跌倒墜床風(fēng)險評估與措施

跌倒/墜床風(fēng)險評估與措施神經(jīng)內(nèi)科呂嬌第一頁，共二十四頁。CONTENTS1

跌倒概況3

預(yù)防跌倒措施2如何做好風(fēng)險評估？第二頁，共二十四頁。一、跌倒概況

跌倒是指由一個平面到另一個平面的跌落，有時是身體部分對抗導(dǎo)致的跌倒。按國際疾病分類（ICD2）對跌倒的分類包括a.從一個平面至另一個平面的跌落b.同一平面的跌倒。通常急性事件的發(fā)生（中風(fēng)、癲癇）或意外的環(huán)境危害（比如移動物體的跌落或擊中）不考慮為跌倒。臨床研究表明,神經(jīng)內(nèi)科的住院患者跌倒的發(fā)生率明顯高于其他科室的住院患者。導(dǎo)致這種情況出現(xiàn)的原因主要是神經(jīng)內(nèi)科的住院患者普遍存在神經(jīng)功能損傷和肢體功能障礙。

第三頁，共二十四頁。一、跌倒概況什么樣的病人有跌倒風(fēng)險?如何判斷跌倒風(fēng)險有多大？哪些地方容易跌倒？什么時間容易跌倒？我們能做些什么？第四頁，共二十四頁。二、跌倒—PDCA管理循環(huán)在身邊!P預(yù)防跌倒管理制度和措施、跌倒風(fēng)險評估凝聚力落實預(yù)防跌倒措施—病人、護士、護士長每日督導(dǎo)、主動發(fā)現(xiàn)隱患與不足形成標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)與工作常態(tài)DCA第五頁，共二十四頁。1.P——風(fēng)險評估輸入標(biāo)題跌倒史跌倒史步態(tài)行走輔助>1個醫(yī)學(xué)診斷認知狀態(tài)靜脈輸液/置管/特殊藥物步態(tài)Morse跌倒風(fēng)險評分項目第六頁，共二十四頁。1.P——如何做好風(fēng)險評估?特別關(guān)注——高風(fēng)險因素患者！年齡大于65歲有跌倒病史無家屬陪伴步態(tài)不穩(wěn)視力模糊營養(yǎng)不良、虛弱、頭暈、頸椎病、尿失禁等貧血或體位性低血壓、低血糖睡眠障礙意識障礙(失去定向感、煩躁不安、意識模糊等)肢體功能障礙使用特殊藥物，如：①利尿藥物②止痛藥物③緩瀉劑④鎮(zhèn)靜安眠藥⑤心血管用藥等第七頁，共二十四頁。1.P——如何做好風(fēng)險評估?評估做到5W1H原則！Why（為什么用Morse？）缺乏評估/評估不準(zhǔn)確高風(fēng)險評為低風(fēng)險低風(fēng)險評為高風(fēng)險

病例漏報患者得不到有效預(yù)防措施失去關(guān)注、監(jiān)控和巡查跌倒意外事件增加工作量第八頁，共二十四頁。1.P——如何做好風(fēng)險評估?評估做到5W1H原則！護士站床邊走廊正確掌握各評估條目和分?jǐn)?shù)，詢問觀察相結(jié)合Where？第九頁，共二十四頁。1.P——如何做好風(fēng)險評估?評估做到5W1H原則！入院時有特殊治療、用藥時：例如靜脈輸液、口服撲爾敏、導(dǎo)致乏力、暈厥的藥物等，人流術(shù)后、平板試驗后病情變化時：已發(fā)生跌倒、認知狀態(tài)改變常規(guī)每周評估一次When？第十頁，共二十四頁。1.P——如何做好風(fēng)險評估?評估做到5W1H原則！病人家屬長期照護者醫(yī)生資料

多方面綜合評定，而非1人！Who？第十一頁，共二十四頁。1.P——如何做好風(fēng)險評估?評估做到5W1H原則！詢問查閱觀察非單一詢問！How？第十二頁，共二十四頁。1.P——如何做好風(fēng)險評估?評估做到5W1H原則！1.跌倒史

有跌倒，但未倒在地上，而是倒在椅子上或病床上（用手及時扶?。?，屬于跌倒嗎？（牢記定義：一個平面向另一個平面的跌落）警惕病人可能有跌倒，但無任何損傷，有不服老的心理，或因記憶力下降已忘記！2.超過一個醫(yī)學(xué)診斷？要求有2個及以上的不同系統(tǒng)的醫(yī)療診斷，如冠心病/高血壓（同屬于心血管系統(tǒng)疾?。?糖尿病What？（注意？）第十三頁，共二十四頁。1.P——如何做好風(fēng)險評估?評估做到5W1H原則！What？（注意？）3.步態(tài)通過觀察患者行走的步態(tài)評估平衡及活動能力。常混淆虛弱乏力和功能障礙、殘疾概念。雙下肢虛弱乏力的患者并不一定出現(xiàn)肌力及功能下降，而可能因年老、疾病或臥床時間長久未下地行走等原因影響體能感覺到雙下肢力量不足?；?qū)⒄P床休息的可下床活動患者與被動臥床患者混淆。4.認知狀態(tài)

