常見(jiàn)病診療規(guī)范經(jīng)驗(yàn)總結(jié)-支氣管哮喘診治規(guī)范2023版

支氣管哮喘診治規(guī)范2023版一：定義：多種細(xì)胞及細(xì)胞組分參與的慢性氣道炎癥性疾病，這種氣道炎癥常致反復(fù)氣道高反應(yīng)性發(fā)作而導(dǎo)致可變的氣流受限，多于夜間或清晨發(fā)作喘息/氣急，伴或不伴胸悶或咳嗽等癥狀，多數(shù)可自行或治療后緩解。隨病程延長(zhǎng)可導(dǎo)致氣道結(jié)構(gòu)改變（氣道重塑）。注：哮喘的本質(zhì)為氣道炎癥，故治療的根本為抗炎、且需要貫徹在治療的全過(guò)程。二：診斷：（一）典型哮喘診斷：1.典型哮喘的臨床癥狀和體征：（1）常與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激以及上呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)等有關(guān)的；夜間及晨間多發(fā)的：反復(fù)發(fā)作性喘息、氣促，伴或不伴胸悶或咳嗽癥狀（2）發(fā)作時(shí)及部分未控制的慢性持續(xù)性哮喘，雙肺可聞及散在或彌漫性哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)；（3）上述癥狀和體征可經(jīng)治療緩解或自行緩解。2.可變的氣流受限的客觀檢查：（1）支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性（吸入支氣管舒張劑后，F(xiàn)EV1增加>12%，且FEV1絕對(duì)值增加>200ml）；或抗炎治療4周后與基線值比較FEV1增加>12%，且FEV1絕對(duì)值增加>200ml（除外呼吸道感染）。（2）支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性；一般應(yīng)用吸入激發(fā)劑為乙酰甲膽堿或組胺，通常以吸入激發(fā)劑后FEV1下降≥20%，判斷結(jié)果為陽(yáng)性，提示存在氣道高反應(yīng)性。（3）呼氣流量峰值（peakexpiratoryflow，PEF）平均每日晝夜變異率（至少連續(xù)7d每日PEF晝夜變異率之和/總天數(shù)7）>10%，或PEF周變異率｛（2周內(nèi)最高PEF值-最低PEF值）/［（2周內(nèi)最高PEF值+最低PEF）×1/2］×100%｝>20%。診斷必須符合以下三條①上述癥狀（反復(fù)發(fā)作性喘息、氣促，伴或不伴胸悶或咳嗽）和體征（雙肺可聞及散在或彌漫性哮鳴音/呼氣相延長(zhǎng)）；②同時(shí)具備可變氣流受限客觀檢查中的任一條（舒張?jiān)囼?yàn)/激發(fā)試驗(yàn)/呼氣峰流速變異率）；③并除外其他疾病所引起的喘息、氣促、胸悶及咳嗽（包括：左心衰；上氣道阻塞性疾病、慢性阻塞性肺疾病、支氣管擴(kuò)張、嗜酸粒細(xì)胞肉芽腫性多血管炎、變應(yīng)性支氣管肺曲霉病等臨床上有哮喘樣癥狀疾病鑒別）（二）不典型哮喘的診斷臨床還存在無(wú)喘息癥狀/無(wú)哮鳴音的不典型哮喘者，僅表現(xiàn)反復(fù)咳嗽、胸悶或其他呼吸道癥狀。1.咳嗽變異性哮喘（coughvariantasthma，CVA）：①咳嗽為唯一或主要癥狀，無(wú)喘息/氣促等典型癥狀和體征，②同時(shí)具備可變氣流受限客觀檢查中的任何一條，③除外其他疾病所引起的咳嗽，且按哮喘治療有效。2.胸悶變異性哮喘（chesttightnessvariantasthma，CTVA）：①胸悶為唯一或主要癥狀，無(wú)典型哮喘癥狀和體征，②同時(shí)具備可變氣流受限客觀檢查中的任一條，③除外其他疾病所引起的胸悶，按哮喘治療有效。3.隱匿性哮喘（無(wú)哮喘癥狀但長(zhǎng)期有氣道反應(yīng)性增高）：長(zhǎng)期存在氣道反應(yīng)性增高，但無(wú)反復(fù)發(fā)作喘息、氣促、胸悶或咳嗽的表現(xiàn)，約14%~58%可發(fā)展為有癥狀哮喘。（三）：確定過(guò)敏原及過(guò)敏狀態(tài)：大部分哮喘為過(guò)敏性哮喘，應(yīng)常規(guī)檢測(cè)過(guò)敏原以明確患者過(guò)敏狀態(tài)。常見(jiàn)觸發(fā)因素還有職業(yè)、環(huán)境、氣候變化、藥物和運(yùn)動(dòng)等。1：過(guò)敏原檢測(cè)：有體內(nèi)皮膚過(guò)敏原點(diǎn)刺試驗(yàn)及體外特異性IgE檢測(cè)，通過(guò)檢測(cè)可以明確過(guò)敏因素，宣教患者盡量避免接觸過(guò)敏原，及用于指導(dǎo)過(guò)敏原特異性免疫療法。2：嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)：①痰嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)：大多數(shù)哮喘者誘導(dǎo)痰液中嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)增高（>2.5%），且與哮喘癥狀相關(guān)?？寡字委熀罂墒固凳人崃＜?xì)胞計(jì)數(shù)降低，誘導(dǎo)痰嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)可為a評(píng)價(jià)哮喘氣道炎性指標(biāo)、b評(píng)估糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)的敏感指標(biāo)。②外周血嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)：部分哮喘者外周血嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，可作為誘導(dǎo)痰嗜酸粒細(xì)胞的替代指標(biāo)，外周血嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)增高的具體計(jì)數(shù)值多數(shù)研究界定的參考值為≥300/μl為增高，也有研究界定為≥150/μl為增高。