩查材料市、省審核定點醫(yī)院復(fù)篩省確定受助資格家長與醫(yī)院康復(fù)機構(gòu)分別簽協(xié)議手術(shù)、開機、調(diào)機康復(fù)訓(xùn)練（國家及啟聰項目）簽署知情同意填寫申請表提交初篩查材料省審核推薦給國家項目辦公室項目專家委員會審核定點醫(yī)院復(fù)篩確定受助資格重點強調(diào)：在初篩、審核和復(fù)篩這三個環(huán)節(jié)中的任何1個環(huán)節(jié)未通過均不能接受救助。3、申請需要做好以下準備：提供真實有效的申請材料（明、各項檢查結(jié)果等。家庭有能力承擔(dān)與救助補貼之外的相關(guān)費用。要詳細了解人工耳蝸植入術(shù)的風(fēng)險及手術(shù)禁忌癥。要了解人工耳蝸植入后調(diào)機的重要性以及調(diào)機的頻次11地的收費標準交納。要在術(shù)前選擇確定康復(fù)機構(gòu)。為了保障每位接受人工1的長期術(shù)后跟蹤評估。不得以任何理由拒絕接受康復(fù)訓(xùn)練。家庭要有專人陪伴孩子配合康復(fù)機構(gòu)術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練。家長在康復(fù)中的作用非常重要。家長要對術(shù)后康復(fù)效果有適當(dāng)?shù)钠谕怠Ｐg(shù)后康復(fù)效知情同意書產(chǎn)生的風(fēng)險和申請的準備及要求。我自愿申請并做以下承諾：我承諾自愿承擔(dān)人工耳蝸手術(shù)風(fēng)險；準備；我們會陪伴孩子做好術(shù)后長期的康復(fù)訓(xùn)練；復(fù)效果如能達到預(yù)期目標有心理準備；我已自愿選擇確定在（ ）接受至少一年的康復(fù)訓(xùn)練，并配合項目的長期術(shù)后跟蹤評估；流報告；我自愿申請人工耳蝸救助項目，遵守項目的有關(guān)要求，服從項目的審核、耳蝸產(chǎn)品、手術(shù)醫(yī)院等內(nèi)容的安排。聽障兒童姓名（申請者： （申明人：簽字日期： 年 月 日共同生活的家庭其他成員信息姓名共同生活的家庭其他成員信息姓名性 別與申請人關(guān)系職業(yè)一、聽障兒童一般情況：聽障兒童姓名聽障兒童姓名性別出生年月日年月日民族身份證號碼戶籍所在地?。ㄊ校┦校▍^(qū)/縣）街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）居委會（/）號(樓)單元室現(xiàn)居住地址?。ㄊ校┦校▍^(qū)/縣）街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）居委會（//）號(樓)單元室通訊地址戶籍所在地□現(xiàn)居住地址□居住地住宅郵 編電話二、家庭基本情況：是否單親：是□否□父親姓名職業(yè)文化程度工作單位聯(lián)系電話聽力狀況：母親姓名職業(yè)文化程度聽力狀況：工作單位聯(lián)系電話家庭經(jīng)濟狀況：家庭總?cè)丝跀?shù) 人，家庭年人均收入 元（家庭年人均收入=上年度家庭總收入÷家庭總?cè)丝跀?shù)）家庭承擔(dān)能力家庭無力承擔(dān)耳蝸產(chǎn)品之外的任何費用 □家庭僅有承擔(dān)耳蝸產(chǎn)品之外調(diào)機、設(shè)備維護費用 □家庭有能力承擔(dān)耳蝸產(chǎn)品之外其他所有費用 □三、病史詢問 （以下內(nèi)容由專業(yè)人員協(xié)助填寫）（一）耳鼻咽喉科及口腔科檢查情況耳廓：左耳：正?！?