胸腔積液課件

胸腔積液的診治

pleuraleffusions聊城市腫瘤醫(yī)院結(jié)核科安慶震概述胸膜腔是位于肺和胸壁之間的一個(gè)潛在的腔隙。在正常情況下臟層胸膜和壁層胸膜表面上有一層很薄的液體，在呼吸運(yùn)動(dòng)時(shí)起潤(rùn)滑作用，胸膜腔和其中的液體并非處于靜止?fàn)顟B(tài)。在每一次呼吸周期中胸膜腔的形狀和壓力均有很大變化，使胸膜腔內(nèi)液體持續(xù)濾出和吸收并處于動(dòng)態(tài)平衡，任何因素使胸膜腔內(nèi)液體形成過(guò)快或吸收過(guò)緩，即產(chǎn)生胸腔積液（pleuraleffusions，簡(jiǎn)稱胸水）。胸膜腔示意圖1

胸膜腔(pleuralspace)是一個(gè)位于肺和胸壁之間的潛在腔隙胸膜腔示意圖2內(nèi)容胸腔積液與吸收的機(jī)制病因臨床表現(xiàn)影像學(xué)表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查診斷與鑒別診斷治療胸水循環(huán)的舊機(jī)制

壁層胸膜胸膜腔臟層胸膜（肋間動(dòng)脈）（肺動(dòng)脈）靜水壓305腔內(nèi)負(fù)壓膠體滲透壓348膠體滲透壓1134液體滲入胸膜腔5+8+30-34=9結(jié)果液體經(jīng)臟層膜回吸收34-(5+8+11)=10胸水循環(huán)與有關(guān)壓力(cmH2O)關(guān)系示意圖人胸膜腔結(jié)構(gòu)模擬圖

壁層胸膜胸膜腔臟層胸膜（體循環(huán)）（體循環(huán)

肺循環(huán)）SCSCPCSC微絨毛

肺泡

肺泡肺泡

肺間質(zhì)淋巴管單向瓣壁層淋巴管淋巴管微孔

壁層胸膜胸膜腔臟層胸膜人體正常情況下影響液體進(jìn)出胸膜腔的壓力對(duì)比(cmH2O)35靜水壓﹢30胸腔內(nèi)負(fù)壓﹣5靜水壓﹢24膠體滲透壓﹢34膠體滲透壓﹢5膠體滲透壓﹢3429292935-29=629-29=0胸水循環(huán)的新機(jī)制病因胸腔積液胸膜毛細(xì)血管靜水壓

毛細(xì)血管管壁通透性

血漿膠體滲透壓

胸膜淋巴回流障礙

胸部外傷病因原發(fā)胸膜疾病——胸膜炎癥——炎性滲出液（漿液性、膿性、血性、乳糜性）繼發(fā)于其他疾病——非炎性液體——漏出液原發(fā)胸膜疾病胸膜炎癥（滲出液）

感染性非感染性感染性胸膜炎癥細(xì)菌——結(jié)核菌、化膿性細(xì)菌、真菌病毒、支原體、衣原體、膈下炎癥（膈下肝膿瘍、急性胰腺炎）寄生蟲(chóng)——肺吸蟲(chóng)、阿米巴原蟲(chóng)非感染性胸膜炎癥腫瘤（轉(zhuǎn)移癌、間皮瘤）結(jié)締組織?。⊿LE、類風(fēng)濕）化學(xué)性（尿毒癥、出血）物理性（創(chuàng)傷、肺梗塞）淋巴回流障礙（壓迫、外傷破裂、淋巴管炎、絲蟲(chóng)?。┬啬っ?xì)血管內(nèi)靜水壓增高------漏出液胸膜毛細(xì)血管通透性增加------滲出液胸膜毛細(xì)血管內(nèi)膠體滲透壓降低------漏出液壁層胸膜淋巴引流障礙------滲出液損傷------血胸、膿胸、乳糜胸病因和發(fā)病機(jī)制(pathogenesis:WhatcausesPleurisy?)臨床表現(xiàn)一、癥狀

(symptom)

呼吸困難（dyspnea）胸痛（Chestpain)

咳嗽(cough)

注意：積液量不同,臨床表現(xiàn)不同

病因不同，其癥狀有所差別結(jié)核性胸膜炎癥狀特點(diǎn)（tuberculopleurisy）多見(jiàn)于青年人常有發(fā)熱、干咳、胸痛隨著胸水量增加胸痛可緩解，但胸悶氣促加重惡性胸腔積液癥狀特點(diǎn)(malignantpleuraleffusion)

