分娩鎮(zhèn)痛與產(chǎn)程管理

分娩鎮(zhèn)痛與產(chǎn)程管理石家莊市婦產(chǎn)醫(yī)院楊玉秀分娩疼痛從哪里來？第一產(chǎn)程：痛覺來自內(nèi)臟。第二產(chǎn)程：包括內(nèi)臟和軀體疼痛。

12分娩鎮(zhèn)痛歷史1847年10月1961年英格蘭產(chǎn)科醫(yī)生將氯仿進(jìn)行分娩鎮(zhèn)痛---開端Bromage證明了分娩時(shí)產(chǎn)痛的脊髓傳入通路，推動(dòng)了分娩鎮(zhèn)痛的應(yīng)用

理想的分娩鎮(zhèn)痛理想對(duì)母嬰影響小易于給藥，作用可靠，滿足整個(gè)產(chǎn)程的需要避免運(yùn)動(dòng)阻滯，不影響宮縮和產(chǎn)婦運(yùn)動(dòng)產(chǎn)婦清醒，可參與生產(chǎn)過程必要時(shí)可滿足手術(shù)的需要

現(xiàn)狀國外國內(nèi)美國>85%英國>90%法國儒..凡爾納大學(xué)婦產(chǎn)醫(yī)院達(dá)到96%三級(jí)醫(yī)院分娩鎮(zhèn)痛僅占分娩總數(shù)的16%

二級(jí)醫(yī)院分娩鎮(zhèn)痛僅占分娩總數(shù)的1%分娩鎮(zhèn)痛現(xiàn)狀完美的接產(chǎn)技術(shù)理想的分娩鎮(zhèn)痛溫馨的人文關(guān)懷“幸福的產(chǎn)房之旅”產(chǎn)婦分娩體驗(yàn)分娩鎮(zhèn)痛的意義

降低產(chǎn)痛對(duì)于產(chǎn)婦的生理、心理傷害降低剖宮產(chǎn)率提高母嬰安全降低會(huì)陰側(cè)切率，改善胎兒預(yù)后分娩鎮(zhèn)痛的意義生理影響對(duì)產(chǎn)婦的影響對(duì)胎兒的影響基礎(chǔ)代謝率增加氧需增加胎兒氧合減少氧需增加過度通氣呼吸性堿中毒，脫水，間隙性呼吸停頓和低氧血癥氧合減少心動(dòng)過速血壓升高有嚴(yán)重心血管疾病者可致心血管失代償（高齡產(chǎn)婦）胎盤血流減少，胎兒酸中毒兒茶酚胺增加（以及ACTH、ADH）血管收縮和心血管負(fù)荷過大、氧耗增加、子宮收縮受影響胎盤血流減少，胎兒酸中毒高糖血癥，血脂肪酸增加酮體增加、酸中毒胎兒酸中毒代謝性酸中毒加劇（低氧血癥，脫水）代謝性酸中毒胎兒酸中毒兒茶酚胺引起胃泌素增加胃內(nèi)容物滯留、胃內(nèi)酸性增加導(dǎo)致惡心、嘔吐心理影響焦慮、恐懼、喊叫、不合作、產(chǎn)后抑郁癥

降低產(chǎn)痛對(duì)于產(chǎn)婦的生理、心理傷害分娩鎮(zhèn)痛的意義*非醫(yī)學(xué)指征

*子癇前期

*心臟病患者*劇烈產(chǎn)痛應(yīng)激釋放大量兒茶酚胺

*急診剖宮產(chǎn)*助產(chǎn)率*產(chǎn)后出血率

基本無變化降低剖宮產(chǎn)率提高母嬰安全降低會(huì)陰側(cè)切率，改善胎兒預(yù)后分娩鎮(zhèn)痛的意義我院從2000年開展分娩鎮(zhèn)痛，2010年1月形成規(guī)?；?月麻醉醫(yī)生進(jìn)產(chǎn)房，現(xiàn)在存在多種形式鎮(zhèn)痛方式非藥物性導(dǎo)樂陪伴分娩、水中分娩、分娩鎮(zhèn)痛儀、拉梅茲分娩呼吸法等藥物性連續(xù)硬膜外分娩鎮(zhèn)痛我院開展情況指標(biāo)分娩鎮(zhèn)痛率中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率會(huì)陰側(cè)切率產(chǎn)后出血率新生兒窒息率助產(chǎn)率78.03%2.78%3.34%1.07%0.19%6.3%

