癲癇的治療課件

癲癇的治療抗癲癇藥物治療控制發(fā)作手術(shù)治療控制發(fā)作、切除病灶迷走神經(jīng)刺激術(shù)控制發(fā)作癲癇藥物治療ZLMRelativityoftargets seizurecontrolCommon-treatable withoutsideeffectsepilepsies

inmostconvenient& leastexpensivemanner minimizingseizurefrequencySevereepilepsies withtolerablesideeffects epilepsy+treatmentinterferingas littleaspossiblewithdevelopment

癲癇藥物治療合理化治療提高治愈率降低致殘率防止醫(yī)源性難治性癲癇形成ZLM

不合理治療加重發(fā)作

誘發(fā)新的發(fā)作類型、發(fā)作頻率和程度加重加重癲癇持續(xù)狀態(tài)：如VGB等GABA類誘發(fā)非驚厥性因副作用而發(fā)作加重藥物選擇不當(dāng)ZLM癲癇藥物治療024681012氯硝安定丙戊酸鹽撲米酮乙琥胺苯妥英拉莫三嗪氯己烯酸ZLM癲癇藥物治療藥物選擇不當(dāng)，發(fā)作次數(shù)增加（%）ZLM癲癇藥物治療Drug

Syndrome

Possibleworsening

Carbamazepine Absenceepilepsy Absences,myoclonus Juvenilemyoclonicepilepsy Myoclonicseiz.,GTCs ProgressiveMyoclonusE. Myoclonus RolandicEpilepsy CSWS,negativemyoclonus

Phenytoin Absenceepilepsy Absences, ProgressiveMyoclonusE Cerebellarsyndrome

Phenobarbitone Absenceepilepsy Athighdoses,absencesBenzodiazepinesLennox-Gastautsyndrome Tonicseizures(IV) AEDswhichmayaggravatesomeepilepticsyndromes(I/II)藥物選擇不當(dāng)加重發(fā)作類型巴比妥類失神、強(qiáng)直卡馬西平失神、肌陣攣、奧卡西平失張力、強(qiáng)直苯妥因鈉、喜失神、肌陣攣保寧、噻加賓

加巴噴丁肌陣攣拉莫三秦嬰兒嚴(yán)重肌陣攣ZLM癲癇藥物治療一、確定是否用藥的原則

一旦確診癲癇應(yīng)盡早用藥但需注意以下情況常規(guī)不用：?jiǎn)未伟l(fā)作（有腦部病變者或EEG示爆發(fā)性癇性放電例外）發(fā)作間隙一年以上者雖有癲癇發(fā)展傾向，但無癲癇發(fā)作者“頭痛型”或“腹痛型”癲癇發(fā)作較疏（1-2/M），程度較輕ZLM癲癇藥物治療二、良好的配合告知癲癇的一般知識(shí)說明長(zhǎng)期服藥及用藥的注意事項(xiàng)，以取得充分合作ZLM癲癇藥物治療抗癲癇藥物作用機(jī)制（一）1．DPH和CBZ作用于電壓依賴的Na+通道細(xì)胞膜超級(jí)化阻斷高頻持續(xù)重復(fù)點(diǎn)燃的動(dòng)作電位（SRFAP）特點(diǎn)：①對(duì)單個(gè)動(dòng)作電位的電壓和時(shí)相不影響②阻斷SRFAP作用與刺激頻率的變化有一定的正相關(guān)，如50μMDPH初阻斷50%，刺激頻率增加達(dá)80%并且持續(xù)2.5秒CBZ對(duì)頻率的依賴較弱ZLM癲癇藥物治療抗癲癇藥物作用機(jī)制（二）2.VPA作用丘腦中繼核T型Ca2+通道阻斷Ca2+內(nèi)流抑制GABA氨基轉(zhuǎn)移酶GABA降解減少GABA增加谷氨酸脫羧酶活性GABA合成增加

