主動脈夾層患者的護理查房22課件

主動脈夾層護理查房心內科楊李蓉2013-7時間：2013年07月31日地點：心內科醫(yī)生辦公室主持人：心內科護士長陳時愛參加人員：心內科全體護士概念（主動脈夾層也稱主動脈夾層動脈瘤）是指主動脈腔內的血液通過內膜的破口進入主動脈壁囊樣變性的中層而形成夾層血腫（在動脈內形成真、假兩腔），隨血流壓力的驅動，逐漸在主動脈中層內擴展，是主動脈中層的解離過程，并非主動脈壁的擴張，有別于主動脈瘤?；颊叱霈F(xiàn)一系列包括撕裂樣、刀割樣疼痛的表現(xiàn)多見于40-70歲中老年人，約70％的患者有高血壓病史。分型Stanford分型（根據(jù)內膜撕裂部位和主動脈夾層動脈瘤擴展的范圍）A型（相當于DeBakeyI型和II型），夾層累及升主動脈，無論遠端范圍如何。{2/3}B型（相當于DeBakeyIII型），又稱遠端型。夾層累及左鎖骨下動脈開口以遠的降主動脈。{1/3}DeBakey分型里又根據(jù)累計范圍又分為Ⅲa（橫膈以上）和Ⅲb（橫膈以下）。急性（＜2W）；慢性(＞2M)；

亞急性(2W＜T＜2M)。

DeBakey分型：

{A型（Stanford}{B型（Stanford）}臨床表現(xiàn)多樣性,復雜性,易漏診,易誤診

疼痛：90%病人首發(fā)癥狀為突然發(fā)生的、持續(xù)性、進行性加重的劇烈胸痛，呈刺痛、撕裂樣或刀割樣疼痛，病人往往不能忍受，此時大汗淋漓，含服硝酸甘油無效。心電圖檢查排除急性心肌梗塞。高血壓：患者因劇痛而有休克外貌，焦慮不安、大汗淋漓、面色蒼白、心率加速，但血壓常不低或者增高，如外膜破裂出血則血壓降低。不少患者原有高血壓，起病后劇痛使血壓更增高。不明原因的腹痛、腰痛，伴有腹部向外搏動性包塊者；上述疼痛伴有昏厥、嘔血或便血者（夾層波及主動脈遠端血腫壓迫腸系膜動脈引起缺血性結腸炎）；上述疼痛伴有心臟、胸、背、腹部血管雜音或四肢動脈搏動或血壓不對稱等情況，應高度懷疑主動脈夾層分離發(fā)生。輔助檢查X線胸片心臟超聲磁共振成像主動脈造影對診斷AD有很大幫助CTA:胸腹主動脈稍擴張附壁血栓形成

定時炸彈實驗室檢查RBC及Hb可降低（假腔過大）；蛋白尿、管型及紅細胞，腎功能改變；乳酸脫氫酶及膽紅素可增高（溶血）；尿淀粉酶可增高（胰頭出血時）；心肌酶譜可增高（冠狀動脈受累）介入手術治療手術方法：1）經(jīng)橈動脈、肱動脈或股動脈徑路作大動脈造影2）切開并分離出股動脈，穿刺股動脈，插入動脈鞘，送入軟導絲進入升主動脈并確信在真腔內后，以交換的方法送入硬導絲；3）送入支架導管，再次升主動脈造影調整好支架位置后釋放支架；4）作升主動脈造影了解治療效果；5）縫合股動脈及切口。堵隔一、病例簡介1、現(xiàn)病史心內科65床患者，周年生，男，55歲，因洗澡時突發(fā)胸骨后撕裂樣劇痛，向背部放射，伴大汗，持續(xù)不緩解，于7-51:00平車入院。2、體格檢查（1）術前查體：T36.5℃，P76次/分，R20次/分，BP170/100（左上肢）、175/105（右上肢），神清，呼吸平穩(wěn)，大汗淋漓，急性病容，平車推入病房，恐懼狀態(tài)，被動體位，全身皮膚黏膜無出血及黃染，聽診雙肺呼吸音粗，無干濕性啰音。（2）術后查體：T36.5℃，P95次/分，R20次/分，BP140/70（左上肢）、133/65（右上肢），神清，右側股動脈切口處縫合包扎，傷口敷料干潔、固定，無滲血，足背動脈搏動良好。4、特殊檢查：心臟彩超示：LA29mm,LV46mm,RV28mm,RA30mm,EF66%，主動脈瓣退行性變并輕度返流；二、三尖瓣輕度返流；左室舒張期順應性減退。CTA提示：主動脈夾層（B型）5、陽性體征：7-5BUN10.14mmol/h;7-8BUN9.24mmol/h6、入院診斷：

