創(chuàng)三甲工作總結(jié)及下一步工作安排

2023/2/41創(chuàng)三甲工作階段總結(jié)

及下一步工作整體部署***主任醫(yī)師、副院長2015.06.162023/2/42一，前一階段創(chuàng)三甲工作落實情況：2023/2/432014年3月，我院再次啟動創(chuàng)三甲工作。市委市政府大力支持，**院長做出整體部署，我院創(chuàng)三甲工作再次全面展開。2023/2/44

2014年9月30日，我院召開了創(chuàng)三甲專題工作會議,對下一步創(chuàng)三甲工作做了部署：整體全面推進各個條款落實48項核心條款優(yōu)先各個突破逐款驗收考核，實施獎懲2023/2/45具體措施是定任務(wù)定時間定責任定獎罰2023/2/46從2014年10月份開始，醫(yī)院創(chuàng)三甲工作得到進一步的推動。絕大部分科室迅速行動起來，能夠按照三甲辦的要求逐步落實各個條款的工作。主要表現(xiàn)在以下方面：2023/2/471，大部分科室比較重視創(chuàng)三甲工作，科室各級人員行動起來，人人動手。初步形成了創(chuàng)三甲的氛圍。2023/2/482，按照三甲辦的統(tǒng)一部署，每周/2周完成一定數(shù)量的條款。目前已經(jīng)布置條款466/636款，其中核心條款47款。尚余170款未布置（注意，沒有包括未設(shè)置的?？迫缇窨?，營養(yǎng)科等）。2023/2/493,制度建設(shè)取得較大成績：大部分科室完成了大部分制度建設(shè)的初稿。2023/2/4104，對標整改工作取得明顯進展：病案室的病例回收管理工作：目前2日回收率接近100%，這是以前不可想象的事情。病案管理相關(guān)部門作出了巨大的努力，召開了全院的專題講座2次，病案室深入各個科室宣傳、督查，幫助各個科室及時回收病歷。對病歷的保管也采取了積極措施。醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科等部門也積極協(xié)助、配合病案管理工作。2023/2/411二，前一段時間創(chuàng)三甲工作中存在的問題：2023/2/4121，規(guī)章制度不完善，甚至存在重大缺陷：有制度，沒有流程：沒有流程的制度執(zhí)行過程中難以協(xié)調(diào)統(tǒng)一。有制度，但是制度不合理：是山寨版的制度。一些重要的醫(yī)療管理制度沒有制定。2023/2/413如：知情同意告知管理制度，手術(shù)分級管理制度，臨床路徑管理制度、單病種管理制度，輸血管理制度，放射治療管理制度、全院的人員替代方案、全院各個部門的應(yīng)急預(yù)案等等。2023/2/414除了制度以外，還有各種標準、流程、機制、規(guī)范、計劃、措施、指南、辦法、指標等等。2023/2/415舉例有急診與住院連續(xù)的醫(yī)療服務(wù)標準與流程，有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進實施方案及相配套制度、考核標準、考核辦法、質(zhì)量指標。4.2.1有醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系和管理流程4.2.2.3有各專業(yè)臨床技術(shù)操作規(guī)范與臨床診療指南（質(zhì)控科）。4.10.5有全員傳染病防治知識和技能培訓的計劃（預(yù)防保健科）。2023/2/4164.12.4.2有加強住院患者醫(yī)療安全管理的制度和措施。有效落實預(yù)防并發(fā)癥、預(yù)防二次殘疾的具體措施4.16.7.2有完整的標本采集運輸指南，交接規(guī)范（總務(wù)科、護理部），檢驗回報時間控制等相關(guān)制度（醫(yī)務(wù)科），實驗室有明確的標本接收、拒收標準與流程（檢驗科），實驗室與護理部、醫(yī)院感染管理部門有監(jiān)管流程與記錄（院感科，護理部，檢驗科）。2023/2/4176.8.10有主管職能部門與專人負責外包業(yè)務(wù)管理，制訂外包業(yè)務(wù)的遴選、管理等相關(guān)制度和辦法有外包業(yè)務(wù)的項目評估和審核制度與程序有外包業(yè)務(wù)的監(jiān)督考核機制有改進外包業(yè)務(wù)質(zhì)量的機制與案例（總務(wù)科）4.9.4.1有醫(yī)院感染管理相關(guān)規(guī)定，對呼吸機相關(guān)性肺炎、導管所致血行性感染、留置導尿管所致泌尿系感染有預(yù)防與監(jiān)控方案、質(zhì)量控制指標。