女性生殖系統(tǒng)疾病

女性生殖系統(tǒng)疾病主要內(nèi)容子宮頸疾病葡萄胎√慢性子宮頸炎侵蝕性葡萄胎√子宮頸上皮不典型增生√絨毛膜癌√子宮頸癌√胎盤部位滋養(yǎng)層細(xì)胞腫瘤子宮體疾病卵巢腫瘤子宮內(nèi)膜增生癥乳腺疾病子宮內(nèi)膜異位乳腺纖維囊性變子宮腫瘤乳腺增生性疾妊娠滋養(yǎng)層細(xì)胞腫瘤乳腺癌√2020/11/32第一節(jié)子宮頸疾病2020/11/33一、子宮頸上皮不典型增生（dysplasiaofcervicalepithelium）

子宮頸上皮不典型增生屬癌前病變。表現(xiàn)在子宮頸上皮細(xì)胞出現(xiàn)不同程度的異型性：細(xì)胞大小不一，核大濃染、核漿比例失調(diào)，染色質(zhì)增粗、核大小不一、核分裂像增多、有病理性核分裂、細(xì)胞極性紊亂等。2020/11/34宮頸正常鱗狀上皮2020/11/35子宮頸上皮不典型增生2020/11/36子宮頸上皮不典型增生2020/11/37

不典型增生分級(jí)

不典型增生可分三級(jí)：Ⅰ級(jí)（輕度）:異型細(xì)胞局限于上皮層的下1/3區(qū)。Ⅱ級(jí)（中度）:異型細(xì)胞累及上皮層下部的1/3至2/3。Ⅲ級(jí)（重度）:增生的異型細(xì)胞超過(guò)全層的2/3。一般，級(jí)別越高，發(fā)展為浸潤(rùn)癌的機(jī)會(huì)越多；級(jí)別越低，自然消退的機(jī)會(huì)也越多。2020/11/38輕度不典型增生重度不典型增生中度不典型增生2020/11/39二、子宮頸原位癌（carcinomainsitu）

指鱗狀上皮全層癌變，異型明顯，但病變局限于上皮全層，尚未突破基底膜2020/11/310子宮頸原位癌光鏡下：

上皮層完全為癌細(xì)胞所取代，細(xì)胞大小、形狀不一，呈圓形、卵圓形、梭形，偶見(jiàn)巨核、多核，排列紊亂，層次不清，極向消失。核大濃染、大小及形狀不一、染色質(zhì)增粗，核分裂像常見(jiàn)，并有病理性核分裂像。胞漿相對(duì)減少，核漿比值增大。2020/11/311原位癌累及腺體光鏡下：原位癌癌細(xì)胞可由表面沿基底膜伸入腺體內(nèi)，致整個(gè)或部分腺上皮為癌細(xì)胞所取代，但未突破腺體基膜，腺管輪廓尚存。屬于原位癌的范疇。2020/11/312宮頸上皮內(nèi)新生物

由于重度非典型增生和原位癌沒(méi)有明顯界限，且生物學(xué)行為亦無(wú)差異，因此將宮頸上皮的非典型增生和原位癌統(tǒng)稱為宮頸上皮內(nèi)腫瘤（cervicalintraepithelial

neoplasia，CIN）。

Ⅰ級(jí)（輕度）不典型增生CINⅠⅡ級(jí)（中度）不典型增生CINⅡⅢ級(jí)（重度）不典型增生及原位癌CINⅢ2020/11/313上皮的不典型增生－原位癌－浸潤(rùn)癌是一個(gè)逐漸連續(xù)發(fā)展的過(guò)程。但并非所有子宮頸浸潤(rùn)癌的形成均必須通過(guò)這一過(guò)程，也不是所有的上皮不典型增生均必然發(fā)展為子宮頸癌。癌前病變具有進(jìn)展性和可逆性，決定于病變的范圍及程度。2020/11/3142020/11/315是女性生殖系統(tǒng)中常見(jiàn)的惡性腫瘤之一。發(fā)病年齡以40～60歲最多，平均年齡50歲。由于宮頸涂片工作的開(kāi)展，很多子宮頸癌能在早期被發(fā)現(xiàn)，因此晚期癌遠(yuǎn)較過(guò)去為少。五年生存率明顯提高。

