中國急性胃黏膜病課件

中國急性胃黏膜病變急診專家共識

蚌埠三院ICU

１概述

急性胃黏膜病變（acutegasitricmucosallesionＡＧＭＬ）是指患者在嚴重創(chuàng)傷、大型手術、危重疾病、嚴重心理障礙等應激狀態(tài)下或酒精、藥物等理化因素直接刺激下，胃黏膜發(fā)生程度不一的以糜爛、淺表處潰瘍和出血為標志的病理變化，嚴重者可導致消化道穿孔，致使全身情況進一步惡化。ＡＧＭＬ并不是一種獨立的疾病，而是以胃腸損害為主要病理生理學特征的臨床綜合征。從臨床角度出發(fā)可以把ＡＧＭＬ分為出血性胃炎和應激性潰瘍。在臨床上，需要早期識別ＡＧＭＬ，早期處理，避免病情進展。我國ＡＧＭＬ居上消化道出血病因第３位，且近年來呈明顯上升趨勢，占上消化道出血患者的比例由7.7％增長至13.7％。對于急診收治的危重患者，２４ｈ內內鏡檢查發(fā)現75％～100％的危重患者出現胃黏膜損傷。其中隱性出血的發(fā)生率為15％～50％，顯性出血的發(fā)生率為5％～25％，嚴重出血的發(fā)生率約為２％～６％。胃黏膜病變伴發(fā)胃腸道出血的危重患者病死率達到50％～70％，是未伴發(fā)胃腸道出血患者的４倍，且均伴有全身組織或器官功能衰竭，同時ＡＧＭＬ還可延長重癥患者４～８ｄ的住院時間。２病理生理學機制ＡＧＭＬ發(fā)生的主要機制與全身性的神經體液內分泌因素有關，即機體在應激狀態(tài)下中樞促甲狀腺素釋放激素（ＴＲＨ）釋放增加，通過副交感神經介導，促進胃酸與胃蛋白酶原分泌，同時也可能使下丘腦調控垂體等內分泌腺體的功能出現障礙，造成胃黏膜微循環(huán)障礙，胃黏膜屏障受損，迷走神經異常興奮，壁細胞激活，胃黏膜內脂質過氧化物含量升高和氧自由基產生增加等后果，從而導致胃黏膜病變。２１胃黏膜防御功能減弱胃黏膜缺血、缺氧是導致ＡＧＭＬ的最主要的因素。使胃黏膜防御功能減弱的因素還包括：胃黏膜內酸堿平衡失調；碳酸氫鹽和黏液的屏障功能障礙；前列腺素（ＰＧ）分泌減少。另外，內源性一氧化氮（ＮＯ）的不足也會減弱胃黏膜的防御功能，ＮＯ與應激狀態(tài)下胃壁細胞泌酸功能有關，它可參與調節(jié)胃壁細胞Ｈ＋-Ｋ＋ＡＴＰ酶活性，抑制胃酸分泌。３病因３１應激性因素多種疾病可引起機體應激反應，導致ＡＧＭＬ的發(fā)生，其中最常見的應激源如下：嚴重燒傷；嚴重創(chuàng)傷特別是重型顱腦外傷及各種困難、復雜大手術術后；機械通氣；全身嚴重感染；多臟器功能障礙綜合征或多臟器功能衰竭；休克；心、肺、腦復蘇術后；心腦血管意外；嚴重心理應激，如精神創(chuàng)傷、過度緊張等。３２非應激性因素藥物：主要包括阿司匹林等非甾體抗炎類藥物（ＮＳＡＩＤｓ）、氯吡格雷等抗血小板類藥物、皮質類固醇等激素類藥物、抗腫瘤以及抗生素類藥物。其中，當阿司匹林與氯吡格雷聯合應用時（雙抗治療），消化道出血發(fā)生率明顯高于單用１種抗血小板藥物，其風險增加２～３倍。ＮＳＡＩＤｓ和阿司匹林等抗血小板類藥物可通過局部和全身作用造成胃黏膜損傷：（１）對局部黏膜表面直接的損害；（２）全身前列腺素合成的抑制；（３）抗血小板凝集效應；（４）其他機制：與前列腺素有關或無關的機制，可能與白細胞功能和淋巴細胞的免疫調節(jié)有關。