石家莊市婦產(chǎn)醫(yī)院—西院區(qū)1-10月份椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛實(shí)施及產(chǎn)科質(zhì)量分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)程管理分娩鎮(zhèn)痛實(shí)施時(shí)機(jī)國外---全程鎮(zhèn)痛國內(nèi)---有爭(zhēng)議，基本一致我院---宮口2-3cm（宮口1cm）最后給藥時(shí)間全程、患者需求不同鎮(zhèn)痛方式的選擇及聯(lián)合應(yīng)用非藥物鎮(zhèn)痛椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛兩者結(jié)合潛伏期延長活躍期延長活躍期停滯第二產(chǎn)程延長產(chǎn)程異常Fridman產(chǎn)程圖與Zhang產(chǎn)程圖對(duì)比Fridman產(chǎn)程圖Zhang產(chǎn)程圖新舊產(chǎn)程圖的思考活躍期的起始點(diǎn)及活躍期宮口擴(kuò)張速率---產(chǎn)科醫(yī)生關(guān)注的重點(diǎn)Friedman產(chǎn)程圖顯示宮口擴(kuò)張3~4cm時(shí)即進(jìn)入活躍期

研究發(fā)現(xiàn)，活躍期的起始點(diǎn)個(gè)體差異非常大Peisner和Rosen發(fā)現(xiàn)自然陰道分娩的產(chǎn)婦中，宮口擴(kuò)張程度為4、5和6cm時(shí)處于活躍期的累計(jì)人數(shù)分別占50%、74%和89%

新舊產(chǎn)程圖的思考活躍期宮口擴(kuò)張速率應(yīng)該？

宮口擴(kuò)張的速率并不持續(xù)、恒定與新產(chǎn)程圖相比，F(xiàn)riedman規(guī)定在宮口擴(kuò)張6cm以前活躍期停滯的時(shí)間閾值為2h顯然過短宮口擴(kuò)張≥6cm，宮口擴(kuò)張至少1cm均<2h，故等待4h診斷產(chǎn)程停滯可能時(shí)間過長

新產(chǎn)程圖把宮口在4、5和≥6cm無明顯擴(kuò)張的時(shí)限分別定為6、3和2h，更能反映分娩的生理過程初產(chǎn)婦經(jīng)產(chǎn)婦在電子胎兒監(jiān)護(hù)時(shí)代，對(duì)于初產(chǎn)婦，新生兒不良結(jié)局一般與第二產(chǎn)程的持續(xù)時(shí)間（即便大于4小時(shí)）無關(guān)第二產(chǎn)程持續(xù)時(shí)間及其與新生兒結(jié)局的關(guān)系并未在經(jīng)產(chǎn)婦中廣泛研究第二產(chǎn)程延長

兩項(xiàng)關(guān)于經(jīng)產(chǎn)婦的回顧性研究均提示：當(dāng)?shù)诙a(chǎn)程持續(xù)時(shí)間＞3個(gè)小時(shí)，5分鐘Apgar評(píng)分<7、入院NICU和新生兒發(fā)病率的風(fēng)險(xiǎn)均顯著增加15432絨毛膜羊膜炎產(chǎn)科創(chuàng)傷產(chǎn)后出血傷口合并癥產(chǎn)褥病率第二產(chǎn)程持續(xù)時(shí)間較長與產(chǎn)婦不良后果相關(guān)

第二產(chǎn)程延長的危害

第一產(chǎn)程第二產(chǎn)程充分休息人工破膜縮宮素體位徒手旋轉(zhuǎn)抬頭掌握用力時(shí)機(jī)陰道助產(chǎn)產(chǎn)程管理新產(chǎn)程專家共識(shí)潛伏期延長不作為剖宮產(chǎn)指征在除外頭盆不稱及可疑胎兒窘迫的前提下，緩慢但仍有進(jìn)展的（包括宮口擴(kuò)張及先露下降的評(píng)估）第一產(chǎn)程不作為剖宮產(chǎn)指征破膜后且至少給予縮宮素靜脈滴注12-18小時(shí)，方可診斷引產(chǎn)失敗活躍期產(chǎn)程停滯可以作為剖宮產(chǎn)指征新產(chǎn)程專家共識(shí)產(chǎn)程的定義是人為的產(chǎn)程進(jìn)展的觀察及研究方法很難做

到標(biāo)準(zhǔn)化

0.1

℃/h

12h→38°C嚴(yán)密觀察下實(shí)施爭(zhēng)議產(chǎn)程延長發(fā)熱VBAC遠(yuǎn)期影響分娩鎮(zhèn)痛中爭(zhēng)議問題