三、子宮頸癌

（carcinomaofcervix）2020/11/316（一）病因和發(fā)病機(jī)制宮頸癌的病因尚無(wú)定論，一般認(rèn)為與早婚、多產(chǎn)、性生活紊亂、宮頸裂傷、包皮垢及感染等因素有關(guān)。近年來(lái)對(duì)病毒病因研究較多，經(jīng)性傳播HPV感染是宮頸癌致病主要因素之一，尤其是HPV16、18、31、33型與宮頸癌的發(fā)病關(guān)系密切，為致癌高風(fēng)險(xiǎn)亞型，而與尖銳濕疣有關(guān)的為HPV6、11為致癌低風(fēng)險(xiǎn)亞型有關(guān)。HPV16、18的基因與上皮基因整合后，使P53和RB基因失活，活化CyclinE導(dǎo)致上皮細(xì)胞失控性增生。吸煙及免疫缺陷可增加致癌風(fēng)險(xiǎn)。2020/11/317

子宮頸癌的組織發(fā)生來(lái)源：宮頸陰道部或移行帶的鱗狀上皮、柱狀上皮下的儲(chǔ)備細(xì)胞子宮頸管粘膜柱狀上皮。

子宮頸癌的組織類型主要有：

鱗狀細(xì)胞癌腺癌（二）病理變化2020/11/3181、子宮頸鱗癌子宮頸鱗癌在子宮頸癌中最為常見(jiàn)，其發(fā)生率約占子宮頸惡性腫瘤的90％以上。根據(jù)癌發(fā)展的過(guò)程，可分早期浸潤(rùn)癌及浸潤(rùn)癌。2020/11/319⑴早期浸潤(rùn)癌或微小浸潤(rùn)性鱗狀細(xì)胞癌（microinvasivecarcinoma）是指癌細(xì)胞突破基底膜，向固有膜間質(zhì)浸潤(rùn)，浸潤(rùn)深度不超過(guò)基底膜下5mm，在固有膜中形成一些不規(guī)則的癌細(xì)胞條索或小團(tuán)塊。一般肉眼不能判斷，只能在顯微鏡下確診。2020/11/320指癌組織突破基底膜，明顯浸潤(rùn)到間質(zhì)內(nèi)，浸潤(rùn)深度超過(guò)基底膜下5mm，并伴有臨床癥狀者。肉眼觀：外生菜花型內(nèi)生浸潤(rùn)型潰瘍型

⑵浸潤(rùn)癌

（incasivecarcinoma）2020/11/321子宮頸癌2020/11/322子宮頸癌2020/11/323子宮頸癌

2020/11/324子宮頸癌

2020/11/325光鏡下：按其分化程度可分為三型：①高分化鱗癌：約占20％，癌細(xì)胞主要為多角形，似鱗狀上皮的棘細(xì)胞，有角化及癌珠形成，核分裂像不多，對(duì)放射線不敏感②中分化鱗癌：約占60％，多為大細(xì)胞型，癌細(xì)胞為橢圓形或大梭形，無(wú)明顯癌珠，核分裂像和細(xì)胞異型性較明顯，對(duì)放射線較敏感。③低分化鱗癌：約占20％，多為小細(xì)胞型，細(xì)胞呈小梭形，似基底細(xì)胞，異型性及核分裂像都很明顯，缺乏角化及細(xì)胞間橋?qū)Ψ派渚€最敏感，但預(yù)后較差。2020/11/326子宮頸鱗狀細(xì)胞癌子宮頸鱗癌2020/11/3272020/11/328

