如何選擇降糖方案

需綜合考慮患者狀況確定患者血糖控制目標(biāo)患者的態(tài)度和期望的治療結(jié)果低血糖和其他不良事件的潛在風(fēng)險(xiǎn)糖尿病病程預(yù)期壽命重要的合并癥確診的血管并發(fā)癥資源及支持系統(tǒng)較嚴(yán)格較寬松積極性高，依從性高，自我管理能力強(qiáng)積極性差，依從性差，自我管理能力差低高新診斷長(zhǎng)無無充分病程長(zhǎng)短嚴(yán)重嚴(yán)重受限少/輕少/輕既往2型糖尿病患者的研究顯示，不是所有的患者都會(huì)從嚴(yán)格的血糖控制中獲益，所以制定個(gè)體化的血糖控制目標(biāo)非常重要InzucchiSE,etal.DiabetesCare.2012Jun;35(6):1364-79.中國(guó)2型糖尿病患者的HbA1c目標(biāo)值建議中華內(nèi)分泌代謝雜志2011,5(27)371-374中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)會(huì)發(fā)布HbA1c水平適用人群＜6.0%新診斷、年輕、無并發(fā)癥及伴發(fā)疾病，降糖治療無低血糖和體重增加等不良反應(yīng)；勿需降糖藥物干預(yù)者；合并妊娠；妊娠期發(fā)現(xiàn)的糖尿?。?.5%＜65歲無糖尿病并發(fā)癥和嚴(yán)重伴發(fā)疾??；糖尿病計(jì)劃妊娠＜7.0%＜65歲口服降糖藥物不能達(dá)標(biāo)合用或改用胰島素治療；≥65歲，無低血糖風(fēng)險(xiǎn)，臟器功能良好，預(yù)期生存期＞15年；胰島素治療的糖尿病計(jì)劃妊娠≤7.5%已有心血管疾病(CVD)或CVD極高危＜8.0%≥65歲，預(yù)計(jì)生存期5～15年＜9.0%≥65歲或惡性腫瘤預(yù)期生存期＜5年；低血糖高危人群；執(zhí)行治療方案困難者如精神或智力或視力障礙等；醫(yī)療等條件太差各類降糖藥物的降糖力度藥物類別降低HbA1c幅度胰島素1.5%-3.5%二甲雙胍1%-2%磺脲類藥物1%-2%TZD1%-1.5%格列奈類0.3%-1.5%α糖苷酶抑制劑0.5%-0.8%DPP-4抑制劑1%不同藥物的降糖力度干預(yù)措施預(yù)期HbA1c降低(%)生活方式(降低體重和增加活動(dòng))1-2胰島素1.5-3.5二甲雙胍1-2磺脲類1-2格列奈類0.5-1.5噻唑烷二酮類0.5-1.4胰高血糖素樣肽1類似物0.5-1.0

α-糖苷酶抑制劑0.5-0.8普蘭林肽0.5-1.0DPP-4抑制劑0.5-0.8DAVIDM.NATHAN,etal.DiabetesCare.2009,32:1–11.2012ADA/EASD共識(shí)

-----根據(jù)每類藥物的特點(diǎn)選擇藥物2012年IDF2型糖尿病指南InternationalDiabetesFederation,GlobalguidelineforType2diabetes2012備選治療路徑主要治療路徑2010《中國(guó)2型糖尿病防治指南》如血糖控制不達(dá)標(biāo)(HbA1c>7.0%)，則進(jìn)入下一步治療主要治療路徑備選治療路徑一線藥物治療二線藥物治療三線藥物治療四線藥物治療生活方式干預(yù)生活方式干預(yù)二甲雙胍胰島素促泌劑或α糖苷酶抑制劑基礎(chǔ)胰島素或預(yù)混胰島素基礎(chǔ)胰島素+餐時(shí)胰島素或每日3次預(yù)混胰島素類似物胰島素促泌劑或α糖苷酶抑制劑噻唑烷二酮類藥物或DPP-Ⅳ抑制劑胰島素藥物治療或胰島素促泌劑或α糖苷酶抑制劑或噻唑烷二酮類藥物或DPP-Ⅳ抑制劑或或GLP-1受體激動(dòng)劑基礎(chǔ)胰島素或預(yù)混胰島素2010版中國(guó)2型糖尿病防治指南——治療流程中國(guó)2型糖尿病防治指南（2013年版）一線藥物治療二線藥物治療三線藥物治療四線藥物治療二甲雙胍α-糖苷酶抑制劑/胰島素促泌劑α-糖苷酶抑制劑/胰島素促泌劑/噻唑烷二酮類/DPP-4抑制劑基礎(chǔ)胰島素/每日1-2次預(yù)混胰島素α-糖苷酶抑制劑/胰島素促泌劑/噻唑烷二酮類/DPP-4抑制劑/GLP-1受體激動(dòng)劑基礎(chǔ)胰島素+餐時(shí)胰島素/每日3次預(yù)混胰島素類似物基礎(chǔ)胰島素/每日1-2次預(yù)混胰島素生活方式干預(yù)主要治療路徑備選治療路徑如血糖控制不達(dá)標(biāo)（A1C≥7.0%）則進(jìn)入下一步治療中華糖尿病雜志2014年7月第6卷第7期447頁(yè)當(dāng)HbA1c<7.5%當(dāng)HbA1c

