洋蔥伯克霍爾德菌上課講義

抗菌藥物(YàOWù)的合理應(yīng)用

(RATIONALUSEOFANTIBIOTICS)浙醫(yī)一院鄭臨第一頁(yè)，共76頁(yè)?？咕幬锸侵妇哂袣⒕鸵志钚裕饕┤響?yīng)用的各種抗生素和磺胺、異煙肼等化學(xué)藥物?？咕幬镒饔?zuòyòng)于微生物的某一代謝環(huán)節(jié)，從而引起微生物的生長(zhǎng)或致死。第二頁(yè)，共76頁(yè)?？咕幬锏淖饔脵C(jī)制臨床常用(chánɡyònɡ)的抗菌藥物血腦屏障與抗菌藥物抗菌藥物與耐藥抗菌藥物的臨床應(yīng)用第三頁(yè)，共76頁(yè)?？咕幬?YàOWù)的作用機(jī)制(THEMECHANISMOFANTIBIOTICS)干擾細(xì)菌細(xì)胞壁的合成，使細(xì)菌不能生長(zhǎng)繁殖損傷細(xì)菌的細(xì)胞膜，破壞其屏障作用影響細(xì)菌細(xì)胞蛋白質(zhì)合成，使細(xì)菌喪生長(zhǎng)繁殖的物質(zhì)基礎(chǔ)破壞核酸的代謝(dàixiè)，阻礙遺傳信息的復(fù)制抑制細(xì)菌葉酸代謝(dàixiè)，如磺胺類第四頁(yè)，共76頁(yè)。抑制(yìzhì)依賴于DNA的RNA多聚酶氨基(ānjī)糖苷類DNARNA503050305030核糖體THFADHFAPABA抑制(yìzhì)DNA旋轉(zhuǎn)酶喹諾酮類利福平類細(xì)胞壁蛋白合成（50S抑制劑）大環(huán)內(nèi)酯類氯霉素類克林霉素類氯霉素類蛋白合成（30S抑制劑）影響細(xì)胞膜通透性β-內(nèi)酰胺類萬(wàn)古霉素類環(huán)絲氨酸桿菌肽磷霉素影響葉酸代謝甲氧芐啶磺胺類藥四環(huán)素類細(xì)菌模式圖(BacteriaIdeograph)抑制膜蛋白合成抑制細(xì)胞壁合成多粘菌素類制霉菌素二性霉素B細(xì)胞膜第五頁(yè)，共76頁(yè)?？咕幬?YàOWù)大致可分為兩大類濃度(nóngdù)依賴性抗菌藥物(concentrationdependentantimicrobialagents)時(shí)間依賴性抗菌藥物(timedependentantimicrobialagents)第六頁(yè)，共76頁(yè)。濃度(NóNGDù)依賴性抗菌藥物即其殺菌效能隨濃度增加(zēngjiā)而提高,即取決于峰濃度（Cmax)與MIC的比值，越大殺菌效力越高；代表藥物：氨基糖苷類（阿米卡星，妥布霉素），喹諾酮類，大環(huán)內(nèi)酯類（四環(huán)素，克拉霉素，阿奇霉素），多希類（兩性霉素B)，甲硝唑等第七頁(yè)，共76頁(yè)。時(shí)間(SHíJIāN)依賴性抗菌藥物即在藥物濃度達(dá)到某一濃度以上時(shí)，其殺菌效能與藥物和細(xì)菌接觸時(shí)間成正比，即時(shí)間愈長(zhǎng)殺菌效能愈高。（即T大于MIC的時(shí)間）代表藥物：β-內(nèi)酰胺類抗生素包括(bāokuò)青霉素類，頭孢菌素類，碳青霉烯類等；第八頁(yè)，共76頁(yè)?？咕幬?YàOWù)的排泄尿排泄：多數(shù)藥物經(jīng)腎臟排泄，除外(chúwài)大環(huán)內(nèi)酯類、林可霉素類、利福平等；膽汁排泄：大環(huán)內(nèi)酯類、林可霉素類、利福平、頭孢哌酮、頭孢曲松、哌拉西林、氨基糖苷類、氨芐西林等在膽道濃度高，多粘菌素、萬(wàn)古霉素、氯霉素在膽汁中濃度低；糞便排泄：大環(huán)內(nèi)酯類、林可霉素類、利福平及口服不吸收的氨基糖苷類和萬(wàn)古霉素；第九頁(yè)，共76頁(yè)?？咕幬锏淖饔脵C(jī)制(jīzhì)臨床常見(jiàn)抗菌藥物血腦屏障與抗菌藥物抗菌藥物與耐藥第十頁(yè)，共76頁(yè)。青霉素G青霉素類半合成(héchéng)耐酶廣譜復(fù)合青霉素一代:頭孢唑啉-內(nèi)酰胺類頭孢菌素二代:頭孢呋辛三代:頭孢噻肟、曲松、他啶四代:頭孢吡肟(TheBeta-Lactams)

