外科病人營養(yǎng)代謝支持的護(hù)理

外科病人營養(yǎng)

代謝支持的護(hù)理lhj嚴(yán)重創(chuàng)傷器官功能衰竭重癥病人外科病人代謝特點(diǎn)及營養(yǎng)需求

機(jī)體在饑餓、創(chuàng)傷的情況下，受神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)控，發(fā)生一系列病理生理變化，包括物質(zhì)和能量代謝的變化饑餓狀態(tài)下的代謝變化特點(diǎn)嚴(yán)重創(chuàng)傷或感染時的代謝變化特點(diǎn)饑餓狀態(tài)下的代謝變化特點(diǎn)內(nèi)分泌及代謝變化充分利用脂肪能源，減少糖異生，即減少蛋白質(zhì)分解，是饑餓后期機(jī)體為生存的自身保護(hù)措施饑餓血糖下降胰島素胰高糖素生長激素兒茶酚胺脂肪水解機(jī)體最主要能源糖原分解氨基酸自肌肉動員肝糖異生糖生成饑餓狀態(tài)下的代謝變化特點(diǎn)機(jī)體組成的變化水分丟失脂肪分解蛋白質(zhì)分解重量減輕功能下降腎臟肝臟胃腸肺臟心臟組織器官神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)創(chuàng)傷下丘腦神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)腎上腺素去甲腎上腺素促腎上腺皮質(zhì)激素腎上腺皮質(zhì)激素抗利尿激素交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮胰島素嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染時的代謝變化特點(diǎn)糖原分解和糖異生活躍，形成高血糖蛋白質(zhì)分解加速，出現(xiàn)負(fù)氮平衡脂肪動員及分解加強(qiáng)體液平衡紊亂，氺鈉潴留胰島素抵抗現(xiàn)象自身相食現(xiàn)象脂肪分解產(chǎn)物不能得到充分利用嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染時的代謝變化特點(diǎn)營養(yǎng)支持

指在飲食攝入不足或不能進(jìn)食時，通過腸內(nèi)或腸外途徑補(bǔ)充或完全提供人體所需營養(yǎng)的一種技術(shù)。營養(yǎng)支持的發(fā)展史

——腸內(nèi)營養(yǎng)12世紀(jì)中，Avenzoar采用銀和錫質(zhì)插管置于食道麻痹病人的食道，用以輸注液體1790年Hunter報告經(jīng)口鼻途徑，管飼食物與藥物進(jìn)入胃內(nèi)獲得成功，管飼受到重視與信任。1813年P(guān)hysick用口胃管于鴉片酊中毒的病人作為胃灌洗。1867年Kussmaul用于胃減壓。1914年Anderson報告十二指腸喂養(yǎng)的經(jīng)驗(yàn)與療效1957年Greenstein等開發(fā)宇航員的膳食：要素膳1973年Delany等介紹腹部手術(shù)后作針導(dǎo)管空腸造口術(shù)1980年Hoover等證實(shí)術(shù)后立即空腸喂養(yǎng)的營養(yǎng)效益營養(yǎng)支持的發(fā)展史

——腸內(nèi)營養(yǎng)（續(xù)）營養(yǎng)支持的發(fā)展史

——腸外營養(yǎng)1716年WilliamHarvey發(fā)現(xiàn)循環(huán)系統(tǒng)1831年ThomasLatta成功地經(jīng)靜脈輸入鹽水治療霍亂病人1887年Handerer第一個將葡萄糖輸入出血性休克患者靜脈內(nèi)營養(yǎng)支持的發(fā)展史

