診斷和治療進展大綱詳解演示文稿

診斷和治療進展大綱詳解演示文稿第一頁，共七十三頁。（優(yōu)選）診斷和治療進展大綱第二頁，共七十三頁。COPD的定義（1）以氣流受限為特征，氣流受限不完全可逆，并呈進行性發(fā)展，與肺部對香煙煙霧等有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)一種可以預(yù)防、可以治療的疾病，不僅影響肺，也可引起顯著的全身反應(yīng)。

第三頁，共七十三頁。COPD的定義（2）最新的COPD定義強調(diào)COPD是可以預(yù)防和可以治療的（為戰(zhàn)勝COPD建立信心采取更積極的態(tài)度）不僅影響肺，也可以引起顯著的全身反應(yīng)。（COPD是個全身系統(tǒng)疾?。┑谒捻摚财呤?。DefinitionofCOPDCOPDisapreventableandtreatablediseasewithsomesignificantextrapulmonaryeffectsthatmaycontributetotheseverityinindividualpatients.Itspulmonarycomponentischaracterizedbyairflowlimitationthatisnotfullyreversible.Theairflowlimitationisusuallyprogressiveandassociatedwithanabnormalinflammatoryresponseofthelungtonoxiousparticlesorgases.第五頁，共七十三頁。小結(jié):COPD炎癥特征COPD炎癥是主要的發(fā)病機制由長期吸入有害微粒和氣體引起炎性細(xì)胞主要為巨噬細(xì)胞，CD8+T淋巴細(xì)胞和中性粒細(xì)胞炎性介質(zhì)主要為IL-6,IL-8,TNF-,LTB4遍布于肺臟的所有部位存在于COPD疾病的各階段，即使在疾病早期與COPD疾病的嚴(yán)重度相關(guān)肺部炎癥通過全身炎癥，引起全身效應(yīng)第六頁，共七十三頁。診斷臨床表現(xiàn)1.癥狀：（1）慢性咳嗽：首發(fā)癥狀。初起咳嗽間隙性晨重，少數(shù)有明顯氣流受限，但無咳嗽。（2）咳痰：少量粘液痰，以晨較多，感染時痰量增多伴膿性痰。第七頁，共七十三頁。（3）氣短或呼吸困難：標(biāo)志性癥狀，焦慮不安的主要原因，早期勞力時出現(xiàn)，后漸加重，日?；顒由踔列菹⒁哺袣舛蹋?）喘息和胸悶：不是特異性癥狀。部分尤其重度患者有喘息；常于勞力后發(fā)生與呼吸費力、肋間肌收縮有關(guān)。第八頁，共七十三頁。（5）COPD伴有全身癥狀:

體重下降、食欲減退、外周肌肉萎縮和功能障礙、精神憂郁或焦慮合并感染時咳血或咯血。第九頁，共七十三頁。2.病史特點：長期吸煙、有害物質(zhì)接觸史、

COPD家族史、好發(fā)年齡與季節(jié)、反復(fù)呼吸道感染慢性肺原性心臟病史。第十頁，共七十三頁。3.體癥：（1）視診和觸診早期不明顯。胸廓形態(tài)異常：桶狀胸?？s唇呼吸、低氧血癥和右心衰竭癥狀。第十一頁，共七十三頁。（2）叩癥：過清音、心濁音界縮小、肺肝界下移（3）聽診：呼吸音降低、呼氣相延長，羅音、心音遙遠。第十二頁，共七十三頁。實驗室檢查及其他檢測指標(biāo)第十三頁，共七十三頁。常規(guī)肺功能：FEV1,IC、FEV1/FVC之比支氣管擴張試驗吸入糖皮質(zhì)激素試驗：吸藥6周-3月，按

支氣管擴張試驗方法計算改善率。動脈血氣分析：FEV1<40%Pred或有呼吸衰竭、右心衰竭臨床征象的病人第十四頁，共七十三頁。通氣功能檢測：可以明確診斷，還能評價病情輕重可逆試驗：不僅能除外哮喘，還可了解患者的最佳肺功能以及評價預(yù)后Ｘ線胸片：則有助于除外其他疾病（肺炎、腫瘤、心衰、胸腔積液和氣胸）以及發(fā)現(xiàn)肺大泡、肺動脈高壓等。

