缺血性腦血管病和短暫性腦缺血的二級(jí)預(yù)防

缺血性腦血管病和短暫性腦缺血發(fā)作的二級(jí)預(yù)防佳木斯大學(xué)第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科王明禮缺血性腦血管病發(fā)病2周后和TIA的病人的長(zhǎng)期治療，主要進(jìn)行所謂的二級(jí)預(yù)防，二級(jí)預(yù)防的主要目的是為了預(yù)防或降低再次發(fā)生卒中的危險(xiǎn)，減輕殘疾程度。針對(duì)發(fā)生過一次或多次腦血管意外的患者，通過尋找意外事件發(fā)生的原因，治療可逆性病因，糾正所有可干預(yù)的危險(xiǎn)因素。二級(jí)預(yù)防與急性期的治療是密不可分的，很多在急性期治療中已開始。有關(guān)TIA的重新認(rèn)識(shí)傳統(tǒng)的TIA，從50年代開始認(rèn)為是間歇性腦缺血發(fā)作或稱“間歇性腦跛行”，1958年Fisher提出TIA的定義，由美國(guó)國(guó)立研究所（NIH）確認(rèn)，提出發(fā)作時(shí)間在24小時(shí)之內(nèi)，至今仍在沿用。有關(guān)TIA的重新認(rèn)識(shí)TIA的定義是：TIA是由顱內(nèi)血管病變引起的一過性或短暫性、局灶性腦或視網(wǎng)膜功能障礙，臨床癥狀一般持續(xù)10-15min，多在1h內(nèi)，不超過24h，不遺留神經(jīng)功能障礙，結(jié)構(gòu)影像學(xué)（CT/MRI）檢查無(wú)責(zé)任病灶。TIA的發(fā)病機(jī)制：以往認(rèn)為是“腦血管痙攣”，目前認(rèn)為：1、微栓子學(xué)說；2、在顱內(nèi)動(dòng)脈有嚴(yán)重狹窄情況下，血壓的波動(dòng)可使原來(lái)靠側(cè)支循環(huán)維持的腦區(qū)發(fā)生一過性缺血；3、血液粘度增高等血液成分改變，如纖維蛋白原含量增高也與TIA的發(fā)病有關(guān)；4.無(wú)名動(dòng)脈或鎖骨下動(dòng)脈狹窄或閉塞所致椎動(dòng)脈---鎖骨下動(dòng)脈盜血也可發(fā)生TIA。臨床特點(diǎn)：1）發(fā)病突然；2）局灶性腦或視網(wǎng)膜功能障礙癥狀（單眼黑曚）；3）持續(xù)時(shí)間短暫，一般10-15min，多在1h以內(nèi)，最多不超過24h；4）完全恢復(fù)，不遺留神經(jīng)功能缺損體征；5）繁復(fù)發(fā)作、刻板性。最新研究顯示：1h<TIA≤24h者僅占2%。DWI：在腦缺血后幾分鐘水分子由細(xì)胞外轉(zhuǎn)至細(xì)胞內(nèi)，這一現(xiàn)象可被DWI捕捉，使DWI呈現(xiàn)高信號(hào)，顯示中心壞死區(qū)。PWI：灌注加權(quán)像，可顯示缺血區(qū)周圍的灌注狀態(tài)。因而1）PWI>DWI，顯示缺血半暗帶，應(yīng)積極進(jìn)行干預(yù)（溶栓）；2）PWI=DWI,顯示已不存在缺血半暗帶，干預(yù)不能受益，只能二級(jí)預(yù)防。3）PWI（+），DWI(-)，說明可能為短暫性腦缺血，存在可逆性改變。TIA癥狀：一般認(rèn)為單純性眩暈、頭痛、尿便失禁、EP、意識(shí)障礙、跌倒發(fā)作、記憶障礙（短暫性全面遺忘綜合癥可部分為TIA）不能診斷為TIA。一般判斷，一次TIA后一月內(nèi)發(fā)生卒中危險(xiǎn)約4-8%，一年內(nèi)約12-13%，5年內(nèi)可達(dá)24-29%。前循環(huán)TIA伴有頸動(dòng)脈狹窄70%的人預(yù)后不佳，2年內(nèi)發(fā)生卒中幾率是40%。后循環(huán)TIA發(fā)生腦梗死比例較少。一般認(rèn)為年齡>70歲，糖尿病史、TIA>10min，有肢體無(wú)力和障礙者，發(fā)生卒中可能性大。人們最近試圖對(duì)TIA重新定義，2002年TIA工作組的Albers教授提示（N.Engl.JMed）：TIA是短時(shí)間發(fā)作的神經(jīng)功能障礙，由腦局灶性或視網(wǎng)膜缺失所致，癥狀在1h內(nèi)，并沒有急性腦梗死的證據(jù)。