多見(jiàn)于中年以上一般無(wú)發(fā)熱胸部隱痛，伴有消瘦和呼吸道或原發(fā)部位腫瘤的癥狀體征

體征與積液量有關(guān)

少量積液：可無(wú)明顯體征，或可觸及胸膜磨擦感及聞及胸膜磨擦音。中~大量積液視診：患側(cè)胸廓飽滿，呼吸動(dòng)度減弱。觸診：患側(cè)觸覺(jué)語(yǔ)顫減弱，氣管向健側(cè)移位。叩診：患側(cè)避部診濁音。聽(tīng)診：呼吸音減弱或消失，語(yǔ)音共振減弱實(shí)驗(yàn)室檢查

laboratoryexamine1、漏出液：透明清亮、靜置不凝固,比重

<1.016~1.018。2、滲出液：多為草黃色稍混濁，比重>1.018。3、膿性胸液：有臭味（大腸桿菌或厭氧菌）。4、血性胸水：洗肉水樣或靜脈血樣。5、乳狀胸水：乳糜胸。6、巧克力色胸液：阿米巴肝膿腫破潰所致。7、黑色胸液：曲菌感染。外觀

細(xì)胞1、正常胸水：少量間皮細(xì)胞或淋巴細(xì)胞。2、漏出液：細(xì)胞數(shù)<100x106/L,

以淋巴細(xì)胞及間皮細(xì)胞為主。3、滲出液：WBC>500x106/L。

S增多提示急性炎癥;Lc為主為結(jié)核或腫瘤;Ec增多時(shí)示寄生蟲(chóng)感染或結(jié)締組織病。4、膿胸：WBC常多達(dá)10000x106/L。5、血性胸水(haemothorax)6、惡性胸水(malignantpleuraleffusion)：可以查到腫瘤細(xì)胞多次檢查可以提高檢出率注意:間皮細(xì)胞常有變形，易誤認(rèn)為腫瘤細(xì)胞7、SLE并發(fā)胸水時(shí)，可找到狼瘡細(xì)胞。

PH正常約7.6結(jié)核性<7.3;膿胸及食管破裂<7.0;對(duì)感染的鑒別診斷價(jià)值優(yōu)于葡萄糖

病原體

(pathogeny)1、結(jié)核性胸水培養(yǎng)，陽(yáng)性率僅20%；

2、巧克力膿液應(yīng)鏡檢阿米巴滋養(yǎng)體。

蛋白質(zhì)(protein)

滲出液(extravasate，leakage)：胸水/血清>0.5,

蛋白質(zhì)含量>30g/L,Rivalta試驗(yàn)陽(yáng)性;

漏出液(transudation)：

蛋白含量<30g/L,以白蛋白為主

Rivalta試驗(yàn)陰性;

類脂(lipoid)1、乳糜(chyle)胸：胸水呈乳狀，離心后不沉淀，蘇丹Ⅲ染呈紅色；

甘油三脂含量較高（>1.24mmol/L)，膽固醇含量不高見(jiàn)于胸導(dǎo)管破裂;2、假性乳糜胸(膽固醇cholesterol性胸液)：胸水呈淡黃或暗褐色含有膽固醇結(jié)晶和大量退變細(xì)胞（淋巴細(xì)胞、紅細(xì)胞）

膽固醇>5.18mmol/L，甘油三脂含量正常見(jiàn)于各種陳舊性胸腔積液。

葡萄糖(glucose)正常人：胸水中與血中含量相近；漏出液與大多數(shù)滲出液含量正常；膿胸、結(jié)核、類風(fēng)濕、惡性胸水可<3.3mmol/L

酶(enzyme)LDH(lacticdehydrogenase)：活性可反應(yīng)胸膜炎癥的程度，值越高炎癥越明顯滲出液：LDH>200U/L,胸水/血清>0.6。惡性腫瘤或胸水并發(fā)細(xì)菌感染：LDH>500U/L腺苷脫氫酶（ADA）：在淋巴細(xì)胞內(nèi)含量較高。結(jié)核性胸膜炎時(shí)>100U/L(一般<45U/L)。