頭霉素類:頭孢西丁非典型碳青霉烯類:亞胺培南、美羅培南等-內(nèi)酰胺類單環(huán)類:氨曲能氧頭孢烯類：拉氧頭孢，對(duì)厭氧菌好。第十一頁(yè)，共76頁(yè)。青霉素類(PENICILLINS)青霉素G：主要用在鏈球菌、腦膜炎雙球菌、螺旋體、梭狀芽孢桿菌等的感染，葡萄球菌(pútáoqiújūn)及革蘭陰性菌大多耐藥半合成耐酶青霉素：主要用于產(chǎn)青霉素酶的葡萄球菌(pútáoqiújūn)感染，主要品種有苯唑西林、氯唑西林。甲氧西林主要用于實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)耐甲氧西林金葡菌第十二頁(yè)，共76頁(yè)。青霉素類(PENICILLINS)半合成廣譜青霉素：抗菌譜除G+菌外，對(duì)部分腸桿菌科細(xì)菌有抗菌活性者如氨芐西林、阿莫西林，對(duì)多數(shù)G-桿菌包括銅綠(tónglǜ)假單胞菌具有抗菌活性者如哌拉西林、阿洛西林、美洛西林、替卡西林因?qū)Ω鞣Nβ-內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性差，臨床使用逐漸減少第十三頁(yè)，共76頁(yè)。頭孢菌素(TóUBāOJūNSù)類(CEPHALOSPORINS)第一代頭孢菌素:頭孢唑林、頭孢拉定，主要用于甲氧西林敏感的葡萄球菌、溶血性鏈球菌和肺炎鏈球菌，對(duì)G-菌作用(zuòyòng)差第二代頭孢菌素：對(duì)β內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性增加,抗菌譜較第一代廣,對(duì)G-細(xì)菌的作用(zuòyòng)較第一代強(qiáng),但對(duì)腸桿菌科細(xì)菌、綠膿桿菌、MRSA、腸球菌等無(wú)效,主要有頭孢呋辛第十四頁(yè)，共76頁(yè)。頭孢菌素(TóUBāOJūNSù)類(CEPHALOSPORINS)第三代頭孢菌素：對(duì)多數(shù)β內(nèi)酰胺酶較穩(wěn)定，對(duì)G-細(xì)菌的抗菌活性強(qiáng)，有頭孢噻肟（凱福隆）、頭孢曲松、頭孢地嗪、頭孢他啶、頭孢哌酮等第四代頭孢菌素：對(duì)金葡菌等G+球菌活性增強(qiáng)，對(duì)β-內(nèi)酰胺酶尤其(yóuqí)對(duì)超廣譜質(zhì)粒酶和染色體酶穩(wěn)定，主要品種有頭孢吡肟(馬斯平）、頭孢匹羅等第十五頁(yè)，共76頁(yè)。各代頭孢菌素(TóUBāOJūNSù)特點(diǎn)G+菌G-菌綠膿腎毒性酶穩(wěn)定一代+++++——+++二代++++——+++三代+++++++/+——+++四代+++++++++——++++第十六頁(yè)，共76頁(yè)。