發(fā)熱待查翁心華課件

發(fā)熱待查的診斷思路和合理治療什么是發(fā)熱待查？較長時間的發(fā)熱病人？門診治療無效的發(fā)熱病人？常規(guī)抗生素治療無效的發(fā)熱病人？需住院治療的不明原因發(fā)熱病人？經典發(fā)熱待查的定義發(fā)熱持續(xù)3周以上，體溫多次超過38.3℃，經過至少1周深入細致的檢查仍不能確診的一組疾病。發(fā)熱機制調定點理論有致熱原性發(fā)熱內源性致熱源、外源性致熱源無致熱原性發(fā)熱體溫中樞、產熱過多、散熱過少、植物神經紊亂對軀體的影響FUO病因構成

詳細采集病史的重要性

是否發(fā)熱熱型熱程與熱度病史線索？伴隨癥狀表1發(fā)熱待查的病史線索藥物或毒物接觸史藥物熱、煙霧熱蜱接觸史間歇熱、落基山斑點熱、萊姆病動物接觸史鸚鵡熱、鉤體病、布氏桿菌病、弓形蟲比病、貓抓熱、Q熱、兔咬熱肌痛旋毛蟲病、亞急性心內膜炎、結節(jié)性多動脈炎、類風關、家族性地中海熱、多發(fā)性肌炎頭痛間歇熱、兔咬熱、慢性腦膜炎/腦炎、瘧疾、布氏桿菌病、CNS腫瘤、落基山斑點熱神志異常類肉瘤性腦膜炎、結核性腦膜炎、隱球菌性腦膜炎、腫瘤性腦膜炎、CNS腫瘤、布氏桿菌病、傷寒、HIV心血管異常亞急性心內膜炎、Takayasu動脈炎、結節(jié)性多動脈炎、落基山斑點熱干咳結核、Q熱、鸚鵡熱、傷寒、肺部腫瘤、落基山斑點熱、急性風濕熱眼痛或視力異常一過性動脈炎（栓塞）、亞急性心內膜炎、間歇熱、腦膿腫、Takayasu動脈炎消耗腫瘤、淋巴瘤、巨細胞病毒、單核細胞增多癥、傷寒、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風關、弓形蟲病腹痛結節(jié)性多動脈炎、膿腫、家族地中海熱、卟林病、間歇熱、膽囊炎背痛布氏桿菌病、亞急性心內膜炎頸痛亞急性甲狀腺炎、一過性動脈炎、化膿性頸靜脈炎體格檢查常是診斷的關鍵應全面而細致－甲床、各淋巴結區(qū)、外陰、肛門等均不要遺漏

要重視新出現的尤其是一過性的癥狀和體征

SBE的結膜瘀點Jane-way損害Oslers結節(jié)SLE手部皮疹－可見指端出血性皮疹和脫皮實驗室檢查的作用實驗室檢查在診斷中具有重要意義

必要時應反復送檢以提高陽性率

新技術、新設備的出現和應用重視創(chuàng)傷性檢查的價值既要重視又不盲從，應結合臨床分析判斷

發(fā)熱待查常見病因分析

一、感染性疾病傷寒和副傷寒：國內傷寒和副傷寒仍是發(fā)熱待查的重要原因。不典型者多見，相對緩脈與典型玫瑰疹少見肥達反應的診斷價值感染性心內膜炎IE的臨床特點發(fā)生了很大的變化歐氏結節(jié)、Janeway結節(jié)、Roth點少見，心臟無雜音、血培養(yǎng)陰性也愈來愈多。

一、感染性疾病敗血癥金葡菌敗血癥熱程可長達半年，伴隨癥狀常掩蓋原發(fā)病造成診斷上的困難。腹腔內感染或其他部位膿腫腹腔內感染是發(fā)熱待查中常見的病因，尤以肝膿腫和膈下膿腫最為多見，其次為盆腔膿腫齒齦膿腫和腦膿腫也可能是原因不明發(fā)熱的病因。

一、感染性疾病膽道感染：上升性膽管炎、膽囊炎、膽石癥、膽囊積膿。慢性尿路感染：可缺少癥狀，尿常規(guī)可正常。艾滋?。喊滩〉臋C會性感染或其本身所引起的長期發(fā)熱已明顯增加。其他各種感染：包括病毒、L型細菌、螺旋體、立克次體、衣原體、真菌感染等