（院感科）2023/2/418再次強調(diào)的是，所有制度，必須設(shè)計相應(yīng)的流程。2023/2/4192，缺少科室層面的制度、標準、流程、機制、規(guī)范、計劃、措施、指南、辦法、指標、應(yīng)急預(yù)案?？剖覍用娴闹贫饶壳斑€沒有引起重視。2023/2/4204.13.2依據(jù)服務(wù)范圍，建立疼痛的評估、再評估制度與程序；有疼痛療效評估的規(guī)范與程序。(疼痛科)4.12.2有預(yù)期目標對康復患者及家屬進行確認的規(guī)定，有對患者病情及所能承受能力確認規(guī)定與流程（康復科理療科）4.5.2.8有疑難為重患者、惡性腫瘤患者多學科綜合診療的相關(guān)制度與程序（醫(yī)務(wù)科、腫瘤科）。4.9.2.1有重癥醫(yī)學科工作制度、崗位職責和技術(shù)規(guī)范、操作流程（ICU）。2023/2/4214.16.2.2實驗室進行生物安全分區(qū)并合理安排工作流程以避免交叉污染（檢驗科）4.17.4.3有病理診斷報告補充、更改或遲發(fā)的管理制度與程序（病理科）4.18.3醫(yī)學影像科（包括放射科、CT、MRI、B超室，）有診斷報告書寫規(guī)范、審核制度與流程（放射科、CT、MRI、B超室）4.19.6.1有輸血相容性檢測實驗室的管理制度（輸血科）2023/2/4224.22.2.2有血液透析患者接診、等級相關(guān)制度，實施患者實名制管理（血液凈化中心）4.24.2.2有進艙人員進行安全教育的制度（高壓氧科）4.25.3.2有放射治療過程中根據(jù)患者情況及時調(diào)整放療計劃的相關(guān)程序；有調(diào)整放療計劃，履行“患者知情同意”的程序（腫瘤科）2023/2/423更加嚴重的、必須要引起高度重視的是，這些已經(jīng)有了的“制度”，目前很多沒有落實！2023/2/4243,職能科室缺乏監(jiān)管，沒有規(guī)范行使監(jiān)管職能：職能科室要建立制度，使監(jiān)管督查日?；?、制度化：2023/2/425每個職能部門，對照三甲標準，制定周計劃，月計劃，年計劃。每個職員，每天做哪方面的工作，需要有系統(tǒng)的安排。職能部門下臨床，幫助科室創(chuàng)三甲，行使監(jiān)管職能。2023/2/426不管科長在不在，工作一樣可以開展，因為形成了制度。這也是我們創(chuàng)建三甲醫(yī)院的目的和要求。2023/2/427三，下一步工作階段性安排。四個階段，八個步驟2023/2/428四個階段，八個步驟第一階段（制度建設(shè)完善階段）2015.6-8完成所有條款的P和D（第1步驟）第二階段2015.9-11全院第一輪PDCA檢查（第2步驟）（持續(xù)質(zhì)量改進階段）2015.12-016.1全院第二輪PDCA檢查（第3步驟）2016.2-4全院第三輪PDCA檢查（第4步驟）第三階段2016.5-6第一輪模擬評審（第5步驟）（模擬評審階段，精益求精）2016.7-8第二輪模擬評審（第6步驟）2016.9-11第三輪模擬評審（第7步驟）第四階段（迎接評審階段）2016.12迎評階段（第8步驟）2023/2/429第一階段（制度建設(shè)完善階段）第一階段（制度建設(shè)階段）6-8月完成所有條款的P和D完善制度流程（制定院級、科級制度目錄），強化三基訓練，掌握應(yīng)知應(yīng)會（知曉率100%），嚴格演練考試（急救技能、消防等應(yīng)急預(yù)案）夯實基礎(chǔ)質(zhì)量（病歷、病案首頁，核心制度及近年衛(wèi)生部新增制度如非計再手術(shù)、輸血管理、各種討論制度在病歷中的體現(xiàn)，前18位病種，前18位手術(shù)，廣東省臨床、醫(yī)技科室技術(shù)標準，完善統(tǒng)計數(shù)據(jù)第七章統(tǒng)計學評價）2023/2/430第一階段（制度建設(shè)階段）6-8月完成所有條款的P和D6，三甲辦8月底前完成全院及科室相關(guān)文件資料的第一輪整理，查漏補缺，對需要修訂的做出修訂。7，三甲辦開始著手擬定醫(yī)院評審申報書8，三甲辦對醫(yī)院評審申報書所需要的各種資料、各種統(tǒng)計數(shù)據(jù)列出清單，交有關(guān)職能部門按照制度報告。9，再讀、細讀三甲標準！2023/2/431

