產(chǎn)后出血-裂傷

產(chǎn)后出血預(yù)防、評(píng)估及治療

產(chǎn)道因素

北京協(xié)和醫(yī)院產(chǎn)科 馬良坤2/4/20231產(chǎn)后出血病因子宮收縮乏力凝血功能障礙胎盤因素軟產(chǎn)道裂傷Thrombin1%Tone70%Tissue10%Trauma20%2/4/20232生殖道損傷及其危險(xiǎn)因素宮頸、陰道會(huì)陰等軟產(chǎn)道裂傷器械助產(chǎn)；會(huì)陰保護(hù)不當(dāng)生殖道血腫剖宮產(chǎn)術(shù)中裂傷、切口延長(zhǎng)產(chǎn)程過(guò)長(zhǎng)；胎位不正；胎頭過(guò)低子宮破裂子宮疤痕；鈍性創(chuàng)傷；自發(fā)性少見(jiàn)子宮內(nèi)翻2/4/20233軟產(chǎn)道裂傷的高危因素?

軟產(chǎn)道裂傷的醫(yī)源性因素?2/4/20234軟產(chǎn)道裂傷的高危因素會(huì)陰組織彈性差急產(chǎn)產(chǎn)力過(guò)強(qiáng)會(huì)陰擴(kuò)張不充分宮頸未開(kāi)全就屏氣用力巨大兒陰道助產(chǎn)，產(chǎn)鉗較明顯2/4/20235軟產(chǎn)道裂傷的醫(yī)源性因素會(huì)陰切開(kāi)指征掌握不好會(huì)陰切開(kāi)時(shí)機(jī)掌握不好縫合時(shí)止血不徹底宮頸未開(kāi)全行陰道助產(chǎn)梗阻性難產(chǎn)子宮疤痕發(fā)生子宮破裂出血2/4/20236軟產(chǎn)道裂傷的臨床表現(xiàn)胎兒娩出后立即出現(xiàn)陰道持續(xù)性出血新鮮血2/4/20237檢查會(huì)陰撕裂之前的準(zhǔn)備工作母嬰一般情況好維持產(chǎn)婦靜脈輸液胎盤已經(jīng)娩出出血量正常、可以控制子宮收縮好，宮底高度臍下清理產(chǎn)床，重新鋪無(wú)菌巾產(chǎn)婦有舒服的體位2/4/20238檢查會(huì)陰撕裂的步驟保證良好的光線戴無(wú)菌手套有助手協(xié)助坐在兩腿中間探查外陰、陰唇、尿道旁區(qū)域、陰道外側(cè)，估計(jì)撕裂深度兩把卵圓鉗檢查宮頸2/4/20239檢查會(huì)陰撕裂的步驟鑒別撕裂的是皮膚粘膜？肌肉？目測(cè)或感覺(jué)陰道深部撕裂的深度確認(rèn)撕裂的頂端注意檢查宮頸后方的陰道側(cè)壁或后穹隆撕裂檢查直腸陰道膈，肛查與陰道檢查配合確認(rèn)直腸是否完整2/4/202310會(huì)陰的解剖球海綿體肌會(huì)陰淺橫肌肛提肌肛門外括約肌

2/4/202311產(chǎn)道裂傷的分度2/4/202312會(huì)陰I度裂傷會(huì)陰I度裂傷：會(huì)陰皮膚、陰道口附近的粘膜裂傷，很淺。

2/4/202313會(huì)陰II度裂傷會(huì)陰II度裂傷：會(huì)陰體肌層裂傷球海綿體肌會(huì)陰淺橫肌會(huì)陰深橫肌提肛肌

2/4/202314會(huì)陰III度裂傷會(huì)陰III度裂傷：肛門外括約肌完全或部分?jǐn)嗔?，甚至陰道直腸膈及部分直腸前壁有裂傷（會(huì)陰IV度撕裂）2/4/202315軟產(chǎn)道裂傷的治療識(shí)別裂傷，徹底止血按解剖層次逐層縫合裂傷，避免副損傷施行修補(bǔ)手術(shù)需要適當(dāng)?shù)穆樽怼⒄彰饔薪?jīng)驗(yàn)的產(chǎn)科醫(yī)生助手拉勾2/4/202316軟產(chǎn)道裂傷的治療第一針要超過(guò)裂傷頂端0.5cm，防止血管回縮造成止血失敗宮頸裂傷大于1cm且有活動(dòng)性出血或出血活躍者應(yīng)予縫合每針縫合要兜底，避免遺留死腔縫合時(shí)進(jìn)針和出針?lè)较蛞c切面垂直有活躍出血要結(jié)扎止血縫合后常規(guī)肛查并記錄取出陰道內(nèi)的帶尾紗布2/4/202317生殖道血腫的治療

逐漸增大的血腫

在血腫內(nèi)留置引流管引流縫合血腫切開(kāi)血腫，清除積血、止血、縫合陰道填塞如血腫仍然增大、不能控制，考慮介入性血管栓塞2/4/202318軟產(chǎn)道裂傷的處理流程圖胎兒娩出后立即出現(xiàn)陰道持續(xù)性出新鮮血仔細(xì)檢查軟產(chǎn)道，包括宮頸、陰道、會(huì)陰準(zhǔn)備：適當(dāng)?shù)穆樽?，有?jīng)驗(yàn)的產(chǎn)科醫(yī)生和助手拉勾應(yīng)徹底止血，按解剖層次逐層縫合裂傷 軟產(chǎn)道血腫注意： 切開(kāi)血腫第一針要超過(guò)裂傷頂端0.5cm