Hoffman教授（2004.stroke）提出應(yīng)將TIA稱為警兆性腦梗死（threateninginfactofthebrainTIB）更為合適。TIA包含了短暫性和演化性兩層含義，前者說明病灶的可逆性，后者有預(yù)示病灶可能發(fā)展為缺血性卒中。二級(jí)預(yù)防一、危險(xiǎn)因素控制1、高血壓2、糖尿病3、脂代謝異常高血壓高血壓是腦卒中和TIA的主要危險(xiǎn)因素，無(wú)論收縮壓或舒張壓的升高均與腦卒中和TIA有密切關(guān)系。中國(guó)高血壓防治指南指出，血壓與腦卒中發(fā)病危險(xiǎn)呈對(duì)數(shù)線性關(guān)系，收縮壓每增加10mmhg腦卒中發(fā)病相對(duì)危險(xiǎn)增加49%，舒張壓每增加5mmhg，腦卒中危險(xiǎn)增加46%。我國(guó)和日本人群高血壓對(duì)腦卒中發(fā)病影響強(qiáng)度為西方人群的1.5倍。據(jù)2002年的調(diào)查，中國(guó)人群高血壓的知曉率為37.2%，治療率為24.7%，控制率為6.1%，處于較低水平，同期美國(guó)高血壓的知曉率、治療率和控制率分別達(dá)到70%、59%、和34%。防治高血壓的非藥物措施措施目標(biāo)減重減少熱量，膳食平衡，增加運(yùn)動(dòng)限鹽北方首先將每人平均食鹽量降至8g，以后降至6g，南方可控制在6g以下低脂總脂肪<總熱量的30%，飽和脂肪<10%、增加新鮮蔬菜每日400-500g、水果100g、肉類50-100g、魚蝦50g、蛋每周3-4個(gè)、奶類每日250g、每日油20-25g，少吃糖類和甜食。運(yùn)動(dòng)如運(yùn)動(dòng)的感覺自我感覺良好，且保持理想體重，則表明運(yùn)動(dòng)量和運(yùn)動(dòng)方式合適。樂觀心態(tài)提倡選擇適合個(gè)體的體育、文藝等文化活動(dòng)，增加老年人社會(huì)交流，提高生活質(zhì)量。戒煙限酒不吸煙，限酒，男性<20-30g，女性15-20g高血壓的藥物治療原則及藥物選用臨床參考藥物分類適應(yīng)癥禁忌癥劑量利尿劑主要用于輕中度高血壓，適用老年高血壓或合并心力衰竭痛風(fēng)患者禁用，糖尿病、高血脂慎用雙氫氯噻12.5mg1-2次/日蚓達(dá)帕胺片1.25-2.5mg1-2次/日

β-阻滯劑用于輕中度高血壓，適用于心率較快、中青年患者或合并心絞痛哮喘、慢性阻塞性肺疾病和周圍血管病禁用美托洛爾50mg1-2次/日阿替洛爾25mg1-2次/日比索洛爾2.5-5mg1次/日倍他樂克12.5-25mg1-2次/日鈣拮抗劑（CCB）

用于各種程度高血壓，適用于老年或合并穩(wěn)定心絞痛心力衰竭、心臟傳導(dǎo)阻滯（禁用非二氫吡啶類）非洛地平緩釋片5-10mg1次/日硝苯地平緩釋片30mg1次/日氨氯地平5-10mg1次/日拉西地平4-6mg1次/日維拉帕米緩釋片120-140mg1次/日表－1高血壓的藥物治療原則及藥物選用臨床參考藥物分類適應(yīng)癥禁忌癥劑量血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）適用于高血壓合并糖尿病或合并心功能不全或腎臟損害妊娠、腎動(dòng)脈狹窄、腎衰竭者禁忌卡托普利12.5-25mg2-3次/日依那普利10-20mg1-2次/日培哚普利4-8mg1次/日西拉普利2.5-5mg1次/日苯那普利10-20mg1次/日雷米普利2.5-5mg1次/日賴諾普利20-40mg1次/日血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（RAAS）同ACEI制劑，主要用于發(fā)生干咳者同ACEI抑制劑氯沙坦50-100mg1次/日纈沙坦80-160mg1次/日厄貝沙坦150mg1次/日表－2推薦意見：1、對(duì)于缺血性腦卒中TIA，建議進(jìn)行抗高血壓治療，以降低腦卒中和其他血管事件復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。在參考高齡、基礎(chǔ)血壓、平時(shí)用藥、可耐受性的情況，降壓目標(biāo)一般應(yīng)該達(dá)到≤140/90mmhg，理想應(yīng)該到達(dá)≤130/80mmhg（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。