總之，引起胃黏膜損傷的機制較復雜，藥物性損傷是胃黏膜損傷常見的因素。酒精：乙醇具有的親脂性和脂溶性可導致胃黏膜糜爛和胃黏膜出血，此時，炎癥細胞浸潤多不明顯，尤其是空腹及大量飲酒的情況下對胃黏膜損傷更為明顯。吸煙、進食刺激性食物等也可以通過直接及間接的機制造成胃黏膜損傷而產生急性胃黏膜病變。創(chuàng)傷和物理因素：放置鼻胃管、劇烈惡心或干嘔、胃內異物、食管裂孔疝、胃鏡下各種止血技術、息肉摘除等微創(chuàng)手術以及大劑量放射線照射均可導致胃黏膜糜爛甚至潰瘍。５ＡＧＭＬ急診診治流程

６診斷ＡＧＭＬ的診斷標準基于以下兩方面：其一，具備引起ＡＧＭＬ的誘因；其二，新出現的ＡＧＭＬ證據或原有的胃黏膜基礎病變急性加重。確定性診斷：內鏡檢查是診斷ＡＧＭＬ和明確出血來源的最可靠的方法，病情緊急時，即使是高?；颊?，在有效生命支持的情況下，也應盡早行床旁內鏡檢查。病變以多發(fā)性黏膜糜爛、潰瘍?yōu)橹?，深度可至黏膜下、肌層及漿膜層，并可能見到滲血或大出血。６２ＡＧＭＬ的危險分層根據患者病情嚴重程度和是否具有死亡風險，將患者分為危險性ＡＧＭＬ患者和非危險性ＡＧＭＬ患者：ＡＧＭＬ伴有高?；A疾病或嚴重消化道出血（含止凝血機制異常出血后不易止血的ＡＧＭＬ患者）甚至穿孔的患者為危險性ＡＧＭＬ患者，否則為非危險性ＡＧＭＬ患者。其中危險性ＡＧＭＬ患者在急診中較為常見，且易導致多器官功能損害進一步加劇，增加死亡風險。具體評估如下：６２１高?；A疾病止凝血機制異常（如接受雙抗治療、血液系統(tǒng)疾等）、糖尿病、酗酒、呼吸衰竭、吸入性肺炎、腸梗阻、嚴重燒傷或感染、膿毒癥、休克、大劑量使用激素等。同時可參考相關評分：急診生理學基礎評分系統(tǒng)急性生理與慢性健康評分（APACHE-Ⅱ）；簡化急性生理評分（SAPSⅡ）；快速急性生理評分（RAPS）；快速急診內科評分（ＲＥＭＳ）。感染、昏迷等基礎評分系統(tǒng)急診膿毒癥病死率評分（MEDS）；格拉斯哥昏迷評分（GCS）。７治療７１非危險性ＡＧＭＬ的治療控制、去除誘因，積極治療原發(fā)病是早期ＡＧＭＬ治療的關鍵。而針對性治療ＡＧＭＬ治療原則首先是抑制胃黏膜損害因素如：抑制胃酸、升高胃內ｐＨ值；其次，加強胃黏膜的保護機制；再次，調整止凝血功能預防消化道出血加重。７１１控制或去除誘因對于有ＡＧＭＬ危險的患者應在積極治療原發(fā)病的同時避免使用增加胃黏膜損害的藥物和措施如解熱鎮(zhèn)痛藥物、影響止凝血機制藥物、大環(huán)內酯類抗生素等。應積極改善內臟血液供應，控制機體過度應激反應等。７１２抑制胃黏膜損害因素抑酸治療為治療ＡＧＭＬ患者的基礎。通過抑酸劑迅速控制并減少胃酸的分泌可以明顯降低胃酸對黏膜進一步損害作用。此外，可以通過抗酸藥物的使用而達到提高胃內ｐＨ值，保護局部損傷黏膜減少胃酸對胃黏膜的損害。（１）抑酸劑：主要有原子泵抑制劑（PPI）和Ｈ２受體拮抗劑（Ｈ２ＲＡ），對危重癥患者推薦經驗性使用PPI針劑，以防止ＡＧＭＬ病情進展?；诩痹\患者病情復雜、治療窗窄、老年患者及聯合用藥患者較多，建議選用藥物相互作用風險小的PPI（如泮托拉唑、耐信、洛賽克等）。（２）抗酸藥：主要有氫氧化鋁、鋁碳酸鎂、５％碳酸氫鈉溶液等，可口服或從胃管內注入。