胸腔積液課件

胸腔積液的診治

pleuraleffusions聊城市腫瘤醫(yī)院結(jié)核科安慶震概述胸膜腔是位于肺和胸壁之間的一個潛在的腔隙。在正常情況下臟層胸膜和壁層胸膜表面上有一層很薄的液體，在呼吸運動時起潤滑作用，胸膜腔和其中的液體并非處于靜止狀態(tài)。在每一次呼吸周期中胸膜腔的形狀和壓力均有很大變化，使胸膜腔內(nèi)液體持續(xù)濾出和吸收并處于動態(tài)平衡，任何因素使胸膜腔內(nèi)液體形成過快或吸收過緩，即產(chǎn)生胸腔積液（pleuraleffusions，簡稱胸水）。胸膜腔示意圖1

胸膜腔(pleuralspace)是一個位于肺和胸壁之間的潛在腔隙胸膜腔示意圖2內(nèi)容胸腔積液與吸收的機制病因臨床表現(xiàn)影像學表現(xiàn)實驗室檢查診斷與鑒別診斷治療胸水循環(huán)的舊機制

壁層胸膜胸膜腔臟層胸膜（肋間動脈）（肺動脈）靜水壓305腔內(nèi)負壓膠體滲透壓348膠體滲透壓1134液體滲入胸膜腔5+8+30-34=9結(jié)果液體經(jīng)臟層膜回吸收34-(5+8+11)=10胸水循環(huán)與有關(guān)壓力(cmH2O)關(guān)系示意圖人胸膜腔結(jié)構(gòu)模擬圖

壁層胸膜胸膜腔臟層胸膜（體循環(huán)）（體循環(huán)

肺循環(huán)）SCSCPCSC微絨毛

肺泡

肺泡肺泡

肺間質(zhì)淋巴管單向瓣壁層淋巴管淋巴管微孔

壁層胸膜胸膜腔臟層胸膜人體正常情況下影響液體進出胸膜腔的壓力對比(cmH2O)35靜水壓﹢30胸腔內(nèi)負壓﹣5靜水壓﹢24膠體滲透壓﹢34膠體滲透壓﹢5膠體滲透壓﹢3429292935-29=629-29=0胸水循環(huán)的新機制病因胸腔積液胸膜毛細血管靜水壓

毛細血管管壁通透性

血漿膠體滲透壓

胸膜淋巴回流障礙

胸部外傷病因原發(fā)胸膜疾病——胸膜炎癥——炎性滲出液（漿液性、膿性、血性、乳糜性）繼發(fā)于其他疾病——非炎性液體——漏出液原發(fā)胸膜疾病胸膜炎癥（滲出液）

感染性非感染性感染性胸膜炎癥細菌——結(jié)核菌、化膿性細菌、真菌病毒、支原體、衣原體、膈下炎癥（膈下肝膿瘍、急性胰腺炎）寄生蟲——肺吸蟲、阿米巴原蟲非感染性胸膜炎癥腫瘤（轉(zhuǎn)移癌、間皮瘤）結(jié)締組織?。⊿LE、類風濕）化學性（尿毒癥、出血）物理性（創(chuàng)傷、肺梗塞）淋巴回流障礙（壓迫、外傷破裂、淋巴管炎、絲蟲?。┬啬っ氀軆?nèi)靜水壓增高------漏出液胸膜毛細血管通透性增加------滲出液胸膜毛細血管內(nèi)膠體滲透壓降低------漏出液壁層胸膜淋巴引流障礙------滲出液損傷------血胸、膿胸、乳糜胸病因和發(fā)病機制(pathogenesis:WhatcausesPleurisy?)臨床表現(xiàn)一、癥狀

(symptom)

呼吸困難（dyspnea）胸痛（Chestpain)

咳嗽(cough)

