百草枯中毒診療規(guī)范(唐)

百草枯中毒診療規(guī)范共識

（急診醫(yī)師協(xié)會討論版）河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院急診科田英平歷史資料百草枯最初合成于十九世紀，當時用作化學指示劑(氧化還原指示劑)1962年用于農(nóng)業(yè)1966年英國醫(yī)學家Bullivant首先描述了2例百草枯意外中毒死亡事件臺灣于1985年首次報道20例中山醫(yī)科大學劉金來于1991年首次報道廣州的2例目前可以說“風起云涌”。百草枯(paraquat，PQ)1,1’-二甲基-4,4’-聯(lián)吡啶二氯化物是目前世界范圍內(nèi)廣泛使用的除草劑。隨著其在我國農(nóng)業(yè)上的廣泛應用，PQ中毒也日趨增多，許多醫(yī)院已成為繼有機磷農(nóng)藥中毒之后占第二位的常見農(nóng)藥中毒。百草枯商品名克無蹤，化學名稱1,1-二甲基-4,4’聯(lián)吡啶陽離子，一般制成二氯化物，為純白色結(jié)晶，在酸性及中性溶液穩(wěn)定，遇堿水解。商用多為20%溶液，并加入著色劑、臭味劑及致吐劑，呈墨綠色。在廣大農(nóng)村應用普遍。 中毒多為自服或誤服。百草枯對人毒性極強，口服致死量為1g（即相當于20%原液5ml），急性百草枯中毒死亡率極高，可達80%以上，目前尚無特效解毒藥。毒理機制共識目前諸多問題尚不清楚，多根據(jù)動物實驗進行推測?！暗啦煌▌t理不順”，“模糊面前尋光明”。毒代動力學中毒機制中毒機制之共識：認同過氧化損傷學說

百草枯作為一種電子受體，作用于細胞內(nèi)氧化還原反應，產(chǎn)生大量活性自由基，造成細胞的氧化性損害，由于肺泡細胞對百草枯有主動攝取和蓄積作用，對肺損傷最為突出，早期出現(xiàn)肺泡出血、水腫、ARDS，晚期出現(xiàn)不可逆的肺間質(zhì)纖維化。毒代動力學之共識百草枯經(jīng)口攝入后在胃腸道中吸收率為5%-15%，大部分經(jīng)糞便排泄，吸收后0.5~4h內(nèi)達血漿濃度峰值，在體內(nèi)分布廣泛，分布容積1.2-1.6L/kg，分布相中的血漿半衰期約5h，清除相中的血漿半衰期約84h。百草枯與血漿蛋白結(jié)合很少，且不經(jīng)代謝，在腎小管中不被重吸收，以原形從腎臟排出。毒代動力學之共識口服后約15h肺中濃度達峰值，以肺和肌肉組織中濃度較高。百草枯進入肺組織的可能機制是由于百草枯和二胺、多胺及二胺二硫胺具有結(jié)構(gòu)上特殊的相似性，肺泡上皮Ⅱ型、Ⅰ型細胞和氣管的Clara細胞主動攝取并富集百草枯，使肺組織百草枯濃度是血漿濃度的10-90倍。在中毒早期，血液中的百草枯與血運豐富的器官如肝、腎、心臟中的百草枯存在快速的交換達到平衡，而在隨后的較長時間內(nèi)與肺組織中百草枯存在緩慢的交換平衡。診斷共識①確切的百草枯接觸史（達到有害的量）②百草枯中毒的臨床表現(xiàn)③血、尿百草枯含量測定疑似診斷:②臨床診斷①＋②或①臨床確診①＋②＋③;①＋③;②＋③。診斷共識建議名稱定為急性百草枯中毒途徑+急性百草枯中毒診斷共識之注意事項隨著時間推移，血尿百草枯濃度逐漸減低甚至目前方法難以測出，多數(shù)服毒患者服毒后5-7天目前氣相色譜、液相方法不能測出。兒童及幼兒毒物接觸史常不明確，漏診、誤診并不少見。百草枯接觸史不明時診斷困難，特別是難以早期做出診斷，影響預后。診斷分級的建議對于中毒進行分級，以指導治療，判斷預后。百草枯中毒缺乏特效治療，至今尚沒有成熟的病情分級標準，在臨床中往往對各種程度患者不加以區(qū)分地將所有可能有效的方法全部應用，并用到臨床最大量甚至超大量，極有可能造成過度治 療，加重患者病情及經(jīng)濟負擔。分級標準的參考共識（一）輕型攝入百草枯的量＜20毫克/kg體重（二）中到重型攝入百草枯的量＞20毫克/kg體重（三）暴發(fā)型攝入百草枯的量＞40毫克/kg體重服毒量的評估通常訴一口的量在20-30ml，已達到致死量，聲稱雖進口未咽下者需按中毒處理，并檢測血尿含量，事實是不少此類患者血中仍可檢測到高濃度的百草枯。一旦明確為百草枯口服中毒即應遵從下列規(guī)范