Β-內(nèi)酰胺酶抑制劑(BETA-LACTAMASESINHIBITOR)克拉維酸（棒酸）(Clavulanicacid)、舒巴坦（青霉烷砜）[Sulbactam(penicillanicsulfone]和他唑巴坦(Tazobactam)對(duì)A型與D型β-內(nèi)酰胺酶都有很強(qiáng)抑制作用；僅他唑巴坦對(duì)C型(AmpC酶)有效；對(duì)B型（金屬(jīnshǔ)β-內(nèi)酰胺酶）均無(wú)效舒巴坦對(duì)不動(dòng)桿菌有內(nèi)源性的抗菌活性臨床常用的酶復(fù)合制劑阿莫西林-克拉維酸（安滅菌）替卡西林-克拉維酸（特美?。┌逼S西林-舒巴坦(優(yōu)力新)哌拉西林-他唑巴坦(特治星)頭孢哌酮-舒巴坦(舒普深)哌拉西林-舒巴坦(新特滅，益坦）第十七頁(yè)，共76頁(yè)。三種(SāNZHǒNɡ)酶抑制劑的比較抑酶譜抑酶強(qiáng)度穩(wěn)定性誘導(dǎo)細(xì)菌產(chǎn)酶的作用克拉維酸+++++++++++舒巴坦++++++++++他唑巴坦+++++++++++王睿等，B-內(nèi)酰胺酶抑制劑研究進(jìn)展，中華臨床(línchuánɡ)醫(yī)藥，2001；2（1）；8-10第十八頁(yè)，共76頁(yè)。碳青霉烯類(CARBAPENEMS)抗菌譜最廣，抗菌作用(zuòyòng)最強(qiáng)，對(duì)G+和G-菌、需氧菌、厭氧菌皆有很強(qiáng)的抗菌活性，對(duì)β內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，對(duì)嗜麥芽窄食單胞菌及洋蔥假單胞菌（伯克霍爾德）作用(zuòyòng)差亞胺培南-西司他丁，美羅培南等，亞胺培南抗G+菌活性優(yōu)于美羅培南，但對(duì)G-菌不及美羅培南第十九頁(yè)，共76頁(yè)。內(nèi)酰胺酶類-碳青霉烯類通用名縮寫商品名（銷售公司）注射亞胺培南/西司他丁IPM/CS泰能（MSD）●帕尼培南/倍他米隆PAPM／BP克倍寧（三共）●美羅培南MEPM美平（住友）●厄他培南＊怡萬(wàn)之（MSD）●第二十頁(yè)，共76頁(yè)。碳青霉烯類——

天然(TIāNRáN)的耐藥菌株嗜麥芽窄食假單胞菌芳香黃桿菌(gǎnjūn)(StenotrophomonasmaltophiliaaromaticFlavobacterium)腦膜炎敗血癥黃桿菌(gǎnjūn)(Flavobacteriummeningitisandsepticemia)嗜水氣單胞菌(Aeromonashydrophila)第二十一頁(yè)，共76頁(yè)。美羅培南的作用(ZUòYòNG)美羅培南通過(guò)(tōngguò)其共價(jià)鍵與參與細(xì)胞壁合成的青霉素結(jié)合蛋白(PBPs)結(jié)合，從而抑制細(xì)菌細(xì)胞壁的合成，起抗菌作用。美羅培南對(duì)革蘭陽(yáng)性菌、革蘭陰性菌均敏感，尤其對(duì)革蘭陰性菌有很強(qiáng)的抗菌活性；MRSA及嗜麥芽效果差；美羅培南可抑制幾乎全部的脆弱擬桿菌；厭氧菌如消化鏈球菌屬、丙酸桿菌屬、放線菌屬等也對(duì)美羅培南敏感；可以透過(guò)患者血-腦脊液屏障至腦脊液，對(duì)顱腦感染有效，不引起驚厥癲癇等不良反應(yīng)；第二十二頁(yè)，共76頁(yè)。碳青霉烯類——