７１４調整止凝血功能預防消化道出血加重因為通常非ＡＧＭＬ患者也可伴有不同程度的消化道出血，對于止凝血功能障礙的患者，應該對止凝血功能的調整給予重視。其中措施包括：停止使用影響止凝血功能的藥物（阿司匹林、非甾體抗炎藥華法林及ＡＤＰ受體拮抗劑）；補充相應缺乏的凝血因子。其作用是預防非危險性ＡＧＭＬ轉化為危險性AGML。７２危險性ＡＧＭＬ的治療對于危險性ＡＧＭＬ在控制、去除誘因，積極治療原發(fā)病的同時首先要保障患者的生命安全。危險性ＡＧＭＬ主要“風險”一方面來源于失血量較大或難以控制止血的消化道出血、繼發(fā)性失血性休克、多器官功能障礙及衰竭，另一方面也來源于危險性ＡＧＭＬ出現的消化道穿孔、細菌移位進而導致病情進展出現多器官功能障礙及衰竭。早期治療的重點在于緊急器官功能評價和緊急器官功能復蘇和支持。后期才是針對性地治療ＡＧＭＬ。呼吸功能支持：維持有效供氧，避免因循環(huán)低灌注造成的體內組織器官缺氧，可選擇鼻導管給氧或面罩給氧，以及無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸。嚴重病例，需及早給予有創(chuàng)機械通氣治療。腎臟功能支持：在充分容量復蘇的前提下，如果腎功能仍未改善，體內內環(huán)境惡化，應及早給予連續(xù)腎臟替代治療(ＣＲＲＴ)。消化系統(tǒng)功能支持：有出現消化道黏膜病變高危因素的患者，既往有消化性黏膜損害病史或出血風險的重癥感染患者，推薦預防使用ＰＰＩ及Ｈ２ＲＡ。無禁忌證時，推薦胃腸道營養(yǎng)支持。肝功能異常者根據情況選用恰當的護肝治療措施。有胰腺損傷的患者應注意禁食水、胃腸減壓避免胰酶釋放加重器官功能損害。內分泌功能調節(jié)：根據患者平日的血糖水平，控制血糖達到一定穩(wěn)態(tài)，避免血糖過高或低血糖發(fā)作。目標血糖上限≤10.0mol／Ｌ（180mg／dＬ）。對于嚴格控制血糖的患者，注意同時給予營養(yǎng)支持治療，預防低血糖的發(fā)生。血液系統(tǒng)功能支持：推薦在血紅蛋白＜70ｇ／Ｌ時輸注紅細胞；急性出血患者，應動態(tài)觀察血紅蛋白變化；出血未停止的患者，盡管血紅蛋白＞70ｇ／Ｌ，也應考慮輸注紅細胞；建議血小板計數（PLT）＜10×109Ｌ-1時預防性輸注血小板；如患者有明顯出血風險，建議PLT＜20×109Ｌ-1時預防性輸注血小板，有明顯出血風險服用雙抗的患者即使血小板數量正常必要時也應考慮輸注新鮮血小板。神經肌肉系統(tǒng)功能支持：推薦對無ＡＲＤＳ的急性感染患者盡量避免使用肌松藥（ＮＭＢＡｓ）；機械通氣的急性感染患者需要注意一些抗生素如氨基糖苷類也可導致神經肌肉功能抑制。７２２控制或去除誘因積極治療原發(fā)病，并控制或去除誘因是治療ＡＧＭＬ的關鍵，因為通常ＡＧＭＬ患者會伴有消化道出血，而一旦患者發(fā)生凝血功能障礙，單純的止血治療難以起效，所以針對凝血功能異?；颊邞o予重視。措施：對于凝血功能障礙的患者，首先若患者正在接受抗血小板治療應停用抗血小板藥物的服用，并進一步處理：（１）抗血小板藥物治療的糾正，主要包括對阿司匹林及其他非甾體抗炎藥及ＡＤＰ受體拮抗劑的處理。