推薦意見：2、降壓治療預(yù)防腦卒中TIA復(fù)發(fā)的益處主要來(lái)自降壓本身（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。建議選擇單藥或聯(lián)合用藥進(jìn)行抗高血壓治療（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。具體藥物選擇和聯(lián)合方案應(yīng)個(gè)體化。糖尿病糖尿病是腦血管病的重要危險(xiǎn)因素。流行病學(xué)研究表明在糖尿病高發(fā)的歐美國(guó)家，糖尿病是缺血性腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，Ⅱ型糖尿病患者發(fā)生卒中的危險(xiǎn)性增加2倍，1999年國(guó)內(nèi)通過首鋼923例糖尿病患者1:1配對(duì)研究，分析調(diào)查腦血管病的危險(xiǎn)因素，發(fā)現(xiàn)糖尿病使腦卒中的患病危險(xiǎn)性增加2-6倍，其中缺血性腦卒中危險(xiǎn)性比對(duì)照組增加3.6倍，腦血管病的病情輕重和預(yù)后與糖尿病患者的血糖水平及控制程度有關(guān)。因此，應(yīng)重視糖尿病的預(yù)防和控制。美國(guó)TIA防治指南建議：空腹血糖應(yīng)<7mmol/L，必要時(shí)通過控制飲食、口服降糖藥物或使用胰島素控制高血糖。血糖控制對(duì)2型糖尿病的微血管病變有保護(hù)作用，對(duì)大中血管病變同樣有重要作用，血糖控制不良與腦卒中復(fù)發(fā)有關(guān)（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。有關(guān)糖尿病與腦卒中預(yù)防的資料大多一級(jí)預(yù)防研究。百普樂與達(dá)美康緩釋片對(duì)照評(píng)估研究發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)格控制血糖使糖化血紅蛋白（HbA1c）<6.5%，血管事件的復(fù)合終點(diǎn)事件顯著下降。對(duì)于糖尿病患者，高血壓強(qiáng)化治療也能使心肌梗死、猝死、腦卒中和周圍血管病構(gòu)成的聯(lián)合終點(diǎn)事件風(fēng)險(xiǎn)顯著降低。盡管大多數(shù)研究未達(dá)到130/80mmhg這一血壓控制目標(biāo)，但流行病學(xué)分析提示，在血壓降至120/80mmhg時(shí)心血管事件風(fēng)險(xiǎn)會(huì)持續(xù)下降。阿托伐他汀糖尿病合作研究顯示：至少有1個(gè)危險(xiǎn)因素（視網(wǎng)膜病、蛋白尿、吸煙或者高血壓），且低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平<160mg/L，而無(wú)心血管疾病史的2型糖尿病患者，使用他汀類藥物可以使腦卒中的發(fā)生率降低。醫(yī)療研究委員會(huì)與英國(guó)心臟病基金會(huì)心臟保護(hù)研究（HIS）顯示，糖尿病患者5963例中，在現(xiàn)有最佳治療之外加用他汀類藥物可以使腦卒中的發(fā)生率降低。推薦意見：1）糖尿病血糖控制的靶目標(biāo)為HbA1c<6.5%，但對(duì)于高危2型糖尿病患者的血糖過低可能帶來(lái)危害，增加病死率。（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）推薦意見：2)糖尿病合并高血壓患者應(yīng)嚴(yán)格控制血壓在130/80mmhg以下，糖尿病合并高血壓時(shí)，降血壓藥物以血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（RAAS）類在降低心腦血管事件方面獲益明顯（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。