再讀、細讀三甲標準

2023/2/432要潛心研讀標準，反復學習，收集有關(guān)資料那些資料是“有關(guān)資料”？衛(wèi)生部《重癥醫(yī)學科建設(shè)與管理指南（試行）《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》；《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》（衛(wèi)辦藥政發(fā)[2009]232號；《城鄉(xiāng)醫(yī)院對口支援工作管理辦法（試行）》《關(guān)于對艾滋病病毒感染者和艾滋病病人的管理意見》；衛(wèi)生部第80號令《公共場所衛(wèi)生管理細則實施條例》；《國家衛(wèi)生統(tǒng)計信息網(wǎng)絡(luò)直報管理規(guī)定（試行）》的通知衛(wèi)生部《關(guān)于加強部屬高等學校臨床教學的暫行規(guī)定》1992.02.17衛(wèi)生部【2010】12號文《關(guān)于進一步改善醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)管理工作的通知》衛(wèi)生部【2010】7號文《關(guān)于改進公立醫(yī)院服務(wù)管理方便群眾看病就醫(yī)若干意見》2023/2/433“有關(guān)資料”從哪里去梳理搜集？三級甲等醫(yī)院等級評審評審員手冊.xls對照“依據(jù)鏈接”去下載相應(yīng)的管理法律法規(guī)2023/2/434進行縱向解讀（七章，1-6章有67節(jié)342條，636款，每款按照PDCA）然后進行橫向梳理(系列制度、系列流程、系列教學培訓，系列專項管理等)讀懂標準——了解標準之間的內(nèi)在邏輯關(guān)系找出難點、重點找出差距2023/2/435各種制度一般都要求制定出流程圖醫(yī)療安全不良事件報告流程.doc2023/2/436

標準的重點與難點內(nèi)容（如何準備）

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計劃執(zhí)行檢查再執(zhí)行

重點1

重點2

問題

原因2023/2/438重點1：計劃（P）→執(zhí)行(D)

計劃（P）：法律法規(guī)、規(guī)章制度、崗位職責、診療指南、技術(shù)規(guī)范、操作流程、實施方案

、預(yù)案等。

2023/2/439梳理全院各類規(guī)章制度下發(fā)存在形式:紅頭文件;標明制訂、修訂、新訂日期（院、科二級）;制度（流程）名稱、目錄、頁數(shù)清晰明了;形成系列叢書，各部門、各科室均配備：如《醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案匯編》，《醫(yī)院工作人員崗位職責匯編》《醫(yī)院規(guī)章制度匯編》《臨床診療指南》、《臨床技術(shù)操作規(guī)范》等創(chuàng)三甲文書匯編.doc