ZLM癲癇藥物治療IonchannelsandantiepilepticdrugsAED

Na+

channel

blockadeTTypeCachannelblockadeNon-T-typeCa2+channel

blockade

GABAmimetic

drugs

Anti-

glutamateaction

Phenytoin

+++

+

+

Phenobarbital++

+

++

++

Carbamazepine

+++

+

+

Oxcarbazepine

+++

+

+

Valproate

++

+

++

+

Ethosuximide

+++

Benzodiazepines+

+

+++

Lamotrigine

+++

+

Vigabatrin

+++

Tiagabine

+++

Gabapentin

+

++

+

Felbamate

+

+

+

++

Topiramate

++

++

++

2+DPH代謝模式

Level

△L特點(diǎn)：

△d小劑量血漿藥物水平上升平緩

△L加大劑量血漿藥物水平驟升

△d

Dose臨床用藥：常規(guī)偏低劑量，無效增加劑量時(shí)謹(jǐn)防中毒ZLMZLM癲癇藥物治療VAP代謝模式Level

△L△d特點(diǎn)：△L劑量與血漿藥物水平呈△d直線相關(guān)，斜率1/2

Dose臨床用藥：常規(guī)劑量，由于安全范圍大，可隨病情加大劑量

ZLM癲癇藥物治療CBZ代謝模式Level△d△d△L△LDose特點(diǎn):常規(guī)劑量與血漿藥物水平呈斜率較大的拋物線性相關(guān);加大劑量后劑量與血漿藥物水平呈斜率較小的線性相關(guān)(自身誘導(dǎo)、代謝加快、半衰期縮短)臨床用藥:初劑量上升快,加大劑量后血藥水平變化小ZLM癲癇藥物治療五、單藥治療與聯(lián)合用藥單藥治療易于觀察臨床療效及給藥方式

減少多藥之間相互作用所導(dǎo)致的中毒和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)

約80%--85%獲滿意療效ZLM癲癇藥物治療聯(lián)合用藥頑固性癲癇試用多種方案無效

有多種發(fā)作類型

某些特殊的綜合癥，如Lennox--Gastaut綜合癥等ZLM癲癇藥物治療Clinicalreportsof“synergistic”AEDcombinationsCombination Seizuretype ReferenceVPA+ETS Absence Rowanetal,1983VPA+CBZ Partial GuptaandJeavons,1985 Panayotopoulosetal,1993VPA+LTG Various Pisanietal,1999 Brodieetal,1997LTG+TGB Partial Schapeletal,1996VGB+TGB Partial LeachandBrodie,1994TPM+LTG Partial Stephensetal,1996六、血藥濃度測(cè)定（一）

必要性由于個(gè)體差異，按毫克/公斤給藥也有差異每一藥物都有最佳治療濃度，其療效最隹而毒副作用最小對(duì)安全范圍窄的藥物，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)早期中毒多藥合用時(shí)，藥物間相互作用改變了各藥的代謝和療效軀體其他疾病影響了藥物的代謝，進(jìn)而影響療效判斷患者是否按囑服藥ZLM癲癇藥物治療血藥濃度測(cè)定（二）采樣時(shí)間疑病人中毒----峰濃度取樣有效血濃度----谷濃度取樣ZLM癲癇藥物治療八、副作用和毒性反應(yīng)消化系統(tǒng)胃腸道反應(yīng)、肝損害神經(jīng)系統(tǒng)嗜睡、失眠、頭痛、眩暈、眼震、復(fù)視、共濟(jì)失調(diào)、震顫、煩躁、憂郁等皮膚損害皮疹、剝脫性皮炎牙齦增生血液系統(tǒng)粒細(xì)胞缺乏癥、再障、貧血ZLM癲癇藥物治療抗癲癇藥重要副作用藥物副作用與劑量有關(guān)過敏素質(zhì)卡馬西平復(fù)視麻疹樣紅斑頭暈粒細(xì)胞缺乏癥頭痛再生障礙性貧血