在嚴(yán)格控制血糖，血壓的基礎(chǔ)上聯(lián)合他汀類藥物可以降低腦卒中風(fēng)險(xiǎn)（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。脂代謝異常目前常用調(diào)脂藥物目前常用調(diào)脂藥物主要作用藥名商品名常用量及用法主要副作用降膽固醇（TC）考來(lái)烯胺考來(lái)替泊普羅布考彈性酶消膽胺降膽寧丙丁酚4-5g/次口服1-6次10g/次口服2次0.5g/次口服2次300單位/次口服3次惡心便秘惡心便秘惡心腹脹Q-T延長(zhǎng)主降TC兼降甘油三酯（TG）辛伐他汀普伐他汀氟伐他汀阿托伐他汀舒降之普拉固來(lái)適可阿樂/立普妥每日晚飯后5-40mg

：10-40mg

：20-40mg

：20-40mg轉(zhuǎn)氨酶及肌酸激酶偶升高：：：表－1目前常用調(diào)脂藥物主要作用藥名商品名常用量及用法主要副作用主降TG兼降TC血脂康煙酸煙酸肌醇酯阿昔莫司氯貝特本扎貝特益多脂非諾貝特

樂脂平安妥明必降脂必降脂緩釋片洛尼特立平脂力平脂0.6次/次口服2次1-2g/次口服3次0.2-0.6g/次口服3次0.25g次/次口服2-3次0.25-0.5g/次口服3次0.2/次口服3次每天晚飯后口服0.4

0.25/次口服3次0.1/次口服3次每晚口服0.25轉(zhuǎn)氨酶及肌酸激酶偶升高皮膚潮紅瘙癢胃區(qū)不適同上偶見轉(zhuǎn)氨酶升高偶見轉(zhuǎn)氨酶升高及胃腸道反應(yīng)同上偶見轉(zhuǎn)氨酶升高偶見轉(zhuǎn)氨酶升高及胃腸道反應(yīng)表－2目前常用調(diào)脂藥物主要作用藥名商品名常用量及用法主要副作用降TG吉非貝齊泛硫乙胺海魚油諾衡/康利脂潘特生多烯康魚油烯康

0.6/次口服3次0.2/次口服3次0.2/次口服3次偶見轉(zhuǎn)氨酶升高及胃腸道反應(yīng)腸蠕動(dòng)增加惡心腹脹表－3膽固醇水平與缺血性卒中的相關(guān)性很大，在冠心病人群中，隨著膽固醇水平的升高，缺血性卒中的危險(xiǎn)性也增加，總膽固醇水平每增加1mmol/L，缺血性卒中的危險(xiǎn)性增加25%。SPARCL研究是唯一一項(xiàng)專門針對(duì)卒中/TIA二級(jí)預(yù)防的前瞻性、隨機(jī)、雙盲試驗(yàn)研究納入4731例患者，實(shí)際平均隨訪4.9年，以腦卒中/TIA為主要終點(diǎn)事件。研究結(jié)果顯示阿托伐他汀強(qiáng)化治療可顯著降低16%近期有卒中/TIA病史（事件發(fā)生在6個(gè)月以內(nèi)）而無(wú)冠心病患者再發(fā)卒中相對(duì)危險(xiǎn)（P=0.03）。他汀類藥物顯著降低23%的卒中/TIA危險(xiǎn)（P<0.001）；極其顯著降低43%致死性卒中危險(xiǎn)（p=0.03）；顯著降低35%主要冠脈事件的危險(xiǎn)（p=0.003）；極其顯著降低42%任一冠心病事件的危險(xiǎn)（p<0.001）；極其顯著降低45%冠脈、頸動(dòng)脈和周圍血管重建操作的危險(xiǎn)（P<0.001）。事后分析表明，阿托伐他汀80mg/d降低缺血性卒中的危險(xiǎn)達(dá)22%。研究結(jié)果顯示包括各種降脂治療（包括他汀類藥物、氯倍脂、煙酸、膽汁酸多價(jià)螯合劑、飲食）的大型薈萃分析顯示，只有他汀類藥物可以降低腦卒中的危險(xiǎn)，他汀類藥物可以預(yù)防全身動(dòng)脈粥樣硬化性病變的進(jìn)展，降低腦卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。研究結(jié)果顯示臨床中常用他汀類藥物有：阿托伐他汀、辛伐他汀、洛羅伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀等，在相同劑量下，其降脂作用依次減弱，應(yīng)根據(jù)LDL-C基礎(chǔ)水平，治療目標(biāo)，患者的耐受情況和治療效果進(jìn)行劑量的個(gè)體化調(diào)整，從標(biāo)準(zhǔn)劑量，劑量每增加1倍，LDL－C水平降低6％。推薦意見：1.