外周血嗜酸粒細(xì)胞增高可以作為a判定嗜酸粒細(xì)胞為主的哮喘臨床表型、b以評(píng)估抗炎治療是否有效的指標(biāo)之一。3：血清總IgE和過(guò)敏原特異性IgE：很多因素會(huì)影響血清總IgE水平使總IgE水平增高，如其他過(guò)敏性疾病，寄生蟲(chóng)、真菌、病毒感染，腫瘤和免疫性疾病等。血清總IgE沒(méi)有正常值，其水平增高缺乏特異性，需要結(jié)合臨床判斷，但可以作為使用抗IgE單克隆抗體治療選擇劑量的依據(jù)。過(guò)敏原特異性IgE增高是診斷過(guò)敏性哮喘的重要依據(jù)之一，其水平高低可反映哮喘者過(guò)敏狀態(tài)嚴(yán)重程度。4：呼出氣一氧化氮（fractionalconcentrationofexhalednitricoxide，F(xiàn)eNO）：哮喘未控制時(shí)FeNO升高，糖皮質(zhì)激素治療后降低。FeNO測(cè)定可作為①哮喘控制水平的指標(biāo)，②預(yù)判和評(píng)估吸入激素治療的反應(yīng)。美國(guó)胸科學(xué)會(huì)推薦FeNO正常參考值：健康兒童5~20ppb（1×10-9），成人5~25ppb。FeNO>50ppb提示激素治療效果好，<25ppb提示激素治療反應(yīng)性差。FeNO測(cè)定結(jié)果受多種因素的影響，不同研究顯示的敏感度和特異度差別較大。連續(xù)測(cè)定、動(dòng)態(tài)觀察FeNO的變化其臨床價(jià)值更大，盡可能在開(kāi)始抗炎治療前或調(diào)整治療方案前獲得基線FeNO的水平更為重要。（四）確定合并癥：哮喘常見(jiàn)合并癥包括變應(yīng)性鼻炎、鼻竇炎、胃食管反流、肥胖、慢性阻塞性肺疾病、支氣管擴(kuò)張癥、阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征、抑郁和焦慮等。部分慢性中重度持續(xù)性哮喘患者，即使吸入支氣管舒張劑，其FEV1/FVC仍<0.7，可能是哮喘未控制，或合并有慢性阻塞性肺疾病。應(yīng)仔細(xì)詢問(wèn)病史，必要時(shí)作相關(guān)檢查，以明確是否存在合并癥。三：哮喘的分期：分為：急性發(fā)作期、慢性持續(xù)期和臨床控制期。①急性發(fā)作期指癥狀突然發(fā)生或加重伴呼氣流量降低為特征，常因接觸變應(yīng)原、刺激物或呼吸道感染誘發(fā)。②慢性持續(xù)期指每周均不同頻度的出現(xiàn)癥狀。據(jù)白天/夜間哮喘癥狀出現(xiàn)頻率和肺功能檢查結(jié)果分級(jí)，分為間歇狀態(tài)、輕度持續(xù)、中度持續(xù)和重度持續(xù)4級(jí)。③臨床控制期無(wú)癥狀1月以上，1年內(nèi)無(wú)急性發(fā)作，肺功能正常。哮喘控制水平評(píng)估分為良好控制、部分控制和未控制3個(gè)等級(jí)。四：慢性持續(xù)期的治療：1：治療目標(biāo)：盡量減少急性發(fā)作，達(dá)到哮喘癥狀的良好控制，從而避免肺功能不可逆重構(gòu)損害。2：長(zhǎng)期（階梯式）5級(jí)治療方案：以藥物吸入為主，按需使用緩解藥物迅速緩解癥狀，規(guī)律使用控制藥物以維持癥狀控制。支氣管哮喘長(zhǎng)期（階梯式）治療方案）①輕度哮喘：第1和2級(jí)能達(dá)到良好控制；中度哮喘：第3級(jí)能達(dá)良好控制；重度哮喘：第4和第5級(jí)能達(dá)良好控制。升級(jí)治療：如當(dāng)前方案不能得到控制，并排除影響哮喘控制因素（如未正確選擇和使用吸入裝置、依從性差、持續(xù)暴露于觸發(fā)因素、存在合并癥、診斷錯(cuò)誤等）后可升級(jí)。降級(jí)治療：當(dāng)哮喘癥狀良好控制且肺功能穩(wěn)定至少3個(gè)月可降級(jí)。每3個(gè)月減少吸入性糖皮質(zhì)激素（ICS）劑量25%~50%安全可行。五：慢性持續(xù)期具體治療方法：1.教育和管理：提高依從性、及正確使用吸入藥物使用，并自我監(jiān)測(cè)病情。2.脫離接觸過(guò)敏原及避免各種誘發(fā)因素，必要時(shí)行過(guò)敏原特異性免疫療法：識(shí)別并避免接觸各種過(guò)敏原及各種觸發(fā)因素，主動(dòng)和被動(dòng)吸煙以及大氣污染也是導(dǎo)致哮喘控制不良的重要原因。脫離過(guò)敏原：大部分哮喘為過(guò)敏性，應(yīng)檢測(cè)過(guò)敏原及明確過(guò)敏狀態(tài)。常見(jiàn)觸發(fā)因素還有職業(yè)、環(huán)境、氣候變化、藥物和運(yùn)動(dòng)等。脫離過(guò)敏原或減少其他非特異刺激因素暴露，是防治哮喘最有效方法，具體參閱“中國(guó)過(guò)敏性哮喘診治指南”。過(guò)敏原特異性免疫療法（AIT）：通過(guò)皮下注射常見(jiàn)吸入過(guò)敏原（如塵螨、豚草等）提取液，可減輕哮喘癥狀和降低氣道高反應(yīng)性，適用于過(guò)敏原明確且在嚴(yán)格的環(huán)境控制和藥物治療后仍控制不良的哮喘患者，具體使用方法詳見(jiàn)中國(guó)過(guò)敏性哮喘診治指南。AIT存在過(guò)敏反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)在醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行。舌下給藥較皮下注射方便，過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生率低，但其長(zhǎng)期療效尚待驗(yàn)證。3：治療與哮喘有關(guān)的共患疾?。