神經(jīng)外科健康評(píng)估

神經(jīng)外科健康評(píng)估案例患者，男，15歲，上學(xué)途中被摩托車(chē)撞倒，右側(cè)頭部著水泥地，當(dāng)時(shí)不省人事20分鐘，醒后輕微頭痛，四肢活動(dòng)自如。次日感頭痛加劇，惡心嘔吐數(shù)次，嗜睡。如何進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估？監(jiān)測(cè)生命體征評(píng)估有無(wú)神經(jīng)功能受損評(píng)估全身各器官功能了解起病情況詢問(wèn)病人一般情況評(píng)估輔助檢查評(píng)估內(nèi)容了解起病情況

詳細(xì)了解起病形式外傷病人了解受傷經(jīng)過(guò)及傷后情況，有無(wú)嘔吐及次數(shù)、量、嘔吐物性狀，意識(shí)障礙及持續(xù)時(shí)間和程度，有無(wú)大小便失禁病情急、重，了解是否有頭痛、嘔吐，是否視力、視野障礙有無(wú)呼吸困難、吞咽困難、咳嗽、飲水嗆咳肢體麻木、乏力、偏癱監(jiān)測(cè)生命體征

意識(shí)（GCS評(píng)分）有無(wú)意識(shí)障礙及其程度瞳孔瞳孔是否等大等圓，對(duì)光反應(yīng)生命體征是否正常Spo2評(píng)估有無(wú)神經(jīng)功能受損

是否有視力、視野障礙及下丘腦損害表現(xiàn)視力減退，視野障礙，尿崩，體溫失調(diào)是否有咳嗽、吞咽功能障礙進(jìn)食飲水嗆咳是否失語(yǔ)、失讀、失寫(xiě)癥不同類型失語(yǔ)評(píng)估有無(wú)神經(jīng)功能受損

是否有肌力、肌張力肌力下降、偏癱是否失語(yǔ)、失讀、失寫(xiě)癥不同類型失語(yǔ)意識(shí)的主觀判斷分級(jí)描述：清醒、嗜睡、昏睡、淺昏迷、深昏迷評(píng)分系統(tǒng)昏迷評(píng)分：GCS、GCS-P、GLS鎮(zhèn)靜-躁動(dòng)評(píng)分對(duì)MCS的評(píng)分卒中評(píng)分意識(shí)狀態(tài)的評(píng)價(jià)1、影響意識(shí)水平的意識(shí)障礙（1）嗜睡（somnolence）：持續(xù)睡眠狀態(tài)，可喚醒。（2）昏睡（stupor）：熟睡狀態(tài)，痛刺激/高喊可喚醒，簡(jiǎn)單答話。（3）昏迷（coma）:不能喚醒。