——腸外營養(yǎng)（續(xù)）1945年Zimmerman應(yīng)用中心靜脈輸入營養(yǎng)物質(zhì)的方法1952年Aubaniac首先報告用鎖骨下靜脈插管的輸液方法1959年FiancisMoore首先提出最佳熱量和氮的比值為150:11962年Rhoads經(jīng)周圍靜脈輸入10%葡萄糖液和水解蛋白國內(nèi)營養(yǎng)支持的發(fā)展史70年代開始在北京南京上海進(jìn)行腸外營養(yǎng)應(yīng)用，但營養(yǎng)基質(zhì)和所需器械全進(jìn)口70年代后期我國自行研制成魚粉水解蛋白要素膳，開始臨床研究營養(yǎng)支持80年代初，研制出11種結(jié)晶氨基酸及各種水解蛋白要素膳，有了臨床營養(yǎng)支持論文發(fā)表1985年，1990年第一，第二次全國營養(yǎng)支持討論會召開1993年，《人工胃腸支持》和《臨床腸外及腸內(nèi)營養(yǎng)支持》兩本專著問世外科病人的營養(yǎng)需求能量需要量

基礎(chǔ)能量消耗量（BEE）：與性別、體重、身高、年齡有關(guān)

機(jī)體能量需要量=BEE*校正系數(shù)校正系數(shù)：與病人病情有關(guān)營養(yǎng)素需要量

外科病人的營養(yǎng)需求

——營養(yǎng)素需要量糖：占總能量的55%以上，生理需要量100~150g，或5mg/（kg.min），適量補(bǔ)充蛋白質(zhì)：基礎(chǔ)需要量1~1.5g/（kg.d），外科病人增加至2~3g/（kg.d）脂肪：正常攝入量50g/d，疾病狀態(tài)下占總能量的40%，1~2g/（kg.d），還可適當(dāng)增加其他：電解質(zhì)、維生素和微量元素營養(yǎng)支持的適應(yīng)癥無法正常進(jìn)食者：消化道瘺、嚴(yán)重胃腸道反應(yīng)病情不允許進(jìn)食者：胃腸道需要休息、消化吸收不良、長期腹瀉、潰瘍性結(jié)腸炎處于高代謝狀態(tài)，胃腸道供給量不能滿足需要：大面積燒傷、嚴(yán)重感染營養(yǎng)不良者：體重明顯低于正常、血漿蛋白過低高危病人營養(yǎng)支持的途徑腸內(nèi)營養(yǎng)

腸外營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)

腸內(nèi)營養(yǎng)（enteralnutrition，EN）指經(jīng)胃腸道，包括經(jīng)口或喂養(yǎng)管，提供維持人體代謝所需要的營養(yǎng)素的一種方法。

腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn):

1．營養(yǎng)素的吸收、利用更符合生理

2．有助維持腸粘膜結(jié)構(gòu)和屏障功能的完整性

3．給藥方便和費(fèi)用低廉。腸內(nèi)營養(yǎng)途徑：經(jīng)口和管飼。管飼包括鼻胃管、鼻十二指腸管、鼻空腸管、胃造瘺口和空腸造瘺口。

[禁忌證]

腸梗阻、活動性消化道出血、嚴(yán)重腸道感染、腹瀉及休克、吸收不良者應(yīng)慎用。腸內(nèi)營養(yǎng)劑

腸內(nèi)營養(yǎng)劑指具有特殊飲食目的或?yàn)楸３纸】?、需在醫(yī)療監(jiān)護(hù)下使用區(qū)別于其他食品的食品。（易消化吸收或不需消化即能吸收）