簩?duì)存在心理因素（焦慮抑郁）、嚴(yán)重鼻炎/鼻竇炎/鼻息肉/聲帶功能不全（可誘發(fā)喉部阻塞）、胃食管反流、阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征等應(yīng)給予積極有效的治療。4：治療哮喘的藥物介紹：包括緩解藥物、控制藥及重度哮喘的附加治療藥物。（1）緩解藥物（又稱急救藥物）：迅速解除支氣管痙攣緩解癥狀按需用，包括速效吸入或短效口服β2受體激動(dòng)劑、吸入性抗膽堿能藥、短效茶堿、全身性激素等。（2）控制藥物：主要通過(guò)抗炎作用使哮喘維持臨床控制，需每天使用并長(zhǎng)時(shí)間維持的藥物，包括吸入性糖皮質(zhì)激素（ICS）/全身性激素、長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑（LABA）、白三烯調(diào)節(jié)劑、緩釋茶堿、甲磺司特、色甘酸鈉（穩(wěn)定肥大細(xì)胞膜阻止脫顆粒，抑制組胺/5-羥色胺/慢反應(yīng)物質(zhì)等過(guò)敏反應(yīng)介質(zhì)的釋放）。（3）重度哮喘附加治療藥：主要為生物靶向藥單克隆抗體：如抗IgE單克隆抗體、抗IL-5單克隆抗體、抗IL-5受體單克隆抗體和抗IL-4受體單克隆抗體等，其他還有大環(huán)內(nèi)酯類藥物等。1.糖皮質(zhì)激素：最有效控制哮喘氣道炎癥藥。慢性持續(xù)期哮喘主要通過(guò)吸入和口服途徑，吸入為首選。（1）吸入給藥：ICS局部抗炎作用強(qiáng)，藥物直接作用于呼吸道，所需劑量較小，全身性不良反應(yīng)較少。ICS可有效控制氣道炎癥/降低氣道高反應(yīng)性減輕哮喘癥狀、減少發(fā)作頻率/減輕發(fā)作嚴(yán)重程度，降低病死率。其他治療藥物和治療方案如ICS+LABA復(fù)合制劑，ICS+福莫特羅復(fù)合制劑用于維持加緩解治療方案，均可明顯提高治療效果。對(duì)需用大劑量ICS來(lái)控制癥狀或預(yù)防急性發(fā)作者，應(yīng)關(guān)注ICS不良反應(yīng)?？谘示植坎涣挤磻?yīng)包括聲音嘶啞、咽部不適和念珠菌感染。吸藥后應(yīng)漱口，選用干粉吸入劑或加用儲(chǔ)霧器可減少上述不良反應(yīng)。長(zhǎng)期吸入臨床推薦劑量范圍內(nèi)的ICS是安全的，但長(zhǎng)期高劑量吸入激素后也可出現(xiàn)全身不良反應(yīng)，如骨質(zhì)疏松、腎上腺皮質(zhì)軸抑制及增加肺炎發(fā)生危險(xiǎn)等。臨床上常用ICS每日低、中、高劑量見(jiàn)表6。吸入藥療效取決于肺內(nèi)沉積率，干粉吸入裝置高于標(biāo)準(zhǔn)顆粒定量氣霧劑，軟霧氣霧劑和超細(xì)顆粒氣霧劑高于干粉劑。（2）口服給藥：對(duì)于大劑量ICS+LABA仍不能控制的慢性重度持續(xù)性哮喘，可附加小劑量口服激素（OCS）維持治療。一般使用半衰期短的激素（如潑尼松等），推薦每天或隔天清晨頓服給藥減少外源性激素對(duì)下丘腦-垂體-腎上腺軸抑制。潑尼松每日維持劑量最好≤10mg，關(guān)于OCS維持治療的療效缺乏臨床研究證據(jù)。長(zhǎng)期OCS可引起骨質(zhì)疏松癥、高血壓、糖尿病、下丘腦-垂體-腎上腺軸抑制、肥胖癥、白內(nèi)障、青光眼、皮膚變薄、肌無(wú)力等。對(duì)于伴結(jié)核病、糖尿病、真菌感染、骨質(zhì)疏松、青光眼、嚴(yán)重抑郁或消化性潰瘍者慎重給予全身激素，需密切隨訪。2.β2受體激動(dòng)劑：分短效（4~6h）、長(zhǎng)效（10~12h）/超長(zhǎng)效（24h）。長(zhǎng)效劑又分快速起效LABA（如福莫特羅、茚達(dá)特羅、維蘭特羅及奧達(dá)特羅等）和緩慢起效LABA（如沙美特羅）。（1）短效β2受體激動(dòng)劑（SABA）：常用藥沙丁胺醇和特布他林等。①吸入給藥：包括氣霧劑、干粉劑和霧化溶液等。能迅速緩解支氣管痙攣數(shù)分鐘內(nèi)起效維持?jǐn)?shù)小時(shí)，緩解輕中度哮喘急性癥狀首選藥，也用于預(yù)防運(yùn)動(dòng)性哮喘。這類藥按需用，不宜長(zhǎng)期單一過(guò)量用。目前認(rèn)為當(dāng)按需使用SABA時(shí)應(yīng)同時(shí)聯(lián)合吸入低劑量ICS。不良反應(yīng)包括骨骼肌震顫、低血鉀、心律紊亂等。②口服給藥：如沙丁胺醇、特布他林、丙卡特羅等，15~30min起效，療效維持4~8h不等。心悸、骨骼肌震顫等不良反應(yīng)比吸入給藥時(shí)明顯。緩釋和控釋劑型的平喘作用維持時(shí)間可達(dá)8~12h，特布他林前體藥班布特羅可維持24h，可減少用藥次數(shù)，適用有夜間哮喘癥狀者。③注射給藥：作用迅速，但全身不良反應(yīng)發(fā)生率高，不推薦使用。（2）長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑（LABA）：作用可維持12h以上。主要有沙美特羅/福莫特羅，及超長(zhǎng)效茚達(dá)特羅、維蘭特羅及奧達(dá)特羅等，可氣霧劑、干粉劑等裝置給藥。福莫特羅起效最快可按需使用。長(zhǎng)期單獨(dú)使用LABA有增加哮喘死亡風(fēng)險(xiǎn)，不推薦長(zhǎng)期單獨(dú)使用LABA。ICS+LABA復(fù)合制劑：ICS+LABA具有協(xié)同的抗炎和平喘作用，可獲得相當(dāng)于或優(yōu)于加倍劑量ICS的療效，減少大劑量ICS不良反應(yīng)，尤其適合于中至重度慢性持續(xù)哮喘者長(zhǎng)期治療，低劑量ICS+福莫特羅復(fù)合制劑可作為按需使用藥物，包括用于預(yù)防運(yùn)動(dòng)性哮喘。目前在我國(guó)臨床上應(yīng)用的ICS+LABA復(fù)合制劑有丙酸氟替卡松-沙美特羅、布地奈德-福莫特羅、丙酸倍氯米松-福莫特羅氣霧劑和糠酸氟替卡松-維蘭特羅干粉劑。3.抗膽堿藥物：吸入性抗膽堿藥物，如短效抗膽堿藥物（SAMA）異丙托溴銨和長(zhǎng)效抗膽堿藥物（LAMA）噻托溴銨，較β2受體激動(dòng)劑弱，起效也較慢。