子宮頸腺癌較鱗癌少見(jiàn)，其發(fā)生率約占宮頸癌的10%-25％左右，在20歲以下青年女性的宮頸癌中，則以腺癌為多。其組織發(fā)生主要來(lái)源于宮頸表面及腺體的柱狀上皮，少數(shù)起源于柱狀上皮下的儲(chǔ)備細(xì)胞。大體類型與鱗癌基本相同。鏡下，呈一般腺癌的結(jié)構(gòu)可分為高分化、中分化、低分化。宮頸腺癌對(duì)放射線不敏感，易早期發(fā)生轉(zhuǎn)移，應(yīng)盡早爭(zhēng)取手術(shù)治療，預(yù)后較宮頸鱗癌差。2、子宮頸腺癌2020/11/3292020/11/330（三）、子宮頸癌的擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移

主要擴(kuò)散途徑是直接蔓延和淋巴道轉(zhuǎn)移，血行轉(zhuǎn)移較少。

1）、直接蔓延：向上：蔓延至宮體向下：侵犯陰道向兩側(cè)：累及宮旁及盆壁向前后：侵犯膀胱和直腸2020/11/3312020/11/332子宮頸癌直接蔓延2020/11/333子宮頸癌直接蔓延2020/11/3342）、淋巴道轉(zhuǎn)移：最重要最多見(jiàn)的轉(zhuǎn)移宮頸癌

→子宮旁淋巴結(jié)→

閉孔淋巴結(jié)→髂內(nèi)→髂外→髂總→腹股溝及骶前淋巴結(jié)→鎖骨上淋巴結(jié)

3）、血道轉(zhuǎn)移：少見(jiàn)

可轉(zhuǎn)移至肺、骨及肝2020/11/335子宮頸癌淋巴道轉(zhuǎn)移示意圖2020/11/3361）早期癥狀不明顯。2）出現(xiàn)癥狀者主要表現(xiàn)為陰道不規(guī)則流血，接觸性出血，白帶增多。3）晚期腫瘤浸潤(rùn)神經(jīng)，引起下腹及腰骶疼痛，大出血，繼發(fā)感染。7、臨床病理聯(lián)系臨床分期臨床期別及組織分級(jí)是影響患者預(yù)后的主要因素2020/11/337

0期：原位癌Ⅰ期：嚴(yán)格局限于子宮頸Ⅱ期：癌灶超過(guò)子宮頸，但未擴(kuò)展到盆腔壁；癌累及陰道，但未達(dá)陰道下1/3。Ⅲ期：癌擴(kuò)展到盆腔壁；癌灶累及陰道下1/3。Ⅳ期：癌灶超過(guò)真骨盆；癌灶累及膀胱或直腸；發(fā)生轉(zhuǎn)移。2020/11/338

滋養(yǎng)層細(xì)胞腫瘤包括葡萄胎侵蝕性葡萄胎絨毛膜癌共同特征：滋養(yǎng)層異常。都有尿及血清hCG水平異常第二節(jié)滋養(yǎng)層細(xì)胞腫瘤2020/11/339一、葡萄胎亦稱水泡狀胎塊（hydatidiformmole），其病因及本質(zhì)尚未完全闡明。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為葡萄胎是一種良性滋養(yǎng)層細(xì)胞腫瘤。2020/11/340病理變化肉眼觀：病變局限于宮腔內(nèi)。典型的葡萄胎由于胎盤絨毛高度水腫而形成薄壁透明囊性葡萄樣物，內(nèi)含清液。大小不一，直徑0.5～2、3cm，它們之間有細(xì)蒂相連，形如葡萄串。所有絨毛都形成葡萄狀，沒(méi)有胎兒或其附屬物，稱完全性葡萄胎（completemole）；部分絨毛形成葡萄狀，仍有部分正常絨毛，且常伴有或不伴有胎兒或其附屬物，稱部分性葡萄胎（partialmole）。2020/11/341葡萄胎2020/11/342部分性葡萄胎2020/11/343葡萄胎2020/11/344光鏡下：葡萄胎鏡檢有3個(gè)特點(diǎn)：①絨毛因間質(zhì)水腫而增大，并有水泡形成；②間質(zhì)血管消失或稀少；③滋養(yǎng)層細(xì)胞有不同程度的增生。在這些特點(diǎn)中以滋養(yǎng)層細(xì)胞增生最重要。增生的滋養(yǎng)層細(xì)胞可為合體細(xì)胞或細(xì)胞滋養(yǎng)層細(xì)胞，大多兩者混合并存，并具有一定的異型性。完全性葡萄胎往往增生明顯。部分性葡萄胎常為局限性、輕度增生。2020/11/345葡萄胎2020/11/346葡萄胎2020/11/3473、臨床病理聯(lián)系閉經(jīng)后出現(xiàn)不規(guī)則陰道流血，子宮明顯增大，超過(guò)正常月份，無(wú)胎心、胎動(dòng)，HCG升高HCG可作為監(jiān)測(cè)指標(biāo)4、預(yù)后80%-90%可治愈，10%可發(fā)展為侵蝕性葡萄胎，2%-3%可發(fā)展為絨毛膜癌（部分性葡萄胎一般不發(fā)展為絨毛膜癌）