膽固醇水平正常伴有不穩(wěn)定動(dòng)脈粥樣硬化斑塊證據(jù)的卒中高危患者，推薦他汀類藥物治療，通過他汀類藥物調(diào)脂外的機(jī)制，減少卒中/TIA風(fēng)險(xiǎn)（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。2.有缺血性卒中/TIA患者，應(yīng)盡早完善血脂檢查，基線LDL-C>2.6mmol/L者，建議他汀類藥物治療，將LDL-C降至2.6mmol/L以下，并定期監(jiān)測(cè)血脂水平（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。推薦意見：3.伴有多種危險(xiǎn)因素（冠心病、糖尿病、未戒斷吸煙、代謝綜合征、腦動(dòng)脈粥樣硬化病變但無(wú)確切易損斑塊或動(dòng)脈源性栓塞證據(jù)或外周動(dòng)脈疾病之一者）的缺血性卒中/TIA如果LDL-C>2.07mmol/L，應(yīng)將LDL-C降至2.07mmol/L以下或使LDL-C下降幅度>40％（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。4.對(duì)于有顱內(nèi)外大動(dòng)脈粥樣硬化性易損的斑塊或動(dòng)脈源性栓塞證據(jù)的缺血性腦卒中和TIA患者，推薦盡早啟動(dòng)強(qiáng)化他汀類藥物治療，建議目標(biāo)LDL-C<2.07mmol/L或使LDL-C下降幅度>40％（Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。推薦意見：5.長(zhǎng)期使用他汀類藥物總體上是安全的，他汀類藥物的治療前及治療中，應(yīng)定期監(jiān)測(cè)肌酶等臨床癥狀及肝酶、肌酶（肌酸肌酶）變化，如果出現(xiàn)監(jiān)測(cè)指標(biāo)次序異常，并排除其他影響因素，應(yīng)減量或停藥觀察（供參考，肝酶>3倍正常上限，肌酶>5倍正常上限停藥）（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。6.對(duì)于有腦出血病史或腦出血高風(fēng)險(xiǎn)人群應(yīng)權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)和劑量，建議謹(jǐn)慎使用他汀類藥物（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。二、大動(dòng)脈粥樣硬化性腦卒中患者的非藥物治療1.頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（CEA）根據(jù)北美癥狀性頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)確定頸動(dòng)脈狹窄程度，CEA降低了同側(cè)頸動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄（70－90％）患者再發(fā)致殘性腦卒中或死亡的風(fēng)險(xiǎn)，伴有中度同側(cè)頸動(dòng)脈狹窄（50－60％）患者也可能從CEA中獲益。歐洲頸動(dòng)脈外科試驗(yàn)研究也得到類似的結(jié)論。對(duì)于輕度或中度狹窄的患者（<50%）手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大于獲益。在發(fā)生腦血管事件后，CEA應(yīng)盡早進(jìn)行（理想是在2W內(nèi)）。不伴有器官功能衰竭或嚴(yán)重心臟病的高齡患者（>75歲）能從CEA中獲益。女性伴有癥狀性頸動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄(>70%)的患者應(yīng)該進(jìn)行CEA，而程度更輕的患者應(yīng)進(jìn)行藥物治療。手術(shù)操作過程對(duì)于預(yù)防圍手術(shù)期腦卒中再發(fā)非常重要，歐洲腦卒中組織的指南規(guī)定，癥狀性頸動(dòng)脈狹窄70－99％的患者，CEA僅能在圍手術(shù)期并發(fā)癥（所有腦卒中和死亡）發(fā)生率<6%的醫(yī)院施行，癥狀性頸動(dòng)脈狹窄50－60％的患者，CEA僅能在圍手術(shù)期并發(fā)癥（所有腦卒中和死亡）發(fā)生率<3%的醫(yī)療中心施行。