重點制度、流程分別印制小手冊下發(fā)，人手一冊,人人知曉;2023/2/440主要問題

規(guī)章制度缺失、不健全；

規(guī)章制度未有修訂、更新--無持續(xù)質(zhì)量改進；

科室未有相應(yīng)規(guī)章制度；

只有規(guī)章制度沒有相關(guān)工作流程--沒有流程，執(zhí)行制度過程中的細節(jié)就難以協(xié)調(diào)一致，就會出現(xiàn)各種解釋和版本2023/2/441執(zhí)行（D）：記錄；

各項工作開展原始記錄不全無記錄，紙質(zhì)、圖片、信息系統(tǒng)均無處調(diào)閱記錄不全，缺時間（明確到幾點鐘）、缺人員（參會比例達不到要求，考核的人數(shù)）、缺數(shù)字、缺事項、缺內(nèi)容；記錄不符合要求，該記的未記；記錄差錯，與實際情況不符合——涉嫌造假（修長假的，在手術(shù)臺上的，在出差的）；2023/2/442預(yù)案:共涉及56處對預(yù)案需要特別提出來引起重視

類別：院、科兩級預(yù)案（醫(yī)院和科室有應(yīng)急預(yù)案匯編）

內(nèi)容：

制定預(yù)案：組織管理、人員技術(shù)、設(shè)備、后勤、通訊:要有明確的時間、地點、人物，每一個環(huán)節(jié)都要落實到具體的人。

2023/2/443預(yù)案的培訓、演練：所有預(yù)案要有培訓和演練，需要人人過關(guān)。培訓：計劃——年計劃，月計劃記錄——時間、地點、參加人員(簽到表，簽到人數(shù)的比例大于80%，)內(nèi)容——（培訓課件，圖片、必要時錄像）演練：實地培訓、演練（照片或錄像）；考核——標準、辦法、結(jié)果記載（分數(shù)記載，答題試卷）