注意：積液量不同,臨床表現(xiàn)不同

病因不同，其癥狀有所差別結(jié)核性胸膜炎癥狀特點（tuberculopleurisy）多見于青年人常有發(fā)熱、干咳、胸痛隨著胸水量增加胸痛可緩解，但胸悶氣促加重惡性胸腔積液癥狀特點(malignantpleuraleffusion)

多見于中年以上一般無發(fā)熱胸部隱痛，伴有消瘦和呼吸道或原發(fā)部位腫瘤的癥狀體征

體征與積液量有關(guān)

少量積液：可無明顯體征，或可觸及胸膜磨擦感及聞及胸膜磨擦音。中~大量積液視診：患側(cè)胸廓飽滿，呼吸動度減弱。觸診：患側(cè)觸覺語顫減弱，氣管向健側(cè)移位。叩診：患側(cè)避部診濁音。聽診：呼吸音減弱或消失，語音共振減弱實驗室檢查

laboratoryexamine1、漏出液：透明清亮、靜置不凝固,比重

<1.016~1.018。2、滲出液：多為草黃色稍混濁，比重>1.018。3、膿性胸液：有臭味（大腸桿菌或厭氧菌）。4、血性胸水：洗肉水樣或靜脈血樣。5、乳狀胸水：乳糜胸。6、巧克力色胸液：阿米巴肝膿腫破潰所致。7、黑色胸液：曲菌感染。外觀

細胞1、正常胸水：少量間皮細胞或淋巴細胞。2、漏出液：細胞數(shù)<100x106/L,

以淋巴細胞及間皮細胞為主。3、滲出液：WBC>500x106/L。

S增多提示急性炎癥;Lc為主為結(jié)核或腫瘤;Ec增多時示寄生蟲感染或結(jié)締組織病。4、膿胸：WBC常多達10000x106/L。5、血性胸水(haemothorax)6、惡性胸水(malignantpleuraleffusion)：可以查到腫瘤細胞多次檢查可以提高檢出率注意:間皮細胞常有變形，易誤認為腫瘤細胞7、SLE并發(fā)胸水時，可找到狼瘡細胞。

PH正常約7.6結(jié)核性<7.3;膿胸及食管破裂<7.0;對感染的鑒別診斷價值優(yōu)于葡萄糖

病原體

(pathogeny)1、結(jié)核性胸水培養(yǎng)，陽性率僅20%；

2、巧克力膿液應(yīng)鏡檢阿米巴滋養(yǎng)體。

蛋白質(zhì)(protein)

滲出液(extravasate，leakage)：胸水/血清>0.5,

蛋白質(zhì)含量>30g/L,Rivalta試驗陽性;

漏出液(transudation)：

蛋白含量<30g/L,以白蛋白為主

Rivalta試驗陰性;

類脂(lipoid)1、乳糜(chyle)胸：胸水呈乳狀，離心后不沉淀，蘇丹Ⅲ染呈紅色；

甘油三脂含量較高（>1.24mmol/L)，膽固醇含量不高見于胸導管破裂;2、假性乳糜胸(膽固醇cholesterol性胸液)：胸水呈淡黃或暗褐色含有膽固醇結(jié)晶和大量退變細胞（淋巴細胞、紅細胞）

膽固醇>5.18mmol/L，甘油三脂含量正常見于各種陳舊性胸腔積液。

葡萄糖(glucose)正常人：胸水中與血中含量相近；漏出液與大多數(shù)滲出液含量正常；膿胸、結(jié)核、類風濕、惡性胸水可<3.3mmol/L

酶(enzyme)LDH(lacticdehydrogenase)：活性可反應(yīng)胸膜炎癥的程度，值越高炎癥越明顯滲出液：LDH>200U/L,胸水/血清>0.6。惡性腫瘤或胸水并發(fā)細菌感染：LDH>500U/L腺苷脫氫酶（ADA）：在淋巴細胞內(nèi)含量較高。結(jié)核性胸膜炎時>100U/L(一般<45U/L)。