惡心肝細(xì)胞毒性反應(yīng)思睡Stevens-Johnson綜合癥

中性粒細(xì)胞減少

致畸形

低血鈉抗癲癇藥重要副作用藥物副作用與劑量有關(guān)過敏素質(zhì)苯妥因眼球震顫痤瘡共濟(jì)失調(diào)面部皮膚增粗惡心毛發(fā)增多嘔吐血惡液質(zhì)牙齦增生狼瘡樣綜合癥憂郁紅斑思睡Stevens-Johnson綜合癥發(fā)作加重掌攣縮癥、肝細(xì)胞毒性反應(yīng)巨細(xì)胞貧血致畸形藥物副作用與劑量有關(guān)過敏素質(zhì)丙戊酸

震顫急性胰腺炎發(fā)胖肝毒性反應(yīng)消化不良血小板減少惡心腦病嘔吐致畸脫發(fā)周圍水腫抗癲癇藥重要副作用藥物副作用與劑量有關(guān)過敏素質(zhì)苯巴比妥

疲勞斑丘疹倦怠表皮脫落

憂郁中毒性表皮壞死松懈失眠(兒童)肝毒性反應(yīng)注意力分散(兒童)關(guān)節(jié)炎改變

運(yùn)動(dòng)過度(兒童)掌攣縮病

易怒致畸抗癲癇藥重要副作用藥物副作用與劑量有關(guān)過敏素質(zhì)撲癇酮

疲勞紅斑倦怠粒細(xì)胞缺乏癥憂郁血小板減少精神病樣反應(yīng)類狼瘡樣綜合癥性欲減退致畸性無能抗癲癇藥重要副作用藥物副作用與劑量有關(guān)過敏素質(zhì)乙琥胺

惡心皮疹食欲減退多型性紅斑嘔吐類狼瘡樣綜合癥興奮粒細(xì)胞缺乏癥思睡再生障礙性貧血頭痛昏睡無力抗癲癇藥重要副作用藥物副作用與劑量有關(guān)過敏素質(zhì)氯硝安定

疲勞紅斑鎮(zhèn)靜血小板減少思睡頭暈易激惹(兒童)多動(dòng)(兒童)抗癲癇藥重要副作用

苯巴比妥 苯妥英鈉 卡馬西平 乙琥胺

丙戊酸鈉嗜睡 +++ +++ + +

-認(rèn)知障礙 + + - ±

-肝酶誘導(dǎo)作用 + + + -

-加重癲癇 - - + +

-其它 + +++ + +

+抗癲癇藥物副作用的比較ZLM癲癇藥物治療九、用藥時(shí)間取決于腦損傷程度發(fā)作控制前癲癇持續(xù)時(shí)間及發(fā)作類型特別強(qiáng)調(diào)腦電圖的作用

PGE和SPE在完全控制2-5年后

失神發(fā)作在完全控制8-10個(gè)月以上

CPE多需長(zhǎng)期治療ZLM癲癇藥物治療Jaul.Jensen提出的停藥原則前提：至少二年不發(fā)EEG有發(fā)展傾向不停藥腦部病變處于活躍期不停藥青春期前開始抗癇治療者常需服藥青春期后考慮復(fù)發(fā)后難以處理則不停藥停藥前應(yīng)緩慢減量

病程越長(zhǎng)、劑量越大、用藥越多減量越需緩慢

停藥過程可參考腦電圖變化，整個(gè)過程大于3個(gè)月

如有復(fù)發(fā)，則需恢復(fù)原藥量ZLM癲癇藥物治療主要考慮發(fā)作的類型，兼顧藥物的毒副作用（一）

首選次選其他PGTCS丙戊酸鈉苯妥英鈉托吡脂拉莫三嗪等AS乙琥胺丙戊酸鈉氯硝安定、苯琥胺硝基安定AAS丙戊酸鈉氯硝安定乙琥胺、苯妥英鈉等附藥物選擇ZLM癲癇藥物治療