問題、分析：歸因分析-對演練的結(jié)果進行因果分析持續(xù)改進：改進措施2023/2/444重點2：檢查（c）→再執(zhí)行（A）

檢查、督導(定期多久？)：有記錄、發(fā)現(xiàn)問題（怎么發(fā)現(xiàn)問題，個案追蹤？系統(tǒng)追蹤？）；追蹤檢查法.ppt評價：用什么指標體系？（病歷質(zhì)量？危急值漏報率？不良事件遲報漏報率？滿意度？）分析:怎樣分析原因？質(zhì)控工具使用？制定措施：反饋與再執(zhí)行（如何落實）：責任部門、責任人等。→2023/2/445第二階段（持續(xù)質(zhì)量改進階段，攻堅克難）第二階段2015.9-11全院第一輪PDCA檢查全面落實363個條款，完整準備資料（資料盒目錄制定與統(tǒng)一）掌握檢查手段（系統(tǒng)追蹤，個案追蹤，分組醫(yī)療組，護理院感組、管理組進行檢查，質(zhì)控工具使用）強化監(jiān)督管理（院級、科級二級監(jiān)管職能），確保核心條款萬無一失。2023/2/446第二階段（持續(xù)質(zhì)量改進階段，攻堅克難）（持續(xù)質(zhì)量改進階段，攻堅克難）2015.12-2016.1全院第二輪PDCA檢查系統(tǒng)梳理（縱向+橫向），不留死角。交叉條款，打破壁壘。尋找差距，填補漏洞。按照追蹤檢查法的要求，篩選病歷、病種、手術(shù)種類，逐份病歷責任到人。重罰丙級、乙級病歷，提高病歷質(zhì)量。病案首頁填寫正確率達到100%重培訓，強三基，會知曉，演預(yù)案，嚴考核，重獎勵，適當處罰（對照花名冊人人過關(guān)，技能操作及應(yīng)急預(yù)案演練考官責任制-與評審結(jié)果掛鉤）2023/2/447第二階段（持續(xù)質(zhì)量改進，攻堅階段）第二階段2016.2-4全院第三輪PDCA檢查抓重點，攻難關(guān)，提成績，保達標。重培訓，強三基，會知曉，演預(yù)案，大考核按照追蹤檢查法的要求，篩選病歷、病種、手術(shù)種類，逐份病歷責任到人。重罰丙級、乙級病歷，提高病歷質(zhì)量。本輪檢查結(jié)束后，重點考核。2023/2/448第三階段（模擬評審階段，精益求精）第三階段2016.5-6第一輪模擬評審提交申報材料強化細節(jié)，優(yōu)化流程，提高內(nèi)涵，改進質(zhì)量，從嚴培訓，人人過關(guān)。從該階段起，全院員工停止一切不必要的休假。全員加班加點，全力沖刺，確保各個條款在規(guī)定時間內(nèi)整改完成。重培訓，強三基，會知曉，演預(yù)案，大考核對就醫(yī)環(huán)境進行美化、優(yōu)化。三甲辦準備申報材料，病案信息科提供有關(guān)統(tǒng)計數(shù)據(jù)。制作匯報材料電視片。6月份向省衛(wèi)計委提交評審材料三甲辦第二輪整理相關(guān)文件資料，查漏補缺，對需要修訂的做出修訂。2023/2/449第三階段（模擬評審階段，精益求精）模擬評審階段，2016.7-8第二輪模擬評審請省內(nèi)評審專家進行嚴格的模擬檢查，對所有科室及人員的再次系統(tǒng)檢閱，完不成任務(wù)者下。重培訓，強三基，會知曉，演預(yù)案，大考核（同時對累計一定次數(shù)補考不及格的人員，以及新員工，相關(guān)職能部門在休息時間組織強化訓練補課）2023/2/450第三輪模擬評審2016.9-11第三輪模擬評審48項核心條款萬無一失。636個條款落實到位?？梢钥陀^提供第七章統(tǒng)計學指標的數(shù)據(jù)，并且各項主要指標為正相關(guān)數(shù)據(jù)。各種應(yīng)急預(yù)案人人知曉，應(yīng)急預(yù)案演練完成合格，應(yīng)知應(yīng)會內(nèi)容培訓考核達標，三基考試人人過關(guān)。崗位職責人人熟記。院領(lǐng)導、中層干部對自己分管的部門的各種管理制度、質(zhì)量數(shù)據(jù)、持續(xù)質(zhì)量改進及創(chuàng)三甲工作思路清晰，對答滿意。完成三輪以上模擬現(xiàn)場訪談合格。三甲辦第三輪資料梳理、排列完成。醫(yī)療秩序良好，大型設(shè)備、實施及急救設(shè)備檢查完好，無重大未處理完的醫(yī)療糾紛。2023/2/451第三輪模擬評審2016.9-11第三輪模擬評審7，迎檢小組分工及工作人員訓練完成，分工協(xié)作默契。模擬演練滿意。8，就醫(yī)環(huán)境整潔有序，控煙到位9，診療秩序良好，沒有影響大的醫(yī)療事件10，職工熱情飽滿，自信，強烈的集體榮譽感。11，匯報短片拍攝完成通過審查。12，評審申請報告書完成滿意。13，向市領(lǐng)導匯報，得到市委市政府支持。成立由市領(lǐng)導牽頭的迎評小組。14，市領(lǐng)導帶隊，向省衛(wèi)計委專題匯報。2023/2/452第四階段（迎接評審階段）2016.12迎評階段日常工作三甲化，三甲工作日?；嘏嘤?，強三基，會知曉，演預(yù)案加強醫(yī)患溝通，提高患者滿意度加強和媒體的聯(lián)系，做好正面宣傳，提高社會滿意度。提高員工滿意度，提高護士滿意度。2023/2/453千里之行，始于足下?，F(xiàn)在我們需要做什么？2023/2/454我特備強調(diào)第一階段的工作（2015年6月-8月）這三個月的工作，非常重要，為我們創(chuàng)三甲打下堅實的基礎(chǔ)。這是一條紅線，在8月底，各項該完成的工作必須要完成。2023/2/4551，繼續(xù)完善有關(guān)規(guī)章制度，還有各種標準、流程、機制、規(guī)范、計劃、措施、指南、辦法、指標等等包括