1）淺昏迷：強(qiáng)刺激有反應(yīng)。抑制達(dá)皮層水平。

2）中昏迷：抑制達(dá)皮層下水平。

3）深昏迷：反射消失，生命體征改變。抑制達(dá)腦干水平。深、淺昏迷的臨床表現(xiàn)淺昏迷深昏迷意識(shí)大部分喪失，無(wú)自主運(yùn)動(dòng)完全喪失外界刺激對(duì)周?chē)挛锛奥暪獯碳ぞ鶡o(wú)反應(yīng)，對(duì)強(qiáng)烈刺激（如壓迫眶上神經(jīng)）可出現(xiàn)痛苦表情各種刺激均無(wú)反應(yīng)，全身肌肉松弛，深淺反射各種反射均存在深淺反射均消失生命體征一般無(wú)明顯改變呼吸不規(guī)則，血壓可有下降，機(jī)體僅能維持呼吸與循環(huán)的最基本功能大小便可有大小便失禁或潴留大小便失禁或潴留GlasgowComaScale1974年由蘇格蘭格拉斯哥神經(jīng)科學(xué)研究所的Teasdale和Jennett兩位醫(yī)師建立包括對(duì)睜眼、語(yǔ)言和運(yùn)動(dòng)的評(píng)價(jià)GlasgowComaScaleGCS法：將顱腦損傷后刺激病人的睜眼反應(yīng)（覺(jué)醒水平）、語(yǔ)言行為反應(yīng)（意識(shí)內(nèi)容）及運(yùn)動(dòng)反應(yīng)（病損平面）三項(xiàng)指標(biāo)的15項(xiàng)檢查結(jié)果來(lái)判斷病人昏迷和意識(shí)障礙的程度。以其總分判斷病情的嚴(yán)重性，以上三項(xiàng)檢查共計(jì)15分，凡積分低于8分者，預(yù)后不良，5—7分預(yù)后惡劣，積分小于4分者罕有存活。即GCS的分值愈低，腦損害程度愈嚴(yán)重，預(yù)后愈差，而意識(shí)狀態(tài)正常后應(yīng)為滿分。睜眼評(píng)估言語(yǔ)反應(yīng)患者能理解的語(yǔ)言定向正常：指時(shí)間、地點(diǎn)、人物、定向都完好應(yīng)答錯(cuò)誤：回答與所問(wèn)相關(guān)，只是錯(cuò)誤言語(yǔ)錯(cuò)亂：回答與所問(wèn)不相關(guān)，有可能重復(fù)或反復(fù)言語(yǔ)難辯：只能發(fā)音，不能辨別所說(shuō)內(nèi)容運(yùn)動(dòng)反應(yīng)格拉斯哥昏迷計(jì)分法（GCS）睜眼反應(yīng)計(jì)分言語(yǔ)反應(yīng)計(jì)分運(yùn)動(dòng)反應(yīng)計(jì)分自動(dòng)睜眼4回答正確5遵囑活動(dòng)6呼喚睜眼3回答錯(cuò)誤4刺痛定位5刺痛睜眼2語(yǔ)無(wú)倫次3躲避刺痛4不能睜眼1只能發(fā)聲2刺痛肢屈3不能發(fā)聲1刺痛肢伸2不能活動(dòng)1瞳孔瞳孔變化是許多顱內(nèi)疾病、藥物中毒等病情變化的一個(gè)重要指征。應(yīng)觀察瞳孔的大小、形狀、對(duì)光反應(yīng)與對(duì)稱性。正常瞳孔正常人瞳孔呈圓形邊緣整齊兩側(cè)對(duì)稱、相等，對(duì)光反應(yīng)靈敏在自然光線下直徑約為2.5mm-4mm。雙側(cè)瞳孔散大瞳孔直徑>5mm，稱瞳孔散大顱內(nèi)壓增高、常見(jiàn)于顱腦損傷、顛茄類藥物中毒及瀕死狀態(tài)。

雙側(cè)瞳孔縮小瞳孔直徑<2mm，稱瞳孔縮小常見(jiàn)于氯丙嗪中毒嗎啡等藥物中毒。有機(jī)磷農(nóng)藥中毒瞳孔兩側(cè)瞳孔大小不等:兩側(cè)瞳孔大小不等提示腦疝早期瞳孔對(duì)光反應(yīng)消失：常見(jiàn)于危重或深昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估-檢查前準(zhǔn)備檢查器械：電筒、棉簽、叩診錘、聽(tīng)診器、視力表、音叉等。

檢查內(nèi)容腦神經(jīng)檢查（12對(duì)）1、嗅神經(jīng)2、視神經(jīng)3、動(dòng)眼、滑車(chē)、展神經(jīng)4、三叉神經(jīng)5、面神經(jīng)6、前庭蝸神經(jīng)7、舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)8、副神經(jīng)9、舌下神經(jīng)12對(duì)腦神經(jīng)背誦的口訣一嗅二視三動(dòng)眼，四滑五叉六外展，七面八聽(tīng)九舌咽，迷副舌下神經(jīng)全。單純感覺(jué)：

嗅、視、聽(tīng)單純運(yùn)動(dòng)：

動(dòng)眼、滑車(chē)、展、副、舌下混合神經(jīng)三叉、舌咽、迷走、面盛有患者熟悉的、散發(fā)特殊氣味溶液的小瓶（如酒、醋、香水等）1、嗅神經(jīng)2、視神經(jīng)