我們將面臨(MIàNLíNG)的挑戰(zhàn)銅綠(tónglǜ)假單胞菌屬(Pseudomonasaeruginosa)1996陰溝腸桿菌科(Enterobactercloacae)1996肺炎克雷伯(Klebsiellapneumoniae)1995鮑曼不動(dòng)桿菌(Acinetobacterbaumannii)1991粘質(zhì)沙雷菌(Serratiamarcescens)1990目前(mùqián)出現(xiàn)的耐藥菌株：第二十三頁(yè)，共76頁(yè)。頭霉素類(CEPHAMYCIN)抗菌譜和抗菌活性亦與第二代頭孢菌素類似,對(duì)厭氧菌作用強(qiáng)，適用于需氧、厭氧的混合(hùnhé)感染。有頭孢西丁、頭孢美唑等第二十四頁(yè)，共76頁(yè)。氧頭孢烯類(OXACEPHEMS)抗菌作用與第三代頭孢菌素類似，對(duì)綠膿桿菌(lǜnónɡɡǎnjūn)作用弱拉氧頭孢（噻嗎靈）、氟氧頭孢（氟嗎寧）對(duì)厭氧菌效果好第二十五頁(yè)，共76頁(yè)。單環(huán)Β內(nèi)酰胺類(MONOBACTAM)對(duì)G-菌抗菌活性強(qiáng),對(duì)質(zhì)?；蛉旧w介導(dǎo)的β內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定,與青霉素或頭孢菌素(tóubāojūnsù)交叉過(guò)敏發(fā)生率低，對(duì)G+菌、厭氧菌無(wú)效如氨曲南第二十六頁(yè)，共76頁(yè)。氨基(āNJī)糖苷類(AMINOGLYCOSIDES)

對(duì)G-菌有強(qiáng)效，對(duì)部分G+菌（葡萄球菌）有效，對(duì)厭氧菌無(wú)效，具有抗生素后效應(yīng)注意耳、腎毒性；每次用藥不少于1小時(shí)，以防與鈣離子(lízǐ)競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合部位，使乙酰膽堿的釋放受阻，神經(jīng)肌肉接頭阻滯，引起肌肉麻痹慶大霉素、卡那霉素、丁胺卡那霉素、妥布霉素、西索米星、奈替米星等第二十七頁(yè)，共76頁(yè)。抗生素后效應(yīng)(XIàOYìNG)（PAE,POST-ANTIBIOTICS-EFFECT)）指細(xì)菌與抗生素短暫接觸，當(dāng)藥物濃度下降，低于MIC或消除后，細(xì)菌的生長(zhǎng)仍受到持續(xù)抑制的效應(yīng)最佳殺菌活性取決于高的初始濃度，這樣就有一個(gè)高而長(zhǎng)的清洗期，所產(chǎn)生的后效應(yīng)可以防止細(xì)菌的再生長(zhǎng)，由于谷濃度降低(jiàngdī)而毒性減少第二十八頁(yè)，共76頁(yè)。大環(huán)內(nèi)脂類(MACROLIDES)抗菌譜：需氧G+菌、支原體、衣原體、軍團(tuán)菌、厭氧菌，主要(zhǔyào)使用在β-內(nèi)酰胺類抗生素?zé)o效的非典型病原體如紅霉素、阿奇霉素、麥迪霉素、乙酰螺旋霉素、克拉霉素、羅紅霉素等第二十九頁(yè)，共76頁(yè)。林可霉素和克林霉素(LINCOSAMIDES)對(duì)G+球菌有強(qiáng)大(qiángdà)的抗菌活性，但腸球菌耐藥，對(duì)厭氧菌有良好的抗菌活性，對(duì)支原體和衣原體均有效在膽汁、骨和骨髓中濃度高第三十頁(yè)，共76頁(yè)。喹諾酮類(FLUOROQUINOLONES)

第三代：對(duì)G-菌抗菌活性明顯增強(qiáng)，流感嗜血桿菌對(duì)此藥高度敏感(mǐngǎn)，但對(duì)不動(dòng)桿菌作用仍差，有環(huán)丙沙星、氧氟沙星、左旋氧氟沙星等第四代：對(duì)G+菌、厭氧菌的抗菌活力明顯增加，有加替沙星、拜復(fù)樂(lè)等第三十一頁(yè)，共76頁(yè)。喹諾酮類(FLUOROQUINOLONES)