可通過(guò)氣霧劑、干粉劑和霧化溶液給藥。①與β2受體激動(dòng)劑聯(lián)合應(yīng)用具有互補(bǔ)作用。霧化吸入SAMA異丙托溴銨與SABA沙丁胺醇復(fù)合制劑是治療哮喘急性發(fā)作常用藥物。②哮喘治療方案第4級(jí)和第5級(jí)在吸入ICS+LABA治療基礎(chǔ)上可以聯(lián)合使用吸入LAMA。妊娠早期、患有青光眼、前列腺肥大者應(yīng)慎用。新上市ICS+LABA+LAMA三聯(lián)復(fù)合制劑糠酸氟替卡松-維蘭特羅-烏美溴銨干粉劑、布地奈德-福莫特羅-格隆溴銨氣霧劑。4.茶堿（短效及緩釋茶堿）：舒張支氣管平滑肌及強(qiáng)心、利尿、興奮呼吸中樞和呼吸肌等作用，低濃度茶堿具有一定的抗炎作用。茶堿的代謝有種族差異性，中國(guó)人給予較小劑量的茶堿即可起到治療作用。小劑量茶堿聯(lián)合激素治療哮喘的作用與較高劑量激素療法具有同等療效，對(duì)下丘腦-垂體-腎上腺的抑制作用則較高劑量激素療法弱。對(duì)吸入ICS或ICS+LABA仍未控制的哮喘患者，可加用緩釋茶堿維持。茶堿的不良反應(yīng)有惡心嘔吐、心律失常、血壓下降及多尿等，茶堿使用后血藥濃度的個(gè)體差異大。多索茶堿與氨茶堿作用相同，不良反應(yīng)較輕。二羥丙茶堿作用較弱，不良反應(yīng)較少。5.白三烯調(diào)節(jié)劑：包括白三烯受體拮抗劑（LTRA）和5-脂氧合酶抑制劑（抑制白三烯合成），是ICS之外可單獨(dú)應(yīng)用的長(zhǎng)期控制性藥物之一，可作為輕度哮喘的替代治療藥和中重度哮喘聯(lián)合用藥?？蓽p輕哮喘癥狀、改善肺功能、減少哮喘的惡化，但其抗炎作用不如ICS。尤其適用于伴有過(guò)敏性鼻炎、阿司匹林哮喘、運(yùn)動(dòng)性哮喘患者的治療，使用白三烯受體拮抗劑時(shí)要注意精神癥狀不良反應(yīng)。齊留通是新型的選擇性5—脂氧酶抑制劑而拮抗白三烯合成來(lái)有效控制哮喘炎癥發(fā)展過(guò)程（具有氣管擴(kuò)張和抗炎作用），白三烯是高活性炎性物質(zhì)，哮喘發(fā)病過(guò)程中起重要作用。（特異性介質(zhì)拮抗劑的研制已成為當(dāng)前哮喘防治熱點(diǎn)。目前β2激動(dòng)劑雖能迅速抑制癥狀，但臨床發(fā)現(xiàn)激動(dòng)劑與哮喘死亡率增加相關(guān)，且停藥后出現(xiàn)反跳現(xiàn)象及有加重哮喘病情的可能。茶堿類制劑治療窗窄，毒副作用較大。皮質(zhì)類固醇激素療效確切但抗炎作用呈非特異性，不良反應(yīng)多）6.抗組胺藥：第二代抗組胺藥物（H1受體拮抗劑）如氯雷他定、阿司咪唑、氮卓司丁、特非那丁，其他口服抗變態(tài)反應(yīng)藥如曲尼司特、瑞吡司特等，抗組胺藥在哮喘治療中作用較弱，主要用于伴變應(yīng)性鼻炎者，不建議長(zhǎng)期用。7.甲磺司特：是一種選擇性Th2細(xì)胞因子抑制劑，可抑制IL-4、IL-5的產(chǎn)生和IgE的合成，減少嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)，減輕氣道高反應(yīng)性。該藥為口服制劑，安全性好，適用于過(guò)敏性哮喘患者的治療。（輔助型T細(xì)胞2是能夠分泌Th2型細(xì)胞因子如白細(xì)胞介素IL-4、IL-5、IL-10和IL-13等的T細(xì)胞）。8.生物靶向藥物：包括抗IgE單克隆抗體、抗IL-5單克隆抗體、抗IL-5受體單克隆抗體和抗IL-4受體單克隆抗體，主要用于重度哮喘者治療。六：哮喘急性發(fā)作期的處理：定義：指常因接觸變應(yīng)原/各種理化刺激物/上呼吸道感染等（部分無(wú)明顯誘因）情況下發(fā)生，喘息、氣促、胸悶、咳嗽等癥狀在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)或迅速加重，肺功能惡化（呼氣流量降低），多見(jiàn)治療依從性差控制不佳者，也可見(jiàn)控制良好者。識(shí)別致死高危者：一般在數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)，偶爾數(shù)分鐘內(nèi)危及生命。哮喘相關(guān)死亡的高危者急性發(fā)作時(shí)應(yīng)當(dāng)盡早至醫(yī)院包括：（1）曾經(jīng)有過(guò)氣管插管和機(jī)械通氣瀕于致死性哮喘的病史；（2）在過(guò)去1年中因?yàn)橄l(fā)作而住院或急診；（3）正在使用或最近剛剛停用口服激素；（4）目前未使用吸入激素；（5）過(guò)分依賴SABA，特別是每月使用沙丁胺醇（或等效藥物）超過(guò)1支的患者；（6）有心理疾病或社會(huì)心理問(wèn)題，包括使用鎮(zhèn)靜劑；（7）對(duì)哮喘治療依從性差；（8）有食物過(guò)敏史。急性發(fā)作期治療原則：去除誘因，盡快解除氣流受限，改善低氧血癥緩解癥狀，同時(shí)還需制定長(zhǎng)期治療方案預(yù)防再次急性發(fā)作。據(jù)嚴(yán)重程度不同，給予相應(yīng)治療方案，如使用支氣管擴(kuò)張劑、合理氧療、適時(shí)足量全身使用糖皮質(zhì)激素。根據(jù)癥狀/體征/輔助檢查分為輕度、中度、重度和危重度4級(jí)；哮喘急性發(fā)作的嚴(yán)重程度分級(jí)（一）輕中度哮喘發(fā)作的處理1.輕中度哮喘發(fā)作的自我處理：輕度和部分中度急性發(fā)作者可家庭中自我處理。SABA是緩解哮喘癥狀最有效藥物，可以據(jù)病情輕重每次使用2~4噴，一般間隔3h重復(fù)使用，直到癥狀緩解。在使用SABA時(shí)應(yīng)該同時(shí)增加控制藥物（如ICS）的劑量，增加的ICS劑量至少是基礎(chǔ)使用劑量的兩倍，最高劑量可用到2000μg/d二丙酸倍氯米松或等效劑量的其他ICS治療。如果控制藥物使用的是布地奈德-福莫特羅聯(lián)合制劑，則可以直接增加吸入布地奈德-福莫特羅（160/4.5μg規(guī)格）1~2吸，但該藥物每天不要超過(guò)8吸?？诜に厥褂茫喝舫跏贾委熀驮黾涌刂浦委?