(一)治療措施1．洗胃與導瀉口服百草枯中毒不是催吐的禁忌，不具備洗胃條件時仍不失為排毒措施。就診于急診室或急診科10分鐘內(nèi)開始洗胃，洗胃液可以為清水或2%碳酸氫鈉溶液，洗胃液一般不少于5L，直到無色無味。上消化道出血不是洗胃禁忌，可用8%mg正腎鹽水洗胃。1．洗胃與導瀉洗胃完畢應胃管內(nèi)注入15%漂白土溶液300-500ml或活性碳100g(或2g/kg)，拔胃管后仍然頻服漂白土，以清除口腔食道的毒物，24小時漂白土溶液可用1000ml，同時在洗胃完畢后給予胃動力藥，如嗎丁啉、莫沙必利等，其它瀉劑如20%甘露醇250ml或硫酸鎂60g同時應用，也可應用中藥瀉劑以上措施應在半小時內(nèi)完成。2．血液凈化灌流2小時+透析4小時(2:2:2或3:2:1)2．血液凈化活性炭罐或樹脂罐?HA230或HA330?2．血液凈化盡早開始，應于就診后不遲2小時開始，間斷反復進行，最好血液灌流加透析持續(xù)床旁血濾(CRRT)未顯示有更多優(yōu)勢，不主張作為首選。3．免疫抑制劑一旦口服達致死量(>1g)即應開始腎上腺皮質(zhì)激素盡早應用，可早期沖擊。環(huán)磷酰胺：可以做為選擇，肺部出現(xiàn)局限性病變是應用指征，而彌漫性病變出現(xiàn)治療無效。免疫抑制劑的應用方法尚在探討之中。4．其它抗氧化劑及抗纖維化藥物