畸形□； 右耳：正?！?畸形耳道：左耳：正常□ 畸形□； 右耳：正常□ 畸形鼓膜：左耳：正?！?穿孔□充血□；右耳：正常□ 穿孔□充血耳科手術(shù)史：有□無□唇裂：有□ 無腭裂：有□ 無（二）孕產(chǎn)史及生長發(fā)育史母孕期：早孕感染史：有□ 無□用藥史：有□ 藥物名稱: 無□長期接觸噪聲史：有□ 無□ 經(jīng)常桑拿史：有□ 無長期接觸有毒物質(zhì)史：有□ 無□ 外傷史有□ 無□個人史：足月產(chǎn)□ 早產(chǎn)□ 順產(chǎn)□ 難產(chǎn)□ 助產(chǎn)□引產(chǎn)□剖腹產(chǎn)出生時缺氧有□ 無□ 體重 g生長發(fā)育是否正常是□ 否□（ 既往疾病史：傳染病史有□ 無□ 其他疾病史有□ 無□遺傳性耳聾史：有□（與患者關(guān)系： ） 無□其它發(fā)育障礙：無□ 有□（□自閉癥□智力□視力□肢體 □其它 ）（三）助聽器使用情況耳聾確診時間：是否佩戴助聽器：否□ 是□ 配戴耳：左□ 右選配年齡： 歲 個月；助聽器配戴時間：<3個月□ 3—6個月□ 6—12個月□ 〉12個月助聽器類型：模擬機□ 數(shù)碼編程機□ 全數(shù)字機□助聽器功率：中功率□ 大功率□ 特大功率助聽器品牌型號：左耳 ；右耳(四)目前康復(fù)狀況及語言能力患者目前康復(fù)方式機構(gòu)康復(fù)康復(fù)時間 個月）家庭訓(xùn)練□未接受康復(fù)康復(fù)起始時間： 年 月至 年 月現(xiàn)在所在康復(fù)機構(gòu)名稱：家長評價申請者目前語言能力：簡單交流□ 能說幾個詞□ 無任何語言□（五）家庭康復(fù)認識及術(shù)后期望值家長是否接受過康復(fù)培訓(xùn)：是□ 否□家長對手術(shù)植入風(fēng)險和術(shù)后康復(fù)的重要性的認識：有□ 無□家長對人工耳蝸植入后的期望值：能聽到聲音□ 能簡單交流□ 能正常交流家庭中是否有專人陪伴康復(fù)：有□（與兒童的關(guān)系 ） 無□四、擬選術(shù)后康復(fù)機構(gòu) ：聽障兒童法定監(jiān)護人簽字： 專業(yè)人員簽字：日期： 年 月 日 日期： 年 月 日五、聽障兒童、聽障兒童法定監(jiān)護人及家庭其他成員戶口簿復(fù)印件文件粘貼處核對人簽字： 核對日期：六、聽障兒童法定監(jiān)護人身份證復(fù)印件（二代身份證正反兩面均需復(fù)?。┪募迟N處核對人簽字： 核對日期：七、聽障兒童家庭經(jīng)濟收入證明原件文件核對人簽字： 核對日期：八、行為測聽：裸耳和助聽聽閾測試報告單原件文件粘貼處核對人簽字： 核對日期：九、聽性腦干反應(yīng)（ABR）測試報告單原件（附圖）文件粘貼處核對人簽字： 核對日期：十、耳聲發(fā)射（OAE）測試報告單原件（附圖）文件粘貼處核對人簽字： 核對日期：CT報告單原件（報告中必須描述內(nèi)耳發(fā)育狀況）文件粘貼處核對人簽字： 核對日期：十二、聽覺言語能力評估報告患者姓名： 測試日期： 年 月 日評估人：林氏六音覺察閾測試有察覺反應(yīng)或能復(fù)述均在相應(yīng)□中打√: m□ a□ u□ i□ sh□ s□聽覺整合問卷（父母問卷）項目 1項2項3項 4項5項6項 7項8項9項10項 總分數(shù)評估內(nèi)容韻母識別語音識別聲母識別