~3d后患者癥狀未完全緩解；或者癥狀迅速加重，PEF或FEV1占預(yù)計(jì)值%<60%；或者患者既往有突發(fā)嚴(yán)重哮喘急性發(fā)作史，應(yīng)口服激素治療，建議給予潑尼松0.5~1.0mg/kg或等效劑量的其他口服激素治療5~7d。后續(xù)處理：初始治療1~2d自我評(píng)估治療反應(yīng)不佳，如哮喘癥狀使日?；顒?dòng)受限或PEF下降>20%達(dá)2d以上，應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院就診，在醫(yī)師指導(dǎo)下調(diào)整治療。經(jīng)過(guò)自我處理后，即使癥狀緩解的患者也建議到醫(yī)院就診，評(píng)估哮喘控制狀況和查尋發(fā)作原因，調(diào)整控制藥物使用，預(yù)防以后發(fā)作。2.輕中度急性發(fā)作的醫(yī)院（急診室）處理：若患者自我處理后癥狀無(wú)明顯緩解，應(yīng)立即至醫(yī)院。反復(fù)使用吸入性SABA是治療急性發(fā)作最有效方法，在第1小時(shí)可每20分鐘吸入4~10噴，隨后根據(jù)治療反應(yīng)，輕度急性發(fā)作可調(diào)整為每3~4小時(shí)吸入2~4噴，中度急性發(fā)作每1~2小時(shí)重復(fù)吸入6~10噴。對(duì)初始吸入SABA反應(yīng)良好，呼吸困難顯著緩解，PEF占預(yù)計(jì)值%>60%~80%，且療效維持3~4h，通常不需要使用其他藥物。也可采用霧化吸入SABA和SAMA霧化液，4~6小時(shí)1次?？诜に刂委煟簩?duì)SABA初始治療反應(yīng)不佳或在控制藥物治療基礎(chǔ)上發(fā)生急性發(fā)作的患者，推薦使用潑尼松0.5~1.0mg/kg或等效劑量的其他全身激素口服5~7d。癥狀減輕后迅速減量或完全停藥。霧化吸入激素：對(duì)全身使用激素有禁忌證的患者，如胃十二指腸潰瘍、糖尿病等，可以給予激素霧化溶液吸入治療，但霧化吸入激素與口服激素相比費(fèi)用更貴。急性發(fā)作緩解后積極尋找發(fā)作原因，檢查用藥依從性，重新評(píng)估和調(diào)整控制方案。（二）中重度急性發(fā)作的處理：中重度急性發(fā)作者按照以上的自我處理方法處理，同時(shí)盡快到醫(yī)院就診。1.急診室或醫(yī)院內(nèi)的處理：（1）支氣管舒張劑的應(yīng)用：首選吸入SABA治療。給藥方式可用壓力定量氣霧劑經(jīng)儲(chǔ)霧器給藥，或使用SABA的霧化溶液經(jīng)噴射霧化裝置給藥。兩種給藥方法改善癥狀和肺功能的作用相似。初始治療階段，推薦間斷（每20分鐘）或連續(xù)霧化給藥，隨后根據(jù)需要間斷給藥（每4小時(shí)1次）。吸入型SABA（如沙丁胺醇或特布他林）較口服和靜脈給藥起效更快、不良反應(yīng)更少。對(duì)中重度哮喘急性發(fā)作或經(jīng)SABA治療效果不佳者可采用SABA聯(lián)合SAMA霧化溶液吸入治療。重度患者還可聯(lián)合靜脈滴注茶堿類藥物。一般氨茶堿每日劑量不超過(guò)0.8g，靜脈滴注過(guò)程中要密切觀察對(duì)心血管、胃腸道的不良反應(yīng)。不推薦靜脈推注氨茶堿。伴有過(guò)敏性休克和血管性水腫的哮喘患者可以肌肉注射腎上腺素治療，但不推薦常規(guī)使用。（2）全身激素的使用：中重度哮喘急性發(fā)作應(yīng)盡早使用全身激素，口服激素吸收好，起效時(shí)間與靜脈給藥相近。推薦用法：潑尼松0.5~1.0mg/kg或等效的其他激素。嚴(yán)重的急性發(fā)作患者或不宜口服激素的患者，可以靜脈給藥。推薦用法：甲潑尼龍80~160mg/d，或氫化可的松400~1000mg/d分次給藥。地塞米松因半衰期較長(zhǎng)，對(duì)腎上腺皮質(zhì)功能抑制作用較強(qiáng)，一般不推薦使用。靜脈和口服給藥的序貫療法可減少激素用量和不良反應(yīng)，如靜脈使用激素2~3d，繼之以口服激素3~5d。（3）氧療：對(duì)低氧血癥（氧飽和度<90%）和呼吸困難者給予控制性氧療使氧飽和度維持在93%~95%。（4）其他：大多數(shù)哮喘急性發(fā)作并非細(xì)菌感染引起，應(yīng)嚴(yán)格抗菌藥物使用，除非有明確細(xì)菌感染的證據(jù)，如發(fā)熱、膿性痰及肺炎影像學(xué)依據(jù)等。2.急性重度和危重哮喘處理：急性重度和危重哮喘患者經(jīng)過(guò)上述藥物治療，若臨床癥狀和肺功能無(wú)改善甚至繼續(xù)惡化，應(yīng)及時(shí)給予機(jī)械通氣治療，其指征主要包括：意識(shí)改變、呼吸肌疲勞、PaCO2≥45mmHg等。對(duì)部分者可經(jīng)鼻高流量氧療、經(jīng)鼻（面）罩無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣治療，若無(wú)改善則盡早行氣管插管機(jī)械通氣。藥物處理同前所。3.治療評(píng)估和后續(xù)處理：初始治療癥狀顯著改善，PEF或FEV1占預(yù)計(jì)值%恢復(fù)到個(gè)人最佳值60%以上者可回家繼續(xù)治療，PEF或FEV1占預(yù)計(jì)值%為40%~60%者應(yīng)在監(jiān)護(hù)下回到家庭或社區(qū)醫(yī)院繼續(xù)治療。嚴(yán)重哮喘急性發(fā)作意味著控制治療方案不能有效地控制哮喘病情和預(yù)防哮喘加重，或者是患者沒(méi)有采用規(guī)范的控制治療。應(yīng)當(dāng)檢查患者治療依從性是否良好、是否能正確使用吸入藥物裝置，找出急性發(fā)作的誘因，應(yīng)當(dāng)給患者制定詳細(xì)的長(zhǎng)期治療計(jì)劃，適當(dāng)?shù)闹笇?dǎo)和示范，并給予密切監(jiān)護(hù)、長(zhǎng)期隨訪。哮喘急性發(fā)作醫(yī)院內(nèi)治療流程七：重度哮喘：（一）定義：需長(zhǎng)期（階梯式）治療方案的第4級(jí)或第5級(jí)哮喘藥物治療才能夠維持控制或即使在上述治療下仍表現(xiàn)為“未控制”哮喘。