腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的臨床應(yīng)用課件

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的臨床應(yīng)用大坪醫(yī)院ICU腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)符合消化生理，有利于內(nèi)臟蛋白質(zhì)合成和代謝調(diào)節(jié)，對(duì)循環(huán)干擾較少改善和維持腸道粘膜結(jié)構(gòu)和功能的完整性，防止腸道細(xì)菌易位的發(fā)生對(duì)技術(shù)、設(shè)備要求較低，操作方便，臨床管理便利，同時(shí)費(fèi)用也較低并發(fā)癥少而輕，易處理腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)現(xiàn)狀北美腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)占臨床營(yíng)養(yǎng)70%-80%歐洲腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)約占臨床營(yíng)養(yǎng)50%-60%我國(guó)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)約占臨床營(yíng)養(yǎng)10%-20%近年來腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用日趨廣泛腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)適應(yīng)癥腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的可行性主要處決于小腸是否具有能吸收所提供的各種營(yíng)養(yǎng)素功能以及腸道是否能耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑當(dāng)病人因原發(fā)疾病或因治療及治療的需要而不能或不愿經(jīng)口攝食，或攝食量不足以滿足需要時(shí)，均可考慮腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌癥完全性腸梗阻嚴(yán)重小腸梗阻伴腹脹消化道完全不能吸收營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)餐后劇烈疼痛短腸綜合癥早期頑固性嘔吐嚴(yán)重腹瀉Topic1手術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持手術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持（2）目前觀點(diǎn)：手術(shù)后早期胃腸動(dòng)力障礙僅是胃及部分結(jié)腸而小腸和另部分結(jié)腸動(dòng)力在手術(shù)結(jié)束后較短時(shí)間內(nèi)已基本恢復(fù)SmallIntestine4-8hoursColon3-5daysStomach24hours手術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持（3）手術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可調(diào)節(jié)創(chuàng)傷后機(jī)體的分解代謝、炎癥反應(yīng)過程，糾正手術(shù)創(chuàng)傷所致的免疫抑制和營(yíng)養(yǎng)不良，改善預(yù)后保護(hù)腸粘膜細(xì)胞，維護(hù)腸屏障、粘膜免疫降低高代謝反應(yīng)手術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持（4）許多臨床研究結(jié)果已達(dá)成共識(shí)：手術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是安全、有效的；短期腸外營(yíng)養(yǎng)和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)具有相似的臨床效果，在促進(jìn)腸功能恢復(fù)，保護(hù)腸粘膜屏障，減少對(duì)肝功能的影響，減少住院費(fèi)用方面，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)要優(yōu)于腸外營(yíng)養(yǎng)支持每天無脂體重丟失Cahilletal,NewEngJMed1970.Longetal,JPEN1979.感染 97g創(chuàng)傷 131g大面積燒傷 163g危重病期間5-10天內(nèi)無脂體重丟失可達(dá)1公斤應(yīng)激時(shí)蛋白丟失腸內(nèi)與腸外營(yíng)養(yǎng)對(duì)比（Kudsketal,AnnSurg1992）05101520253035SepticmorbidityENTPNTPercentofPatientsPneumonia

(p<.02)Intra-Abdominal

Abscess

(p<.04)LineSepsis

(p<.05)

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療降低并發(fā)癥術(shù)后敗血性并發(fā)癥Mooreetal,AnnSurg1992.p<0.05BacteremiaIntra-abdominalAbscessCatheterSepsisOtherPneumoniaTotalComplications010203040PercentageofPatientsTPNEnteral危重病人的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(1)Wilmore稱腸道是外科應(yīng)激的中心器官應(yīng)激時(shí)腸道結(jié)構(gòu)、功能受損，細(xì)菌易位腸道細(xì)菌移位條件

腸粘膜通透性

①腸粘膜屏障受損

腸粘膜支持能力

②

腸道細(xì)菌過度繁殖

③

全身免疫及腸道免疫功能降低危重病人的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持(2)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可減輕危重病人應(yīng)激反應(yīng)程度腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可有效地維持腸道粘膜結(jié)構(gòu)、屏障功能和腸道免疫機(jī)制，有效防止腸道細(xì)菌易位的發(fā)生，改善機(jī)體免疫功能腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可有效地促進(jìn)內(nèi)臟蛋白合成，創(chuàng)口愈合，改善患者預(yù)后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)費(fèi)用低于腸外營(yíng)養(yǎng)支持危重病人的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持(3)PN抑制外周及內(nèi)臟吞噬細(xì)胞功能，降低腸道屏障功能，增加腸道細(xì)菌易位發(fā)生及炎性介質(zhì)產(chǎn)生，因而增加感染發(fā)生率并非所有外科危重病人均能耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)選擇合適途徑及制劑，48小時(shí)內(nèi)開始使用開始低速輸注，逐步增加使腸道適應(yīng)