頸動(dòng)脈狹窄患者CEA術(shù)前和術(shù)后均應(yīng)使用阿司匹林。我國(guó)施行CEA手術(shù)很落后，據(jù)報(bào)每年僅200例，而美國(guó)有3000多醫(yī)師可以從事此項(xiàng)手術(shù)，每年CEA手術(shù)可達(dá)20萬(wàn)例。推薦意見：1）.癥狀性頸動(dòng)脈狹窄70－99％的患者，推薦實(shí)施CEA（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。2）.癥狀性頸動(dòng)脈狹窄50－69％的患者，根據(jù)患者的年齡、性別、伴發(fā)疾病及首發(fā)癥狀的嚴(yán)重程度等實(shí)施CEA（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）?？赡茏钸m用于近期（2W內(nèi)），出現(xiàn)半球癥狀、男性、年齡≥75歲的患者（Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。推薦意見：3）.建議在最近一次缺血事件發(fā)生后2W內(nèi)施行CEA（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。4）.不建議給動(dòng)脈狹窄<50%的患者施行CEA（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。5).建議術(shù)后持續(xù)抗血小板治療（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。2.顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄血管內(nèi)治療頸動(dòng)脈血管成形術(shù)及支架植入術(shù)（CAS）是近年來(lái)出現(xiàn)的頸動(dòng)脈粥樣硬化狹窄的治療手法之一。多項(xiàng)研究提示，CAS可以有效治療癥狀性頸動(dòng)脈狹窄，但是沒有證據(jù)提示其在腦卒中二級(jí)預(yù)防中優(yōu)于CEA，目前沒有直接將CAS與最好的內(nèi)科治療進(jìn)行比較的研究。在頸動(dòng)脈和椎動(dòng)脈血管內(nèi)成形術(shù)試驗(yàn)中，CAS治療癥狀性頸動(dòng)脈狹窄具有與CEA相似的腦卒中二級(jí)預(yù)防的有效性，較少的腦神經(jīng)病變、頸部血腫的并發(fā)癥和較高的再狹窄率。但2008年2月的一項(xiàng)薈萃分析顯示，CAS在30天內(nèi)腦卒中或死亡風(fēng)險(xiǎn)較CEA更高。顱內(nèi)支架的可行性和安全性在有經(jīng)驗(yàn)的介入醫(yī)生參與的試驗(yàn)中得到了肯定，但是較高的再狹窄率仍是一個(gè)需要解決的問題。推薦意見：1）.對(duì)于癥狀性頸動(dòng)脈高度狹窄（>70%）的患者，無(wú)條件做CEA的，可考慮行CAS（Ⅳ級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)）。如果有CEA禁忌癥或手術(shù)不能到達(dá)，CEA后早期再狹窄，放療后狹窄，可考慮CAS（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。推薦意見：2）.癥狀性頸動(dòng)脈狹窄患者行血管內(nèi)治療可能有效（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。3）.支架植入術(shù)前即給予氯吡格雷和阿司匹林聯(lián)用持續(xù)術(shù)后至少1個(gè)月，之后單獨(dú)使用氯吡格雷至少12個(gè)月（Ⅳ級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)）。三、心源性栓塞的抗栓治療1.心房纖顫綜合分析指出，華法林減少心房纖顫患者的腦卒中復(fù)發(fā)和所有血管事件的50%，出血機(jī)會(huì)增加，但無(wú)腦出血報(bào)道。