重度哮喘分為2種：①單純重度哮喘：第4級(jí)治療能維持控制，但降級(jí)治療則會(huì)失去控制；②重度難治性哮喘：第4級(jí)治療不能維持控制，需第5級(jí)治療。重度哮喘分以下幾種臨床類型：（1）早發(fā)過(guò)敏性哮喘；（2）晚發(fā)持續(xù)嗜酸粒細(xì)胞性哮喘；（3）頻繁急性發(fā)作性哮喘；（4）持續(xù)氣流受限性哮喘；（5）肥胖相關(guān)哮喘。（二）治療：1.教育和管理：依從性差、吸入藥物使用不正確是哮喘難控制重要因素，教育提高患者依從性，掌握正確吸藥技術(shù)，并自我監(jiān)測(cè)病情。2.去除誘發(fā)因素、治療與哮喘有關(guān)的共患疾?。阂陨蟽煞N因素是哮喘難以控制的重要原因。①識(shí)別并避免接觸各種過(guò)敏原及各種觸發(fā)因素，主動(dòng)和被動(dòng)吸煙以及大氣污染也是導(dǎo)致哮喘控制不良的重要原因。②對(duì)存在心理因素（焦慮抑郁）、嚴(yán)重鼻炎/鼻竇炎/鼻息肉/聲帶功能不全（可誘發(fā)喉部阻塞）、胃食管反流、阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征等應(yīng)給予積極有效的治療。3.藥物治療：用于重度哮喘的藥物包括ICS（及OCS）、LABA/LAMA/LTRA/緩釋茶堿、單克隆抗體/大環(huán)內(nèi)酯類藥物等。糖皮質(zhì)激素：重度哮喘通常需大劑量ICS，如：每日二丙酸倍氯米松>1000μg（標(biāo)準(zhǔn)顆粒HFA）或>400μg（超細(xì)顆粒HFA）、布地奈德>800μg（DPI）、丙酸氟替卡松>500μg（DPI）。對(duì)于大劑量ICS維持治療再聯(lián)合其他控制藥物仍未控制者，或反復(fù)急性發(fā)作的患者，建議加用OCS作為維持用藥，推薦初始劑量：潑尼松片每日0.5~0.8mg/kg體重，當(dāng)哮喘癥狀控制并維持一段時(shí)間后，逐漸減少OCS劑量，并確定最低維持劑量（一般≤10mg/d）長(zhǎng)期口服治療。LABA、LAMA、LTRA以及茶堿都需要與ICS聯(lián)合使用。生物靶向藥物：是近年來(lái)用于重度哮喘新藥，目前藥物有：（1）抗IgE單克隆抗體：該藥能夠特異性地與IgE的FcεRI位點(diǎn)結(jié)合，從而阻斷IgE與肥大細(xì)胞、嗜堿性細(xì)胞等靶細(xì)胞結(jié)合，抑制IgE介導(dǎo)的肥大細(xì)胞和嗜堿性細(xì)胞的活化和脫顆粒。推薦作為第5級(jí)治療藥物之一，經(jīng)過(guò)吸入大劑量ICS，并聯(lián)合LABA、LAMA等其他控制藥物治療后，癥狀仍未控制，且血清總IgE水平增高的重度過(guò)敏性哮喘。其治療劑量及使用頻率計(jì)算需基于患者血清總IgE水平和公斤體重，根據(jù)計(jì)量表計(jì)算出相應(yīng)的給藥劑量，每次皮下注射75~600mg，每2~4周給藥一次?？笽gE單克隆抗體治療的起效時(shí)間目前沒(méi)有較肯定的證據(jù)，一般至少使用12~16周后評(píng)估療效。抗IgE單克隆抗體治療可改善重度哮喘患者的癥狀、肺功能和生活質(zhì)量，減少OCS和急救用藥，降低哮喘嚴(yán)重急性發(fā)作率?？笽gE單克隆抗體安全性良好，常見(jiàn)不良反應(yīng)為發(fā)熱、頭痛、注射部位局部反應(yīng)，但也有個(gè)別報(bào)道嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)，因此該藥應(yīng)在具備有搶救過(guò)敏性休克的相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行注射，注射人員必須要經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)。（2）抗IL-5單克隆抗體：通過(guò)阻斷IL-5的作用，抑制體內(nèi)嗜酸粒細(xì)胞增多，可減少近50%急性發(fā)作，減少約1/3急診或住院率，減少口服激素劑量，改善哮喘控制和肺功能等。已上市的產(chǎn)品有美泊利單抗等。推薦外周血嗜酸粒細(xì)胞≥300/μl的重度哮喘者第5級(jí)治療藥物之一。（3）抗IL-5受體（IL-5R）的單克隆抗體：如貝那利單抗?？笽L-5R單克隆抗體直接作用于嗜酸粒細(xì)胞表面的IL-5Rα，通過(guò)抗體依賴的細(xì)胞毒作用直接快速地清除嗜酸粒細(xì)胞。研究結(jié)果表明貝那利單抗用于重度嗜酸粒細(xì)胞性哮喘療效顯著，改善患者癥狀、肺功能和生活質(zhì)量，同時(shí)顯著減少口服激素的劑量。推薦對(duì)用第4級(jí)、第5級(jí)方案治療，哮喘仍然不能控制，外周血嗜酸粒細(xì)胞≥300/μl重癥哮喘，推薦使用抗IL-5單克隆抗體和抗IL-5R單克隆抗體治療。也有推薦外周血嗜酸粒細(xì)胞≥150/μl，以往有哮喘發(fā)作的重癥哮喘患者即可以使用抗IL-5單克隆抗體和抗IL-5R單克隆抗體治療。（4）抗IL-4R單克隆抗體：如Dupilumab，該藥與IL-4R結(jié)合，能抑制IL-4R與IL-4和IL-13結(jié)合，阻斷其介導(dǎo)的下游信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)，抑制氣道炎癥，減少嗜酸粒細(xì)胞。該藥治療后可以減少口服激素用量，減少急性發(fā)作，改善癥狀和肺功能。推薦抗IL-4R單克隆抗體用于外周血嗜酸粒細(xì)胞≥150/μl或FeNO>25ppb的重度哮喘治療。（5）大環(huán)內(nèi)酯類藥物：在美國(guó)胸科學(xué)會(huì)和歐洲呼吸學(xué)會(huì)2019年頒布了新的難治性哮喘診治指南，在第5級(jí)的成人哮喘患者，經(jīng)規(guī)范治療后哮喘癥狀仍然不能控制，有條件的推薦試用大環(huán)內(nèi)酯類藥物治療，如口服阿奇霉素250~500mg/d，每周3次，治療26~48周，可以減少哮喘急性發(fā)作。