第十五頁，共七十三頁。α１抗胰蛋白酶水平靜態(tài)肺容積如肺總量、殘氣量、功能殘氣量和殘總比，一氧化碳彌散量，血氣分析，運動試驗，呼吸肌功能肺循環(huán)壓力和右心室功能－心超胸部ＣＴ多導(dǎo)呼吸睡眠監(jiān)測等。

第十六頁，共七十三頁。臨床評估癥狀包括慢性咳嗽、咯痰、氣短。既往史和系統(tǒng)回顧應(yīng)注意：

童年時期有無哮喘、變態(tài)反應(yīng)性疾病、感染及其他呼吸道疾?。ㄈ缃Y(jié)核）,吸煙史（以包年計算）職業(yè)、環(huán)境有害物質(zhì)接觸史

ＣＯＰＤ和呼吸系統(tǒng)疾病家族史

有相同危險因素（吸煙）的其他疾病如心臟病等。

第十七頁，共七十三頁。體癥檢查包括呼吸頻率、體重和身高，計算ＢＭＩ目前的治療疾病對患者的影響：活動能力、心理情緒、社會支持第十八頁，共七十三頁。2009GOLD分度標(biāo)準(zhǔn)第十九頁，共七十三頁。急性加重的診斷

COPD患者急性加重時的伴發(fā)癥狀:氣喘和胸悶咳嗽加重和痰量增多痰液顏色的改變和黏稠度增加以及發(fā)熱患者常有許多非特異的主訴:不適、疲乏、抑郁、失眠、嗜睡和昏睡

第二十頁，共七十三頁。急性加重的頻度

頻繁加重：

COPD患者每年急性加重平均次數(shù)>3次/年（3～8次/年）非頻繁加重：平均加重次數(shù)<3次/年(0～2次/年)頻繁加重影響生活質(zhì)量、增加病死率第二十一頁，共七十三頁。動脈血氣：呼吸室內(nèi)空氣時，Pa02<60mmHg和(或)Sa02<90％，表明呼吸衰竭；Pa02<50mmHg，PaC02>70mmHg和pH<7．30，表明有生命危險，需要入住重癥監(jiān)護病房進行治療。第二十二頁，共七十三頁。肺栓塞很難與COPD急性加重相鑒別，尤其是重癥COPD。螺旋CT及特異性D-二聚體的測定，在COPD患者中對肺栓塞的診斷有肯定價值，而通氣—灌注顯像則價值不大。收縮壓降低，且增加吸氧流量后仍不能使Pa02>60mmHg也提示肺栓塞第二十三頁，共七十三頁。痰培養(yǎng)最常見的致病菌為:肺炎球菌流感嗜血桿菌卡他莫拉菌中國經(jīng)驗肺炎鏈球菌嗜血流感桿菌卡莫拉耶菌肺炎克雷伯桿菌第二十四頁，共七十三頁。并發(fā)癥第二十五頁，共七十三頁。自發(fā)性氣胸呼吸酸竭慢性肺原性心臟病和右心衰竭胃潰瘍睡眠呼吸障礙繼發(fā)性紅細(xì)胞增多癥第二十六頁，共七十三頁。鑒別診斷

第二十七頁，共七十三頁。COPD和哮喘炎癥的區(qū)別

第二十八頁，共七十三頁。COPD和哮喘炎癥的區(qū)別COPD哮喘細(xì)胞中性粒細(xì)胞巨噬細(xì)胞CD4＋T細(xì)胞嗜酸粒細(xì)胞巨噬細(xì)胞CD4+Th2淋巴細(xì)胞增加肥大細(xì)胞激活介質(zhì)LTB4IL-8TNFαLTD4IL-4,IL-5(加上其它介質(zhì)）結(jié)果重度鯪狀化生肺實質(zhì)破壞粘液化生腺體增大上皮破碎基底膜增厚粘液化生腺體增大治療反應(yīng)糖皮質(zhì)激素很少效果糖皮質(zhì)激素抑制炎癥第二十九頁，共七十三頁。第三十頁，共七十三頁。通常COPD為中年發(fā)病，癥狀緩慢進展，有長期吸煙史，活動后氣促，大部分為不可逆性氣流受限。哮喘為早年發(fā)病(通常在兒童期)，每日癥狀變化快，夜間和清晨癥狀明顯，也可有過敏史、鼻炎和(或)濕疹，有哮喘家族史，氣流阻塞大部分可逆。很難用目前影像學(xué)和生理測定技術(shù)對某些慢性哮喘與COPD作出明確鑒別診斷COPD與哮喘臨床差別第三十一頁，共七十三頁。聽診肺基底部可聞及細(xì)啰音X線胸片示心臟擴大、肺水腫肺功能測定示限制性通氣障礙。