2002年發(fā)表的抗栓臨床試驗(yàn)協(xié)作組薈萃分析顯示，心房纖顫患者應(yīng)用阿司匹林或氯比格雷抗栓治療預(yù)防腦卒中有效，抗血小板治療使非致死性腦卒中危險(xiǎn)下降1/4。2005年公布的的Ⅲ期、多中心、平行組、RCT氯比格雷聯(lián)合厄貝沙坦預(yù)防心房纖顫患者的血管事件的先期試驗(yàn)研究結(jié)果顯示，華法林組比阿司匹林＋氯比格雷雙重抗血小板組的主要終點(diǎn)（腦卒中、心梗、栓塞和血管性死亡）年發(fā)生率顯著低。兩組大出血發(fā)生率相似。2009年3月公布二期研究的研究結(jié)果表明，對(duì)于不能或不愿意接受口服抗凝藥華法林的心房纖顫患者，氯比格雷聯(lián)合阿司匹林治療相比，單用阿司匹林治療組，顯著減少主要血管事件，大出血發(fā)生率和顱內(nèi)出血發(fā)生率顯著升高，但是致命性出血和出血性腦卒中則沒有顯著升高。2006年發(fā)表的中國(guó)人群華法林與阿司匹林預(yù)防非瓣膜性心房纖顫患者血栓栓塞的RCT結(jié)果顯示，華法林組較阿司匹林組主要終點(diǎn)發(fā)生率顯著降低，總病死率兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。國(guó)際循證醫(yī)學(xué)證據(jù)中，心房纖顫患者應(yīng)用華法林預(yù)防腦卒中有效而安全的指標(biāo)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）維持在2.0-3.0。心房纖顫時(shí)華法林療法具體給藥方法：首先應(yīng)用低分子肝素5000uHi，每日兩次，療程10-15d。繼之華法林3mg，每日一次起口服，每3天一次INR，根據(jù)INR調(diào)整華法林劑量，使其值達(dá)到2.0-3.0（2.5），連檢3次達(dá)標(biāo)后改每周一次，連檢4次達(dá)標(biāo)后改每月一次，終身檢測(cè)，從開始治療至達(dá)穩(wěn)定INR，一般需2月。如INR稍高（3-4），復(fù)查后停藥1天，每天檢測(cè)INR，根據(jù)第二次INR，決定華法林增減，增減范圍應(yīng)在5-20%，如超過原量1/3，可能出現(xiàn)矯枉過正。華法林過量時(shí)：當(dāng)INR4－10時(shí)，口服VK11.0-2.5mg，當(dāng)INR>10，口服VK15mg，急癥VK15-10mg＋5%葡萄糖50mlIV。有明顯出血，輸新鮮冷凍血漿800ml，同時(shí)給VK110mgIV，檢測(cè)INR。推薦意見：1）對(duì)于心房纖顫（包括陣發(fā)性）的缺血性腦卒中和TIA患者，推薦使用適當(dāng)劑量的華法林口服抗凝劑治療，以預(yù)防再發(fā)的血栓栓塞事件。華法林的目標(biāo)劑量是維持INR在2.0-3.0（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。2）對(duì)于不能接受抗凝治療的患者，推薦使用抗血小板治療（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林優(yōu)于但用阿司匹林（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。2.瓣膜性心臟病風(fēng)濕性二尖瓣病變：有栓塞事件病史的風(fēng)濕性二尖瓣病變患者可出現(xiàn)復(fù)發(fā)性栓塞。多項(xiàng)觀察性研究報(bào)道了先期抗凝治療能有效降低栓塞性事件的風(fēng)險(xiǎn)。曾有報(bào)道經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖檢查發(fā)現(xiàn)先期抗凝治療可使左心房血栓消失。風(fēng)濕性二尖瓣狹窄患者推薦使用抗凝治療的適應(yīng)范圍是：1）二尖瓣狹窄合并心房纖顫（陣發(fā)性、持續(xù)性或永久性）患者；2）二尖瓣狹窄患者，以前有過栓塞事件，即使是竇性心律；3)二尖瓣狹窄患者伴有左心房血栓。