主要考慮發(fā)作的類型，兼顧藥物的毒副作用（二）

首選次選其他L-GS丙戊酸鈉氯硝安定苯巴比妥托吡脂、苯丙氨酯、硝基安定、拉莫三嗪、氯異安定等SPE繼發(fā)卡馬西平苯妥英鈉氨乙烯酸、托吡脂、GTCS奧卡西平、苯丙氨酯、普羅加比、撲癇酮、苯巴比妥等ZLM癲癇藥物治療附藥物選擇主要考慮發(fā)作的類型，兼顧藥物的毒副作用（二）首選次選其他CPE卡馬西平苯妥英鈉撲癇酮、苯巴比妥、托吡脂、戊并氨酪酸、拉莫三嗪、奧卡西平等WSACTH強(qiáng)的松丙戊酸鈉、氯硝安定、氯異安定、托吡脂、氨乙烯酸、戊并氨酪酸（加巴噴丁）等間腦苯妥英鈉撲癇酮苯巴比妥、卡馬西平、癲癇丙戊酸鈉附藥物選擇ZLM癲癇藥物治療EfficacySpectrumofAvailableAEDsLevetiracetam(???)Tiagabine*Zonisamide(?)Gabapentin*Felbamate(?)Vigabatrin*Topiramate(?)Oxcarbazepine*Lamotrigine**Phenytoin*PrimidoneBenzodiazepinesEthosuximideCarbamazepine*PhenobarbitalValproicacidAbsenceonlyPartial&tonicclonicAllseizuresexceptabsenceAllseizures&syndromes*MayexacerbatemyoclonicandabsenceseizuresVigabatrinisalsoeffectiveininfantilespasms

**Lamotriginemayaggravateseveremyoclonicepilepsy抗癲癇藥物治療的選擇(FromScotland-ScottishIntercollegiateGuldelinesNetwork)部分性發(fā)作不能分類的發(fā)作原發(fā)全面性發(fā)作首選卡馬西平如不能耐受次選丙戊酸鈉拉莫三嗪苯妥因(三者等效)發(fā)作控制不了卡馬西平丙戊酸鈉丙戊酸鈉拉莫三嗪拉莫三嗪丙戊酸鈉苯妥因丙戊酸鈉控制改善但未控制無改善撤除第一種藥物添加其中之一Lam,TPM,GAB,V撤除第二種藥物年齡大于25歲年齡小于25歲首選丙戊酸鈉如不能耐受次選失神發(fā)作:乙琥胺/拉莫三嗪肌陣攣:拉莫三嗪/氯硝西伴強(qiáng)直-陣攣:拉莫三嗪發(fā)作控制不了如已在服用添加如已在服用添加丙戊酸鈉

失神發(fā)作:乙琥胺/拉莫三嗪丙戊酸鈉肌陣攣拉莫三嗪/氯硝西伴丙戊酸鈉強(qiáng)直-陣攣:拉莫三嗪如丙戊酸鈉不能耐受,次選藥物也未能控制發(fā)作

將換成拉莫三嗪/氯硝西伴乙琥胺氯硝西伴拉莫三嗪拉莫三嗪氯硝西伴Progressive,irreversible,oftenasymptomatic,visualfield constrictionin20-40%patients(afterfewmonths- 7years)Highlyeffectiveoninfantilespasms especiallywithtuberoussclerosis

(Dulacetal,1991;Aicardietal,1996;Vigevano&Cilio,1997)Effectiveasadd-onforpartialseizuresTheplaceforvigabatrininchildrenin2002?Effectiveinmonotherapyontypicalabsenceseizures(Franketal,1999)Effectiveinadd-on: -inLGS(Motteetal,1997;Erikssonetal,1998)

-infocalepilepsy(Duchownyetal,1999)Possibleskinrash(12%ofpatients): -4-5%withdrawal -seriousrashorS-Jin1%Slowtitrationcanavoidskinrash Theplaceforlamotrigineinchildrenin2002?Fatalaplastic

anemia27-209/million (vs2-2.5/million)allaboveage13and within6monthsoftreatmentAdjunctivetreatmentin Lennox-GastautsyndromeMaybetriedinother‘catastrophic’childhoodepilepsiesTheplaceforfelbamateinchildrenin2002?Someefficacya