利尿劑治療前利尿劑治療后24小時充血性心力衰竭第三十二頁，共七十三頁。支氣管擴張第三十三頁，共七十三頁。流行地區(qū)高發(fā)X線胸片示肺浸潤性病灶或結(jié)節(jié)狀陰影微生物檢查可確診肺結(jié)核病第三十四頁，共七十三頁。發(fā)病年齡較輕，且不吸煙可能有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病史或煙霧接觸史CT在呼氣相顯示低密度影閉塞性細(xì)支氣管炎第三十五頁，共七十三頁。多為男性非吸煙者幾乎所有患者均有慢性鼻竇炎胸部X線片和HRCT顯示彌漫性小葉中央結(jié)節(jié)影和過度充氣征

彌漫性泛細(xì)支氣管炎第三十六頁，共七十三頁。嚴(yán)重程度ＦＥＶ１并不能完全反映ＣＯＰＤ復(fù)雜的臨床后果，但肺功能分級對于預(yù)測健康狀態(tài)和病死率仍然很有用。部分早期COPD可以完全沒有癥狀。單純依據(jù)臨床表現(xiàn)容易導(dǎo)致漏診。強調(diào)了體重指數(shù)（ＢＭＩ）和呼吸困難分級對于預(yù)后的作用，推薦所有患者均應(yīng)評價這兩項指標(biāo)。第三十七頁，共七十三頁。體塊指數(shù)ＢＭＩ

BMI＝體重（Kg）/身高2（m）ＢＭＩ＜２１ｋｇ／ｍ２的COPD患者病死率增高。第三十八頁，共七十三頁。功能性呼吸困難分級

-英國醫(yī)學(xué)研究委員會的呼吸困難量表１：快走或上緩坡時有氣短２：由于呼吸困難比同齡人走得慢或者以自己的速度在平地上行走時需要停下來呼吸３：在平地上步行１００米或數(shù)分鐘后需要停下來呼吸４：明顯呼吸困難而不能離開房屋或者當(dāng)換衣服時氣短。

第三十九頁，共七十三頁。COPD與氣體陷閉ＣＯＰＤ患者最突出的癥狀是呼吸困難和日常活動受限。氣流受限所引起的氣體陷閉可能是ＣＯＰＤ患者呼吸困難和活動受限的重要因素。與氣流測量指標(biāo)相比，反映氣體陷閉的肺功能指標(biāo)例如吸氣容量ＩＣ與呼吸困難及活動受限改善的關(guān)系更密切。評價支氣管擴張藥療效ＩＣ比ＦＥＶ1效好與改善患者運動時間關(guān)系最密切的肺功能指標(biāo)是ＩＣ（吸氣容量）的改變

第四十頁，共七十三頁。綜合評價ＣＯＰＤ預(yù)后的指標(biāo)ＢＯＤＥ分級系統(tǒng)

Ｂ：體塊指數(shù)

Ｏ：氣流阻塞（FEV1、IC)

Ｄ：呼吸困難Ｅ：運動能力（最大氧耗量、６分鐘行走試驗）該分級系統(tǒng)對ＣＯＰＤ呼吸相關(guān)死亡或其他原因所致死亡的預(yù)測作用優(yōu)于單獨使用ＦＥＶ1第四十一頁，共七十三頁。COPD處理---四部分疾病的評估和監(jiān)測、判斷和分級控制危險因素穩(wěn)定期COPD處理急性發(fā)作期治療第四十二頁，共七十三頁。穩(wěn)定期COPD處理階梯治療健康教育A藥物不能阻止或減緩肺功能下降，只能減輕癥狀A(yù)支擴劑是主要藥物A吸入激素僅用于激素治療后FEV1有好轉(zhuǎn)或反復(fù)發(fā)作需要口服激素者B口服激素應(yīng)用A運動訓(xùn)練有效A長期氧療增加生存期A第四十三頁，共七十三頁。戒煙、減少職業(yè)粉塵和化學(xué)品吸入及減少室內(nèi)外空氣污染，是預(yù)防COPD發(fā)生和防止病情進展的重要措施。戒煙是惟一最有效和最經(jīng)濟的降低COPD危險因素和中止其進行性發(fā)展的措施?，F(xiàn)在已有幾種有效的戒煙藥物可以應(yīng)用