對(duì)革蘭陽(yáng)性菌的抗菌活性：拜復(fù)樂(lè)>左氟沙星>環(huán)丙沙星>氧氟沙星對(duì)革蘭陰性菌的抗菌活性：環(huán)丙沙星>拜復(fù)樂(lè)=左氟沙星>氧氟沙星第三十二頁(yè)，共76頁(yè)。磷霉素(FOSFOMYCIN)

具廣譜抗菌作用，對(duì)葡萄球菌、大腸桿菌、沙雷菌等有較高的抗菌活性；抗菌活性較青霉素類和頭孢菌素類弱與β-內(nèi)酰胺類、氨基糖甙類合用(héyòng)有協(xié)同作用；與萬(wàn)古霉素、利福平或大環(huán)內(nèi)酯類聯(lián)合可用于革蘭陽(yáng)性菌所致的嚴(yán)重感染第三十三頁(yè)，共76頁(yè)。多肽(DUōTàI)類(POLYPEPTIDES)對(duì)G+球菌和桿菌(gǎnjūn)有強(qiáng)大的抗菌活性，MRSA、MRSE和腸球菌對(duì)本品非常敏感，G-菌耐藥替考拉寧（壁霉素）、萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素等第三十四頁(yè)，共76頁(yè)。替考拉寧(TEICOPLANIN)對(duì)金葡菌的抗菌活性比萬(wàn)古霉素強(qiáng)2-4倍對(duì)凝固酶陰性葡萄球菌的作用與萬(wàn)古霉素相仿(xiāngfǎng)，但大約有1/3的溶血葡萄球菌對(duì)其耐藥對(duì)鏈球菌的抗菌活性優(yōu)于萬(wàn)古霉素對(duì)腸球菌的抗菌活性比萬(wàn)古霉素強(qiáng)4-8倍腎毒性低第三十五頁(yè)，共76頁(yè)。惡唑烷酮類(OXAZOLIDINONES)為一類新型化學(xué)合成抗菌藥，作用機(jī)制(jīzhì)為抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)合成目前已獲美國(guó)FDA批準(zhǔn)注冊(cè)上市的為利奈唑胺,輝瑞公司生產(chǎn)叫斯沃。利奈唑胺口服后吸收完全，生物利用度達(dá)100%，是第一個(gè)獲準(zhǔn)用于治療耐萬(wàn)古霉素腸球菌（VRE)的口服抗菌藥利奈唑胺抗菌作用與萬(wàn)古霉素大致相仿，但對(duì)腸球菌的作用優(yōu)于萬(wàn)古霉素第三十六頁(yè)，共76頁(yè)?？咕幬?yàowù)的作用機(jī)制臨床常見(jiàn)抗菌藥物(yàowù)血腦屏障與抗菌藥物(yàowù)抗菌藥物(yàowù)與耐藥第三十七頁(yè)，共76頁(yè)。血腦屏障（BLOOD-BRAIN-BARRIER）血液(xuèyè)與腦細(xì)胞、血液(xuèyè)與腦脊液、腦脊液與腦細(xì)胞間的三種隔膜的總稱第三十八頁(yè)，共76頁(yè)。抗菌藥物(YàOWù)的選擇選用殺菌藥易透過(guò)血腦屏障用最大治療劑量(jìliàng)靜脈給藥療程：肺炎球菌腦膜炎體溫正常后繼續(xù)用藥10-14天；G-桿菌腦膜炎不少于4周第三十九頁(yè)，共76頁(yè)。血腦屏障之藥物(yàowù)“屏障”脂溶性高、分配系數(shù)(xìshù)大的藥物易于透過(guò)血腦屏障分子量小、血漿蛋白結(jié)合率低的藥物易于透過(guò)血腦屏障分子量大于或近于1000的藥物，不易穿透血腦屏障，如維生素B12，分子量1315，不透血腦屏障第四十頁(yè)，共76頁(yè)?？