二、腫瘤惡性組織細胞病白血病肝腫瘤和其他實體性腫瘤三、結締組織疾病

系統(tǒng)性紅斑狼瘡90％以上的病例可出現發(fā)熱部分病例缺乏典型皮疹，較易誤診為感染性疾病。80％～95％以上的SLE病例抗核抗體試驗陽性抗雙鏈DNA抗體、Sm抗體為SLE標志性抗體

表2發(fā)熱待查的最常見的原因類型典型顆粒細胞缺乏老年患者HIV住院病人兒童定義發(fā)熱超過3周ANC<500老年患者HIV陽性患者非感染性疾病入院的住院病人年齡小于18歲發(fā)熱超過8天檢查時間住院或門診隨訪1周住院病人3天同典型住院3天或門診4周3天未定最常見的原因感染性疾病、腫瘤性疾病、結締組織疾病、藥物熱真菌感染、肛周感染、細菌感染、藥物熱、基礎疾病腫瘤性疾病、感染性疾病、結締組織疾病、藥物熱感染性疾病(結核、非結核分枝桿菌、真菌)、淋巴瘤、藥物熱感染性疾?。毦驼婢⑺幬餆岣腥拘约膊?、結締組織疾病、腫瘤性疾病、藥物熱

表3引起發(fā)熱待查的疾病

常見疾病少見疾病罕見疾病腫瘤性淋巴瘤、肝和CNS轉移瘤hypernephromas肝癌、胰腺癌、前白血病、結腸癌、心房粘液瘤、CNS腫瘤、myelodysplasticdisease感染性肺外結核（腎結核、結核性腦膜炎、粟粒狀結核）、腹腔膿腫（膈下膿腫，闌尾旁膿腫、結腸旁膿腫、肝膿腫）、盆腔膿腫、亞急性心內膜炎、非結核分枝桿菌感染、permanentlyplacedcentralIVline巨細胞病毒、弓形蟲、傷寒、腎及腎周膿腫、牙齦膿腫、HIV、隱球菌小腦膿腫、慢性鼻竇炎、亞急性或慢性脊柱骨髓炎、李斯特菌、耶爾森菌、布魯氏菌、周期熱、兔咬熱、慢性Q熱、貓抓熱、EB病毒、瘧疾、鉤體病、芽生菌病、組織胞漿菌病、球孢子菌病、感染性動脈瘤、落基山斑點熱、萊姆病、利什曼原蟲、錐蟲病、旋毛蟲病、植入物感染、復發(fā)性乳突炎、化膿性頸靜脈炎結締組織性Still病，顳動脈炎（老年人）結節(jié)性動脈炎、類風濕性關節(jié)炎（老年）、系統(tǒng)性紅斑狼瘡血管炎（如Takayasu動脈炎，高敏性血管炎），Felty綜合癥，假性痛風、風濕熱、Sjogren綜合癥、白塞病、家族性地中海熱其他藥物熱、硬化病、酒精性肝病肉芽腫性肝病、肺栓塞（多發(fā)性、復發(fā)性）地區(qū)性腸炎、Whipple病、Fabry病、甲狀腺功能亢進、甲狀旁腺功能亢進、嗜鎘細胞瘤、addison病、亞急性甲狀腺炎、顆粒細胞缺乏、多發(fā)性肌炎、Wegener肉芽腫、隱匿性血腫、Weber-Christian病、類肉瘤病、下丘腦功能損害、習慣性過高熱、功能性發(fā)熱、肝臟巨大血管瘤、腸系膜纖維瘤病、假性淋巴瘤、原發(fā)性肉芽腫病、kikuchi病、軟化?。╩alakoplakia）、高IgD綜合癥

FUO應針對病因做出相應的處理和治療但是在病因未明時合理的處理十分重要

糖皮質激素的運用

發(fā)熱病人中濫用激素的現象日益嚴重

激素的濫用會改變原有的熱型和臨床表現——延誤診斷

長期應用還將加重原有的感染性疾病或誘發(fā)二重感染等并發(fā)癥——延誤必要的治療

一般情況下不主張在病因未明的發(fā)熱病人中使用激素

抗菌藥物的使用

濫用抗菌素治療的直接后果是造成經濟上的巨大浪費

抗生素的使用將使細菌培養(yǎng)等病原學檢查的陽性率大為下降

長期使用多種抗生素導致藥物熱、二重感染等情況并不鮮見

疑為感染性發(fā)熱且病情嚴重時，可在必要的實驗室檢查和各種培養(yǎng)標本采取后，予經驗性抗菌治療

退熱劑的應用

退熱劑會改變熱型，影響診斷與預后的判斷

可高熱所致的病理反應和損害退熱劑降溫應審慎，體溫驟然下降伴大量出汗時