VitC，銀杏葉提取物，褪黑素，丹參，緩慢靜點甘露醇、706代血漿等在動物實驗中證明了抗過氧化損傷作用，理論上有效，可以應用。4．其它抗氧化劑及抗纖維化藥物通常舒血寧30-50ml/天，VitC5-10g/天，20%甘露醇250ml緩慢靜點，1-2次/天，以上均為靜點。褪黑素口服6粒2/日，中午、晚上服用。其它藥物也可試用：心得安10mg3/日，VitE0.13/日防治激素的副作用，可以口服多糖鈣片，如迪巧等。5．抗生素由于百草枯的多部位損傷，可以應用抗生素防治感染，推薦應用不造成腎毒性抗生素，大環(huán)內(nèi)酯類如阿奇霉素對防治肺纖維化可能有益處，可以應用，通常0.5ivgtt1/日×5天，以后可以預防性應用副作用小的抗生素，如青霉素類。一旦有感染的確切證據(jù)，即應針對性地應用強力抗生素。(二)監(jiān)測措施評估病情判斷預后指導治療患者就診時立即給予抽血送檢百草枯濃度，以后每日測尿百草枯半定量，晨起尿檢，每日一次，直到陰性。同時抽血查血常規(guī)，肝腎功能，胸片(或肺CT)，心肌酶，尿常規(guī)，胸部X線應在就診后12小時內(nèi)完成，不能遲于中毒后24小時，以后每三天監(jiān)測一次，必要時隨時監(jiān)測，如吸收好轉(zhuǎn)，一直康復順利，可7天復查一次。如血濃度3天時測定已無百草枯，可停止檢測。提示預后不良指標空腹服毒服毒量大洗胃晚，＞2小時血中濃度大，＞1.8mg%(改良氣相色譜）WBC上升早/數(shù)值大心肝腎功能損傷出現(xiàn)早肺中病變出現(xiàn)早，發(fā)展快(三)告知義務告知家屬百草枯的危害及病情進展規(guī)律，目前的治療現(xiàn)狀和不良預后，在14天內(nèi)不出現(xiàn)肺部病變約80%存活，個別患者在50天內(nèi)均可出現(xiàn)不可逆的肺纖維化。用藥的副反應：如腎上腺皮質(zhì)激素，環(huán)磷酰胺的選擇必要性及副作用，并簽字。臨床存活病例一病例摘要患者王某，男性，17歲主因口服百草枯60毫升4小時毒檢：百草枯1.64mg%主要癥狀：咽痛，無胸悶病例摘要血常規(guī)：WBC9.1×109，N%80.3%，HGB138g/L，PLT212×109生化全項：ALT33U/L，AST20U/L，BUN5.9mmol/L，Crea76.2μmol/L，CK151U/L，CKMB19.4U/L服毒后當天肺CT未見異常診療經(jīng)過入院后按規(guī)范給予：甲強龍80mg入壺q6h環(huán)磷酰胺0.6靜點qd等服毒后第3天肺CT左肺下葉背段及右肺中葉條索狀及小斑片狀高密度影服毒后第6天肺CT右肺尖及兩肺下葉周邊部多發(fā)小條片狀磨玻璃樣密度影服毒后第8天肺CT兩肺近胸膜下多發(fā)磨玻璃樣高密度影，較前范圍擴大服毒后第8天肺CT兩肺近胸膜下多發(fā)磨玻璃樣高密度影，較前范圍擴大診療經(jīng)過－服毒后第11天除咽痛外，出現(xiàn)胸悶、氣短血常規(guī)：WBC6.0×109，N%86.5%，HGB110g/L，PLT404×109生化全項：ALT162U/L，AST43U/L，BUN4.1mmol/L，Crea77.6μmol/L，CK187U/L，CKMB12.8U/L服毒后第11天肺CT兩肺病變范圍擴大，左側(cè)胸腔積液伴部分左肺下葉不張服毒后第11天肺CT兩肺病變范圍擴大，左側(cè)胸腔積液伴部分左肺下葉不張服毒后第17天肺CT兩肺胸膜病變范圍略有增加，左下肺病灶明顯吸收好轉(zhuǎn)服毒后第17天肺CT兩肺胸膜病變范圍略有增加，左下肺病灶明顯吸收好轉(zhuǎn)診療經(jīng)過－服毒后第23天無胸悶、氣短血常規(guī)：WBC5.8×109，N%87.9%，HGB106g/L，PLT184×109生化全項：ALT233U/L，AST25U/L，BUN4.8mmol/L，Crea59.8μmol/L，CK97U/L，CKMB11.4U/L服毒后第23天肺CT兩肺病變范圍較前無明顯變化服毒后第23天肺CT兩肺病變范圍較前無明顯變化診療經(jīng)過逐漸減少甲強龍及環(huán)磷酰胺用量ALT曾一度上升到590U/L，后逐漸恢復腎功能一直正常共治療31天好轉(zhuǎn)出院甲強龍總計應用8960mg環(huán)磷酰胺總計應