腸內(nèi)營養(yǎng)劑的分類：1、腸內(nèi)營養(yǎng)劑按營養(yǎng)素預(yù)消化的程度，分為大分子聚合物和要素膳二大類。大分子聚合物：（1）自制勻漿膳：家庭配制的自然食物。（2）大分子聚合物制劑。大分子聚合物制劑可經(jīng)口攝入或喂養(yǎng)管注入，適合于胃腸功能完整或基本正常者。要素膳：主要特點(diǎn)是化學(xué)成份明確，無需消化、無渣，可直接被胃腸道吸收利用。適合于消化功能減弱的病人，易產(chǎn)生腹瀉腸內(nèi)營養(yǎng)劑2、按其配方成分，分為平衡型配方制劑和不平衡配方制劑。平衡型配方制劑：多用于單純營養(yǎng)不良病人。不平衡配方制劑：（1）根據(jù)遺傳或代謝性疾病特點(diǎn)設(shè)計。（2）根據(jù)某些疾病，如肝、腎功能障礙或衰竭的病人而設(shè)計，目的在于將衰竭臟器的代謝負(fù)荷減至最低或糾正臟器功能障礙所致的代謝異常，具有支持和治療的雙重作用：高支鏈氨基酸、必需氨基酸配方、免疫增強(qiáng)配方、調(diào)節(jié)性制劑。腸外營養(yǎng)腸外營養(yǎng)（parenteralnutrition，PN）指通過靜脈途徑提供人體代謝所需的營養(yǎng)素。腸外營養(yǎng)的途徑：周圍靜脈和中心靜脈腸外營養(yǎng)劑：葡萄糖、脂肪、氨基酸、維生素和礦物質(zhì)腸外營養(yǎng)的輸注方式：全營養(yǎng)混合液（totalnutrientadmixture，TNA）方式和單瓶輸注營養(yǎng)支持途徑的選擇首選腸內(nèi)營養(yǎng)，胃腸功能不好或腸內(nèi)營養(yǎng)不能滿足時，選擇腸外營養(yǎng)補(bǔ)充或全腸外營養(yǎng)？營養(yǎng)支持途徑的選擇消化道功能基本正常者，如無禁忌，以經(jīng)口進(jìn)食為主，必要時經(jīng)腸外途徑補(bǔ)充部分營養(yǎng)素對不能進(jìn)食或拒絕進(jìn)食，且胃腸功能尚好的病人，經(jīng)管飼代替口服凡不能或不宜口服、管飼及消化吸收功能障礙者，可采用腸外營養(yǎng)。腸外營養(yǎng)：周圍靜脈途徑（短期）和中心靜脈途徑（長期）有無營養(yǎng)支持主要并發(fā)癥腸內(nèi)營養(yǎng)：誤吸、腹脹、腹瀉腸外營養(yǎng)：體液電解質(zhì)失衡高血糖，甚至高滲性非酮癥昏迷感染：主要為導(dǎo)管性感染（與置管技術(shù)、導(dǎo)管使用、護(hù)理相關(guān)）第二節(jié)

營養(yǎng)代謝支持病人的護(hù)理護(hù)理評估健康史身體狀況心理-社會狀況輔助檢查護(hù)理評估健康史：進(jìn)食不足或進(jìn)食不能的病史：幽門梗阻、腸梗阻、急性腹膜炎等高代謝性疾?。捍竺娣e燒傷、大手術(shù)、損傷、感染慢性消耗性疾?。簮盒阅[瘤、腸瘺護(hù)理評估身體狀況：準(zhǔn)確評價病人的營養(yǎng)狀態(tài)身高與體重：理想體重（kg）=身高（cm）-105肱三頭肌皮褶厚度：間接反映機(jī)體脂肪儲存情況男：11.3~13.7mm，女：14.9~18.1mm上臂肌肉周徑（cm）=上臂中點(diǎn)周徑（cm）-肱三頭肌皮褶厚度（cm）*3.14。判斷機(jī)體肌體積的變化男：22.8~27.8cm，女：20.9~25.5cm其他：貧血、水腫情況心理-社會狀況

病人的認(rèn)知程度和接受程度，以及經(jīng)濟(jì)能力護(hù)理評估輔助檢查血漿蛋白測定：血漿清蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、前白蛋白免疫功能測定：周圍血液總淋巴計數(shù)、延遲型皮膚過敏試驗(yàn)氮平衡測定（g/d）=24h攝入氮量（g/d）-24h排出氮量（g/d）護(hù)理診斷營養(yǎng)不良：低于機(jī)體需要量與營養(yǎng)物質(zhì)攝入不足或過度消耗等因素有關(guān)潛在并發(fā)癥：腹瀉、誤吸、體液失衡、糖代謝紊亂、膿毒癥等護(hù)理措施