聽覺能力評估（封閉項測試）測試記錄（正確）－（錯誤） 最大識別得分雙音節(jié)詞識別平均識別率得分評估內(nèi)容語法能力（模仿句長）理解能力（聽話識圖）交往能力（主題對話）

言語能力評估（封閉項測試）測試記錄 語言年齡（歲）平均語言年齡（歲）發(fā)音水平:發(fā)音清晰□能發(fā)音□不能發(fā)音□十三、學(xué)習(xí)能力及精神行為發(fā)育測試報告兒童姓名： 出生日期： 年月 日評估日期： 年月 評估機構(gòu)： 評估人：測試項 智齡學(xué)習(xí)年齡 測試結(jié)果 得分希穿珠︱記顏色內(nèi)辨認圖學(xué) 聯(lián)想

中位數(shù)智齡百分位數(shù)習(xí) 折紙能 短記憶力力 擺方木 智商／學(xué)習(xí)能力測 完成圖驗測試項 智齡（月） 發(fā)育商格雷 運 動費斯 手眼協(xié)調(diào)智力測驗 操 作總 計★說明：以上兩項測試根據(jù)受試者年齡選做其一克氏孤獨癥行為量表得分Conner多動癥評價量表得分Rutter兒童行為問卷得分行為觀察描述：十四、復(fù)印件粘貼處：此頁粘貼檢查結(jié)果復(fù)印件，內(nèi)容如下：1、裸耳測聽報告單復(fù)印件2、助聽聽閾評估報告單復(fù)印件2、聽性腦干反應(yīng)（ABR）測試報告單復(fù)印件（附圖）3、耳聲發(fā)射（OAE）測試報告單復(fù)印件（附圖）4、顳骨CT報告單復(fù)印件5、聽覺言語能力評估報告單復(fù)印件6、學(xué)習(xí)能力及精神行為發(fā)育測試報告單復(fù)印件核對人簽字：核對日期：十五、推薦評分表兒童姓名： 總分：（一）聽力評估（滿分30分，得分： ）1、裸耳聽力：純音測聽純音測聽【好耳】)(dBHL)聽性腦干反應(yīng)閾值(dBnHL)>9010分≥10010分85—903分90—995分<850<9002、助聽聽閾評估：配戴時間配戴時間(月)【好耳】(Hz)≥65分250—10005分＜6～＞33分250—20003分＜31分250—30000分未戴0（二）內(nèi)耳發(fā)育（滿分10分，得分： ）內(nèi)耳發(fā)育內(nèi)耳發(fā)育正常10分異常(大前庭導(dǎo)水管擴大除外)0分（三、學(xué)習(xí)能力及精神發(fā)育測（滿分15分，得分： ）1、學(xué)習(xí)能力及精神發(fā)育測試（2擇1）希內(nèi)學(xué)習(xí)能力測試 希內(nèi)學(xué)習(xí)能力測＞84分 ＜84分10分 0分2、三項行為量表：

格雷費斯精神發(fā)育測試＞86分10分

格雷費斯精神發(fā)育測試＜86分0分正常正常5分異常0分★ConnerRutter兒童行為問卷三項其中一項得分異常，判定為異常。（四）兒童聽覺言語康復(fù)狀況評（滿分20分，得分： ）1、聽覺言語識別能力（滿分10分）3歲以上：聽覺言語平均識別率聽覺言語平均識別率【（%）20-70＜20或＞70分值10分0分3歲以下：林氏六音察覺閾分值

六音無反應(yīng)5分

Umai12分

UmaisSh六音均有反應(yīng)0分聽覺整合問卷聽覺整合問卷（IT-MAIS父母問卷分值＜20分5分≥20分0分2、言語能力（滿分10分）年齡≥3周歲：四級（1歲語言年齡水平）及其以上10分

