勞動(dòng)人事爭(zhēng)議仲裁答辯書（工傷案件）_第1頁
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PAGEPAGE3勞動(dòng)人事爭(zhēng)議仲裁致：佛山市高明區(qū)勞動(dòng)人事爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)案號(hào)佛明勞人仲案字〔〕號(hào)答辯人住所通訊地址□以《當(dāng)事人有效送達(dá)地址確認(rèn)書》為準(zhǔn)□其他：法定代表人(或主要負(fù)責(zé)人)職務(wù)聯(lián)系人聯(lián)系電話答辯人蓋章提交日期年月日注意事項(xiàng)1、本申請(qǐng)書應(yīng)當(dāng)用黑色鋼筆、簽字筆書寫，或采用電腦打??；2、答辯書應(yīng)針對(duì)申請(qǐng)人提出的仲裁請(qǐng)求及事實(shí)和理由分項(xiàng)進(jìn)行答辯，表明是否同意申請(qǐng)人的仲裁請(qǐng)求，不同意的說明理由；3、本申請(qǐng)人應(yīng)按申請(qǐng)人及第三人人數(shù)提交副本。4、本答辯書應(yīng)加蓋答辯人公章，并由答辯人的法定代表人或經(jīng)答辯人依法授權(quán)的代理人向仲裁委提交。答辯書（工傷案件）基本事實(shí)和理由入職時(shí)間年月日崗位及職務(wù)有無簽訂勞動(dòng)合同□有□無最后一期勞動(dòng)合同期限年月日至年月日工作地點(diǎn)工作時(shí)間□每周工作天，每天工作小時(shí)□其他：是否需要考勤□是□否考勤方式工資發(fā)放方式□現(xiàn)金□需要簽收□轉(zhuǎn)賬□不需簽收入職時(shí)工資標(biāo)準(zhǔn)工資標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整情況有無參加社會(huì)保險(xiǎn)□有，□無受傷時(shí)間年月日住院期間年月日至年月日工傷醫(yī)療期年月日至年月日有無進(jìn)行工傷認(rèn)定□已進(jìn)行，□未進(jìn)行有無進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定□已進(jìn)行，□未進(jìn)行受傷前12個(gè)月的平均工資元/月停工留薪期滿后有無上班□有，□無沒有繼續(xù)上班的原因現(xiàn)在是否在職□是□否離職時(shí)間(現(xiàn)仍在職的不需填寫此項(xiàng))年月日離職原因(現(xiàn)仍在職的不需填寫此項(xiàng))離職前12個(gè)月的月平均工資(現(xiàn)仍在職的不需填寫此項(xiàng))元/月答辯意見（答辯意見應(yīng)針對(duì)申請(qǐng)人提出的仲裁請(qǐng)求及事實(shí)理由分項(xiàng)進(jìn)行答辯，表明是否表明是否同意申請(qǐng)人的仲裁請(qǐng)求，不同意的說明理由）

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