咕幬?YàOWù)在血腦屏障的通透性腦膜炎時(shí)易通過(guò)血腦屏障氟喹諾酮、氯霉素、SMZ、甲硝唑（腦脊液/血藥物濃度比率≥50%）阿米卡星、青霉素類（除阿莫西林）、美平、他唑巴坦、舒巴坦、二、三代頭孢菌素（除頭孢哌酮）和萬(wàn)古霉素（腦脊液/血藥物濃度比率5%～50%，可達(dá)治療(zhìliáo)水平）不易通過(guò)血腦屏障一代頭孢菌素、克林霉素類、泰能、克拉維酸、大環(huán)內(nèi)酯類、替考拉寧第四十一頁(yè)，共76頁(yè)。腦脊液藥物(YàOWù)濃度拉氧頭孢鈉：腦膜有炎癥的患者，腦脊液中的藥物濃度為同期血藥濃度的19％－100％頭孢曲松鈉：細(xì)菌性腦膜炎腦脊液中本品的彌散(mísàn)度占血濃度的17％，2－24h保持腦脊液藥物濃度高于MIC數(shù)倍頭孢他啶：腦膜炎癥時(shí)，腦脊液內(nèi)濃度為同期血藥濃度的20－40％頭孢吡肟：腦膜炎時(shí)，腦脊液濃度為血藥濃度的10％左右，超過(guò)大部分細(xì)菌的MIC第四十二頁(yè)，共76頁(yè)?？咕幬?yàowù)的作用機(jī)制臨床常見(jiàn)抗菌藥物(yàowù)血腦屏障與抗菌藥物(yàowù)抗菌藥物(yàowù)與耐藥第四十三頁(yè)，共76頁(yè)。藥敏試驗(yàn)(SHìYàN)(DRUGSENSITIVETEST)測(cè)定抗菌藥物(yàowù)在體外抑制病原微生物生長(zhǎng)效力，稱抗菌藥物(yàowù)對(duì)細(xì)菌的抑菌試驗(yàn)，或稱細(xì)菌對(duì)藥物(yàowù)的敏感性試驗(yàn)第四十四頁(yè)，共76頁(yè)。藥敏試驗(yàn)(SHìYàN)的目的為臨床醫(yī)師合理用藥提供實(shí)驗(yàn)室依據(jù)細(xì)菌(xìjūn)耐藥性監(jiān)測(cè)，防止細(xì)菌(xìjūn)耐藥性發(fā)生和發(fā)展為抗菌藥物的管理和新藥的開(kāi)發(fā)研究提供參考第四十五頁(yè)，共76頁(yè)。高度(GāODù)敏感當(dāng)一種細(xì)菌引起的感染，用該種藥物常用劑量治療有效，這種細(xì)菌即對(duì)該藥高度敏感即常規(guī)用藥時(shí)達(dá)到(dádào)的平均血濃度超過(guò)對(duì)細(xì)菌MIC的5倍以上第四十六頁(yè)，共76頁(yè)。中度(ZHōNɡDù)敏感當(dāng)細(xì)菌引起的感染，僅在應(yīng)用高劑量抗菌藥物時(shí)才有效，或者細(xì)菌處于體內(nèi)抗菌藥物濃縮部位，如尿液，膽汁等才被抑制(yìzhì)，這種細(xì)菌對(duì)該藥呈中度敏感常規(guī)用藥時(shí)達(dá)到平均血濃度，一般相當(dāng)于或略高于對(duì)細(xì)菌的MIC第四十七頁(yè)，共76頁(yè)。耐藥(RESISTANCETOANTIBIOTICS)藥物對(duì)某一細(xì)菌的MIC高于藥物在血或體液中可能達(dá)到(dádào)的濃度有時(shí)細(xì)菌能滅活抗菌藥物的酶，則不論其MIC值大小如何，仍應(yīng)判定該菌為耐藥第四十八頁(yè)，共76頁(yè)。細(xì)菌耐藥是當(dāng)前臨床抗感染治療的熱點(diǎn)和難點(diǎn)β-內(nèi)酰胺抗生素尤其是第三代頭孢菌素的耐藥問(wèn)題非常嚴(yán)重，明顯加重醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)，甚至(shènzhì)出現(xiàn)了無(wú)藥可用的細(xì)菌感染第四十九頁(yè)，共76頁(yè)。