未達四級（1歲語言年齡水平）0分2、年齡＜3周歲模仿發(fā)音能力能模仿不能模仿10分0分（五）聽障兒童術(shù)前康復(fù)現(xiàn)狀（滿分5分，得分：）在康復(fù)機構(gòu)或接受機構(gòu) 在康復(fù)機構(gòu)或接受康復(fù)指導(dǎo) 機構(gòu)康復(fù)指導(dǎo)6個月以上 6個月以下在家里自行康復(fù)未接受任何康復(fù)5分 3分1分0分（六）家庭教育能力評估（滿分10分，得分：）是家庭中有專人陪伴康復(fù) 4分接受過培訓(xùn)并具有初步康復(fù)家長接受康復(fù)培訓(xùn) 能力是家庭中有專人陪伴康復(fù) 4分接受過培訓(xùn)并具有初步康復(fù)家長接受康復(fù)培訓(xùn) 能力3分家長對術(shù)后康復(fù)有正確認識及 能了解、有認適當(dāng)?shù)钠谕? 3分否0分能力0分不了解、無認識0分15個月及以上01歲—2歲2歲1個月—3歲3歲1個月—4歲4歲1個月—5歲10分8分6分2分評分人員簽字：日期： 年 月 日貧困聾兒人工耳蝸植入救助項目審批表兒童姓名 出生日期 年 月 日推薦總評分省殘聯(lián)推薦意見單位蓋章： 負責(zé)人簽字： 日期：項目專家組審核 簽字： 日期：意見通過 未通過 未通過原因終審意見 ○ ○定復(fù) 通過未通點篩○ ○

未通過原因注 備貧困聾兒人工耳蝸植入救助項目救助對象篩選條件和篩查標準救助對象的篩選根據(jù)其年齡、聽力學(xué)評估、醫(yī)學(xué)評估、智力測試、家長期望值、家庭經(jīng)濟條件和支持度等內(nèi)容進行綜合評定。篩選一般條件——城鄉(xiāng)低保家庭及低保邊緣家庭（家庭人均收入低于當(dāng)?shù)氐捅藴?00%以內(nèi)，聽力損失重度以上有康復(fù)需求的14下(14周歲聽障兒童。城鄉(xiāng)低保家庭的重度聽障兒童優(yōu)先實施救助?！犃p失為重度聾以上、耳蝸發(fā)育正常、無腦性麻痹、無蝸后病變、精神、智力及行為發(fā)育正常?！t(yī)學(xué)檢查無手術(shù)禁忌癥?！议L對人工耳蝸有正確的認識和適當(dāng)?shù)钠谕怠！邮芤荒甑目祻?fù)訓(xùn)練或康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)?！彝ビ心芰Τ袚?dān)術(shù)前評估及術(shù)后各項檢查、術(shù)后調(diào)機、長期的康復(fù)訓(xùn)練以及耳蝸設(shè)備長期維護等費用。篩查內(nèi)容及標準：、耳聲發(fā)射（DPOAE或TEOA：雙側(cè)均未引出反應(yīng)；、聽性腦干反應(yīng)閾值（短聲（nH）、小兒行為測聽（視覺強化、游戲測聽、純音測聽：2kHz4kHz均≥85dB（HL）2k、4kHz≥60dB（HL）聽器至少≥3個月；復(fù)篩時必須配戴助聽器，否則定點醫(yī)院不予復(fù)篩。——聽覺言語能力評估：1、聽覺能力測試：(1)林氏六音察知(2)聽覺整合問卷-父母問卷（IT-MAIS）(3)韻母識別聲母識別雙音節(jié)詞識別。注：申請者必做；年齡小無法配合完成（（）必做（2）項。33推薦。2、言語能力測試：(1)語法能力（模仿句長）(2)理解能力（看圖說話）(3)交往能力（主題對話）注：3歲以上申請者其語言能力評估平均語言年齡達1歲以上（含1歲）水平方可推薦?！跋駥W(xué)評估：顳骨高分辨薄層CT報告，必需描述內(nèi)耳發(fā)育情況。填報申請表時只提供CT報告單，復(fù)篩時必須攜帶CT影像片?！?、智力、行為評估：1、希-內(nèi)學(xué)習(xí)能力測試評分（適合3歲以上）＞842、格雷費斯精神發(fā)育測試評分（適合3歲以下或不能配合完成希-內(nèi)測試的申請者）＞863、自閉癥、孤獨癥測試：ConnerRutter。1、23項必做。編號姓名性別出生日期術(shù)后擬選康復(fù)編號姓名性別出生日期術(shù)后擬選康復(fù)機構(gòu)名稱家長姓名（監(jiān)護人）聯(lián)系填報人填表說明：1、如實填寫表內(nèi)各項內(nèi)容，不得誤填、漏填。2、“家庭年人均收入”一項，根據(jù)申請者家庭申請前12個月家庭收入總和及家庭人口確