①視力：反映視網(wǎng)膜中央凹的功能。見(jiàn)頭面部檢查。

（1）視力①遠(yuǎn)視力：距離5米。②近視力：距離30厘米。數(shù)指手動(dòng)光感

2）視野必要時(shí)作視野計(jì)測(cè)定：參閱眼科學(xué)教科書(shū)?！笆謩?dòng)法”：相距1米。正常人視野鼻側(cè)65°顳側(cè)91°

上方56°下方74°（3）眼底檢查：檢查患者右眼時(shí)，檢查者用右手執(zhí)鏡右眼檢視，反之亦然。眼底注意點(diǎn)：視神經(jīng)乳頭的形狀、大小、邊緣、顏色、血管和有無(wú)出血點(diǎn)等。正常眼底的視神經(jīng)乳頭為圓形或卵圓形，邊緣清楚。色淡紅，生理凹陷清晰。動(dòng)脈色紅，靜脈色暗，其比例為2：3。②視野——固定頭部，遮蔽一側(cè)眼球，被檢眼球正視前方不動(dòng)時(shí)所能看到的最大空間面積。反映中央凹以外的視網(wǎng)膜及視覺(jué)通路的功能。

眼底檢查

檢查內(nèi)容——瞼裂大小、眼球位置有無(wú)斜視、兩側(cè)瞳孔大小與形狀、眼球的運(yùn)動(dòng)、對(duì)光反射。3、動(dòng)眼、滑車(chē)、展神經(jīng)右動(dòng)眼神經(jīng)麻痹上瞼下垂瞳孔擴(kuò)大、眼外斜視眼球運(yùn)動(dòng)障礙對(duì)光反射檢查IV

–

滑車(chē)神經(jīng)VI

–

外展神經(jīng)

檢查眼外肌活動(dòng)(向外下運(yùn)動(dòng))，麻痹時(shí)出現(xiàn)向下，及向外運(yùn)動(dòng)減弱右展神經(jīng)麻痹4、三叉神經(jīng)V–

三叉神經(jīng)三叉神經(jīng)為混合神經(jīng)，既有運(yùn)動(dòng)纖維，又有感覺(jué)纖維，檢查時(shí)要從運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、反射3方面進(jìn)行。4、三叉神經(jīng)運(yùn)動(dòng)：作咀嚼動(dòng)作比較雙側(cè)顳肌、咬肌有無(wú)力弱。張口——上下頜門(mén)齒中縫為標(biāo)準(zhǔn)，判定下頜有無(wú)偏斜（如有，則該側(cè)翼肌癱瘓）。感覺(jué)：檢查痛、觸及溫度三種感覺(jué)，兩側(cè)及內(nèi)外對(duì)比。檢查三支分布區(qū)的感覺(jué)改變及是否為核性分布。痛覺(jué)：尖針。觸覺(jué)：棉花纖維條。溫度覺(jué)：冷熱水試管。反射①角膜反射（cornealreflex）：用棉絮輕觸角膜外緣，雙眼瞬目動(dòng)作。直接/間接。②下頜反射（mandibularreflex）：略張口，輕叩置于下頜中央檢查者拇指，引起下頜上提。皺眉、皺額抵抗阻力閉眼鼓腮示齒-觀察是否存在口角歪斜-叫病人做下列動(dòng)作:5、面神經(jīng)-味覺(jué)分別用蘸糖、鹽、醋等的棉簽涂于一側(cè)舌背前2/3中樞性面癱與周?chē)悦姘c中樞性面癱周?chē)悦姘c6、前庭蝸神經(jīng)聽(tīng)力檢查