免疫學檢查(immunologexamination)1、結(jié)核性胸水：胸水中TC↑，可高達90%；胸水IFN

＞200pg/mL;2、SLE及類風濕：胸水中補體C3、C4↓，免疫復合物的含量↑。

腫瘤標志物

癌胚抗原（CEA）：惡性胸水中較血清中出現(xiàn)的更早更顯著，

惡性胸水:胸水CEA>20μg/L,胸水/血清CEA>1

胸水端粒酶測定其他腫瘤標志物聯(lián)合檢測多種腫瘤標志物，可提高陽性檢出率右側(cè)肺野一致性密度增高影上緣呈外高內(nèi)低的弧形影肋膈角變鈍影像診斷X線大量積液表現(xiàn)為整個患側(cè)密度增高影，縱隔推向健側(cè)

包裹性積液邊緣光滑飽滿，不隨體位而變動。

CT表現(xiàn)

肺外周與胸壁平行的弧形、新月形、半月形影，密度均勻，呈液性密度。B超示胸腔積液影像診斷定位、定量、引導穿刺

胸膜活檢(pleurabiopsy)

胸腔鏡或開胸活檢支氣管鏡（咯血或氣道阻塞）診斷與鑒別診斷

diagnosisandauthenticate確定有無胸腔積液滲漏鑒別尋找胸腔積液的病因三步驟：

確定有無胸腔積液癥狀、體征、X線、CT、B超注意：少量積液應(yīng)與胸膜肥厚鑒別

體征鑒別要點：胸廓扁平或塌陷肋間隙變窄氣管向患側(cè)移位

區(qū)別漏出液和滲出液

1.胸腔積液/血清蛋白比例＞0.52.胸腔積液/血清LDH比例＞0.63.胸腔積液LDH水平＞2/3血清正常值高限符合以下任何一條：滲出液Light標準

漏出液應(yīng)尋找全身因素，與充血性心衰、肝硬化及低蛋白血癥有關(guān)。

滲出液除與胸膜本身病變有關(guān)外，也可由全身疾病引起。滲出液最常見的病因為結(jié)核性胸膜炎；

尋找胸腔積液的病因類肺炎性胸腔積液

(parapneumoniceffusion)病因：肺炎、肺膿腫和支氣管擴張等。有發(fā)熱，咳嗽，咳痰，胸痛等癥狀。血白細胞增高，中性粒細胞增加伴核左移。先有原發(fā)病表現(xiàn)，后出現(xiàn)胸腔積液，積液量一般不多。胸水呈草黃色甚或膿性，白細胞明顯升高，以中性粒細胞為主，葡萄糖和pH降低。

結(jié)核性胸腔積液

惡性胸腔積液

發(fā)病年齡年齡較輕年齡較大胸水外觀多為草黃色多為血性胸水增長速度慢快癌細胞陰性陽性LDH200~400U/L＞500U/LPH＜7.3＞7.4ADA＞45U/L＜45U/LCEA陰性陽性染色體整倍體非整倍體胸膜活檢結(jié)核肉芽腫腫瘤組織結(jié)核性胸膜炎

結(jié)核性胸膜炎

人體處于高敏狀態(tài)時，結(jié)核桿菌及其代謝產(chǎn)物進入胸膜腔引起是人體對結(jié)核桿菌感染發(fā)生遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)（Ⅵ型）多見于年輕人，占感染性胸膜炎的80%

結(jié)核性胸膜炎臨床表現(xiàn)干性結(jié)核性胸膜炎—胸膜炎癥—纖維蛋白滲出發(fā)熱、胸痛、胸膜摩擦音（或伴有胸膜摩擦感）、X線胸片陰性

臨床表現(xiàn)滲出性結(jié)核性胸膜炎—胸腔積液

早期表現(xiàn)為干性胸膜炎，進而發(fā)展為胸腔積液胸腔積液—胸脹痛、呼吸困難、體查或X線胸液—滲出液、草黃色（可有血性）、淋巴細胞，ADA