2020/11/348二、侵蝕性葡萄胎（invasivemole）1、病理變化大體：子宮肌壁內(nèi)可見(jiàn)水泡狀組織侵入的病灶，或出現(xiàn)紫藍(lán)結(jié)節(jié)鏡下：與葡萄胎相似，不同點(diǎn)是水泡狀絨毛侵入子宮肌層，且往往侵入肌層深層，引起組織破壞，甚至穿破肌壁引起大出血，細(xì)胞滋養(yǎng)層細(xì)胞及合體滋養(yǎng)層細(xì)胞增生顯著并有細(xì)胞異型2、結(jié)局多數(shù)病人經(jīng)化療，預(yù)后良好2020/11/3492020/11/350invasivemoleinvasivemole2020/11/351有無(wú)絨毛結(jié)構(gòu)是它與絨毛膜癌的主要區(qū)別2020/11/3523、臨床特征多次清宮后子宮復(fù)舊不全（因肌層內(nèi)含絨毛）

HCG持續(xù)陽(yáng)性

陰道持續(xù)不規(guī)則流血

可出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶

2020/11/353簡(jiǎn)稱絨癌，是滋養(yǎng)層細(xì)胞的高度惡性腫瘤。約50％繼發(fā)于葡萄胎，25％繼發(fā)于自然流產(chǎn)，20％以上發(fā)生于正常妊娠，5％以下發(fā)生于早產(chǎn)或異位妊娠等。主要臨床表現(xiàn)是在葡萄胎、流產(chǎn)或足月產(chǎn)后陰道持續(xù)不規(guī)則流血，血及尿中HCG濃度顯著升高。三、絨毛膜癌（choriocarcinoma）2020/11/354病理變化肉眼觀：子宮不規(guī)則增大，柔軟，表面可見(jiàn)一個(gè)或多個(gè)紫藍(lán)色結(jié)節(jié)。切面可見(jiàn)腫瘤呈暗紅色、出血壞死的腫塊充塞宮腔，或?yàn)槎鄶?shù)結(jié)節(jié)浸潤(rùn)子宮肌層，常達(dá)漿膜，使子宮體積顯著增大，或呈彌漫息肉狀布滿子宮內(nèi)膜面，或在內(nèi)膜和肌層內(nèi)有小出血灶。腫瘤的特點(diǎn)是呈暗紅色、質(zhì)脆而軟的出血、壞死病灶。2020/11/3552020/11/3562020/11/357鏡檢三有：1）異常增生的滋養(yǎng)層細(xì)胞：細(xì)胞滋養(yǎng)層和合體滋養(yǎng)層細(xì)胞排列紊亂、參差相嵌，細(xì)胞異型性大2)出血3)壞死三無(wú)：1）無(wú)間質(zhì)2）無(wú)血管3）無(wú)絨毛2020/11/358子宮絨毛膜上皮癌及陰道壁轉(zhuǎn)移原發(fā)癌位于子宮底部，呈暗紅色（圖中為黑色）血腫樣結(jié)節(jié)，并轉(zhuǎn)移到陰道壁絨毛膜癌癌組織沒(méi)有間質(zhì)，癌巢由兩種細(xì)胞組成：1．合體細(xì)胞樣細(xì)胞；2．細(xì)胞滋養(yǎng)層細(xì)胞樣細(xì)胞2020/11/359大體標(biāo)本鏡下改變2020/11/360絨毛膜癌2020/11/361臨床癥狀為陰道大量、不規(guī)則流血，子宮增大迅速，血和尿內(nèi)有高滴度的HCG。