WHO的最新資料(ZīLIàO)我國(guó)住院患者的抗生素使用率高達(dá)80％廣譜抗生素和聯(lián)合使用的占58％，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于30％的國(guó)際水平造成細(xì)菌耐藥性的快速上升及播散2010年腹腔感染指南不推薦使用三代頭孢+抗厭氧菌治療(zhìliáo)，腹腔感染常見(jiàn)細(xì)菌為：大腸、肺克、腸球菌等第五十頁(yè)，共76頁(yè)。院內(nèi)感染(GǎNRǎN)現(xiàn)狀(NOSOCOMIALINFECTION)ESBL+(extended-spectrumbeta-lactamase)高比例非發(fā)酵(fājiào)菌明顯增加碳?xì)涿瓜☆惪股啬退幵黾拥谖迨豁?yè)，共76頁(yè)。細(xì)菌主要(ZHǔYàO)的耐藥機(jī)制(MECHANISMOFRESISTANCETOANTIBIOTICS)產(chǎn)生滅活酶或鈍化酶抗菌藥物的滲透障礙：攝入減少(jiǎnshǎo)或主動(dòng)外運(yùn)藥物作用靶位的改變細(xì)菌代謝狀態(tài)，營(yíng)養(yǎng)缺陷等，細(xì)菌缺乏自溶酶（耐藥菌的MIC高）第五十二頁(yè)，共76頁(yè)。2010年CHINET報(bào)道(BàODàO)常見(jiàn)(chánɡjiàn)致病菌如下：大腸、肺克、不動(dòng)桿菌、銅綠、腸桿菌科、嗜麥芽第五十三頁(yè)，共76頁(yè)。抗耐藥陽(yáng)性菌的輔助(FǔZHù)藥物磷霉素：?jiǎn)斡每咕饔萌?，需與糖肽類合用氨基糖苷類：?jiǎn)斡茂熜?liáoxiào)不夠，且易產(chǎn)生耐藥，應(yīng)與糖肽類聯(lián)用利福平：?jiǎn)为?dú)使用時(shí)耐藥性產(chǎn)生較快，臨床療效(liáoxiào)不確定，宜與糖肽類聯(lián)合應(yīng)用磺胺類：?jiǎn)斡茂熜?liáoxiào)不夠，需與糖肽類聯(lián)合應(yīng)用第五十四頁(yè)，共76頁(yè)。各種常見(jiàn)(CHáNɡJIàN)菌用藥的選擇第五十五頁(yè)，共76頁(yè)。腸球菌(QIúJūN)(ENTEROCOCCUS)氨芐西林或青霉素氨芐西林或氨芐西林/舒巴坦耐藥腸球菌株予以替考拉寧或萬(wàn)古霉素治療1981年發(fā)現(xiàn)第一例耐萬(wàn)古霉素腸球菌(VRE,Vancomycin-resistantenterococci)，目前中國(guó)(zhōnɡɡuó)耐萬(wàn)古霉素腸球菌＜5%,可選用利奈唑胺,輝瑞公司生產(chǎn)叫斯沃。第五十六頁(yè)，共76頁(yè)。大腸(DàCHáNG)埃希氏菌與肺克(ESCHERICHIACOLIANDKLEBSIELLAPNEUMONIAE)碳?xì)涿瓜☆惡挂种苿┑目股兀ㄊ嫫丈睢⑻刂涡牵╊^霉素類氨基糖甙類第五十七頁(yè)，共76頁(yè)。ESBLS菌株感染(GǎNRǎN)治療藥物碳青霉烯類（泰能等）：最適宜，療效最確切，適用于重度感染患者復(fù)合制劑（舒普深或特治星等）：應(yīng)用時(shí)劑量應(yīng)適當(dāng)加大，10-20%病例無(wú)效(wúxiào)，適用于輕、中度感染患者頭霉素也可應(yīng)用，但有30%的菌株無(wú)效(wúxiào)環(huán)丙沙星(80%R)、阿米卡星應(yīng)根據(jù)藥敏結(jié)果進(jìn)行選擇第五十八頁(yè)，共76頁(yè)。臨床(LíNCHUáNɡ)如何預(yù)測(cè)產(chǎn)ESBL菌感染可能性研究提示,正在使用抗生素(包括二、三代頭孢菌素、青霉素類等)、過(guò)去用過(guò)任何抗菌藥物(yàowù),高齡、合并其他重要疾病(糖尿病等)以及男性均是危險(xiǎn)因素。