（1）蝸神經(jīng)：①Rinne試驗(yàn)：比較骨導(dǎo)和氣導(dǎo)。②Weber試驗(yàn)：將振動(dòng)音叉置于患者額頂正中，比較兩側(cè)骨導(dǎo)。（2）前庭神經(jīng)：轉(zhuǎn)椅試驗(yàn)、冷熱水試驗(yàn)。誘發(fā)眼震。正常神經(jīng)性傳導(dǎo)性Rinne試驗(yàn)氣導(dǎo)>骨導(dǎo)氣導(dǎo)>骨導(dǎo)骨導(dǎo)>氣導(dǎo)Weber試驗(yàn)正中偏健側(cè)偏患側(cè)②前庭神經(jīng)功能檢查

A．自發(fā)性眼球震顫

B．閉目直立試驗(yàn)：受檢者直立，兩腳并攏，雙上肢下垂，閉目直立，維持30秒，觀察受檢者有無(wú)站立不穩(wěn)或傾倒。

7、舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)

（1）運(yùn)動(dòng)：聲音嘶??？張口——懸雍垂居中？雙側(cè)軟腭對(duì)稱？說(shuō)“啊”——懸雍垂偏斜？?jī)蓚?cè)軟腭的提舉一致？（2）感覺(jué)：輕觸軟腭和咽后壁。（3）味覺(jué)（舌后1／3部）：檢查法同面神經(jīng)。

（4）反射①咽反射（gagreflex）：壓舌板輕觸兩側(cè)咽后壁，出現(xiàn)咽肌收縮和舌后縮。②眼心反射：中指與食指壓眼球20-30s，脈搏減少10-12次/分。③頸動(dòng)脈竇反射：中指與食指壓一側(cè)頸總動(dòng)脈分叉處引起心率減慢。一側(cè)神經(jīng)受損時(shí)，發(fā)音時(shí)軟腭和懸雍垂偏向健側(cè)8、副神經(jīng)觀察有無(wú)斜方肌和胸鎖乳突肌肌萎縮、斜頸、垂肩。抵抗阻力轉(zhuǎn)頭抵抗阻力聳肩檢查胸鎖乳突肌肌力檢查斜方肌肌力視診：舌尖有無(wú)偏斜舌肌有無(wú)萎縮、震顫9、舌下神經(jīng)二、運(yùn)動(dòng)功能檢查（一）肌力

（二）肌張力1、肌力

－－－主動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)肌肉的收縮力檢查法：觀察肢體作主動(dòng)伸展動(dòng)作時(shí)的肌肉收縮力量、活動(dòng)幅度和速度，及對(duì)檢查者相反方向阻力的拮抗力量。注意兩側(cè)肢體的對(duì)比肌力

肌力分級(jí)：

0級(jí)：完全癱瘓

Ⅰ級(jí)：僅見(jiàn)肌肉收縮，無(wú)運(yùn)動(dòng)幅度

Ⅱ級(jí)：肢體可在桌面水平移動(dòng)，但不能抬起

Ⅲ級(jí)：肢體能抬離桌面，但不能拮抗阻力

Ⅳ級(jí)：能作拮抗阻力運(yùn)動(dòng)，但肌力有不同程度的減弱

Ⅴ級(jí)：正常2、隨意運(yùn)動(dòng)功能的喪失－－－癱瘓單癱——單一肢體隨意運(yùn)動(dòng)障礙，多見(jiàn)于脊髓灰質(zhì)炎偏癱——一側(cè)肢體癱瘓，伴同側(cè)中樞性面癱、舌癱，見(jiàn)于腦出血、腦動(dòng)脈血栓形成、腦栓塞等截癱——雙下肢或更高平面以下隨意運(yùn)動(dòng)喪失。見(jiàn)于脊髓外傷、脊髓炎交叉癱——一側(cè)腦神經(jīng)損害所致的同側(cè)周?chē)阅X神經(jīng)麻痹及對(duì)側(cè)肢體的中樞性偏癱。

肌張力

－－－靜息狀態(tài)下肌肉的緊張度①肌張力增強(qiáng)：肌肉堅(jiān)實(shí)，被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)阻力增加。見(jiàn)于錐體束的損傷等。②肌張力減弱：肌肉松軟，被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)阻力減弱或消失，關(guān)節(jié)過(guò)伸。見(jiàn)于周?chē)窠?jīng)炎、小腦病變等。