免疫學(xué)檢查(immunologexamination)1、結(jié)核性胸水：胸水中TC↑，可高達(dá)90%；胸水IFN

＞200pg/mL;2、SLE及類風(fēng)濕：胸水中補(bǔ)體C3、C4↓，免疫復(fù)合物的含量↑。

腫瘤標(biāo)志物

癌胚抗原（CEA）：惡性胸水中較血清中出現(xiàn)的更早更顯著，

惡性胸水:胸水CEA>20μg/L,胸水/血清CEA>1

胸水端粒酶測(cè)定其他腫瘤標(biāo)志物聯(lián)合檢測(cè)多種腫瘤標(biāo)志物，可提高陽(yáng)性檢出率右側(cè)肺野一致性密度增高影上緣呈外高內(nèi)低的弧形影肋膈角變鈍影像診斷X線大量積液表現(xiàn)為整個(gè)患側(cè)密度增高影，縱隔推向健側(cè)

包裹性積液邊緣光滑飽滿，不隨體位而變動(dòng)。

CT表現(xiàn)

肺外周與胸壁平行的弧形、新月形、半月形影，密度均勻，呈液性密度。B超示胸腔積液影像診斷定位、定量、引導(dǎo)穿刺

胸膜活檢(pleurabiopsy)

胸腔鏡或開(kāi)胸活檢支氣管鏡（咯血或氣道阻塞）診斷與鑒別診斷

diagnosisandauthenticate確定有無(wú)胸腔積液滲漏鑒別尋找胸腔積液的病因三步驟：

確定有無(wú)胸腔積液癥狀、體征、X線、CT、B超注意：少量積液應(yīng)與胸膜肥厚鑒別

體征鑒別要點(diǎn)：胸廓扁平或塌陷肋間隙變窄氣管向患側(cè)移位

區(qū)別漏出液和滲出液

1.胸腔積液/血清蛋白比例＞0.52.胸腔積液/血清LDH比例＞0.63.胸腔積液LDH水平＞2/3血清正常值高限符合以下任何一條：滲出液Light標(biāo)準(zhǔn)

漏出液應(yīng)尋找全身因素，與充血性心衰、肝硬化及低蛋白血癥有關(guān)。

滲出液除與胸膜本身病變有關(guān)外，也可由全身疾病引起。滲出液最常見(jiàn)的病因?yàn)榻Y(jié)核性胸膜炎；

尋找胸腔積液的病因類肺炎性胸腔積液

(parapneumoniceffusion)病因：肺炎、肺膿腫和支氣管擴(kuò)張等。有發(fā)熱，咳嗽，咳痰，胸痛等癥狀。血白細(xì)胞增高，中性粒細(xì)胞增加伴核左移。先有原發(fā)病表現(xiàn)，后出現(xiàn)胸腔積液，積液量一般不多。胸水呈草黃色甚或膿性，白細(xì)胞明顯升高，以中性粒細(xì)胞為主，葡萄糖和pH降低。

結(jié)核性胸腔積液

惡性胸腔積液

發(fā)病年齡年齡較輕年齡較大胸水外觀多為草黃色多為血性胸水增長(zhǎng)速度慢快癌細(xì)胞陰性陽(yáng)性LDH200~400U/L＞500U/LPH＜7.3＞7.4ADA＞45U/L＜45U/LCEA陰性陽(yáng)性染色體整倍體非整倍體胸膜活檢結(jié)核肉芽腫腫瘤組織結(jié)核性胸膜炎

結(jié)核性胸膜炎

人體處于高敏狀態(tài)時(shí)，結(jié)核桿菌及其代謝產(chǎn)物進(jìn)入胸膜腔引起是人體對(duì)結(jié)核桿菌感染發(fā)生遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)（Ⅵ型）多見(jiàn)于年輕人，占感染性胸膜炎的80%

結(jié)核性胸膜炎臨床表現(xiàn)干性結(jié)核性胸膜炎—胸膜炎癥—纖維蛋白滲出發(fā)熱、胸痛、胸膜摩擦音（或伴有胸膜摩擦感）、X線胸片陰性

臨床表現(xiàn)滲出性結(jié)核性胸膜炎—胸腔積液

早期表現(xiàn)為干性胸膜炎，進(jìn)而發(fā)展為胸腔積液胸腔積液—胸脹痛、呼吸困難、體查或X線胸液—滲出液、草黃色（可有血性）、淋巴細(xì)胞，ADA