四、非心源性缺血性腦卒中和TIA的抗栓治療非心源性指由于動(dòng)脈粥樣硬化、小動(dòng)脈閉塞、其他少見病因或病因不明導(dǎo)致的缺血性腦卒中和TIA。抗血小板藥物在非心源性缺血性腦卒中和TIA二級(jí)預(yù)防中的應(yīng)用：抗血小板治療能顯著降低既往有腦卒中或TIA患者再次嚴(yán)重血管事件的發(fā)生率，包括非致命性心肌梗死、非致命性腦卒中和血管源性死亡。1）阿司匹林：阿司匹林50－1300mg/d能一定程度上降低腦卒中再發(fā)，但大劑量與小劑量阿司匹林在預(yù)防血管事件方面效果相似，且大劑量阿司匹林致胃腸出血的風(fēng)險(xiǎn)增加。2）氯吡格雷：與阿司匹林相比，氯吡格雷在預(yù)防血管事件方面優(yōu)于阿司匹林。對(duì)高?；颊撸ㄔl(fā)生腦卒中、外周動(dòng)脈疾病、癥狀性冠狀動(dòng)脈疾病或糖尿?。湫Ч赡芨黠@。3）雙嘧達(dá)莫：與安慰劑組相比，雙嘧達(dá)莫不管何種劑型均不能顯著減少血管性死亡事件的發(fā)生率，但可以減少血管性事件的發(fā)生率，尤其對(duì)腦血管組。但沒有證據(jù)表明單用雙嘧達(dá)莫比阿司匹林更有效。4）雙嘧達(dá)莫＋阿司匹林：歐洲腦卒中預(yù)防試驗(yàn)－2發(fā)現(xiàn)，與單獨(dú)應(yīng)用阿司匹林相比，聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林（38－300mg/d）和雙嘧達(dá)莫（緩釋片200mg，2次/d）能夠降低血管性死亡、腦卒中或心肌梗死的危險(xiǎn)。有研究顯示，阿司匹林＋雙嘧密達(dá)莫緩釋片與氯吡格雷預(yù)防腦卒中及血管事件療效相當(dāng)，但阿司匹林＋雙嘧達(dá)莫組的出血事件（包括顱內(nèi)出血）風(fēng)險(xiǎn)顯著高于氯吡格雷。但頭痛是阿＋雙組常見的不良事件，可降低患者依賴性。5）氯吡格雷＋阿司匹林：有TIA或缺血性腦卒中的高?；颊哂寐冗粮窭着c氯＋阿的對(duì)照研究表明，與單用氯吡格雷相比，氯＋阿在減少缺血性腦卒中、心肌梗死、血管性死亡或因缺血性事件再次入院組成的聯(lián)合終點(diǎn)或者任何次要轉(zhuǎn)歸指標(biāo)方面沒有顯著益處。聯(lián)合治療組發(fā)生嚴(yán)重出血的風(fēng)險(xiǎn)顯著高于氯吡格雷組，12個(gè)月內(nèi)曾發(fā)生急性冠狀動(dòng)脈事件或行冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)的患者，聯(lián)合用藥能降低新發(fā)血管事件的風(fēng)險(xiǎn)。6）新型抗血小板藥物：三氟柳與西洛他唑組；阿司匹林與三氟柳組嚴(yán)重血管事件發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，三氟柳組出血事件發(fā)生率顯著低于阿司匹林組。西洛他唑與阿司匹林在缺血性腦卒中二級(jí)預(yù)防中的應(yīng)用研究發(fā)現(xiàn)，在中國(guó)的缺血性腦卒中患者中進(jìn)行二級(jí)預(yù)防可能有效和安全，從而可能代替阿司匹林在二級(jí)預(yù)防中的應(yīng)用，但這一結(jié)論尚需更大規(guī)模的3期臨床試驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證。推薦意見：1)對(duì)于非心源性栓塞性缺血性腦卒中或TIA患者，除少數(shù)情況需抗凝治療，大多數(shù)情況均建議給予抗血小板藥物預(yù)防缺血性腦卒中和TIA復(fù)發(fā)（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。2)抗血小板藥物的選擇以單藥為主，氯吡格雷（75mg/d）、阿司匹林（50－325mg/d）都可以做為首選藥物（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。有證據(jù)表明氯吡格雷優(yōu)于阿司匹林，尤其是對(duì)于高危患者獲益更顯著（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。