但長(zhǎng)期使用大環(huán)內(nèi)脂類藥物可以有腹瀉、QT間期延長(zhǎng)、聽(tīng)力減退等不良反應(yīng)。該藥治療一年以上對(duì)哮喘的獲益和風(fēng)險(xiǎn)還缺乏臨床研究。4.支氣管熱成形術(shù)（BT）：在支氣管鏡下進(jìn)行的非藥物治療，能夠減少氣道平滑肌的數(shù)量、降低ASM收縮力、改善哮喘控制水平、提高患者生活質(zhì)量，并減少藥物的使用。短期療效與安全性正逐漸被越來(lái)越多研究所證實(shí)，但遠(yuǎn)期療效仍需研究。對(duì)于已經(jīng)規(guī)范使用了GINA第4級(jí)或第5級(jí)治療方案半年或更長(zhǎng)時(shí)間治療后，仍然不能達(dá)到良好控制的哮喘患者；或者已經(jīng)規(guī)范使用GINA第4級(jí)或第5級(jí)治療方案后，雖然可維持哮喘控制，但在降級(jí)治療中（尤其是口服激素減量時(shí)）反復(fù)失去控制者可考慮BT治療。八：特殊類型哮喘：（一）咳嗽變異性哮喘（CVA）CVA是指以慢性咳嗽為唯一或主要臨床表現(xiàn)，無(wú)明顯喘息、氣促等癥狀，但存在氣道高反應(yīng)性的一種不典型哮喘。是成人慢性咳嗽常見(jiàn)病因約占三分之一。表現(xiàn)為刺激性干咳、較劇烈，夜間咳嗽為其重要特征。部分有季節(jié)性。在劇烈咳嗽時(shí)可伴呼吸不暢、胸悶、呼吸困難等表現(xiàn)。常伴發(fā)過(guò)敏性鼻炎。感冒、異味、油煙和冷空氣容易誘發(fā)或加重咳嗽，但此臨床特點(diǎn)不具診斷價(jià)值。支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性是診斷CVA最重要的條件，但臨床上亦要注意假陽(yáng)性和假陰性的可能，需結(jié)合治療反應(yīng)，抗哮喘治療有效才能確診。近半數(shù)CVA患者存在小氣道功能紊亂。絕大部分CVA患者誘導(dǎo)痰嗜酸粒細(xì)胞增加，少部分顯著增加，但總體增高比例不如典型哮喘。誘導(dǎo)痰嗜酸粒細(xì)胞較高者發(fā)展為典型哮喘的概率更高。FeNO水平與誘導(dǎo)痰嗜酸粒細(xì)胞水平具有一定相關(guān)性，F(xiàn)eNO增高提示誘導(dǎo)痰嗜酸粒細(xì)胞增高，但FeNO檢測(cè)正常不能排除誘導(dǎo)痰嗜酸粒細(xì)胞增高。慢性咳嗽患者誘導(dǎo)痰嗜酸粒細(xì)胞增加和FeNO水平增加提示CVA的可能。嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎有與CVA類似的臨床表現(xiàn)、氣道炎癥和激素治療反應(yīng)，但無(wú)氣道高反應(yīng)性。臨床上無(wú)法進(jìn)行支氣管激發(fā)試驗(yàn)的慢性咳嗽患者，無(wú)提示其他慢性咳嗽病因的特征，可考慮按CVA進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療，但治療無(wú)效時(shí)需進(jìn)一步檢查。某些氣道內(nèi)疾病如腺瘤、支氣管結(jié)核有時(shí)亦存在反復(fù)咳嗽癥狀，可能會(huì)誤診為CVA，臨床上需注意鑒別。CVA的治療原則與哮喘治療相同，大多數(shù)患者ICS或ICS+LABA治療有效，治療時(shí)間在8周以上。部分患者停藥后可以復(fù)發(fā)，需要長(zhǎng)期治療。LTRA治療有效。很少需要口服激素治療，對(duì)于氣道炎癥嚴(yán)重的CVA或ICS治療效果不佳時(shí)，可以考慮升級(jí)治療，加用白三烯受體拮抗劑治療，或短期使用中低劑量口服激素治療。（二）胸悶變異性哮喘（chesttightnessvariantasthma，CTVA）近年我國(guó)專家發(fā)現(xiàn)存在以胸悶為唯一癥狀的不典型哮喘，命名為“胸悶變異性哮喘”（chesttightnessvariantasthma，CTVA），以中青年多見(jiàn)，起病隱匿，胸悶可在活動(dòng)后誘發(fā)，部分患者夜間發(fā)作較為頻繁，沒(méi)有反復(fù)發(fā)作的喘息、氣促等典型的哮喘表現(xiàn)，常伴有焦慮。肺部聽(tīng)診沒(méi)有哮鳴音，具有氣道高反應(yīng)性、可逆性氣流受限以及典型哮喘的病理生理特征，并對(duì)ICS或ICS+LABA治療有效。（三）阿司匹林及藥物誘發(fā)性哮喘應(yīng)用某些藥物而引起哮喘發(fā)作，稱為藥物誘發(fā)性哮喘（DIA）。常見(jiàn)的藥物包括非甾體類抗炎藥物（NSAIDs），其他藥物還有降壓藥、β受體阻滯劑、抗膽堿藥、抗生素和某些生物制劑。哮喘患者在服用阿司匹林?jǐn)?shù)分鐘或數(shù)小時(shí)后可誘發(fā)哮喘急性發(fā)作，這是對(duì)以阿司匹林為代表的NSAIDs不耐受現(xiàn)象，稱為阿司匹林性哮喘（AIA）。妊娠期尤其妊娠后期使用治療劑量的阿司匹林可提高后代兒童期哮喘的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。近40%的AIA患者存在慢性鼻炎、鼻息肉、副鼻竇炎及嗅覺(jué)異常。AIA的典型臨床表現(xiàn)：在服用阿司匹林等NSAIDs藥物10~120min后出現(xiàn)嚴(yán)重的哮喘發(fā)作，常伴有發(fā)紺、結(jié)膜充血、大汗淋漓、端坐呼吸、煩躁不安或伴咳嗽。大多根據(jù)服用阿司匹林等環(huán)氧酶抑制劑后引起哮喘急性發(fā)作的病史而診斷，阿司匹林激發(fā)試驗(yàn)被用于誘導(dǎo)支氣管痙攣，以診斷AIA，包括口服阿司匹林和吸入賴氨酸-阿司匹林激發(fā)試驗(yàn)，但因能誘發(fā)嚴(yán)重的支氣管痙攣，必須由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)務(wù)人員和具備一定搶救條件下進(jìn)行。