絨癌易侵入血管，故血道轉(zhuǎn)移是其主要特點(diǎn)，最多見(jiàn)轉(zhuǎn)移至肺，其次為陰道、腦、肝、脾、腎、腸等。自應(yīng)用化療后，絨癌的死亡率已顯著下降。2020/11/3622020/11/363第三節(jié)乳腺疾病

2020/11/364正常乳腺主要由大、中、小各級(jí)導(dǎo)管以及由末梢導(dǎo)管構(gòu)成的小葉和周圍結(jié)締組織組成。在雌激素、孕激素的作用下，其導(dǎo)管上皮可發(fā)生周期性變化。尤其在妊娠后期，乳腺小葉發(fā)育，末梢導(dǎo)管轉(zhuǎn)化成能分泌乳汁的腺泡。到了哺乳期，常因乳汁郁積、導(dǎo)管阻塞等原因而引起乳腺炎癥。發(fā)生在年輕女性或生育期婦女的乳腺腫塊多為良性纖維腺瘤和乳腺病，其發(fā)生率也甚高。然而在40-60歲患者，一旦乳腺出現(xiàn)腫塊則應(yīng)特別警惕乳腺癌的發(fā)生，它是女性最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一。2020/11/36532020/11/366乳腺癌

（mammarycarcinoma）來(lái)自乳腺導(dǎo)管（特別是末梢導(dǎo)管）上皮和腺泡上皮的惡性腫瘤。為女性惡性腫瘤的第一位，好發(fā)于40-60歲的婦女，男性罕見(jiàn)。臨床表現(xiàn)以無(wú)痛性乳房腫塊為最多見(jiàn)。好發(fā)于外上象限，其次為中央?yún)^(qū)，其他部位少見(jiàn)。2020/11/367（一）病因和發(fā)病機(jī)制

與乳腺癌發(fā)生相關(guān)的危險(xiǎn)因素包括：歐美人種、遺傳傾向、年齡增長(zhǎng)、生育期長(zhǎng)（即初潮早而絕經(jīng)晚）、不育、生育過(guò)遲、肥胖、服用雌激素、避孕藥使用、伴上皮不典型增生的乳腺病、對(duì)側(cè)乳腺癌和內(nèi)膜癌等。較為肯定的可概括為下列三方面因素：1、遺傳因素2、雌激素的作用包括內(nèi)源性雌激素水平過(guò)高或外源性雌激素刺激。3、環(huán)境影響2020/11/368（二）病理變化好發(fā)部位：以外上象限為多見(jiàn)，約占50%，其次是乳腺中央?yún)^(qū)，約占20%，而其他象限均占10%。組織起源：乳腺癌以起源導(dǎo)管上皮者占90%，起源于小葉者僅占10%。2020/11/369

類型

粉刺癌導(dǎo)管內(nèi)原位癌非粉刺導(dǎo)管內(nèi)癌非浸潤(rùn)性癌乳頭Paget病伴導(dǎo)管原位癌小葉原位癌乳腺癌浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌浸潤(rùn)性癌浸潤(rùn)性小葉癌特殊類型癌2020/11/370（一）非浸潤(rùn)性癌（原位癌）

1、導(dǎo)管內(nèi)原位癌（intraductalcarcinomainsitu）發(fā)生于乳腺小葉的終末導(dǎo)管，癌細(xì)胞局限于擴(kuò)張的導(dǎo)管內(nèi)，管壁基底膜完好。一、病理變化（1）粉刺癌（comedocarcinoma）大體：灰白色，切面可見(jiàn)擴(kuò)張的導(dǎo)管內(nèi)含灰黃色牙膏樣壞死物質(zhì)，擠壓時(shí)可由導(dǎo)管溢出，像粉刺。2020/11/371（2）非粉刺型導(dǎo)管內(nèi)癌（noncomedointraductalcarcinoma有不同程度異型，細(xì)胞小，結(jié)構(gòu)多樣：乳頭狀，篩孔狀，管狀，實(shí)性。