≥7.5%當(dāng)HbA1c>9.0%二甲雙胍GLP-1RADPP4-iAG-iSGLT-2**TZDSU/GLN若治療3個(gè)月后，HbA1c>6.5%，則加用第二種治療藥物單藥治療*GLP-1RADPP4-i考來維侖AG-iSGLT-2**基礎(chǔ)胰島素SU/GLN若治療3個(gè)月后，HbA1c未達(dá)標(biāo)，則開始三種藥物聯(lián)合治療TZD溴隱亭速釋片兩種藥物聯(lián)合治療*二甲雙胍或其他一線藥物+或兩種藥物聯(lián)合治療三種藥物聯(lián)合治療胰島素±其他藥物GLP-1RADPP4-i考來維侖AG-iSGLT-2**基礎(chǔ)胰島素SU/GLN若治療3個(gè)月后，HbA1c未達(dá)標(biāo)，則開始胰島素強(qiáng)化治療TZD溴隱亭速釋片三種藥物聯(lián)合治療*二甲雙胍或其他一線藥物+胰島素強(qiáng)化治療*藥物按推薦使用級(jí)別排序**基于3期臨床研究數(shù)據(jù)不良反應(yīng)少或可能獲益需謹(jǐn)慎使用GLP-1RADPP4-iAG-iSGLT-2TZDSU/GLN胰高血糖素樣多肽1受體激動(dòng)劑二肽基肽酶4抑制劑α糖苷酶抑制劑鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑藥物噻唑烷二酮類磺脲類/格列奈類生活方式干預(yù)(包括使用藥物干預(yù)降低體重)無癥狀有癥狀GarberAJ,EndocrPract.2013Mar-Apr;19(2):327-336.二線藥物2013AACE：?jiǎn)嗡幹委?個(gè)月后HbA1c>6.5%或經(jīng)生活方式干預(yù)后HbA1c≥7.5%就可以開始聯(lián)合治療AACE/ACE推薦:對(duì)血糖較高患者，可起始采用口服藥聯(lián)合治療RodbardHW,etal.EndocrPract.

2009;15(6):540-599、人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:47:10PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請(qǐng)。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一個(gè)人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2023/2/32023/2/303February202317、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/3Modifiedandadaptedfrom:RodbardHW,JellingerPS,etal.StatementbyanAmericanAssociationofClinicalEndocrinologists/AmericanCollegeofEndocrinologyConsensusPanelonType2DiabetesMellitus:AnAlgorithmforGlycemicControl.EndocrinePractice2009Sept/Oct;15(6):540–559.二甲雙胍

DPP-4抑制劑GLP-1激動(dòng)劑格列奈類磺脲類AGITZD收益降低餐后血糖(PPG)+++++或+++++++++降低空腹血糖(FPG)+++++++_++風(fēng)險(xiǎn)低血糖無無無輕度中度無無胃腸道癥狀中度無中度無無中度無腎功能不全患者應(yīng)用風(fēng)險(xiǎn)嚴(yán)重劑量減少中度無中度無輕度肝功能不全禁忌或乳酸酸中毒沉積嚴(yán)重?zé)o無中度中度無中度心功能衰竭/水腫使用警惕慢性心衰無無無無無輕度/中度3,4級(jí)慢性心衰禁忌體重增加有益無有益輕度輕度無中度骨折無無無無無無中度藥物間相互作用無無無中度中度無無降糖藥物收益與風(fēng)險(xiǎn)２型糖尿病合并慢性腎臟病患者口服降糖藥用藥原則

如何理解胰島素的治療利用60%門脈血中的胰島素濃度是體循環(huán)的3倍，有利于對(duì)葡萄糖的利用體循環(huán)胰島素濃度＞門脈循環(huán)，不完全符合生理需要內(nèi)源性胰島素外源性胰島素胰島素制劑起效時(shí)間（小時(shí)）峰值時(shí)間(小時(shí))作用時(shí)間(小時(shí))超短效胰島素類似物（IA）0.25～0.500.5～1.53～5短效胰島素(RI)0.50～1.002.0～4.05～8中效胰島素（NPH）2.00～4.004.0～10.014～18長(zhǎng)效胰島素（PZI）4.00～6.0010.0～16.018～24長(zhǎng)效胰島素類似物（甘精胰島素）1.00～2.00無明顯峰值22～2470％/30％混合人胰島素（70/30，30R）0.50～1.00雙峰14～1850％/50％混合人胰島素（50/50，50R）0.50～1.00雙峰14～1870％/30％混合人胰島素類似物0.25～1.00雙峰14～1875％/25％混合人胰島素類似物0.25～1.00雙峰14～18不同類型胰島素及其類似物制劑的作用特點(diǎn)DPPDCCT-EDICDPT-1DECODADECODEDISSteno-2ADOPTKumamotoUKPDSStop-NNDIMFinnishDPS大慶ADVANCEVADTACCORD糖尿病領(lǐng)域大型循證醫(yī)學(xué)研究9、人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。03-2月-2303-2月-23Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。***2/3/20234:47:10PM11、人總是珍惜為得到。03-2月-23**Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請(qǐng)。***Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來懲罰自己。03-2月-2303-2月-23**03February202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月2023**03-2月-2315、一個(gè)人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。。二月23*03-2月-23*03February202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。**2/3/202317、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。***03-2月-23謝謝大家2021/4/26189、人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。03-2月-2303-2月-23Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。***2/3/20234:47:10PM11、人總是珍惜為得到。03-2月-23**Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請(qǐng)。***Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來懲罰自己。03-2月-2303-2月-23**03February202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月2023**03-2月-2315、一個(gè)人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。。二月23*03-2月-23*03February202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。**2/3/202317、一個(gè)人即使已登上頂峰