——腸內(nèi)營養(yǎng)支持病人的護(hù)理營養(yǎng)液：無菌環(huán)境下配置，低溫（<4℃）保存，24h內(nèi)用完，避免污染和變質(zhì)營養(yǎng)液的輸入：小劑量、低濃度、低速度開始，3~4日內(nèi)逐漸適應(yīng)。分次輸注，每次量≤200ml，10~20min內(nèi)完成，間隔時間≥2h，恒定溫度（38~40℃）輸注，

劑量：800ml/d2500~3000ml/d

濃度：12%25%

速度：40ml/h120ml/h體位：伴有意識障礙、胃排空遲緩、經(jīng)鼻胃管或胃造瘺管輸注營養(yǎng)液者應(yīng)取半臥位，經(jīng)鼻腸管或空腸造瘺管滴注者可取隨意臥位。喂養(yǎng)后1h內(nèi)盡量不搬動病人喂養(yǎng)管道的護(hù)理：

妥善固定；保持通暢，定時沖洗；預(yù)防感染；記錄和觀察口腔、鼻腔、胃腸造口處的護(hù)理做好營養(yǎng)監(jiān)測和并發(fā)癥觀察護(hù)理措施

——腸內(nèi)營養(yǎng)支持病人的護(hù)理嚴(yán)格無菌操作：無菌環(huán)境下配置，低溫（<4℃）保存，24h內(nèi)用完，避免污染和變質(zhì)做好靜脈導(dǎo)管護(hù)理：每天局部消毒，觀察局部有無感染征象，嚴(yán)格無菌操作；保持通暢，封管控制液體濃度和輸液速度：濃度由低到高，速度由快到慢。保持導(dǎo)管銜接牢固和輸液通暢做好腸外營養(yǎng)監(jiān)測和并發(fā)癥觀察：感染、非酮癥酸中毒護(hù)理措施

——腸外營養(yǎng)支持病人的護(hù)理小結(jié)外科病人代謝特點(diǎn)外科病人的營養(yǎng)需求營養(yǎng)支持的途徑：腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)營養(yǎng)代謝支持病人的護(hù)理：護(hù)理評估護(hù)理診斷

護(hù)理措施

思考題患者女性,67歲,伴有意識障礙,胃排空遲緩,經(jīng)鼻胃管輸注營養(yǎng)液時應(yīng)采取何種體位答案：半坐臥位患者女性，35歲，身高1.65m，體重40kg，請評價該女性的營養(yǎng)狀況：答案：營養(yǎng)不良

思考題一女病人，74歲，行結(jié)腸癌姑息切除術(shù)，術(shù)中留置空場造瘺管，術(shù)后第3天開始經(jīng)造瘺管給予腸內(nèi)營養(yǎng)液（500ml/d），不久病人主訴腹部不適，24h內(nèi)排便6次，大便不成形。體格檢查顯示：心率90次/min，體溫37.5℃，呼吸19次/min；腹部平軟，無壓痛、反跳痛和腹肌緊張。糞便隱血試驗(yàn)和常規(guī)檢查均為陰性。試分析：（1）該病人可能出現(xiàn)了腸內(nèi)營養(yǎng)的哪種并發(fā)癥？（2）與導(dǎo)致上述并發(fā)癥相關(guān)的因素有哪些？（3）如何預(yù)防此類并發(fā)癥？（1）答：該病人并發(fā)了腹瀉。（2）答：導(dǎo)致腸內(nèi)營養(yǎng)發(fā)生腹瀉的相關(guān)因素有：腸內(nèi)營養(yǎng)劑的類型；營養(yǎng)液的滲透壓；營養(yǎng)液的輸注速度過快和溫度過