第五十九頁(yè)，共76頁(yè)。全耐的肺克由于肺克產(chǎn)KPC酶可以在細(xì)菌之間傳遞(chuándì)選用阿米卡星、復(fù)方新諾明、四環(huán)素，但敏感率在50%以下替加環(huán)素第六十頁(yè)，共76頁(yè)。流感嗜血(SHìXUè)桿菌(HAEMOPHILUSINFLUENZAE)

氨芐西林+舒巴坦頭孢呋辛三代(sāndài)頭孢阿奇霉素環(huán)丙沙星第六十一頁(yè)，共76頁(yè)。腸桿菌屬(Enterobacter)、檸檬酸桿菌(Citrobacter)、摩根菌屬(Morgansp)、粘質(zhì)沙雷菌(Serratiamarcescens)、變形桿菌(Proteus)均對(duì)碳?xì)涿瓜☆悺⒚卓ㄐ?、含酶抑制劑抗生素、頭孢吡圬敏感(mǐngǎn)；沙門氏菌(Salmonella)對(duì)舒普深、環(huán)丙沙星、頭孢曲松、特治星、碳?xì)涿瓜☆惷舾?mǐngǎn)；第六十二頁(yè)，共76頁(yè)。最耐藥的G-桿菌(GǎNJūN)----非發(fā)酵菌是指一大群不發(fā)酵糖類、專性需氧、無(wú)芽胞的革蘭陰性桿菌(gǎnjūn)，多為條件致病菌，常見(jiàn)的有：假單胞菌屬（銅綠假單胞菌,Pseudomonasaeruginosa）不動(dòng)桿菌(gǎnjūn)屬（鮑曼不動(dòng)桿菌(gǎnjūn),Acinetobacterbaumannii）產(chǎn)堿桿菌(gǎnjūn)屬(Alcaligenesspp)伯克霍德?tīng)柧ㄑ笫[伯克霍爾德菌,Burkholderiacepacia）黃桿菌(gǎnjūn)屬（腦膜炎黃桿菌(gǎnjūn)Flavobacteriummeningitis）嗜麥芽窄食單胞菌(StenotrophomonasnarrowfoodAeromonas)第六十三頁(yè)，共76頁(yè)。銅綠(TóNGLǜ)假單胞菌(PSEUDOMONASAERUGINOSA)阿米卡星舒普深頭孢吡污頭孢他啶環(huán)丙沙星碳?xì)涿瓜☆惸退幝蚀笥?0%，相對(duì)(xiāngduì)較高第六十四頁(yè)，共76頁(yè)。不動(dòng)桿菌(GǎNJūN)(ACINETOBACTER)增加藥敏試驗(yàn)藥物替加環(huán)素多粘菌素舒巴坦對(duì)不動(dòng)桿菌有直接抑菌作用，而他唑巴坦和克拉維酸沒(méi)有，故使用舒普深等含舒巴坦的藥物使用多粘菌素目前舒普深的耐藥率為30%，多粘菌素17%，米諾環(huán)素60-70%耐藥，只有口服劑，亞胺培南50%以上(yǐshàng)耐藥，其他＞80%。第六十五頁(yè)，共76頁(yè)。全耐的孢蔓不動(dòng)桿菌(GǎNJūN)(ACINETOBACTERBAUMANNII)基于舒巴坦的聯(lián)合方案基于多粘菌素的聯(lián)合方案增加(zēngjiā)劑量及給藥次數(shù)第六十六頁(yè)，共76頁(yè)。嗜麥芽(MàIYá)窄食單胞菌(STENOTROPHOMONASNARROWFOODAEROMONAS)特美汀（替卡西林+