可能忽略腦損傷患者可能伴有記憶力、判斷力下降等認知障礙，健康教育依從性及遵義行為不夠。

第十四頁，共二十四頁。1.D——預(yù)防跌倒/墜床管理制度所有患者入院4h內(nèi)使用首評單進行跌倒/墜床風(fēng)險評估。有高風(fēng)險因素者采用Morse跌倒評分表進行評分：0-24分—低度風(fēng)險---一般措施25-45分—中度風(fēng)險-----標(biāo)準(zhǔn)措施>45分—高度風(fēng)險------------高危防跌倒措施床頭掛“預(yù)防跌倒”警示牌、列入交班內(nèi)容、特別關(guān)注加強宣教，采取針對性預(yù)防措施，發(fā)放健康教育手冊，按住院患者預(yù)防跌倒告知單內(nèi)容告知并簽字（一份床頭一份病歷）。一般情況下，每周評估一次風(fēng)險，患者轉(zhuǎn)科、病情變化、使用特殊藥物（鎮(zhèn)靜/止痛/安眠/降壓/利尿/調(diào)血糖）或發(fā)生跌倒后及時再評估，并再次宣教。患者一旦發(fā)生跌倒立即啟動跌倒/墜床緊急處置預(yù)案，每季度進行分析和總結(jié)，制訂防范措施，不斷改進護理工作。第十五頁，共二十四頁。住院期間，穿著大小合適的衣褲及包跟、橡膠底、鞋底紋路深的防滑鞋，嚴(yán)禁穿著一次性拖鞋或已磨損的塑料或泡沫拖鞋，沐浴時禁忌赤腳沐浴。2.D——落實預(yù)防跌倒措施（衣）√×第十六頁，共二十四頁。宣教所用藥物的作用、副作用，如服用鎮(zhèn)靜、安眠、精神類、降壓、利尿、調(diào)節(jié)血糖等藥物后應(yīng)及時上床休息，不要輕易下床，以免引起頭暈、步態(tài)不穩(wěn)而跌倒。睡覺前2小時勿飲用太多水，睡前如廁。夜間需要如廁時，可尋求護士或家屬幫助。夜間如廁應(yīng)有人陪同。使用頻率較高的生活用品，如水杯、餐紙、眼鏡等置于易取處，需要幫助時使用呼叫鈴呼叫。2.D——落實預(yù)防跌倒措施（食）第十七頁，共二十四頁。病床高度降至適度、床柄歸位、床輪剎車制動。臥床時拉起床欄，起床時放下床欄，勿跨越床欄或從床尾下床從臥位至下床做到“3個30秒”：醒來不要馬上起床，在床上躺半分鐘；兩腿下垂在床沿再坐半分鐘；站立半分鐘后再行走。跌倒高風(fēng)險患者，家屬應(yīng)陪伴在病人身邊，勿與病人同睡一張床，避免病人墜床。2.D——落實預(yù)防跌倒措施（臥）第十八頁，共二十四頁。盡快熟悉病區(qū)環(huán)境，少在人員較多的地方走動。使用合適的防滑助行器具，掌握正確的使用方法。感到頭暈、乏力、虛弱時暫緩下床。體位轉(zhuǎn)移或行走時，請通知護士幫忙。外出需有陪同，勿穿拖鞋外出檢查。2.D——落實預(yù)防跌倒措施（行）第十九頁，共二十四頁。跌倒高風(fēng)險患者床頭懸掛預(yù)防跌倒標(biāo)識，警示工作人員、患者及家屬，加強巡視，家屬更換做好交接班；白板、交班本應(yīng)做標(biāo)注，熟練掌握藥物作用及副作用。床邊有預(yù)防跌倒相關(guān)宣教資料，及住院患者預(yù)防跌倒告知單（一式兩份，一份掛于床邊，一份放在病人病歷，兩份告知單應(yīng)清晰簽署護士及患者/家屬全名。）責(zé)任護士每日晨間護理時，應(yīng)重點檢查高風(fēng)險患者病床剎是否制動、高度降至適宜、床欄及時歸位及其他因素。護士定期進行相關(guān)培訓(xùn)，如病區(qū)發(fā)生跌倒不良事件或安全隱患，應(yīng)及時組織跌倒/墜床發(fā)生案例討論分析，并制定可行防范措施，進行追蹤。2.D——落實預(yù)防跌倒措施（護）第二十頁，共二十四頁。保潔員打掃拖地、清洗浴室、面盆、廁所時或地面有水、湯、果汁時，告知勿下地走動。夜間將物品收于柜內(nèi)，無障礙物，保持走道寬敞，打開地?zé)?。跌倒發(fā)生高風(fēng)險地點：病床邊、廁所、面盆邊、走廊及人員較多處，請注意防范。2.D——落實預(yù)防跌倒措（環(huán)）第二十一頁，共二十四頁。1.D——發(fā)生跌倒時該怎么辦？住院患者發(fā)生墜床/跌倒通知醫(yī)生，立即趕到現(xiàn)場上報護士長、科主任協(xié)助醫(yī)生查看受傷情況，判斷病情，配合搶救或處理護士長根據(jù)情況逐級上報通知家屬，做好安撫工作組織科