Topic3腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥概述相比腸外營(yíng)養(yǎng)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN)具有安全、方便、并發(fā)癥少、處理容易的優(yōu)點(diǎn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥一般分為5個(gè)方面：胃腸道、代謝、感染、機(jī)械以及精神胃腸道并發(fā)癥：最常見惡心、嘔吐：10%-20%腹瀉：一般10%-20%腹脹、便秘A：與EN配方高滲透壓相關(guān)：①高滲液致腸道分泌增加②高滲液致腸道血流不足B：與乳糖酶缺乏有關(guān)：①乳糖性高滲②乳糖被細(xì)菌分解——有機(jī)酸C：與脂肪相關(guān)：①脂肪酶不足：如胰腺疾?、谥疚詹涣迹喝缒懙拦Ｗ?、腸道病變/切除

腹瀉D：營(yíng)養(yǎng)液溫度過低：低于8-10℃更易發(fā)生，特別是老年人、中國(guó)人①熱水袋②熱水瓶③加熱器E：營(yíng)養(yǎng)不良——低白蛋白血癥：血漿白蛋白<30g/L→腸水腫?腸萎縮?GuenterPA等(1991)：24.3g/Lvs27.5g/LF：其它因素①感染發(fā)熱②抗生素菌群失調(diào)③營(yíng)養(yǎng)液污染脫水常見高滲性脫水，約5%－10%

高危人群：氣管切開病人、昏迷病人、虛弱病人（老年、幼童）、糖尿病病人處理：注意口渴癥狀及程度、液體出入量的平衡、血生化：電解質(zhì)監(jiān)測(cè)非酮癥性高糖、高滲性昏迷高血糖現(xiàn)象約10%－30%，昏迷約1%主要見于糖尿病或相對(duì)胰島素不足：監(jiān)測(cè)血、尿糖、靜脈輸注生理鹽水、應(yīng)用適量胰島素、降糖藥物電解質(zhì)、微量元素異常高鉀血癥，如腎功能障礙時(shí)低鉀血癥低鈉血癥微量元素鎂、銅、鋅缺乏等

肝功能異常：轉(zhuǎn)氨酶升高并存的肝膽病變EN中的某些氨基酸在肝內(nèi)代謝肝酶系統(tǒng)的激活

機(jī)械方面并發(fā)癥與管徑、材料、柔順度、放置時(shí)間等因素相關(guān)異位入氣管、胸腔鼻、咽、喉、食管等不適、炎癥、糜爛、壞死、潰瘍、感染氣管食管瘺食管靜脈曲張破裂出血管道打結(jié)、不能拔出腸梗阻、穿孔管腔堵塞、不通暢：胃內(nèi)喂養(yǎng)、細(xì)管、整蛋白配方容易發(fā)生，與蛋白酸化有關(guān)，特別是當(dāng)pH<5時(shí)，經(jīng)常經(jīng)喂養(yǎng)管回抽檢查殘余容量時(shí)

——PowellK等(1993)：A組：138病人天數(shù)，4h回抽檢查一次B組：154病人天數(shù)，不檢查堵管率：10例vs1例(P=0.171)

Topic4早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療的關(guān)鍵早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療的關(guān)鍵量和時(shí)機(jī)的選擇手術(shù)后盡早開始（2－24h內(nèi)）少量進(jìn)食(20ml/h)如果4小時(shí)后增加量<150mL，隨后的48－72h內(nèi)的增加量要能達(dá)到基本代謝需求量有關(guān)量和時(shí)間選擇的實(shí)例步驟正常-卡路里1kcal/mL高-卡路里1.5kcal/mLmL/h150025025210005005031500750754200015001005根據(jù)每日需要量進(jìn)行調(diào)整根據(jù)個(gè)體耐受性調(diào)節(jié)進(jìn)食速度

如果不耐受轉(zhuǎn)回到上一步驟量和時(shí)間選擇的實(shí)例步驟正?？防?kcal/mL高卡路里1.5kcal/mL16x50–75mL6x30–50mL26x100–150mL6x60–100mL36x200mL6x130mL46x3006x200mL5根據(jù)每日需要量進(jìn)行調(diào)整根據(jù)個(gè)體耐受性調(diào)節(jié)進(jìn)食速度密切檢測(cè)患者的體液平衡；水需求量20–40mL/kgbw需要進(jìn)一步考慮的方面長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)治療需要聯(lián)合腸內(nèi)和腸外營(yíng)養(yǎng)空腸內(nèi)進(jìn)食和泵管進(jìn)食