預(yù)防DIA最有效的方法是避免再次應(yīng)用該類藥物，對(duì)于那些需大劑量糖皮質(zhì)激素來(lái)控制哮喘癥狀，或常規(guī)治療難以改善鼻部炎癥和息肉病變，或因其他疾病而需服用阿司匹林的阿司匹林性哮喘患者，可進(jìn)行脫敏治療?？刂票遣考膊?、LTRA治療均有助于阿司匹林性哮喘癥狀的改善。當(dāng)有臨床需求需要使用NSAIDs藥物時(shí)，建議考慮使用COX2抑制劑。（四）圍手術(shù)期的哮喘管理圍手術(shù)期是從決定接受手術(shù)開(kāi)始到手術(shù)治療直至基本康復(fù)，約在術(shù)前5~7d至術(shù)后7~12d。圍手術(shù)期哮喘管理目標(biāo)：降低急性發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)，降低麻醉、手術(shù)操作氣道不良事件的風(fēng)險(xiǎn)。1.術(shù)前準(zhǔn)備：完整的術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備及哮喘的良好控制是保證圍手術(shù)期安全的關(guān)鍵。評(píng)估應(yīng)包括癥狀評(píng)估及圍手術(shù)期急性發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。對(duì)于擇期手術(shù)，哮喘評(píng)估應(yīng)至少在術(shù)前1周進(jìn)行。哮喘癥狀未控制及近期發(fā)生過(guò)急性發(fā)作者，圍術(shù)期發(fā)生支氣管痙攣的風(fēng)險(xiǎn)增高。圍手術(shù)期哮喘患者推薦常規(guī)行肺功能檢查，尤其對(duì)于癥狀未控制者。推薦所有哮喘者擇期手術(shù)應(yīng)在達(dá)到良好哮喘控制后進(jìn)行；對(duì)急診手術(shù)應(yīng)充分權(quán)衡可能的氣道風(fēng)險(xiǎn)與手術(shù)必要性。所有哮喘患者，圍手術(shù)期應(yīng)規(guī)律應(yīng)用維持藥物。靜脈激素治療可能更適合于急診手術(shù)患者。2.術(shù)中管理：神經(jīng)肌肉阻滯劑是最常見(jiàn)誘發(fā)過(guò)敏反應(yīng)的藥物，如阿曲庫(kù)銨、米庫(kù)溴銨等，均可誘導(dǎo)組胺釋放效應(yīng)，而羅庫(kù)溴銨適用于哮喘患者快速氣管插管。七氟醚作為吸入性麻醉誘導(dǎo)劑，其耐受性良好且具有支氣管舒張作用。3.術(shù)后管理：術(shù)后良好的鎮(zhèn)痛、加強(qiáng)呼吸訓(xùn)練、控制胃食管反流等可能有助于減少哮喘急性發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)。無(wú)創(chuàng)正壓通氣對(duì)于氣管拔管后持續(xù)氣道痙攣的哮喘患者可能獲益。（五）妊娠期和月經(jīng)期哮喘妊娠期哮喘是指女性懷孕期間出現(xiàn)的哮喘。大約4%~8%孕婦患哮喘，1/3哮喘患者因妊娠而加重，多發(fā)生在妊娠第24~36周；妊娠期前三個(gè)月體重增加超過(guò)5kg與哮喘急性加重風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān)，且風(fēng)險(xiǎn)會(huì)隨體重增長(zhǎng)而進(jìn)一步增加。妊娠哮喘不僅影響孕婦，還影響胎兒；未控制的妊娠哮喘會(huì)導(dǎo)致孕婦發(fā)生子癇或妊高癥，還可增加圍產(chǎn)期病死率、早產(chǎn)率和低體重兒的發(fā)生率，而目前妊娠期哮喘的控制管理現(xiàn)狀不容樂(lè)觀。妊娠期哮喘治療原則與典型哮喘相同，基于妊娠安全性考慮，藥物選擇要慎重；在妊娠過(guò)程中停用ICS可導(dǎo)致哮喘急性發(fā)作。LTRA可減少癥狀，且不增加早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)，有文獻(xiàn)將其歸為B類藥。從妊娠早期補(bǔ)充適量維生素D可減少哮喘高危后代的兒童期哮喘、發(fā)作性喘息的發(fā)生，而妊娠期飲食中富含葉酸并同時(shí)服用推薦水平及以上劑量的葉酸補(bǔ)充劑則會(huì)輕度提高后代兒童期哮喘的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。妊娠期哮喘的全程化管理可以減少哮喘癥狀波動(dòng)或急性發(fā)作給孕婦和胎兒帶來(lái)的負(fù)面影響。包括：（1）評(píng)估和監(jiān)測(cè)哮喘病情：監(jiān)測(cè)PEF變異率；（2）控制哮喘加重的因素，避免接觸誘發(fā)因素［123］；（3）妊娠哮喘急性發(fā)作時(shí)，咳嗽、胸悶、氣急、喘息或PEF下降20%，胎動(dòng)減少以及SaO2<90%時(shí)，應(yīng)立即每20分鐘吸入2~4吸沙丁胺醇，觀察1h，無(wú)改善需立即就診；（4）如哮喘急性發(fā)作嚴(yán)重，且胎兒已成熟，可考慮終止妊娠。哮喘的控制是減少母體和胎兒風(fēng)險(xiǎn)的保證；（5）以FeNO指導(dǎo)用藥的孕期哮喘管理方式，可預(yù)防后代學(xué)齡前期哮喘的發(fā)生。月經(jīng)性哮喘是指婦女哮喘發(fā)作與其月經(jīng)周期有關(guān)，目前將月經(jīng)前哮喘和月經(jīng)期哮喘統(tǒng)稱為“月經(jīng)性哮喘”。它與重度哮喘或難治性哮喘相關(guān)。凡在月經(jīng)前后出現(xiàn)規(guī)律性哮喘而且排除其他原因引起的喘息即可診斷。月經(jīng)性哮喘治療處理原則與典型的哮喘類似。月經(jīng)前易發(fā)作哮喘的，可在周期性哮喘發(fā)作前數(shù)天口服預(yù)防藥物，如酮替芬（2次/d，每次1mg）或孟魯司特（10mg，1次/d）；月經(jīng)來(lái)潮前適時(shí)使用黃體酮肌內(nèi)注射，可防止黃體酮水平突然下降；酌情用炔羥雄烯唑，對(duì)經(jīng)