主動脈夾層（B型）高血壓病三級（極高危組）7、治療措施患者入院后告病危，絕對臥床休息，吸氧，行心電監(jiān)測，完善相關檢查，給予硝普鈉、硝苯地平片、鹽酸特拉唑嗪膠囊降壓，嗎啡止痛、倍他樂克控制心室率、減輕心臟收縮力，可定調脂、麻仁膠囊通便等對癥支持治療后，于7-713:50已在局麻下行主動脈覆膜支架植入術，術畢予以頭孢西丁鈉抗感染、退熱，繼續(xù)磷酸肌酸鈉護心等處理?，F(xiàn)患者病情穩(wěn)定。病史匯報完畢。

二、根據(jù)患者存在的和潛在的護理問題制定相應的護理目標和護理措施以及護理評價常見的護理診斷有：疼痛：與血管撕裂有關?？謶?、焦慮：與環(huán)境陌生，擔心疾病愈后有關。自理能力下降：與病情危重及醫(yī)源性限制有關。有感染的危險：與植入藥物支架有關。知識缺乏：知識來源受限，缺乏疾病知識及康復知識。潛在并發(fā)癥：術后出血、夾層破裂、猝死。有便秘的危險：與絕對臥床休息有關。舒適的改變：與醫(yī)源性限制有關?？謶?、焦慮：與環(huán)境陌生，擔心疾病愈后有關護理目標：患者恐懼心理減輕護理措施：1.心理護理，幫助病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。2.做好入院宣教，協(xié)助患者熟悉同室病友及醫(yī)院環(huán)境。3.保持環(huán)境安靜，防止不良刺激。4.向病人解釋，不良情緒會增加機體耗氧量，影響血壓、心率變化，不利疾病的控制。5.告知病人，手術正在積極準備中，指導病人配合治療和護理活動，并介紹同類手術成功事例。6.家屬陪同。護理評價：患者恐懼、焦慮心理有所減輕。知識缺乏：缺乏疾病相關知識護理目標：使患者了解主動脈夾層的相關知識。護理措施：1、告知病人及家屬保守療法的重要性。2、向病人及家屬解釋手術治療的必要性及大致的手術方式。3、向病人解釋所有診斷性檢查的目的、重要性，取得合作。4、告知病人要隨時報告疼痛的性質和變化情況。護理評價：患者對主動脈夾層的相關知識有所了解，了解自己的病情。自理能力下降：與病情危重及醫(yī)源性限制有關護理目標：患者臥床期間感到舒適，未訴不適。護理措施：1.指導患者術前及術后三天大小便需在床上進行，避免排便時用力屏氣，以防血壓驟升導致夾層瘤破裂。一旦發(fā)生便秘應及時處理，切忌用力排便，可用開塞露塞肛或低壓灌腸。2.預防下肢靜脈血栓形成及廢用性萎縮：術后取平臥位，穿刺側肢體平伸制動12h，24h后床上輕微活動，72h后可酌情下床活動。臥床期間指導家屬按摩下肢肌肉，協(xié)助患者進行肢體被動及主動功能鍛煉。密切觀察下肢皮膚顏色及溫度、足背動脈搏動。3.協(xié)助患者或指導家屬行生活護理。護理評價：患者臥床期間感到舒適，未訴不適。潛在并發(fā)癥：術后出血、夾層破裂、猝死護理目標：早發(fā)現(xiàn)、早處理；遵醫(yī)囑用藥；避免猝死發(fā)生。護理措施：1.心電監(jiān)護，觀察有無心律失常的發(fā)生。2.準備好搶救設備，如：除顫器、搶救車、吸引裝置等，隨時準備搶救。3.密切監(jiān)測生命體征并詳細記錄危重病人護理單。4.重視病人主訴，密切觀察患者神志、情緒、瞳孔、四肢活動情況。5.應嚴密觀察切口滲血情況，有無血腫和瘀斑，右側股動脈切口處加壓包扎，術側下肢平伸制動12h，絕對臥床休息24h，發(fā)現(xiàn)敷料浸濕及時更換，并通知醫(yī)生予以相應處理。護理評價：患者未發(fā)生各類并發(fā)癥。舒適的改變：與醫(yī)源性限制有關護理目標：使患者生理、心理舒適需求得到滿足