共濟(jì)運(yùn)動(dòng)

——反映小腦、前庭神經(jīng)、深感覺(jué)、錐體外系功能

①指鼻試驗(yàn)②對(duì)指試驗(yàn)③輪替運(yùn)動(dòng)④跟—膝—脛試驗(yàn)⑤龍貝格征（閉目難立征，Rombergsign）

感覺(jué)功能檢查

檢查時(shí)患者閉目，先患側(cè)后健側(cè)。

(粗)觸覺(jué)痛覺(jué)溫度覺(jué)運(yùn)動(dòng)覺(jué)位置覺(jué)震動(dòng)覺(jué)皮膚定位覺(jué)兩點(diǎn)辨別覺(jué)實(shí)體辨別覺(jué)體表圖形覺(jué)

復(fù)合感覺(jué)（精細(xì)觸覺(jué)）淺感覺(jué)深感覺(jué)（1）淺感覺(jué)①（粗）觸覺(jué)：用棉簽、衛(wèi)生紙條或毛筆輕觸患者皮膚或粘膜。②痛覺(jué)：用針尖以均勻的力量輕刺患者皮膚。③溫度覺(jué)：用盛有熱水（40～50℃）和冷水（0～10℃）的試管交替接觸患者皮膚，讓患者辨別。①運(yùn)動(dòng)覺(jué)：以拇指和示指輕持患者手指或足趾，作被動(dòng)屈、伸運(yùn)動(dòng)5°左右，讓患者辨別運(yùn)動(dòng)方向。②位置覺(jué)：將患者肢體放置于某一位置上，讓患者說(shuō)出肢體所在位置，或用對(duì)側(cè)肢體模仿。③震動(dòng)覺(jué)：用震動(dòng)的音叉置于患者肢體的骨突起處，詢問(wèn)患者有無(wú)共鳴性震動(dòng)感。（2）深感覺(jué)

①皮膚定位覺(jué)：用手指輕觸患者皮膚某處，囑被檢查者用手指指出被觸部位。②兩點(diǎn)辨別覺(jué)：用兩腳分開(kāi)的圓規(guī)同時(shí)輕刺兩點(diǎn)皮膚，若患者有兩點(diǎn)的感覺(jué)，再將圓規(guī)兩腳距離縮短，直至患者感覺(jué)為一點(diǎn)時(shí)止。

（3）復(fù)合感覺(jué)（精細(xì)觸覺(jué)）③實(shí)體辨別覺(jué)：將鉛筆、橡皮等物體放在患者手中，經(jīng)撫摸后，要求患者說(shuō)出物體的名稱。④體表圖形覺(jué)：在患者皮膚上畫(huà)方形、圓形或?qū)懽郑蠡颊哒f(shuō)出圖或字。①角膜反射：囑患者眼睛注視內(nèi)上方，檢查者以棉簽毛絮輕觸患者一側(cè)角膜外緣。神經(jīng)反射檢查----淺反射

被刺激側(cè)眼瞼迅速閉合，稱為直接角膜反射；對(duì)側(cè)眼瞼也同時(shí)閉合，稱間接角膜反射。③提睪反射（L1-2）②腹壁反射（T7-12）④跖反射（S1-2）：用鈍頭竹簽沿足底外側(cè)劃至小趾根部，再轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)。正常時(shí)足趾跖屈。

①肱二頭肌反射（C5-6）②肱三頭肌反射（C7-8）

③橈骨骨膜反射（C5-6）

④膝反射（L2-4）

⑤跟腱反射（踝反射，S1-2）

（2）深反射（腱反射）

①肱二頭肌反射（C5-6）前臂快速屈曲②肱三頭肌反射扣擊鷹嘴突上方的前臂稍伸展（C7-8）③橈骨骨膜反射（C5-6）

扣擊橈骨莖突前臂旋前、屈肘④膝反射（L2-4）扣擊臏骨下方骨四頭肌肌腱小腿伸展⑤跟腱反射（踝反射，S1-2）腓腸肌收縮，足跖屈

【臨床意義】