此類藥物對環(huán)氧合酶的抑制作用持久且不可逆，停藥后７ｄ以上才能產生新的正常血小板，恢復血小板功能，對于緊急患者首先推薦輸注新鮮血小板，必要時可使用去氨加壓素，去氨加壓素可增加血漿中凝血因子Ⅷ活性以及血管假性血友病因子（ＶＷＦ）和組織纖維蛋白溶酶活性劑（ｔＰＡ）濃度，同時，增加的ＶＷＦ引起血小板的黏附能力的增強；（２）抗凝藥物治療糾正，臨床上主要是對華法林作用的糾正，華法林效果可以被維生素Ｋ完全阻斷，維生素Ｋ可以口服、皮下注射、肌肉注射或靜脈注射，多國指南推薦５ｍｇ口服或５～10ｍｇ緩慢靜脈推注（＞30ｍｉｎ）。維生素Ｋ給予６ｈ后開始發(fā)揮作用，一般需要1２～２４ｈ逆轉凝血功能障礙；（３）血友病患者的緊急處理，血友病患者在診療過程中應該避免應用阿司匹林等非甾體類藥物，減少肌肉注射，盡早地補充相應缺乏的凝血因子，保證長期的替代治療是此類患者治療的關鍵；（４）纖維蛋白原減少患者的處理，對于原發(fā)和繼發(fā)纖維蛋白原減少的患者，替代療法是此類患者治療的關鍵。血漿來源的纖維蛋白原濃縮物為首選，在其無法獲得緊急情況時，也可以考慮應用冷沉淀和新鮮冰凍血漿替代療法。７２３ＡＧＭＬ伴出血治療（１）抑制胃黏膜損害因素抑酸治療是治療ＡＧＭＬ出血的基礎。ＡＧＭＬ患者一旦發(fā)生出血，應在輸血、補液，維持患者血流動力學穩(wěn)定的同時，迅速提高胃內ｐＨ，使ｐＨ≥６，以促進血小板的聚集和血栓的溶解，創(chuàng)造胃內止血的必要條件。抑酸劑：主要有ＰＰＩ和Ｈ２ＲＡ，推薦使用ＰＰＩ針劑。另外，內鏡檢查前靜脈使用ＰＰＩ可降低內鏡檢查時出血征象高危患者的比例以及接受內鏡治療患者的比例。有活動性出血、裸露血管或黏附血凝塊的患者，在內鏡下治療成功后應給予靜脈ＰＰＩ治療。基于急診患者病情復雜、治療窗窄、老年患者及聯合用藥患者較多，建議選用藥物相互作用風險小的ＰＰＩ（如泮托拉唑、耐信、洛賽克等）。抗酸藥：抗酸藥主要有氫氧化鋁、鋁碳酸鎂、磷酸鋁凝膠等，可口服或從胃管內注入。生長抑素及生長抑素類似物可以在減少局部出血位置血流的同時通過抑制胃泌素而起到抑制胃酸的作用，常用的有生長抑素８肽、１４肽以及伐普肽等，可與ＰＰＩ聯合應用治療嚴重的急性上消化道出血。（２）內鏡治療經上述治療后仍不能控制病情者，若病情允許，應進行內鏡止血，可在急診胃鏡檢查確定出血部位和病變性質后同時進行。術中可行胃鏡下噴灑凝血酶、腎上腺素、黏膜保護劑以及局部注射止血等。（３）介入治療或外科手術治療經藥物和內鏡治療仍不能有效止血者，可考慮進行介入治療和外科手術治療。（４）出血停止后應繼續(xù)應用抑酸藥物，直至潰瘍愈合。推薦使用藥物有ＰＰＩ、Ｈ２ＲＡ等。７３胃黏膜保護主要的胃黏膜保護劑有硫糖鋁、前列腺素Ｅ等。硫糖鋁對胃內酸度影響小，并可吸附胃蛋白酶和膽酸，改善胃黏液-黏膜屏障和黏膜血流，防治再灌流損傷和ＡＧＭＬ，用藥時間不少于２周，腎功能不全者口服２周以上應監(jiān)測血鋁含量。７４預防在臨床上，對于具有高危因素的，或者伴有一定消化道癥狀的患者，盡管未能得到胃鏡檢查的診斷支持，也應考慮ＡＧＭＬ發(fā)生的可能性，建議早期給予常規(guī)預防性抑酸治療。胃內ｐＨ＞４是預防ＡＧＭＬ的目標ｐＨ。合并出血時建議將ｐＨ值提升６以上。抑酸作用強，不良反應少，作為治療的首選。Ｈ２ＲＡ由于不能抑制迷走神經促胃酸分泌，