減少危險因素：第四十四頁，共七十三頁。健康教育：提高患者處理疾病的能力，有助于戰(zhàn)勝疾病并保持健康狀態(tài)?，F(xiàn)有治療藥物均不能緩解肺功能的下降趨勢，因而COPD的藥物治療主要是改善癥狀和減少并發(fā)癥。第四十五頁，共七十三頁。支氣管擴張劑：是改善氣急癥狀的主要措施，可按需給藥或規(guī)則用藥以預(yù)防和減輕癥狀。主要支氣管擴張劑有：β2受體激動劑、抗膽堿能藥物、茶堿及這些藥物兩種或多種聯(lián)合制劑。第四十六頁，共七十三頁。抗炎治療1、以吸入糖皮質(zhì)激素為基礎(chǔ)的抗炎治療十分顯著的抗炎作用，減少多種炎癥細(xì)胞的數(shù)目、抑制炎癥因子的釋放和表達，修復(fù)受損的組織。未顯示治療能降低COPD的肺功能年下降率，第四十七頁，共七十三頁?？寡字委煹茱@著改善患者的肺功能、減少緩解藥物使用次數(shù)、減少COPD的急性加重率和住院率，改善生活質(zhì)量。ICS聯(lián)合長效β受體激動藥(LABA)治療協(xié)同作用、β受體數(shù)目和功能增強、糖皮質(zhì)激素受體處于預(yù)激活狀態(tài)第四十八頁，共七十三頁。抗炎治療FP+SAL組降低支氣管黏膜活檢中多種炎癥細(xì)胞以及誘導(dǎo)痰中的中性粒細(xì)胞的數(shù)量。(TORCH)比較了4種治療(安慰劑、SAL、FP、FP+SAL)對COPD患者的作用：能顯著提高肺功能、提高(SGRQ)生活質(zhì)量評分、減少中重度COPD患者急性加重的發(fā)作第四十九頁，共七十三頁?？寡字委煻鄠€機構(gòu)正在研發(fā)超長效的ICS+LABA聯(lián)合制劑(每天僅使用1次)，如福莫特羅+莫米松、福莫特羅+環(huán)索奈德、茚達特羅+莫米松、卡莫特羅+布地奈德，ICS+LABA+LAMA

擴張支氣管作用>ICS+LABA或TIO。減少緩解藥物的使用次數(shù)以及降低呼吸困難指數(shù)(TDI)評分第五十頁，共七十三頁?？寡字委?茶堿類藥物的應(yīng)用具有抑制磷酸二酯酶、拮抗腺苷受體、促進體內(nèi)兒茶酚胺的釋放、抑制細(xì)胞內(nèi)質(zhì)網(wǎng)Ca2+的釋放、增加纖毛的運動，促進黏液的清除、促進炎癥細(xì)胞凋亡等廣泛抑制氣道炎癥的藥理作用。第五十一頁，共七十三頁?？寡字委烮CS+茶堿能顯著減低痰中的中性粒細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞的數(shù)量，降低炎癥因子CXCL8/IL-8的水平。聯(lián)合使用ICS+茶堿組的呼氣中期流速(MMEF)和FEV1占預(yù)計值的百分比均有顯著增加第五十二頁，共七十三頁?？寡字委?磷酸二酯酶抑制藥(PDEI)(PDEI)可增加細(xì)胞中的cAMP含量，降低炎癥細(xì)胞的化學(xué)趨化性、活性、脫顆粒和黏附作用，發(fā)揮其抗炎作用。使用