鏡下：導(dǎo)管擴(kuò)張，緊貼管壁者為排列紊亂的腫瘤細(xì)胞，細(xì)胞異型，體積大，胞漿豐富，核大深染，見(jiàn)核分裂像型，瘤細(xì)胞排列成實(shí)體狀，中央有大的壞死灶，壞死區(qū)常見(jiàn)鈣化。

2020/11/3722020/11/373⑵小葉原位癌：(腫瘤來(lái)自末梢導(dǎo)管和腺泡，但未穿破基膜。)

鏡下：癌變小葉體積增大，但小葉輪廓尚保存，擴(kuò)張的末梢導(dǎo)和腺泡中充滿單一松散排列的癌細(xì)胞。癌細(xì)胞小呈圓形，大小形狀較為一致，核圓形及卵圓形，核分裂像很少?；啄ね暾?。2020/11/374肉眼觀：無(wú)明顯特征,常在乳腺切除標(biāo)本中無(wú)意發(fā)現(xiàn).70%為多中心性，雙側(cè)乳腺患者占30%-40%。因腫塊小，臨床一般捫不到腫塊。2020/11/375佩吉特?。≒agetDisease)導(dǎo)管內(nèi)癌細(xì)胞沿乳腺導(dǎo)管向上擴(kuò)散，累及乳頭和乳暈。鏡下：表皮內(nèi)見(jiàn)大而異型，胞質(zhì)透明的腫瘤細(xì)胞，細(xì)胞散在或成簇分布。病變下方可見(jiàn)導(dǎo)管內(nèi)癌。大體：乳頭及乳暈可見(jiàn)滲出和淺表潰瘍，呈濕疹樣改變，又稱濕疹樣癌。2020/11/376肉眼觀：腫瘤邊界不清，質(zhì)地堅(jiān)硬，呈灰白色。切面有沙礫感，如同果汁不多的梨肉，內(nèi)有散在黃色小點(diǎn)，此為腫瘤壞死。晚期，腫瘤象樹(shù)根樣向周圍浸潤(rùn)，深者可達(dá)筋膜，甚至浸潤(rùn)肌肉。2、浸潤(rùn)癌2020/11/3772020/11/378⑴浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌由導(dǎo)管內(nèi)癌發(fā)展而來(lái)，為乳腺癌中最常見(jiàn)的類型，約占乳腺癌的70％，以40～60歲婦女為最多見(jiàn)。鏡檢：1、組織形態(tài)多樣，癌細(xì)胞組成實(shí)體團(tuán)塊或腺樣結(jié)構(gòu)，兩者?；旌洗嬖?。癌細(xì)胞常呈多形性，核異型性明顯，核分裂像易見(jiàn)，局部可見(jiàn)瘤細(xì)胞壞死。2、其中多數(shù)病例主要由實(shí)體癌細(xì)胞團(tuán)組成，稱為實(shí)體癌。一般根據(jù)實(shí)體癌的癌實(shí)質(zhì)與纖維組織間質(zhì)比例的不同，又將其分為單純癌（實(shí)質(zhì)與間質(zhì)量大致相等），硬癌（癌實(shí)質(zhì)少而間質(zhì)多）和不典型髓樣癌（癌實(shí)質(zhì)多而間質(zhì)少，間質(zhì)內(nèi)常無(wú)淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)），2020/11/379硬癌髓樣癌單純癌2020/11/380由小葉原位癌突破小管或末梢導(dǎo)管基底膜向間質(zhì)浸潤(rùn)所致。在大體上很像硬癌，腫塊不規(guī)則盤狀，與周圍乳腺組織的邊界不清。

鏡檢：特征是癌細(xì)胞排列松散，呈細(xì)條索狀或單行串珠樣浸潤(rùn)于成束的纖維組織之間，這些細(xì)胞并無(wú)組成小葉的痕跡。癌細(xì)胞小，大小一致，多呈圓形、橢圓形或梭形，核分裂象少見(jiàn)。有時(shí)可見(jiàn)從小葉原位癌向浸潤(rùn)性