清除積血止血宮頸裂傷小于1cm且無(wú)活動(dòng)性出血者不需縫合 縫合宮頸裂傷有活動(dòng)性出血或出血活躍者應(yīng)縫合 必要時(shí)置橡皮引流避免遺留死腔避免損傷膀胱、輸尿管及直腸縫合后應(yīng)常規(guī)檢查直腸確認(rèn)裂傷累及子宮下段，必要時(shí)應(yīng)經(jīng)腹修補(bǔ)。2/4/202319子宮內(nèi)翻及其危險(xiǎn)因素醫(yī)源性第三產(chǎn)程中發(fā)生內(nèi)翻牽拉盆腹腔內(nèi)組織血管迷走神經(jīng)反射血管擴(kuò)張陰道出血增多，低血容量性休克危險(xiǎn)因素多產(chǎn)，胎盤位于宮底注意第三產(chǎn)程的處理！2/4/202320子宮內(nèi)翻的治療藥物使子宮放松：硫酸鎂、舒喘靈手法復(fù)位：手掌置于宮底、手指加壓回復(fù)子宮2/4/202321剖宮產(chǎn)術(shù)中裂傷、切口延長(zhǎng)預(yù)防宮頸口開(kāi)大者，避免鈍性分離子宮切口，盡量剪開(kāi)胎頭過(guò)低者，助娩胎頭時(shí)注意手法，必要時(shí)臺(tái)下陰道內(nèi)協(xié)助向上頂胎頭治療連續(xù)鎖邊縫合裂傷，避免副損傷，注意識(shí)別縫合裂傷的尖端（pitfall）闊韌帶血腫，打開(kāi)闊韌帶、清除血腫止血2/4/202322討論：剖宮產(chǎn)手術(shù)的細(xì)節(jié)問(wèn)題手術(shù)前要核對(duì)的事項(xiàng)腹壁手術(shù)切口的選擇麻醉方式的選擇預(yù)防麻醉后低血壓確保麻醉效果子宮切口的選擇擴(kuò)大子宮切口的方法娩出胎兒的時(shí)機(jī)娩出胎盤的時(shí)機(jī)縫合子宮切口要點(diǎn)術(shù)中子宮肌瘤的處理要點(diǎn)

剖宮產(chǎn)術(shù)中如何預(yù)防子宮內(nèi)膜異位癥手術(shù)記錄2/4/202323子宮破裂的病因分類在妊娠之前存在子宮損傷或畸形子宮肌層的手術(shù)史剖宮產(chǎn)史或子宮切開(kāi)史既往子宮破裂史進(jìn)宮腔的肌瘤剔除術(shù)史，子宮矯形手術(shù)史輸卵管間質(zhì)部妊娠行宮角切除術(shù)史既往子宮創(chuàng)傷史器械損傷史:刮宮、吸宮銳性或鈍性創(chuàng)傷史:事故、刀、子彈前次妊娠子宮破裂先天畸形未發(fā)育的宮角妊娠2/4/202324子宮破裂的病因分類在妊娠期間發(fā)生的子宮損傷或畸形分娩之前持續(xù)、強(qiáng)的自發(fā)宮縮；過(guò)強(qiáng)的藥物刺激，催產(chǎn)素或前列腺素；羊膜腔內(nèi)注入藥物，或前列腺素；外界損傷，銳器傷或鈍傷；宮腔內(nèi)壓力導(dǎo)管穿孔；內(nèi)倒轉(zhuǎn)；子宮壓力過(guò)大，羊水過(guò)多，多胎妊娠分娩之中內(nèi)倒轉(zhuǎn)；臀牽引；分娩期間加腹壓過(guò)大；困難的產(chǎn)鉗助產(chǎn)；子宮下段牽拉過(guò)長(zhǎng)婦科疾病胎盤植入或粘連；滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤；子宮腺肌癥；后位子宮

2/4/202325子宮破裂的病理分類按照破裂的程度不同分類完全性子宮破裂：子宮肌層完全裂開(kāi)，uterinerupture先兆子宮破裂：子宮肌層分離，但漿膜層完整為不完全子宮破裂，uterinedehiscence最常見(jiàn)的原因剖宮產(chǎn)史占92%其他常見(jiàn)原因：既往創(chuàng)傷性手術(shù)史，如刮宮、穿孔，肌瘤剔除史，滯產(chǎn)，催產(chǎn)素的應(yīng)用過(guò)多或不當(dāng)重視剖宮產(chǎn)史的孕婦，規(guī)范催產(chǎn)素治療

2/4/202326子宮破裂的臨床表現(xiàn)癥狀和查體可能并不典型病理縮復(fù)環(huán)橫膈刺激癥狀，胸痛宮縮停止胎盤早剝血容量不足胎兒宮內(nèi)窘迫胎先露可能不在骨盆入口處在胎兒旁邊可以觸及收縮、質(zhì)硬的子宮并發(fā)癥和死亡率都很高，必須重視！2/4/202327子宮破裂的治療