西羅司特12周后，能顯著降低COPD患者支氣管活檢標(biāo)本中炎癥細(xì)胞的數(shù)量羅氟司特（roflumilast）、西洛茶堿（cilomilast,Ariflo）、阿洛茶堿（arofylline）、AWD12-281、SCH351591等第五十三頁，共七十三頁?？寡字委?其他新開發(fā)的抗炎藥中性粒細(xì)胞彈性蛋白酶抑制藥、胰蛋白酶抑制藥、TNF-α抑制藥、白細(xì)胞三烯B4拮抗藥、白細(xì)胞介素8中和抗體、IL-1β的單克隆抗體、趨化因子MCP-1，CCR-1抑制藥、CXCR2拮抗藥、p38絲裂原激活蛋白激酶(p38MAPK)抑制藥;NF-κB抑制藥第五十四頁，共七十三頁。其他治療中性粒細(xì)胞彈性蛋白酶抑制劑西維來司他（sivelestat，ONO－5046）、米地司坦免疫制劑、p38MAPK抑制劑、BPI3K抑制劑、大環(huán)內(nèi)酯類、超化因子拮抗劑、白三烯B4拮抗劑、速激肽受體阻斷劑、表皮生長因子受體阻斷劑膽堿能受體阻斷劑：格隆溴銨、阿地溴銨第五十五頁，共七十三頁。激素和β2受體激動劑聯(lián)合治療COPD的病理生理相當(dāng)復(fù)雜，為了達到最佳治療效果，往往需要聯(lián)合一種以上的藥物。吸入糖皮質(zhì)激素與長效β2受體激動劑（LABA）的聯(lián)合應(yīng)用，可產(chǎn)生互補的作用，兩藥合用可對疾病過程中的不同方面產(chǎn)生影響。皮質(zhì)激素增加β2受體的合成，減少受體的不敏感性；而長效β2受體激動劑則通過修飾皮質(zhì)激素受體，使受體依賴皮質(zhì)激素的激活更為敏感。這些相互作用表現(xiàn)為抗炎癥活動的增強及對氣道結(jié)構(gòu)重塑的逆轉(zhuǎn)。第五十六頁，共七十三頁。僅用于嚴(yán)重的α1－AT缺乏并有肺氣腫的患者但價格昂貴，不推薦用于與α1－AT缺乏無關(guān)的COPD患者α1－AT補充治療第五十七頁，共七十三頁。

除非治療感染引起的COPD急性加重和其他細(xì)菌感染，不推薦常規(guī)使用。

COPD急性加重多與感染有關(guān)，包括病毒感染與細(xì)菌感染。使用抗菌藥物是治療COPD細(xì)菌感染急性加重的主要措施。但對COPD穩(wěn)定期，無需應(yīng)用抗菌藥物?？股氐谖迨隧?，共七十三頁。N-乙酰半胱氨酸可減少COPD急性發(fā)作的次數(shù)，對治療反復(fù)發(fā)生急性加重的患者有效，但尚需進一步作臨床評價。沐舒坦：鹽酸氨溴索（又稱鹽酸溴環(huán)己胺醇）抗氧化劑第五十九頁，共七十三頁。免疫刺激劑可以降低急性加重的嚴(yán)重程度，但據(jù)現(xiàn)有的資料尚不能推薦作為常規(guī)使用。肺炎鏈球菌,3型63.2抗原單位釀膿性鏈球菌,A組126.2抗原單位卡他布蘭漢姆菌39.9抗原單位金黃色葡萄球菌79.6抗原單位流感嗜血桿菌b型50.2抗原單位肺炎克雷伯桿菌39.8抗原單位LantigenB：每毫升含以下抗原提取物（含可溶性和顆?？乖┟庖哒{(diào)節(jié)劑第六十頁，共七十三頁?？人詫OPD患者有顯著的保護作用穩(wěn)定期COPD患者禁忌常規(guī)使用鎮(zhèn)咳藥鎮(zhèn)咳藥第六十一頁，共七十三頁。禁止用于COPD患者，可引起呼吸抑制和加重高碳酸血癥。也應(yīng)避免使用可待因和其他麻醉劑。麻醉劑第六十二頁，共七十三頁。體育鍛煉：增加肌肉活動，提高抵抗力。呼吸鍛煉：如有呼吸衰竭可長期氧療考慮外科治療（肺減容術(shù)，肺移植）上述各級治療均應(yīng)避免危險因素，注射流感疫苗。COPD康復(fù)治療第六十三頁，共七十三頁。COPD肺炎球菌疫苗使用（2006GOLD）大于65歲COPD患者小于65歲，F(xiàn)EVI<40%預(yù)計值第六十四頁，共七十三頁。急性加重期的處理第六十五頁，共七十三頁。當(dāng)COPD患者呼吸系統(tǒng)癥狀加重時，應(yīng)用藥物治療是重要的臨床工作急性加重的最主要原因是氣管、支氣管感染和空氣污染，但是約1／3的患者急性加重的原因難以發(fā)現(xiàn)第六十六頁，共七十三頁。氧療開始后，應(yīng)在30min內(nèi)作動脈血氣分析，以保證適當(dāng)?shù)难鹾纤?，避免C02潴留或酸中毒。

控制性氧療：